Symbiose de la science de la clinique et de la technologie1re partie

Session 1 : l'implantologie du futur : quel contenu ?, présidée par Niklaus P. Lang (Suisse ) et Erik Hjoerting-Hansen (Danemark)

Politics and Technology - Critical perspectives (Claus D. Kernig, Allemagne)

Ce n'est pas un hasard s'il revient au Professeur Claus D. Kernig (Allemagne) d'être le premier à ouvrir la marche des conférenciers. C. D. Kernig est philosophe, professeur émérite à l'Université de Fribourg (Allemagne), et sa sphère d'intérêts réside dans les liens de la politique à l'économie. Il se charge de nous expliquer, en nous en simplifiant les mécanismes de compréhension, les idées lui permettant d'aboutir à la conclusion que les progrès décisifs d'une nation reposent toujours sur les avancées technologiques, et c'est pourquoi, les politiques, avides de maîtrise, restent en retrait de ce que nous pouvons appeler le gotha technologique. Donc, selon le Pr Kernig, l'Histoire serait déterminée bien plus par la technologie que par les politiques, car couramment, le phénomène économique sur lequel ils ont un pouvoir ne représenterait pas l'effet de levier qu'on lui attribue (^{Fig. 1}). Parmi les composants de la technologie, la recherche et le développement, facteurs de progrès, ne sont gérés que par 2 % des employés totaux, ce qui fait que la majorité des entreprises en particulier et de la population en général ignorent ce que le futur peut avoir de prometteur. Le Pr Kernig prend l'exemple des découvertes technologiques capitales : entre la phase de recherche fondamentale, la recherche appliquée et le développement en matière de production et le développement adapté aux besoins du marché, on estime qu'il ne s'écoule pas moins de 15 années. Ce chiffre reste d'ailleurs invariable depuis le début de l'ère industrielle. Ainsi, à partir de prévisions, l'on peut, aujourd'hui, dire ce qui sera disponible dans 15 ans.

En appliquant ce principe, on est à même dès les stades initiaux de la recherche de prévoir de façon précise ce que sera la nouvelle technologie de demain.

Le seul barrage à cette perspective repose sur le secret scellant la recherche appliquée, la protégeant ainsi de la menace concurrentielle.

Achievements in dentistry and outlook (Harald Löe, Norvège)

Harald Löe (Norvège), responsable du département de parodontologie au Collège royal de dentisterie (Danemark) et fondateur du Journal of Periodontal Research, est à l'origine de plusieurs des contributions majeures de la dentisterie contemporaine.

Auteur de plus de 350 articles scientifiques, il donne, dans cet exposé et après les réflexions philosophiques du précédent orateur, le sens de l'action accomplie par la communauté scientifique dentaire depuis 50 ans. H. Löe cite alors comme exemple celui de la salive que l'on a appris à utiliser comme marqueur d'aide au diagnostic. Il cite les tests génétiques ou les anticorps monoclonaux disponibles et rendant possible l'évaluation de la salive face aux anticorps dans le déclenchement d'un phénomène pathologique ou dans la détection de germes pathogènes.

Tout praticien se trouve ainsi investi de pouvoirs nouveaux : ceux de dépister au fauteuil, à l'aide de kits, les patients à risque. Et le conférencier de citer l'imagerie médicale, les biomatériaux, le phénomène de l'ostéointégration, et surtout la biologie moléculaire appliquée au milieu buccal qui, selon ses dires, ne donnent qu'une vue partielle du dynamisme de la médecine buccale grâce aux progrès de laquelle nous disposons déjà de la dentisterie du futur.

Shifts of paradigm in prosthetic dentistry (David Felton, USA)

David Felton (USA) est membre ITI et fait partie du Collège américain des praticiens-prothésistes. Il aborde ici la question du traitement du patient édenté afin de redéfinir les nouveaux contours des thérapeutiques prothétiques inspirés par l'éventail croissant des innovations.

Effectivement, bien que se multiplient les études évaluant, qui les matériaux cosmétiques, qui les surfaces implantaires, qui les méthodes d'adhésion, qui les méthodes de traitement, nous constatons que ces évolutions s'organisent autour de cinq nouveaux concepts qui sont :

- l'implant depuis le concept de l'ostéointégration jusqu'à sa mercatique;

- la prothèse sur implants depuis le bridge sur « pilotis » ad modum Brånemark jusqu'aux applications les plus diverses intra-orales et même extra-orales ;

- la connexion implant/pilier par cône morse et son corollaire : la prothèse scellée et non plus transvissée ;

- la supériorité des surfaces implantaires rugueuses par rapport aux surfaces non rugueuses et le raccourcissement des protocoles de mise en charge ;

- l'abandon du principe que l'on croyait intangible de mise à l'abri de l'implant entre les deux temps chirurgicaux.

Tissue engineering in dentistry (David J. Mooney, USA)

David J. Mooney (USA) occupe une place à part parmi les conférenciers puisque faisant partie de l'école dentaire de l'Université du Michigan à Ann Arbor, il est en premier lieu ingénieur chimiste et a suivi des études post-doctorales en ingénierie tissulaire. Sa polyvalence et l'excellence de ses recherches lui ont valu de nombreuses récompenses. Il anticipe ici le futur de ce pourrait être la pratique dentaire.

Le débat, sur le plan de la réactivité tissulaire, se situe, selon lui, au niveau de 3 types de phénomènes (^{Fig. 2}) :

- la conduction, qui correspond au concept de mise en place d'un matériau au niveau d'un défaut tissulaire permettant ainsi aux cellules de l'hôte de migrer en direction de ce matériau et de régénérer le tissu dans sa structure ;

- la transplantation cellulaire qui se rapporte à la manipulation de cellules cultivées en dehors de l'organisme et qui placées au sein du défaut permettent, combinées aux cellules de l'hôte, de régénérer un tissu ;

- l'induction enfin qui consiste à prélever des molécules bioactives et qui mises au contact des cellules de l'hôte fusionnent avec elles pour favoriser la régénération tissulaire.

Le Dr Mooney insiste en précisant que le prélèvement et le traitement d'un lot de quelques cellules permettent de régénérer des masses tissulaires volumineuses aussi bien sur le patient lui-même que sur plusieurs patients. Un des points critiques réside dans la nature du support cellulaire employé, qui, pour l'os (pour ne citer que cet exemple), doit avoir les qualités suivantes :

- être biocompatible ;

- être biodégradable ;

- être ostéoconducteur ;

- posséder des propriétés biomécaniques ;

- être capable d'acheminer les produits métaboliques aux cellules.

La question reste posée de savoir si un seul matériau peut satisfaire à cette fonction (d'apport cellulaire).

En fait, le matériau idéal semble résulter de la combinaison de polymères synthétiques et d'hydroxyapatite par alliance de leurs qualités respectives. On peut dès lors imaginer que l'on puisse utiliser ces polymères sous forme injectable de façon à réduire le traumatisme et à utiliser leurs propriétés de fluidité dans le remplissage de défauts tissulaires irréguliers.

Un des matériaux largement utilisé à cet effet est l'alginate que tous les praticiens connaissent et qui représente un excellent support pour un grand nombre de cellules, comme les cellules précurseurs osseuses. Cependant, si l'on y regarde de plus près et l'on compare ce qui est natif à ce qui est « reconstitué », on constate quelques décalages. Pour ne citer qu'une des propriétés du cartilage issu de manipulations, on remarque que celui-ci est 20 fois moins perméable que le cartilage d'origine.

La seconde stratégie (induction) utilise les potentialités des facteurs de croissance et, on l'a constaté, est une réussite sur le tissu osseux. Malgré ces succès, le contrôle qu'on a de l'interaction de ces molécules avec l'environnement tissulaire est assez fruste. Pour disposer du produit au bon endroit, à la bonne concentration et avec le moins d'effets systémiques possibles, le Dr Mooney suggère d'utiliser une matrice poreuse dégradable qui relarguera les facteurs de croissance parallèlement à sa propre résorption et à l'induction d'une néoformation vasculaire (^{Fig. 3}).

Une alternative à cette attitude réside dans la thérapie génique qui permet de produire des protéines par induction, et le challenge repose sur la transmission d'une information génétique à des cellules en charge de la régénération tissulaire. La question se pose de l'innocuité d'un tel système.

L'aspect économique est évoqué ; un protocole orthopédique par protéine à recombinant est 3 fois moins dispendieux que la même chirurgie à cellules autologues.

Enfin, l'aspect éthique aussi bien que l'aspect social de ce type de thérapie ont besoin de fondements complets.

Session 2 : l'évaluation du risque dans le plan de traitement du patient recevant des implants, présidée par Urs Belser (Suisse) et Edwin Rosenberg (USA)

Periodontal viewpoint: when to keep, when to extract a tooth ? ( Jan Lindhe, Suède)

Dans cet exposé, c'est à l'éminent parodontiste qu'est Jan Lindhe (Suède) qu'il est demandé de s'exprimer. Jan Lindhe est professeur et chef du Département de parodontologie à l'Université de Gothenburg (Suède) et auteur de quelques 300 articles. J. Lindhe traite la question en donnant de sa philosophie de traitement une illustration au travers d'un cas clinique, un seul cas clinique, mais qu'il a suivi sur 30 ans depuis 1971 (^{Fig. 4} et ⁵). Le patient en question présentait une parodontite à progression rapide. Un programme de traitement conservateur lui a été appliqué, non sans quelques extractions-amputations-hémisections dentaires et la réalisation de prothèses fixées « à la suédoise » facilitant les objectifs de maintenance optimaux. L'alternative implantaire même implicitement n'est que très peu évoquée, et le conférencier conclut en insistant plus sur l'aspect relationnel au patient que sur l'expression d'une vision thérapeutique particulière.

Prosthetic and endodontic isssue: when tooth borne, when implant borne prosthesis ? (Urs Brägger, Suisse)

Urs Brägger (Suisse) est maître de conférences en parodontologie et prothèse fixée à l'Université de Berne. Son exposé aborde la délicate question des complications prothétiques dentaires et implantaires. En fait, ces incidents peuvent se produire à quatre niveaux.

Il peut s'agir de fractures de fixtures dont le taux s'avère être bas : de 0,13 à 0,57 % selon les auteurs.

Les piliers implantaires peuvent être l'objet de dévissage, de fractures. Paul P. Binon (1995, 1996), McGlumphy et al. , Norton MR sont parmi les auteurs ayant procédé à des études comparatives du comportement de modèles de piliers de marques différentes en leur faisant supporter des tests mécaniques reproduisant les situations cliniques en bouche ; la vis de pilier plus que le pilier lui-même semble être le point faible.

Le troisième problème mécanique concerne les vis occlusales, et Jaarda Merle J. et al. montrent que ces pièces (en or, en titane ou en métal allié) sont affectées d'une variabilité dans les courbes de réponse, importante selon leur origine.

La quatrième complication concerne les complications prothétiques qui se produisent dès le stade du laboratoire.

Le conférencier montre alors un panorama très exhaustif des situations prothétiques sur implants et sur dents naturelles, et pour chaque cas de figure, il donne un pronostic qu'il estime favorable, réservé ou défavorable. Appliqué à la connexion implant/pilier, il cite dans l'ordre croissant du favorable au défavorable : la liaison par cône morse, celle par hexagone externe, interne puis celle par liaison en bout à bout.

Dans le lot de ses conclusions, 2 retiennent particulièrement l'attention :

- certaines complications ou échecs semblent propres à certains systèmes implantaires ;

- la prothèse dento-implanto-portée ne présente pas plus de risques que celle implanto-portée.

Urs Belser et Edwin Rosenberg proposent et présentent alors successivement 3 cas cliniques à un panel de 6 cliniciens notoires (M. Chiapasco, Italie ; U. Brägger, Suisse ; H.Oosterbeck, Hollande ; J. Lindhe, Suède ; T. Taylor, USA et T. Wilson, USA), et il leur est demandé au vu de chaque cas de donner leurs éléments d'appréciation justifiant de la ou des solutions qu'ils proposent. Les critères à retenir sont : gain en matière de qualité de vie, traitement a minima, prévisibilité des résultats, tout cela ramené à un coût idéal.

Après que chaque intervenant a justifié de sa proposition, la solution réalisée et détaillée est donnée par les deux présidents. Puis, la salle des congressistes est sollicitée à donner son avis, qui, par la plus ou moins grande clameur de ses applaudissements, décerne un satisfecit ou, au contraire, montre son manque d'approbation.

Session 3 : temps de cicatrisation et dentisterie implantaire : mise en charge immédiate ou prématurée, présidée par G. Wahl (Allemagne) et Frank Higginbottom (USA)

The use of shortened healing times on ITI- implants with a sandbasted and acid-etched (SLA) surface (David Cochran, USA)

David Cochran (USA) est à la tête du département de parodontologie de l'École dentaire de San Antonio (Texas). Biochimiste de formation, D. Cochran publie, depuis quelques années, des articles s'orientant vers les états de surface implantaire. Il entend dans cet exposé nous livrer les derniers développements de la topographie de l'interface os/implant. La question que l'on se pose est de savoir si les progrès obtenus grâce à la recherche sur les états de surface implantaire peuvent être corrélés à un raccourcissement du délai nécessaire à l'obtention de l'ostéointégration. La nouvelle surface SLA (sablage à gros grains et mordançage aux acides) semble à cet égard prometteuse (^{Fig. 6}).

Les études réalisées in vitro et les expérimentations animales ont permis de préciser les délais de cicatrisation, et les informations indiquent qu'un implant à surface SLA pourrait être chargé 6 semaines après l'acte chirurgical initial.

« Si les implants rugueux donnent expérimentalement de meilleurs résultats que les implants lisses, est-ce pour autant que nos patients vont en retirer plus de bénéfices ? tant sur le taux de succès que sur le terme de l'ankylose de l'implant. » se demande D. Cochran.

Il s'avère que la documentation disponible aujourd'hui sur la surface SLA est impressionnante et que les conclusions qui valident l'implant SLA lui donnent des acquis qui concernent :

- le pourcentage d'ostéointégration ;

- le couple de dépose de cet implant ostéo-intégré ;

- le raccourcissement des temps de cicatrisation.

Enfin, une étude multicentrique ainsi que des essais cliniques destinés à tester le comportement de tels implants sur des temps brefs de cicatrisation ont montré que leur durée moyenne de cicatrisation était de 49 jours (taux de succès : 99,3 %) dans la première étude et de 50 jours (taux de succès : 98,1 %) dans la deuxième (^{Fig. 7}).

Immediate loading of dental implants in fully edentulous patients: surgical aspects (Robert Jaffin, USA)

Membre fondateur de l'Académie d'ostéo-intégration, Robert Jaffin (USA) dirige un service universitaire de parodontologie dans le New Jersey où il exerce également en pratique privée. Sa présentation cherche à montrer, si ce n'est démontrer, que la mise en charge immédiate a un caractère prévisible à condition de tenir compte des éléments suivants :

- de la qualité osseuse qui est un facteur clé;

- d'établir au préalable un plan de travail précis ;

- de garder présent à l'esprit que cette technique reste une technique sensible ;

- de l'indice tabagique du patient si celui-ci est fumeur.

R. Jaffin et al. présentent alors leur propre étude dans laquelle ils étudient la mise en charge immédiate de bridges de grande et petite étendue sur 3 sortes d'implants : des implants rugueux à surface de plasma de titane (TPS) ou SLA et des implants à surface lisse. Sur les quatre mandibules implantées, ils notent que seuls 20 des 27 implants lisses sont ostéointégrés alors que dans le cas des quinze mandibules et des 4 maxillaires ayant reçu des implants rugueux ces chiffres passent respectivement à 94/95 et à 27/27 (^{Fig. 8}, ⁹, ¹⁰, ¹¹ et ¹²).

Immediate loading of implants in fully edentulous patients: prosthetics aspects (Yoshikazu Soejima, Japon)

Avec cet exposé et après le versant chirurgical, c'est du versant prothétique dont traite Yoshikazu Soejima (Japon). La mise en charge immédiate représente pour le patient un bond en avant inestimable. À elle seule, elle résout les problèmes fonctionnels, esthétiques et psychologiques.

Inversement, la mise en charge différée ou conventionnelle soulève toujours les mêmes questions concernant la temporisation et suscite des freins chez les patients.

Aussi, les praticiens, soucieux des exigences de leurs patients, cherchent-ils à mettre en œuvre ces techniques naissantes, mais non sans satisfaire rigoureusement à leurs lois : stabilité primaire des implants, optimisation du contact os/implant et maîtrise des forces occlusales.

Pour ce faire, Y. Soejima, préconise l'emploi de ce qui n'est encore qu'un prototype implantaire, mais qui satisfait à la nécessaire stabilisation, qu'elle soit primaire (par la congruence entre le dessin implantaire et le lit osseux) ou secondaire (en évitant les micromouvements) (^{Fig. 13}).

Les observations d'études qu'il a menées chez l'animal dans une « bouche en miroir » ne montrent pas de différences entre les implants mis en charge immédiatement solidarisés ou non tant sur le plan de l'ostéo-intégration que de celui du contact osseux à 4, 8 et 12 semaines (^{Fig. 14}, ¹⁵, ¹⁶ et ¹⁷).

Les cas cliniques sur patients qui illustrent son protocole montrent avec quelle mesure et quelle rigueur Y. Soejima les conduit. Les directives qu'il donne sont les suivantes :

- au moins 8 implants au maxillaire ;

- os de qualité I, II ou III ;

- bridge sans extension ;

- restauration provisoire transvissée ;

- contrôle des forces occlusales.

[1] McGlumphy et al. Implant superstructures: a comparison of ultimate failure force. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7(1):35-39.

[2] Norton MR. An in vitro evaluation of the strength of an internal conical interface compared to a butt joint interface in implant design. Clin Oral Implants Res 1997;8(4):290-298.

[3] Jaarda Merle J. et al. Geometric comparison of five interchangeable implant prosthetic retaining screw. J Prosthet Dent 1995;74(4):373-379.

[4] Soumis à publication dans Clin Oral Imp Res 1999.

[5] Jaffin RA, Kumar A, Berman CL. Immediate loading of implants in partially and fully edentulous jaws: a series of 27 case reports. J Periodontol 2000;71(5):833-838.