Traitement de patients totalement édentés avec des implants ITI

La cicatrisation en chirurgie implantaire non enfouie constitue une indication idéale pour le traitement des patients totalement édentés qui présentent une quantité d'os suffisante pour la mise en place d'implants endo-osseux [¹-³]. Les avantages de la cicatrisation des implants ITI non enfouis sont les suivants : la formation initiale de tissus mous directement après l'implantation, le maintien d'une muqueuse kératinisée, l'absence de hiatus sous-gingivaux entre implants et piliers, et l'élimination de la nécessité d'une deuxième phase chirurgicale d'exposition des implants [³-¹¹].

Le patient totalement édenté offre la possibilité d'une variété particulièrement large d'options thérapeutiques. En principe, il est possible de placer de deux à six implants ou plus pour une réhabilitation orale [⁶, ¹², ¹³]. De ce fait, on peut réaliser soit une prothèse supra-implantaire amovible, soit un bridge fixé implanto-porté [¹⁴-¹⁹] (^{Fig. 1A}, ^1B, ^2A et ^2B). Cela signifie que l'élaboration du concept thérapeutique individuel dépend de nombreux facteurs. Les aspects généraux, tels que les souhaits du patient, son état général et ses possibilités financières vont influencer l'approche tant chirurgicale que prothétique [²⁰, ²¹]. L'anatomie locale, cependant, constitue l'un des aspects majeurs à examiner avant de décider où et combien d'implants peuvent être placés avec ou sans chirurgie pré-et postimplantaire. Une approche chirurgicale complémentaire peut être envisagée et concerner les tissus durs et/ou les tissus mous. Une mâchoire extrêmement atrophiée peut nécessiter des techniques d'augmentation afin de créer un environnement anatomique favorable pour les implants et les suprastructures [²², ²³]. Une relation intermaxillaire défavorable peut même être une indication pour une ostéotomie afin de corriger le décalage sagittal [²³, ²⁴]. L'absence de vestibule ou d'une bande de gencive attachée kératinisée, ou la présence d'insertions musculaires ou de brides peuvent nécessiter une technique de greffe gingivale libre [²¹, ²⁵, ²⁶].

Afin d'obtenir les meilleurs résultats possibles pour un patient totalement édenté et traité avec le système d'implant dentaire ITI, nous recommandons une approche standardisée pour l'analyse préopératoire et le plan de traitement, la technique chirurgicale et le suivi postopératoire qui seront décrits dans les chapitres suivants.

Analyse préopératoire et plan de traitement

Évaluation clinique

L'analyse spécifique du maxillaire et/ou de la mandibule édentés ne se limite pas à l'examen intra-buccal mais comporte également l'examen extra-buccal. La prise en compte des aspects extra-buccaux est importante non seulement sur le plan fonctionnel mais également sur le plan esthétique. L'édentement entraîne des modifications caractéristiques du profil facial, avec l'apparition d'un pseudo-prognathisme et de changements tissulaires dans les régions mento-labiale et naso-labiale [²⁷-²⁹]. Cela peut avoir des répercussions sur l'aspect prothétique (support de la lèvre) et nécessiter d'éventuelles techniques chirurgicales complémentaires (techniques d'augmentation ou ostéotomies).

L'examen intra-buccal du vestibule permet d'objectiver la présence de fibromes, de brides, d'insertions musculaires et de freins, indiquant la nécessité d'une chirurgie muco-gingivale avant ou pendant la pose des implants.

La position haute du plancher buccal peut gêner les patients présentant une mandibule très atrophiée. Dans ces situations, la chirurgie implantaire est fréquemment suivie d'ulcérations douloureuses liées à la compression. Cela est dû aux effets de la déglutition lorsque le plancher buccal est soulevé et comprimé contre les implants et/ou les supra-structures. De plus, les patients présentant des implants placés en profondeur et un plancher buccal surélevé éprouvent souvent des difficultés à assurer les mesures d'hygiène. Cela est particulièrement vrai chez les patients âgés dont l'habileté manuelle est diminuée. Les techniques d'augmentation doivent être envisagées comme une alternative à ces situations.

La nécessité d'avoir une muqueuse crestale kératinisée qui va créer les tissus mous péri-implantaires est encore discutée dans la littérature. L'expérience clinique a montré que l'état de santé des tissus mous péri-implantaires peut être maintenu pendant longtemps avec une hygiène rigoureuse, même si l'implant est placé dans de la muqueuse alvéolaire mobile [³⁰]. Cependant, il est certainement avantageux d'avoir des implants placés dans une muqueuse kératinisée et fermement attachée à la crête, parce que cela facilite les mesures d'hygiène pour le patient. En l'absence de muqueuse kératinisée, on peut envisager une transplantation de tissu muqueux palatin [²¹].

Si une greffe de peau a été réalisée lors de techniques préprothétiques précédentes et que l'implant va se retrouver en contact avec cette greffe, il est recommandé de faire une greffe gingivale libre à partir du palais pour recouvrir la crête, étant donné que le risque de voir apparaître des problèmes péri-implantaires est plus grand dans ces conditions.

Dans un concept thérapeutique incluant des implants endo-osseux, la base osseuse nécessaire aux implants est évidemment d'une grande importance. L'implant doit être inséré dans des quantités d'os suffisantes et, de préférence, dans un os également de bonne qualité.

L'évaluation clinique de la forme de la crête alvéolaire, avec la détermination de sa hauteur et de sa largeur, est très importante dans le diagnostic pré-implantaire. Le maxillaire, du fait de sa muqueuse palatine souvent épaisse, peut être difficile à estimer par la seule palpation. Dans ces conditions, on peut mesurer la largeur de la crête par un relevé à travers la muqueuse en utilisant un compas d'épaisseur. Les concavités linguales se sont avérées très dangereuses lors de la préparation du site implantaire et peuvent entraîner des hémorragies [³¹]. Les variations anatomiques et les mécanismes caractéristiques de résorption du maxillaire et de la mandibule édentés [²⁸] peuvent engendrer des problèmes d'angulation ainsi qu'une relation intermaxillaire défavorable dans les plans sagittal et transversal [²³, ²⁴]. Cela est d'une grande importance lorsque l'on envisage une suprastructure fixée exclusivement implanto-portée.

Un tubercule génien proéminent (épine mentonnière linguale) peut être une structure gênante pour le dentiste et pour le patient. Dans les mandibules extrêmement atrophiées, l'insertion du génioglosse sur la ligne médiane linguale de la mandibule demeure intacte du fait de sa fonction. Lorsque les implants sont insérés dans la région interforaminale, le contour de l'overdenture peut reposer sur le tubercule génien proéminent. Il faut prendre beaucoup de précautions lors de la correction du tubercule génien pendant l'insertion des implants, car la perte de l'insertion du muscle génioglosse va entraîner des problèmes de déglutition et d'élocution. Dans les cas extrêmes, la langue peut obstruer le passage aérien lorsque le patient dort sur le dos. L'augmentation de la mandibule extrêmement atrophiée doit être envisagée comme traitement alternatif.

Chez le patient totalement édenté, la distance inter-maxillaire ne pose pas de problème. Cependant, s'il existe des dents résiduelles sur l'arcade antagoniste, il peut y avoir des difficultés, du fait que les instruments utilisés avec le système d'implant dentaire ITI ont été dessinés pour une ouverture buccale minimale avec une distance intermaxillaire de 33 mm, afin de permettre la chirurgie implantaire. Cela peut être vérifié sur le plan diagnostique à l'aide d'un instrument spécial, le Diagnostic T.

Évaluation radiologique

L'examen radiologique conventionnel chez les patients édentés comprend la radiographie panoramique et la téléradiographie de profil.

La radiographie panoramique procure au clinicien les informations concernant les structures anatomiques générales et la hauteur d'os approximative disponible pour la chirurgie implantaire. Les structures anatomiques à éviter sont la cavité nasale et les sinus pour le maxillaire, le canal dentaire inférieur et son contenu pour la mandibule. Il faut cependant souligner que les orthopantomogrames présentent un facteur d'amplification et ne sont pas totalement fiables quant à la précision des mesures. La téléradiographie de profil montre la forme du maxillaire et de la mandibule dans un plan sagittal médian et l'importante relation sagittale inter-maxillaire au niveau de la dimension verticale prévue pour la restauration. La configuration osseuse et l'angulation peuvent être déterminées. Cependant, la forme de la mandibule au niveau des canines ou des prémolaires peut s'avérer totalement différente de celle de la ligne médiane. La téléradiographie donne également au clinicien une appréciation de la qualité plus corticale ou plus spongieuse de l'os dans ces régions. Il faut noter, cependant, que la densité osseuse réelle ne peut pas être évaluée ainsi. Selon la situation osseuse individuelle et le type de suprastructure envisagée, des moyens diagnostiques complémentaires peuvent être indiqués.

Des cires diagnostiques sont particulièrement recommandées pour les bridges complets fixés dans des situations où la demande esthétique est importante. Après avoir réalisé un guide en résine, les positions souhaitées pour les implants peuvent être vérifiées à l'aide de repères métalliques sur un panoramique et sur une téléradiographie. Si les positions s'avèrent correctes, le guide peut alors être utilisé comme guide chirurgical lors de la chirurgie implantaire.

La tomographie conventionnelle et le scanner sont indiqués uniquement dans des situations particulières, lorsqu'il persiste des problèmes anatomiques préchirurgicaux et des questions liées à l'analyse clinique et à la radiographie conventionnelle.

Choix de l'implant

Le diamètre de l'implant dépend de la largeur alvéolaire, alors que la hauteur d'os disponible détermine la longueur de l'implant. Dans le traitement implantaire de la mâchoire totalement édentée, l'implant le plus fréquemment utilisé, en raison de ses propriétés mécaniques excellentes, est l'implant-vis plein de diamètre 4,1 mm (S 4.1). Par opposition à d'autres systèmes implantaires, l'ancrage bicortical de l'implant n'est pas nécessaire avec les implants ITI [³²]. Du fait de la configuration de l'implant et de sa surface rugueuse, une longueur implantaire de 12 mm suffit dans la plupart des cas. Certaines situations osseuses individuelles peuvent nécessiter l'utilisation d'autres types d'implant ITI. Le ^{tableau I} présente un guide pour le choix du type d'implant.

Nombre d'implants et répartition

Dans la majorité des cas de mâchoires totalement édentées, la mise en place d'implants sans techniques d'augmentation n'est possible que dans la région antérieure maxillaire ou mandibulaire (c'est-à-dire la région interforaminale).

Réhabilitation par prothèse amovible supra-implantaire

Un minimum de deux implants placés symétriquement est recommandé pour une prothèse amovible implanto-retenue ou muco-portée ou implanto-muco-portée. La mise en charge des implants doit éviter les effets de levier autant que possible. Le support muqueux et la rétention inhérente à la prothèse amovible doivent être recherchés au maximum. Au maxillaire, cette modalité thérapeutique est indiquée pour le patient présentant une atrophie avancée et peu d'os pour l'implantation, et chez qui les techniques d'augmentation sont exclues pour une raison ou une autre.

Un minimum de quatre implants bien répartis est nécessaire pour une prothèse amovible implanto-portée et retenue. L'implant le plus postérieur doit être inséré le plus distalement possible parce que le nombre de dents prothétiques (extension postérieure) doit être minimal en arrière de celui-ci.

Réhabilitation fixée

Un minimum de quatre implants-vis pleins bien répartis mesurant au moins 8 mm est nécessaire pour une restauration fixée. S'il y a suffisamment d'os disponible ou si l'on réalise des techniques d'augmentation, la pose d'implants supplémentaires en distal va diminuer la longueur de l'extension distale (cantilever).

Le nombre individuel et la répartition des implants sont influencés par différents facteurs : la qualité et la quantité d'os, la taille et la forme de l'arcade, le volume de tissu perdu, la distance interarcades, les dents antagonistes, la phonation, l'esthétique intra-et extra-buccale, la nécessité d'accès aux instruments d'hygiène et l'inclinaison des implants. Plus la réhabilitation chirurgicale et prothétique sera importante chez l'édenté total, plus la nécessité d'une grande coordination préchirurgicale entre le chirurgien, le dentiste et le technicien de laboratoire sera élevée [¹⁵].

Techniques chirurgicales pour les sites standard

Lorsque l'on fait de la chirurgie implantaire avec le système d'implants dentaires ITI dans les cas d'édentement complet maxillaire ou mandibulaire, il faut envisager les étapes suivantes.

En général, la chirurgie implantaire est réalisée sous anesthésie locale. Une anesthésie par infiltration locorégionale peut également être réalisée. L'anesthésie par infiltration dans la partie latérale de la mandibule peut procurer une sécurité supplémentaire afin d'éviter le nerf dentaire inférieur. L'anesthésie doit bien sûr avoir une durée efficace. Pour la chirurgie implantaire en une seule étape, on réalise une incision au sommet de la crête dans la muqueuse attachée kératinisée (^{Fig. 3}). Au maxillaire, l'incision est normalement légèrement déportée du côté palatin, afin de permettre des techniques d'augmentation. Il faut prendre soin de ne pas faire d'incisions de décharge au niveau des sites implantaires prévus. Cela implique la nécessité d'une planification préopératoire minutieuse.

À la mandibule, il faut repérer le trou mentonnier. Le chirurgien doit connaître la position et le niveau du trou mentonnier lorsqu'il insère des implants dans son voisinage.

Généralement, il faut éviter toute pose d'implant « en aveugle » : seule une approche par élévation de lambeaux permet d'avoir une bonne visibilité de l'anatomie locale. En principe, la configuration de l'implant ITI permet une insertion transgingivale de l'implant grâce à une simple perforation à l'emporte-pièce de la muqueuse. Cependant, cette possibilité doit se limiter à des indications spécifiques de crête large et plate ; elle n'est conseillée que pour un chirurgien expérimenté (^{Fig. 4A}, ^4B, ^4C et ^4D). Autre point, il ne faut pas utiliser de bistouri chirurgical ou de laser à proximité des implants.

Après avoir exposé l'os, si la crête alvéolaire présente des irrégularités ou est trop fine, la partie occlusale de la crête doit être aplatie et adaptée aux impératifs individuels. L'abaissement de la crête alvéolaire doit se faire perpendiculairement à l'axe implantaire envisagé. Cependant, il faut éviter une exposition trop large de l'os spongieux.

Les positions implantaires doivent être déterminées après avoir récliné le lambeau muco-périosté. Cela peut se faire à l'aide de guides chirurgicaux, en particulier au maxillaire (^{Fig. 5}). La distance inter-implantaire doit de préférence être supérieure ou égale à 2 mm pour maintenir un bon état de santé et d'hygiène.

La préparation du lit de l'implant doit se faire sous irrigation (externe) suffisante en utilisant du chlorure de sodium à 0,9 % réfrigéré. La première étape de la préparation du site implantaire consiste à ouvrir la corticale à l'aide de fraises-boules de diamètres croissants (^{Fig. 6A}).

Si l'on utilise des implants de type vis pleine, la préparation du site implantaire est effectuée à l'aide de forets de diamètres croissants (2,2, 2,8 et 3,5mm) (^{Fig. 6A}). La direction du forage peut encore être légèrement corrigée durant ces deux premières étapes. Comme pour une technique conventionnelle, la vitesse de forage ne doit pas excéder 800 tr/min en utilisant une technique de forage intermittente.

L'alignement des implants peut se faire à l'aide d'un guide d'orientation tel que la jauge de profondeur (^{Fig. 6B}). Alternativement, une vis de positionnement placée dans un implant déjà inséré peut être utilisée comme guide d'orientation pour préparer les autres sites. Bien évidemment, la jauge de profondeur sera également utilisée pour vérifier la profondeur de la préparation du site implantaire [³³] (^{Fig. 6C}).

Une fois le site implantaire préparé avec les forets adéquats, le filetage va être préparé dans une structure osseuse normale (cliquet manuel ou système adaptateur). Pour les structures osseuses spongieuses, le taraudage ne doit être réalisé que dans la partie corticale. Afin d'améliorer la stabilité primaire, l'implant est inséré comme un implant autotaraudant. Les implants qui sont insérés à une profondeur normale (surface rugueuse recouverte d'os) avec une muqueuse normale sont couverts avec des vis de fermeture larges. Les vis de fermeture ne doivent pas être serrées trop fermement, étant donné que leur remplacement par les petites vis de fermeture peut luxer l'implant fraîchement inséré (mais non encore intégré). Les petites vis de fermeture sont insérées en première intention lors de la pose d'implants enfouis dans des situations particulières comprenant des techniques d'augmentation (membranes, transplants).

Lors de la fermeture de la plaie, le côté non épithélialisé du lambeau doit être adapté au col de l'implant (^{Fig. 6D} et ^6E). Si cela est nécessaire, la fermeture du site peut s'accompagner d'une petite gingivectomie (afin de positionner le tissu mou). Il est conseillé de suturer de façon atraumatique, une suture trop serrée pouvant entraîner une nécrose de la muqueuse.

Suivi postopératoire

Des radiographies postopératoires peuvent être prises afin de vérifier la position de l'implant, son niveau ou son angulation. Elles peuvent également être utilisées comme référence pour les examens radiographiques ultérieurs. Généralement, les visites de contrôle comprenant le nettoyage du site chirurgical sont instaurées 7, 14 et 21 jours après l'intervention.

Un contrôle chimique de plaque à l'aide de digluconate de chlorhexidine (0,12 %) est effectué durant les 2 à 3 premières semaines, en recommandant au patient de s'abstenir de tout brossage au niveau des sites chirurgicaux pendant au moins 2 semaines. Une antibiothérapie ne paraît pas nécessaire chez les patients sains pour lesquels l'intervention s'est déroulée sans complications.

La dépose des sutures se fera 7 à 10 jours plus tard. Afin d'améliorer la cicatrisation des tissus mous péri-implantaires, les vis de fermeture larges peuvent être remplacées par de petites vis de fermeture après environ 3 à 4 semaines. Au maxillaire, le patient ne pourra porter sa prothèse complète qu'une fois les sutures déposées. À la mandibule, le port de la prothèse sera possible une fois les vis de fermeture larges remplacées. En tant que restauration provisoire, la prothèse doit être évidée, afin d'éviter tout contact avec les implants. Le port des prothèses est interdit la nuit.

Lorsque quatre implants placés à la mandibule sont reliés par une barre de connexion, la mise en charge immédiate semble être possible [⁴]. De toute évidence, il faut éviter une mastication puissante durant cette période d'intégration.

La fin du traitement chirurgical après 3 à 4 mois est suivie par l'abord du traitement prothétique avec l'insertion d'un pilier approprié.

Chirurgie implantaire avancée

Si l'analyse préopératoire révèle une crête alvéolaire trop étroite ou une hauteur verticale d'os insuffisante pour la pose d'implants endo-osseux, ce défaut osseux doit être corrigé par une technique chirurgicale adaptée avant ou pendant la mise en place des implants. Dans les cas où la chirurgie implantaire est réalisée en même temps que les chirurgies d'augmentation, la technique d'enfouissement des implants ITI est indiquée.

L'utilisation de membranes avec les implants ITI est une technique fiable avec un taux de succès élevé, comme l'ont montré Buser et al. [³⁴, ³⁵] chez le patient partiellement édenté. Bien entendu, la technique de ROG (régénération osseuse guidée) est également possible pour le patient totalement édenté [³⁶]. Pour l'utilisation combinée avec des implants endo-osseux, deux applications sont possibles. La technique en une seule étape comprend la pose d'une membrane en même temps que la pose de l'implant pour la régénération de défauts osseux péri-implantaires. Pour la technique en deux étapes, une membrane est posée en vue d'une augmentation localisée de la crête. Une deuxième chirurgie est pratiquée pour la pose de l'implant dans l'os néoformé de la crête. De l'os autogène est placé sous la membrane afin d'éviter l'effondrement de celle-ci et d'augmenter la quantité d'os régénéré [³⁷]. Une augmentation latérale localisée de la crête peut également être obtenue par l'apport exclusif de greffons d'os autogènes [²²] prélevés à la mâchoire.

Si la hauteur d'os verticale dans la région maxillaire est insuffisante, la mise en place d'implants endo-osseux peut se faire grâce à une technique d'élévation de sinus. Là encore, en principe, il est possible d'utiliser une approche en une seule ou en deux étapes. Dans le traitement de l'édenté total présentant un maxillaire atrophié avec une technique d'élévation de sinus et la mise en place d'implants ITI, l'approche en deux temps chirurgicaux montre des résultats très fiables avec l'utilisation d'os iliaque et d'implants type vis pleines qui ont été insérés après une période de cicatrisation [³⁸] osseuse de 6 mois (^{Fig. 7A}, ^7B, ^7C et ^7D).

L'augmentation verticale des arcades maxillaire et mandibulaire extrêmement résorbées à l'aide de greffons osseux cortico-spongieux d'origine iliaque est une technique de réhabilitation implantaire lourde avec la possibilité d'une chirurgie en un seul ou en deux temps (^{Fig. 8A}, ^8B, ^8C, ^8D, ^8E, ^8F, ^8G et ^8H et ^9A, ^9B, ^9C et ^9D). À la mandibule, étant donné que l'implant en vis pleine est dessiné avec un certain effet de fixation, l'insertion des implants à travers la greffe osseuse à l'intérieur de la corticale de la crête procure une excellente stabilité primaire de la greffe (^{Fig. 8A}, ^8B, ^8C, ^8D, ^8E, ^8F, ^8G et ^8H). Dans ces situations, l'approche simultanée présente un faible taux d'échec [³⁹-⁴⁴]. Au maxillaire, cependant, une approche en deux temps avec insertion des implants 6 mois après la stabilisation des greffons osseux peut s'avérer plus favorable (^{Fig. 10A}, ^10B, ^10C et ^10D). Il est possible d'associer une technique d'augmentation par greffe onlay dans la partie antérieure du maxillaire, avec une technique d'élévation de sinus dans la partie postérieure (^{Fig. 10A}, ^10B, ^10C et ^10D et ^11A, ^11B, ^11C, ^11D, ^11E, ^11F, ^11G, ^11H, ^11I et ^{11 J}).

L'atrophie des mâchoires peut conduire à une relation intermaxillaire inversée pouvant être compensée par une technique d'augmentation appropriée et par le type de suprastructure (^{Fig. 11E} et ^11F).

Dans les cas extrêmes, cependant, la correction des relations intermaxillaires peut nécessiter une ostéotomie de type Le Fort I au maxillaire, ou une ostéotomie par diffraction à la mandibule. Là encore, l'approche en un seul ou en deux temps peut être envisagée [²³, ²⁴] (^{Fig. 12A} et ^12B).

Titre original : Treatment of fully edentulous patients with ITI implants. Clinical Oral Implants Research 2000:11(suppl.):69-82. Traduit et reproduit avec l'aimable autorisation de Munksgaard. Merci de ne pas reproduire, quel qu'en soit le motif, sans l'autorisation de l'éditeur.

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