Symbiose de la science de la clinique et de la technologie2de partie

Session 4A : concours de la recherche ITI, présidée par Giorgio Vogel (Italie), Robert Shenk (Suisse) et Ray C. Williams (États-Unis)

Le concours de la recherche ITI, séance prisée, a lieu au second jour. Dix élus ont chacun 12 minutes pour présenter leur matériel, leur méthode et leur conclusion. Deux minutes supplémentaires sont accordées à chaque conférencier pour la discussion représentant :

- pour certains, la traduction de dix années de réflexions et d'expérimentations ;

- pour d'autres, de nouvelles voies de défrichement ;

- et en tout cas, pour l'auditoire, la possibilité d'être à même d'apprécier à leur vraie mesure les capacités de recherche et d'innovation des centres universitaires d'où sont issus ces chercheurs.

Distribution of inflammatory cells associated with the implant/abutment interface (Tsai Nina, États-Unis)

Tsai Nina, du département de parodontologie de l'école dentaire de l'université du Texas à San Antonio, ayant reçu les honneurs de la Harvard School of Dental Medecine à Boston est l'un de ces jeunes talents prometteurs. Son propos est ici destiné à apporter un jour supplémentaire au débat, mettant en balance l'implantologie à un temps et celle à deux temps. Pour cela, l'étude suivante est présentée sur des chiens fox-hounds recevant après extractions de prémolaires et de molaires des implants-vis ITI à surface SLA en une et deux parties. Les implants en deux parties sont positionnés au ras de la crête osseuse en position enfouie (cas où le pilier n'est connecté qu'à 3 mois postopératoires) ou non enfouie (dans ce dernier cas, le pilier est posé en même temps que l'implant) alors que l'implant en une partie ne présente aucun joint avec l'interface osseuse.

L'étude est histologique et a pour but d'évaluer quantitativement et qualitativement les infiltrats cellulaires inflammatoires correspondant à ces trois cas de figure.

L'étude histomorphométrique, pratiquée 6 mois après la pose des implants et le sacrifice animal, reste confinée à la portion tissulaire jouxtant le micro-espace constitué par l'implant et le pilier. La distribution péri-implantaire des cellules étudiées (polymorphonucléaires, cellules mononucléaires et macrophages) montre un pic cellulaire de neutrophiles sur les implants en deux parties et une absence de ces mêmes cellules sur les implants à un temps (^{Fig. 1}).

De plus, le tissu conjonctif migre en direction apicale, s'accompagnant d'une perte osseuse crestale dans le système implantaire à deux temps.

Et le Dr Nina de tirer la conclusion que la présence d'un micro-espace, au voisinage de l'os, induit significativement une réponse inflammatoire, que l'implant soit placé d'une manière non enfouie ou enfouie (avec ou sans son pilier dès la pose).

Session 4B : chirurgie maxillofaciale, présidée par Wilfried Schilli (Allemagne) et Ulrich Joos (Allemagne)

Contemporary maxillofacial reconstruction (Remy Blanchaert, États-Unis)

Remy Blanchaert est chirurgien maxillofacial de l'université de Maryland Medical Systems à Baltimore dans l'État du Maryland. Sa présentation porte sur les cancers de la tête et du cou, dont la majorité d'entre eux sont des carcinomes épidermoïdes, impliquant le plus souvent la langue et le plancher buccal. Il se propose de faire le point sur l'état des connaissances quant aux efforts apportés pour donner une qualité de vie à cette catégorie de malades.

Les thérapeutiques chirurgicales lorsqu'elles sont engagées requièrent des résections larges. Se pose alors le problème de la reconstruction fonctionnelle et plastique de ces difformités subséquentes, et c'est ce qui est, en fait, envisagé dans son ensemble préalablement par un plan de traitement solidement étayé. Si l'on prend l'exemple des reconstructions mandibulaires sur lesquelles se concentre ici le conférencier, les buts à atteindre sont multiples : hospitalisation unique, cicatrisation rapide (inférieure à 6 semaines, y compris les thérapies adjuvantes), réduire les complications trop souvent décrites et décriées par le passé, limiter au mieux la morbidité du site donneur, rendre la meilleure fonction possible et - corollaire oblige - restaurer la dynamique mandibulaire, ne pas reléguer au second plan les risques de perte de sensibilité ni ceux de préjudice esthétique. Enfin, si l'on veut la forme du point de vue de l'apparence physique, il faut le fond, le fond étant le greffon dans ses potentialités.

En cela, le choix du volet chirurgical, la plupart du temps non pédiculé, vers le site récepteur (la sphère mandibulo-faciale) reste une étape délicate tant les critères de sélection sont élevés et délicats à cerner. Un exemple : comment choisir un tissu qui donnera à la fois volume, masse, stabilité, sensibilité et effet de bordure, et qui assurera de plus les apports vasculaires ? « Tout est dans la planification », reprend le conférencier qui ajoute: « C'est la planification qui qualifie les résultats. »

Sa proposition, celle qu'il argumente, prône la reconstruction primaire ou, autrement dit, en une seule chirurgie (^{Fig. 2}, ³, ⁴, ⁵, ⁶ et ⁷). La reconstruction fonctionnelle et esthétique à l'aide d'un volet vascularisé montre un taux de complications plus faible et un rapport coût/efficacité supérieur au même traitement à plusieurs chirurgies (Kroll SS, Schusterman MA, Reece GP. Costs and complications in mandibular reconstruction. Ann Plast Surg 1992;29(4):341-347).

Session 5A : séance chirurgicale : innovations en matière de chirurgie implantaire, présidée par Daniel Buser (Suisse), Melvyn Schwarz (États-Unis) et Christian ten Bruggenkate (Hollande)

Distraction osteogenesis: a new possibility for vertical guided bone regeneration (Mateo Chiapasco, Italie)

Mateo Chiapasco de l'université de Milan est chirurgien maxillofacial. Ses capacités l'ont fait se remarquer comme appartenant à la génération des nombreux talents que compte aujourd'hui l'Italie. Plusieurs des récompenses prestigieuses qui jalonnent le parcours de ce clinicien soulignent qu'il est aussi un chercheur.

Il évoque ici une approche destinée à évaluer un concept thérapeutique récent. Il semblerait qu'à côté des techniques disponibles de traitement des déficiences osseuses verticales qui présentent aujourd'hui un recul les rendant propres aux actes chirurgicaux, émerge une technique, la séparation osseuse (distraction osseuse), qui offrirait relativement de tels avantages que les inconvénients couramment rapportés (nécessité d'une épaisseur osseuse du futur greffon supérieure à 6 mm, risque de fracture mandibulaire, cicatrice persistante de la muqueuse alvéolaire, technique sensible, résorption du fragment osseux réséqué) imposent de les surmonter. Le Dr Chiapasco commente alors les résultats d'une étude sur 8 patients suivis pendant 15 mois, présentant une rareté osseuse acquise ou congénitale et qui ont été traités par séparation osseuse à l'aide d'un séparateur intrabuccal Martin (Allemagne). Les résultats montrent que des implants ITI posés à 3 mois (n = 26) dans un os étudié comme histologiquement sain et après un gain moyen osseux vertical de 8,5 mm, avec un taux de succès de 100 %, prothèses en place (^{Fig. 8}, ⁹, ¹⁰, ¹¹, ¹², ¹³ et ¹⁴) confirmerait l'idée que cette technique nouvelle nécessite d'être plus amplement appliquée.

Esthetic implant-supported fixed restorations in the edentulous patient: hard and soft tissue management with immediate loading of ITI implants (Robert Lamb, États-Unis)

Enseignant en parodontologie depuis 1972 à l'université du Pacifique (Californie), Robert Lamb se présente lui-même comme un praticien dont la pratique a, à l'égard des implants, subi une conversion. Considérant ses débuts en implantologie, où la disponibilité osseuse imposait le choix du site implantaire, l'extension du domaine implantaire (de la mandibule vers le maxillaire, des secteurs postérieurs vers les secteurs antérieurs, de la prothèse supra-implantaire vers la prothèse fixée plurale, puis unitaire) a suscité une nouvelle vision de ses procédures où l'acte chirurgical se soumet à l'emplacement souhaité de la prothèse.

Son exposé se veut l'illustration du protocole et des procédés d'aménagements tissulaires pour une intégration esthétique de la prothèse fixée appliqués à l'édenté total maxillaire (^{Fig. 15}, ¹⁶, ¹⁷, ¹⁸, ¹⁹, ²⁰, ²¹, ²² et ²³).

Le Dr Lamb est un adepte de la mise en charge immédiate dont il reconnaît volontiers qu'il s'attache à l'offrir à ses patients de la Silicon Valley, leur donnant ainsi un avantage psychologique. Au-delà de l'anecdote, la justification qu'il avance est d'ordre biologique (avantage des implants à un seul temps), esthétique (genèse du contour gingival) et fonctionnel (manducation), justification qu'il complète du principe recherché de la solidarisation, rigidifiant ainsi le complexe représenté par les implants et la prothèse fixée.

Session 5B : séance prothétique : innovations en matière de protocoles prothétiques, présidée par Regina Mericske-Stern (Allemagne), Thomas D. Taylor (États-Unis) et Adrian Watkinson (Royaume-Uni)

Si la majeure partie des efforts de recherche et de réflexion sur lesquels s'est concentré l'esprit des chercheurs a eu pour objet le comportement des implants, peu de données ont été obtenues sur le devenir des dents naturelles de ces patients implantés.

The harmony of ITI implants and natural teeth in partially-edentulous patients (Takayuki Takeda, Japon)

Takayuki Takeda, diplômé en 1980 du Tokyo Dental College, présente le résultat de sa recherche. À cet effet, il a analysé rétrospectivement 204 patients ayant reçu 832 implants et 364 prothèses fixées afin de traiter 286 cas d'édentations partielles. La moyenne de suivi de ces patients s'étale de 1 à 10 ans, et le relevé d'informations concerne 416 dents adjacentes et 485 dents antagonistes.

Sur les dents adjacentes solidarisées ou non aux restaurations prothétiques concernées, les réactions observées étaient de la nature suivante : migration mésiale (sur les dents libres), ingression (sur les dents non libres), dilution du ciment de scellement et perte par extraction pour un nombre de dents représentant 7,2 % du lot des dents adjacentes (incidence supérieure à la mandibule par rapport au maxillaire) (^{Fig. 24} et ²⁵).

L'analyse de l'effet de la distance séparant un implant de sa dent adjacente dans la même unité prothétique semble indiquer que les cas stables présentent une valeur moyenne de 14 mm alors que les cas instables voient cette valeur moyenne s'établir à 6 mm et où la complication la plus fréquente est représentée par le phénomène d'ingression. Autrement dit, l'incidence des complications postprothétiques est inversement proportionnelle à l'éloignement de la dent à l'implant (ou de l'implant à la dent) servant d'appui à la prothèse.

Le taux des complications était plus élevé pour les dents reliées aux implants que pour les dents libres voisines des implants et ce de manière significative.

Sur les dents antagonistes, l'augmentation de la mobilité dentaire et la perte par extraction suite à une fracture étaient les problèmes le plus fréquemment rencontrés. Une des conséquences de ces considérations est qu'il apparaît souhaitable de renforcer les dents naturelles opposées aux restaurations implanto-portées.

En la matière, conclut le Dr Takeda, il est bon de rester vigilant quant au dessin prothétique sans sous-estimer le schéma occlusal.

Passive fit in screw-cemented prostheses on ITI implants (Gabriele Caruso, Italie)

Sont présentés dans cet exposé les problèmes d'ajustage prothétique que chaque praticien est désireux de surmonter et que Gabriele Caruso expose ici comme pouvant être résolus simplement.

La description qu'il fait est complète : de la qualité des rapports d'une réalisation prothétique aux racines artificielles de titane. L'échelle va de l'ajustage parfait, où la pièce métallique ajuste parfaitement en l'absence de contraintes, à l'ajustage médiocre, où l'application de contraintes laisse tout de même persister un hiatus entre les pièces métalliques. Entre les deux, l'ajustage passif (passive fit) est loin d'être parfait puisqu'il nécessite l'application de contraintes qui auront des effets non négligeables sur la pérennité de la prothèse. Lorsque la jonction est imparfaite, cette imperfection devient alors le lieu de passages de fluides chargés de bactéries que le ciment de scellement comble dans le cas de prothèse scellée, rendant alors cette dernière moins imparfaite que la première.

Les risques sont : la fracture du métal par fatigue, le dévissage de vis intempestif et, à un degré plus conséquent, la désostéointégration de l'implant.

L'approche du Dr Caruso consiste à sceller la prothèse sur les coiffes en or, elles-mêmes vissées sur les piliers Octa, l'ensemble ne formant plus désormais qu'un seul bloc. Toute cette opération se déroule en bouche. Puis, dès la prise du ciment par les puits d'accès, on dévisse les vis occlusales, ce qui permet de déposer les pièces scellées, puis d'éliminer les excès de ciment et de polir les surfaces prothétiques. Il ne reste plus ensuite qu'à visser l'ensemble et à protéger l'entrée des puits.

Immediate loading of single implants-clinical procedures and biomechanical risk estimations (Siegfried Heckmann, Allemagne)

Dans cet exposé, Siegfried Heckmann plaide, sous certaines conditions, pour la mise en charge immédiate d'implants unitaires. Enseignant dans le département de prothèses de l'université d'Erlangen, il a obtenu, en 1998, le prix de la recherche André Schroeder.

Une de ses études : la mise en charge immédiate de deux implants non reliés interforaminaux en stabilisation de prothèse amovible complète mandibulaire et portant sur 6 patients, soit 12 implants, donne lieu à 100 % de succès en termes de maintien des implants, outre la satisfaction déclarée par les patients. La connexion se fait par des aimants à corps de titane, et la stabilité primaire doit être stricte, évaluée par le Periotest^® qui, par la valeur négative qu'il indique, confirme la validité de ce paramètre.

Le conférencier insiste sur le fait que l'intérêt de ce protocole est qu'il se déroule uniquement au fauteuil, les modifications prothétiques accomplies permettant aux patients de repartir après la chirurgie avec leur complet du bas stabilisé.

Une étude biomécanique menée in vitro par le Dr Heckmann semble indiquer que ce modèle, analysé en termes de moment des forces s'exerçant sur les implants, confirme qu'il se compose essentiellement de charges axiales.

Session 6 : esthétique et implants : résultats et limites, présidée par Jan Lindhe (Suède) et Hans-Peter Weber (États-Unis)

Esthetics in partially-edentulous patients (Urs Belser, Daniel Buser, Suisse)

Urs Belser et Daniel Buser sont respectivement responsables du département de prothèse fixée à la faculté de médecine de Genève et du département de chirurgie buccale de l'université de Berne.

« Notre exposé traite d'une question qui reste un défi pour tout praticien », se plaisent à préciser les deux conférenciers en introduction. En duo, ils présentent leurs traitements, des dizaines de cas cliniques déjà connus de tous pour avoir été présentés antérieurement, cela pour démontrer la stabilité sur le long terme (5 et 8 ans) des résultats en secteurs esthétiques de prothèses sur implants en fonction. Le suivi radiographique montre ostensiblement un parfait maintien osseux au fil du temps.

La difficulté réside dans la recréation de papilles gingivales. Si cet événement a un caractère quasi prévisible entre une racine artificielle et une dent naturelle, certains paramètres en ayant été auparavant scrupuleusement respectés, il constitue un défi suprême entre deux implants. Dans ces cas-là, les techniques d'augmentation osseuse sont largement pratiquées par le Dr Daniel Buser, qui, rappelons-le, s'est vu décerner le titre de membre honoraire par la prestigieuse AAP (Académie américaine de parodontologie).

Sont alors abordés les nouveaux développements.

Question : les implants immédiatement après extraction dans les secteurs esthétiques ?

Réponse : nous n'y sommes pas très favorables, car nous ne disposons pas des preuves scientifiques de leur validité, et la cicatrisation gingivale n'est pas prévisible.

Question : les implants chargés immédiatement dans les secteurs esthétiques ?

Réponse : là aussi, risque de récession gingivale lors de la cicatrisation, taux d'échec augmenté de 15 à 20 % (Ericsson I, Nilson H, Lindh T, Nilner K, Randow K. Immediate functional loading of Brånemark single tooth implants. An 18 months' clinical pilot follow-up study. Clin Oral Implants Res 200;11(1):26-33) et technique présentant des limites.

Question : quid des protocoles d'augmentation osseuse ?

Réponse : pour les augmentations verticales, utilisation des procédures orthodontiques et de séparation osseuse ; recours avec prédilection aux membranes de collagène.

Un cas clinique est présenté à partir de la nouvelle coiffe synOcta In Ceram^® que l'on utilise soit comme pilier sous une restauration fixée, soit comme chape sur laquelle sera cuite de la céramique conventionnelle. Dans les deux cas, cette coiffe céramique en In Ceram^® est vissée avec un couple de 15 N/cm directement sur le pilier implantaire (^{Fig. 26}, ²⁷, ²⁸, ²⁹, ³⁰, ³¹ et ³²).

ADRESSE DES DISTRIBUTEURS

SYSTÈME D'IMPLANTS DENTAIRES ITI^® - PERIOTEST^® - SYNOCTA^® - IN-CERAM^® - STRAUMANN - 67, AVENUE DE L'EUROPE, ÉMERAINVILLE, 77437 MARNE-LA-VALLÉE CEDEX 02. TÉL. : 01 64 61 69 02. FAX : 01 64 61 69 03. E-MAIL : Straumann@compuserve.com.