Orthodontic applications of osseointegrated implants

Ce livré est édité par Kenji W. Higuchi, chirurgien maxillo-facial, avec la participation d'orthodontistes réputés (Kokich, Roberts, Slack, Smalley, Thilander), de chirurgiens (Block, Ueda), d'un spécialiste en prothèse fixe (Spear) et de fondamentalistes (Brunski - biologie médicale, Oesterle - croissance et développement).

C'est le premier ouvrage qui traite des interactions entre l'implantologie et l'orthodontie de façon exclusive. Il démontre bien qu'il ne s'agit pas là d'un sujet d'avenir, mais bien d'une réalité clinique actuelle. Il s'adresse en premier lieu aux orthodontistes et aux chirurgiens et de manière plus générale à l'omnipraticien qui ne peut se priver (et priver ses patients) des bénéfices de ces deux disciplines essentielles et, dorénavant, souvent indispensables dans la gestion de cas complexes chez l'adulte. On trouvera à la lecture de cet ouvrage, çà et là, des idées pour la pratique quotidienne et des réponses à certaines questions qui ne manqueront pas de faire progresser la réflexion sur le sujet.

Il est composé de 10 chapitres : la plupart d'entre eux traitent de l'utilisation d'implants mixtes assurant un rôle d'ancrage orthodontique dans un premier temps avant de remplir une fonction prothétique par la suite.

Kenji W. Higuchi a préfacé et écrit le premier chapitre Ortho-Integration: the Alliance between Orthodontics and Osseointegration.

L'orthodontie contemporaine utilise l'implant pour faciliter le traitement du patient orthodontique, pour le remplacement prothétique d'une dent absente, pour l'alignement orthodontique préimplantaire et pour l'utilisation de l'implant comme ancrage orthodontique. Higuchi prend, entre autres exemples, la perte d'une dent d'origine traumatique ou congénitale, les dents incluses, les dents ankylosées. Il évoque la gestion thérapeutique, passe en revue les sites implantaires tels les crêtes édentées, le palais, les processus zygomatiques, le ramus et la région rétro-molaire.

L'auteur recommande la pose d'implants à usage mixte, orthodontique et prothétique en cas d'édentements et d'insuffisance d'ancrage naturel postérieur. Par ailleurs, l'utilisation d'implants plus petits, d'implants non ostéointégrés et d'implants biodégradables est évoquée et pourrait s'avérer utile dans les cas d'ancrage orthodontique puisque les forces de traction relativement faibles permettent de respecter l'interface os/implant. Ce premier chapitre expose également de façon plus générale les diverses possibilités implantaires en odontologie et montre des exemples d'utilisation implantaire au niveau de la face.

Les chapitres écrits par Vincent G. Kokich et Ward M. Smalley sont particulièrement intéressants. Ils développent le plan de traitement pluridisciplinaire dans les cas d'édentements partiels avec utilisation d'implants mixtes. Les phases cliniques et les procédures de laboratoire sont bien décrites et parfaitement illustrées. Ces deux auteurs ont une approche rigoureuse qui devrait faire école malgré le temps passé en laboratoire pour prévisualiser les étapes thérapeutiques : on a la certitude (est-ce une impression ?) de pouvoir prendre en charge avec succès des cas cliniques qui sont, ou semblent, très complexes. Mais la collaboration étroite des différents intervenants est absolument indispensable, car les implants sont généralement positionnés avant la phase orthodontique pour assurer l'ancrage nécessaire tout en demeurant fonctionnels d'un point de vue prothétique en fin de traitement sans concession ni fonctionnelle ni esthétique.

Kokich présente plusieurs cas cliniques illustrant l'utilisation d'implants pour ingresser des molaires à l'arcade antagoniste d'un édentement non compensé, le redressement d'axes molaires, la gestion de l'espace prothétique ou encore la correction d'un décalage antéro-postérieur. Pour sa part, Smalley insiste sur le set-up, c'est-à-dire la reproduction sur modèle du traitement envisagé.

Cette prévisualisation thérapeutique est réalisée à partir de modèles montés sur articulateur.

Toute la procédure est illustrée à partir d'un cas clinique : réalisation du maître-modèle et des duplicatas à l'aide de gouttières thermoformées (Biostar). Les étapes de prévisualisation orthodontique et prothétiques (wax-up), le choix des sites implantaires à l'aide de plaques thermoformées de transfert, la vérification radiographique (scanner), la construction du guide implantaire pour un positionnement précis des implants, les empreintes et les modèles coulés avec les implants analogues, les restaurations provisoires, l'étape orthodontique et, enfin, le protocole de traitement implanto-prothétique jusqu'à réalisation des prothèses d'usage sont les différentes parties qui composent cet exposé essentiel dont la démarche devrait nous inspirer face à de tels cas.

Faisant suite à ces deux chapitres, celui de Thilander est essentiellement clinique : 9 cas d'édentés partiels sont exposés. Les traitements associent implants mixtes et orthodontie avec succès. Une synthèse des mouvements dentaires obtenus à partir d'un ancrage implantaire pour chacun des cas nous est présentée sous forme de schémas occlusaux ; trois des neufs cas sont plus précisément iconographiés.

L'aspect biomécanique de l'usage d'implants lors de la thérapeutique orthodontique est sommairement développé dans le cinquième chapitre par Brunski et Slack. Les implants permettent des mouvements importants de protraction ou rétraction d'une arcade en l'absence d'ancrage postérieur naturel et autorisent également la correction d'un décalage modéré du sens sagittal (Classe III ou Classe II squelettique) par correction de l'arcade antagoniste.

Les implants d'ancrages purement orthodontiques du type implant palatin sont évoqués et décrits dans le chapitre de Block sur l'implant. Malheureusement, ce projet de Nobel Biocare est interrompu à ce jour. On regrette alors de ne voir présentés ni même mentionnés les implants palatins classiques de tailles réduites dont l'usage permet une gestion optimale de l'ancrage maxillaire !

Spear développe les considérations prothétiques des implants utilisés lors des thérapeutiques orthodontiques afin de minimiser les risques d'échecs : l'absence de parodonte inhérente à l'ostéointégration implantaire associée à une prothèse en surcharge mal adaptée risque de mener à une fracture de la céramique, voire de la structure implantaire. En l'absence de parafonction, une bonne gestion prothétique et occlusodontique devrait permettre d'obtenir une situation de stabilité proche de celle d'une dent naturelle. En revanche, chez le patient parafonctionnel bruxomane, l'approche doit être nuancée et le diagnostic bien établi. L'étiologie est-elle générale ou bien occlusale ? Un diagnostic différentiel s'impose et est proposé par l'usage d'une gouttière de libération occlusale. Plusieurs cas illustrent clairement cette démarche afin d'écarter l'échec fonctionnel. Enfin, des considérations esthétiques sur le contour gingival implantaire aideront l'orthodontiste dans ses choix thérapeutiques et dans la gestion positionnelle implantaire afin d'éviter l'échec esthétique.

Existe-t-il une nouvelle alternative thérapeutique orthodontico-implantaire chez l'enfant ou l'adolescent ? Telle est la question mise en discussion dans le chapitre d'Oesterle. Compte tenu de la croissance faciale en général, de la croissance maxillaire, mandibulaire, basale et alvéolaire plus particulièrement, l'usage d'implants est contre-indiqué chez le patient en cours de croissance. L'absence de toute croissance alvéolaire au niveau d'un implant aboutit irrémédiablement à une dysharmonie du sens vertical esthétique et fonctionnelle s'accompagnant de répercussions sur la croissance alvéolaire des dents naturelles adjacentes. L'implant, alors en infraclusion, provoque une irrégularité des niveaux osseux et gingivaux qui s'accompagne de problèmes d'hygiène par non-respect des espaces interdentaires.

Sauf cas particulier (patient anodontique dont un cas est présenté avec utilisation d'un implant afin de stabiliser une prothèse transitoire), l'indication d'implantologie doit donc se limiter aux patients adultes ayant achevé leur croissance ou bien n'être posée que de façon temporaire et limitée dans le temps à des fins de renfort d'ancrage orthodontique.

Roberts fait une synthèse de ses nombreux travaux sur les tissus osseux, le métabolisme calcique et les incidences sur le traitement orthodontique chez l'adulte, l'interface os/implant et les effets de la mise en charge prothétique et/ou orthodontique d'un implant.

Le texte est clair et précis, l'iconographie complète et de qualité pour un chapitre des plus intéressant. De façon anecdotique, Roberts présente un cas de traction d'une dent ankylosée à partir d'un ancrage implantaire.

La conclusion de l'ouvrage fait le point sur les procédés de distractions à l'aide d'implants ostéointégrés. L'ensemble est illustré par des expérimentations animales : distraction transversale maxillaire, distractions du sens sagittal pour compenser les grands décalages squelettiques (maxillaires ou mandibulaires) et distractions segmentaires alvéolaires du sens vertical. De nouveaux horizons thérapeutiques se dévoilent...

En conclusion, le livre d'Higuchi permet donc de faire le point sur l'alliance orthodontie/implantologie. Notre spectre thérapeutique doit initier une nouvelle approche pluridisciplinaire dans le traitement des cas complexes.

Il est indispensable de prendre connaissance de ces possibilités cliniques et de les intégrer au sein de notre pratique quotidienne.

Il est illusoire de vouloir traiter ces cas sans concertation préalable des différentes parties intervenantes ; dialogue, coordination et planification sont les maîtres mots d'un protocole orthodontico-implantaire réussi.