Restaurations unitaires multiples avec le système d'implant unitaire Astra Tech

En 1981, Adell et al. [¹] ont publié les résultats d'une étude à 15 ans sur des bridges ostéointégrés implanto-portés dans le secteur mandibulaire antérieur. Depuis, la solidarisation des implants a toujours été un prérequis parce que l'on croyait qu'un implant ne pouvait supporter de charge fonctionnelle s'il était isolé. Cependant, les progrès réalisés en technique implantaire et une meilleure compréhension des mécanismes au niveau de l'os et de l'interface os/implant ont commencé à modifier les comportements des praticiens envers le concept des prothèses solidarisant les implants.

Actuellement, on sait que l'ostéointégration est le résultat d'un verrouillage mécanique relativement simple au niveau ultrastructurel, défini mathématiquement [²] et permettant de quantifier la rugosité de surface optimale qui procurera la plus grande résistance au cisaillement à l'interface. Beaucoup de surfaces rugueuses de la nouvelle génération partagent des caractéristiques semblables, en particulier une taille de puits de l'ordre du micron. Toutes ces surfaces ont été expérimentées dans des études animales qui rapportent des valeurs de couple de dépose augmentées, indiquant l'existence d'une liaison solide à l'interface os/implant [³-⁵].

En plus de cette évolution, les cliniciens ont déterminé, au gré d'anecdotes, d'essais et d'erreurs, que la technique des implants unitaires non reliés ne conduit pas à l'échec, mais souvent donne des résultats qui dépassent les attentes. La documentation clinique qui en a découlé a confirmé que cette option de restauration dentaire est prévisible [⁶-¹⁰]. Cela a entraîné la transformation des conceptions implantaires conventionnelles, afin de permettre un traitement plus esthétique des édentements unitaires, avec la mise au point d'une série de nouveaux composants [¹¹-¹⁴]. Ainsi des systèmes implantaires complètement nouveaux ont été développés pour correspondre aux impératifs du remplacement des dents unitaires. Le système d'implant unitaire Astra Tech (ST), en particulier, a été développé pour apporter une ostéointégration améliorée, grâce à une surface rugueuse nouvelle, une configuration implantaire conique optimisant le profil d'émergence et offrant une adaptation plus intime dans l'alvéole, et une série de composants prothétiques permettant d'améliorer l'esthétique [¹²]. Une attention particulière a été accordée au scellement de la couronne afin de réduire les bombés, d'éliminer les trous d'accès des vis inesthétiques, et d'améliorer l'inclinaison de l'implant pour favoriser la régénération des papilles en évitant les surcontours vestibulaires difficiles à nettoyer.

De plus, une conception nouvelle de joints à configuration interne a été utilisée. Une attention particulière a été portée au problème de l'échec mécanique, lié au dévissage et à la fracture de la vis de pilier, se produisant de façon courante lors des restaurations unitaires [¹⁰, ¹⁵]. Des études mécaniques de laboratoire ont été menées pour identifier les zones critiques responsables d'échecs et combattre les problèmes liés au joint de la vis [¹⁶, ¹⁷].

Cet article présente les composants, les concepts et les caractéristiques du système d'implant unitaire Astra Tech ST, qui a déjà fait l'objet de publications antérieures [¹², ¹⁸], et illustre, au moyen d'exemples cliniques, ses applications dans le contexte des restaurations unitaires multiples.

Matériel et méthode

Composants

L'implant se compose d'une vis pleine autotaraudante, en titane commercialement pur (^{Fig. 1}), dont la partie apicale a un diamètre de 3,5 ou 4,0 mm. La partie coronaire présente un col avec un profil d'émergence positif, dont le diamètre augmente respectivement à 4,5 ou 5,0 mm. Cette portion de l'implant est Microfiletée^™, afin d'améliorer la stimulation osseuse et de contribuer à maintenir l'intégrité osseuse marginale [¹⁹].

Par ailleurs, la surface de l'implant a été modifiée par la technique appelée TiOblast^™, par laquelle on crée une surface rugueuse microscopique en sablant l'implant à l'aide de particules de titane commercialement pur, éliminant ainsi la nécessité d'un revêtement. Plusieurs études ont démontré l'efficacité de cette surface rugueuse pour stimuler la réponse osseuse et augmenter la résistance au cisaillement à l'interface osseuse [³, ²⁰].

Le concept fondamental pour tous les implants Astra est basé sur l'utilisation d'une interface implant/pilier interne conique, au lieu d'un joint plat avec hexagone. Il a été suggéré qu'une telle jonction donne un plus grand appui et une plus grande solidité à l'interface [¹⁶], la protégeant ainsi des forces latérales défavorables et réduisant de façon importante le risque de dévissage décrit par ailleurs [¹⁰, ²¹].

Le concept d'une interface interne conique est par conséquent maintenu dans la configuration de l'implant unitaire, avec la caractéristique supplémentaire d'un double hexagone interne qui garantit un blocage antirotationnel lorsqu'il est associé à l'hexagone du pilier transmuqueux (^{Fig. 2}).

Les deux composants sont maintenus par une vis de pilier centrale qui est serrée avec un couple de 20 à 25 Ncm, afin de réduire par la suite le risque de dévissage.

Le pilier présente également un octogone externe (^{Fig. 2}) qui assure un positionnement correct de la couronne et élimine le risque de descellement de celle-ci par rotation.

Le protocole recommande la fabrication d'une couronne céramo-métallique, dont la chape est coulée sur un cylindre préfabriqué en alliage d'or non oxydant (alliage Novostil).

La fabrication d'une chape en céramique In-ceram^™ ou Procera^® peut également être envisagée pour la réalisation d'une couronne entièrement en céramique.

Exemples cliniques

Cas n° 1

Un dentiste de 32 ans vient consulter à la suite d'un traumatisme qui a entraîné la perte de 11, 21 et 22, avec une subluxation et une ankylose de la 12. Son anamnèse dentaire avant le traumatisme ne présente pas de problèmes particuliers avec seulement de très petites obturations d'une face en amalgame et un inlay en or à deux faces. Son hygiène bucco-dentaire est irréprochable, et il y a une absence totale de saignement au sondage sur tous les quadrants.

Il présente une occlusion de classe 2 division 1 et, à la suite du traumatisme, il décide d'entreprendre un traitement orthodontique. Cela implique l'extraction d'une incisive inférieure et la pose d'un appareillage fixe mandibulaire (^{Fig. 3}).

Il est convenu d'un traitement implantaire qui prendra en compte le traitement orthodontique envisagé : la pose de 3 implants est programmée afin de permettre un réalignement concomitant de ses dents maxillaires, pour retrouver une occlusion incisive de classe 1. Un guide chirurgical est fabriqué à cet effet (^{Fig. 4}).

L'accès chirurgical se fait par une incision crestale et un lambeau de pleine épaisseur récliné vestibulairement. Les papilles des dents adjacentes sont laissées intactes. Les sites implantaires sont préparés à l'aide du système de forage Astra Tech et complétés avec le foret conique ST, qui crée l'ouverture évasée pour le col au profil d'émergence positif de l'implant unitaire ST (^{Fig. 5}).

Il est possible d'obtenir une bonne fixation primaire en comprimant les parois osseuses du col taraudé pendant que l'implant est inséré à l'intérieur du puits. Étant donné que le joint du pilier est interne à l'implant, il n'est pas nécessaire d'éliminer l'os crestal en contact étroit autour de la tête de l'implant, ce dernier étant placé dans une position légèrement sous-crestale (^{Fig. 6}).

Dans ce cas particulier, l'exposition des implants a été reportée pour terminer le traitement orthodontique, ce qui a demandé 9 mois supplémentaires à compter du jour de la mise en place des implants (^{Fig. 7}). Le patient a décidé de conserver son incisive latérale ankylosée (la 12), étant donné qu'une préparation coronaire adéquate pouvait permettre de réaligner cette dent.

Lors de l'exposition des implants, les piliers de cicatrisation Profile^™ sont utilisés pour réaliser les passages transmuqueux d'un diamètre approprié (^{Fig. 8} et ⁹), correspondant parfaitement au diamètre des couronnes prévues, et les piliers définitifs sont positionnés à l'aide d'une vis de pilier serrée à 25 Ncm (^{Fig. 10}).

Une empreinte avec un matériau polyéther est ensuite prise à l'aide d'un porte-empreinte rigide personnalisé, en utilisant des coiffes d'empreinte à ajustage par friction, dans lesquelles des analogues de laboratoire sont ultérieurement positionnésselon la technique conventionnelle de prothèse implanto-portée.

Des couronnes entièrement en céramique sont fabriquées sur des chapes In-ceram^®, afin d'obtenir une meilleure esthétique et une transparence plus naturelle (^{Fig. 11} et ¹²), puis vérifiées en occlusion centrée et en propulsion à l'aide d'un papier à articuler de 8 microns. Les trois couronnes sont scellées de façon permanente à l'aide d'un ciment provisoire (^{Fig. 13}).

Lors de la visite de contrôle 3 ans plus tard, en raison de la fracture de la chape, l'une des couronnes a dû être remplacée par une couronne Procera^® entièrement en céramique. La radiographie de contrôle à 3 ans confirme le maintien d'un excellent niveau de l'os marginal autour des trois implants (^{Fig. 14}), et on constate la bonne santé des tissus muqueux.

Cas n° 2

On peut aller encore plus loin dans le concept des restaurations unitaires multiples : le patient présenté ici se plaint de mobilités dentaires et de migrations secondaires de ses dents antérieures (^{Fig. 15}). Le diagnostic de maladie parodontale avancée est posé, avec des poches d'une profondeur moyenne de 6 à 10 mm. Il n'y a aucune anamnèse médicale associée, et le patient est non fumeur. De façon inhabituelle, les secteurs postérieurs sont moins atteints, notamment le quadrant supérieur gauche, et les quadrants mandibulaires sont également fort peu atteints, à l'exception des 33, 41 et 43 qui présentent des lésions parodontales importantes mais isolées. Le traitement de ce patient prévoit l'extraction de la 15 à la 22, avec un débridement complet des alvéoles et l'élimination de l'os cortical superficiel bordant les alvéoles (lamina dura). Toutes les autres dents sont soumises à un traitement parodontal associé à l'application topique régulière d'une pâte antibiotique en sous-gingival. Une prothèse partielle amovible provisoire avec un châssis en chrome-cobalt est réalisée, et la chirurgie implantaire est reportée, le temps d'obtenir une amélioration des indices cliniques de la maladie.

Là encore, un guide chirurgical a été utilisé. C'est un élément essentiel pour les restaurations unitaires multiples pour lesquelles le positionnement mésio-distal de l'implant est crucial. Un échec dans le positionnement correct des implants rend cette approche impossible.

Contrairement au premier cas, l'exposition de l'implant est réalisée non pas par la mise en place des piliers de cicatrisation, mais par la fabrication de couronnes provisoires en résine autopolymérisable collées à des coiffes de cicatrisation en plastique (^{Fig. 16}). L'utilisation de ces couronnes provisoires permet le remplacement immédiat de la prothèse amovible et contribue au remodelage des tissus mous. Par ailleurs, du fait de l'ajustage par friction des coiffes, il n'est pas nécessaire d'utiliser du ciment pour assurer la rétention, ce qui permet l'application sous-gingivale d'un gel de chlorhexidine destiné à obtenir une bonne santé tissulaire (^{Fig. 17}).

Des couronnes céramo-métalliques individuelles sont ensuite scellées une à une, là encore de façon permanente à l'aide d'un ciment provisoire.

Les photographies lors du contrôle à 1 an (^{Fig. 18} et ¹⁹) ainsi que les radiographies (^{Fig. 20}, ²¹ et ²²) montrent clairement une réponse tissulaire favorable ainsi qu'un excellent maintien du niveau de l'os marginal.

Discussion

Les cas précédemment décrits montrent que, dans des conditions cliniques appropriées avec un os suffisant en volume et en qualité, il est possible, grâce à un plan de traitement rigoureux, de placer des implants multiples dans une relation extrêmement précise l'un par rapport à l'autre afin de permettre la restauration prothétique avec des implants unitaires multiples.

Ce concept bénéficie également de la technique décrite pour la fabrication de couronnes provisoires immédiates au moment de l'exposition des implants, du fait que la cicatrisation tissulaire guidée prothétiquement peut transformer par la pression une muqueuse kératinisée au profil plat en une architecture festonnée, qui autrement ne peut être créée que par la fausse gencive comme pour les bridges solidarisés.

Par ailleurs, afin de maintenir, ou en quelque sorte de créer, des papilles interdentaires, il est nécessaire d'avoir de l'« os interimplantaire ». Dans les cas présentés ici, la mise en place des implants a été réalisée de sorte qu'un tel os puisse être présent en plaçant les implants en position sous-crestale. Cet os a pu être observé en quantité suffisante après la mise en charge.

L'entretien des implants est facilité car il est possible de passer un fil dentaire entre chaque restauration, avantage qui est perdu lorsque les implants sont solidarisés entre eux. Un tel accès interproximal permet aux patients d'appliquer des règles d'hygiène peu contraignantes, ce qui les encourage à respecter le protocole d'entretien. La capacité évidente des patients à garder ces restaurations propres favorise par conséquent le maintien d'une muqueuse péri-implantaire saine et d'un os marginal constant.

Un autre aspect important de l'approche unitaire est l'élimination totale du risque d'avoir à visser une armature dont l'ajustage n'est pas passif. Cela permet à chaque implant d'être libre de toute charge statique susceptible d'entraîner une perte osseuse et, par conséquent, un échec implantaire. Cependant, il convient de vérifier l'importance des contacts interproximaux entre les couronnes étant donné que des contacts trop serrés peuvent empêcher une assise complète des couronnes et introduire également une charge statique.

Enfin, il faut toujours prévoir une possibilité de dépose et simplifier le plan de traitement afin de pouvoir faire face à des complications imprévues à long terme. La restauration avec des implants unitaires multiples offre la garantie que, même en cas d'échec implantaire, seule une dent sera perdue, sans compromettre l'ensemble de l'occlusion, comme c'est le cas lorsque plusieurs implants sont reliés. La temporisation et le remplacement d'une armature reliant plusieurs unités implantaires à la suite de l'échec d'un seul implant peuvent s'avérer être une opération onéreuse et d'une très grande complexité. De nombreuses études ont été publiées à ce jour sur l'efficacité à long terme du remplacement de dents unitaires, certaines ayant duré 5 ans et au-delà ; toutes insistent sur l'excellent maintien de l'os marginal [⁶,-⁸, ²²].

La frontière conceptuelle entre un implant unitaire isolé et plusieurs implants unitaires n'existe que dans l'esprit des cliniciens qui, malgré la satisfaction qu'ils éprouvent à pouvoir remplacer une, voire deux dents à l'aide d'implants unitaires isolés, ressentent le besoin de relier les implants lorsqu'ils sont au nombre de trois ou plus en position alignée.

Nous pensons que l'individualisation des implants, lorsqu'ils sont bien positionnés et bien indiqués, offre une approche plus esthétique et hygiénique, susceptible de réduire les risques d'échec mécanique et d'optimiser la réponse des tissus mous et des tissus durs à long terme.

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