Mise en charge immédiate simultanée d'implants Brånemark System® au maxillaire et à la mandibule à l'aide de prothèses provisoires fixées

Procurer une fonction immédiate aux patients traités avec des implants dentaires demeure l'objectif majeur en implantologie. Les cliniciens ont essayé diverses méthodes pour réaliser une mise en charge immédiate avec des taux de succès variables [¹, ⁶]. Le système Brånemark Novum^®, qui a été introduit par le Professeur Brånemark et ses collaborateurs comme un concept thérapeutique nouveau pour traiter des mandibules totalement édentées, reflète les innovations les plus récentes dans ce domaine (^{Fig. 1} et ²) [⁶, ⁷]. La technique Novum allie chirurgie de précision et haute technologie en faisant appel à des composants chirurgicaux et prothétiques en titane préfabriqués. Cela permet aux cliniciens de livrer des prothèses définitives aux patients présentant une mandibule totalement édentée, le jour même de la mise en place des implants. Cependant, le protocole Novum est connu pour être une technique qui ne tolère aucune erreur et est très exigeante dans sa mise en œuvre. Bien que le système Brånemark Novum^® apporte une percée considérable dans la quête d'un « traitement du patient centré sur la simplification », la mise en charge immédiate d'implants dentaires n'est pas un concept totalement nouveau. Brånemark et ses collaborateurs ont publié leurs premières expériences sur la mise en charge immédiate chez certains patients en 1977 avec des résultats décevants [⁸]. Ils pensaient à l'époque qu'il était extrêmement important de permettre à des implants enfouis de cicatriser durant un laps de temps arbitraire, en évitant la mise en charge précoce pendant le développement du processus d'ostéointégration. Après plusieurs décennies de recherche et de preuves cliniques, nous avons appris que la stabilité primaire de l'implant est un facteur essentiel qui influence le succès de l'ostéointégration, que l'implant soit enfoui ou non [⁹, ¹⁰].

Dans la littérature, un grand nombre d'articles relatent le succès de la mise en charge immédiate d'implants dentaires placés chez des patients présentant une mandibule totalement édentée. Cependant, il existe très peu d'informations sur les implants maxillaires.

Maló et al. [¹¹] décrivent, dans leur étude rétrospective, le succès obtenu avec la mise en charge immédiate de 49 cas maxillaires. Ils ont perdu 4 implants chez 3 patients différents après mise en charge immédiate, et suggèrent qu'un foyer d'infection apicale résiduel peut être la cause d'un échec implantaire. Ericsson et al. [¹²] rapportent des résultats à 18 mois sur des implants unitaires maxillaires, placés chez 14 patients. Ils comparent ce groupe à un groupe témoin de 8 patients. Durant la période d'étude, ils ont perdu 2 implants dans le groupe expérimental, mais aucun implant dans le groupe témoin.

Hui et al. [¹³] ont mené une étude prospective sur la mise en charge immédiate d'implants unitaires chez 24 patients. Dans leur étude, 13 patients appartenaient au groupe de mise en charge et implantation immédiates et les 11 autres patients appartenaient au groupe de mise en charge immédiate d'implants placés dans des sites d'extraction cicatrisés. Ils n'ont trouvé aucune différence quant au résultat de la mise en charge fonctionnelle immédiate entre ces deux groupes de patients durant la période relativement courte de cette étude.

Bien que la majorité des articles publiés portent sur le résultat de la fonction immédiate avec les implants du système Brånemark, certaines publications suggèrent que la mise en charge fonctionnelle immédiate pourrait également conduire au succès avec d'autres systèmes implantaires tels que ITI^®, Frialit^®-2, Astra [¹⁴], etc.

À Hongkong, nous avons développé un protocole appelé le protocole du bridge de Hongkong, destiné à procurer une fonction immédiate à la majorité de nos patients implantés [¹⁵]. Le protocole du bridge de Hongkong utilise une prothèse provisoire pré-fabriquée (le bridge de Hongkong) pour relier les implants entre eux juste après leur pose, afin de rétablir les fonctions esthétique et masticatoire.

Cet article présente 3 patients qui ont reçu des implants dentaires pour restaurer leur édentement complet bimaxillaire, et que nous avons traités à l'aide du protocole du bridge de Hongkong, en vue d'une mise en charge immédiate et simultanée des implants maxillaires et mandibulaires.

Protocole du bridge de Hongkong

Avant l'intervention, nous prenons des radiographies de routine telles que l'orthopantomogramme (OPG) et la tomographie transversale en vue d'établir le plan de traitement. Nous réalisons des empreintes en alginate du maxillaire et de la mandibule ; nous enregistrons la relation intermaxillaire et réalisons le réglage d'un arc facial, afin que les techniciens de laboratoire puissent monter les modèles sur un articulateur. Nous marquons ensuite l'emplacement des futurs sites implantaires sur les modèles et nous demandons aux techniciens de fabriquer le bridge de Hongkong (^{Fig. 3} et ⁴).

Tous les patients reçoivent une sédation par voie intraveineuse durant la pose des implants. Avant la chirurgie, nous mesurons la dimension verticale de chaque patient. Le plan de traitement standard consiste à placer 6 implants de Brånemark au maxillaire et 4 à la mandibule (^{Fig. 5} et ⁶). Une fois les implants posés, les piliers définitifs sont immédiatement connectés et vissés sur les implants. Nous plaçons ensuite les cylindres provisoires sur les piliers, et nous suturons les tissus à l'aide d'une suture en vicryl 4/0. Avec une digue en caoutchouc désinfectée protégeant les tissus mous, nous connectons le bridge de Hongkong sur les cylindres temporaires avec de la résine autopolymérisable, et nous le transformons en une prothèse provisoire vissée (^{Fig. 7}, ⁸, ⁹, ¹⁰, ¹¹ et ¹²). Nous terminons d'abord la prothèse supérieure afin d'obtenir un support pour les lèvres et le plan d'occlusion. Ensuite, nous procédons à la mise en place de la prothèse mandibulaire en respectant la dimension verticale, préalablement établie. Nous terminons par l'équilibration et le polissage des bridges de Hongkong en vue d'obtenirune occlusion équilibrée. Nous enregistrons systématiquement le type, la longueur et la valeur maximale du couple d'insertion de chaque implant. Avant de libérer le patient, nous prenons des clichés rétroalvéolaires de chaque implant afin d'enregistrer le niveau d'os marginal initial (^{Fig. 13}, ¹⁴, ¹⁵ et ¹⁶).

Le patient est toujours revu le lendemain pour un contrôle de la cicatrisation muqueuse et de l'équilibration occlusale. Trois semaines après la chirurgie, nous prenons des empreintes pour la fabrication des prothèses définitives. Les bridges de Hongkong peuvent être utilisés pour l'enregistrement de l'occlusion et le montage des modèles. Durant les semaines suivantes, nous vérifions l'esthétique et nous réalisons l'essayage des armatures pour les bridges implanto-portés maxillaire et mandibulaire. Les prothèses définitives sont posées 8 semaines après la chirurgie (^{Fig. 17}).

Le patient est revu tous les trois mois durant la première année de mise en fonction. Une visite annuelle est programmée afin d'évaluer la stabilité prothétique et le niveau osseux marginal.

Présentation des cas cliniques (Tableau 1)

Trois patients présentant un édentement complet bimaxillaire ont été réhabilités avec des implants dentaires. Les implants de Brånemark maxillaires et mandibulaires ont été placés simultanément et connectés directement au bridge de Hongkong pour une mise en charge immédiate. Le protocole standard du bridge de Hongkong a été suivi pour chaque patient. Les prothèses fixées définitives maxillaire et mandibulaire ont été posées 8 semaines après la pose et la mise en charge des implants, sauf pour les implants maxillaires du premier patient. La raison en est la suivante : sur les 6 implants maxillaires placés chez ce patient, seuls 5 d'entre eux ont été connectés pour la mise en charge immédiate (^{Fig. 18}). L'implant isolé qui était placé dans une zone de greffe a été enfoui pour une durée de 6 mois de cicatrisation. Durant la phase 2 de la chirurgie, l'implant enfoui était cliniquement intégré, mais l'implant distal du côté droit n'était pas intégré. L'implant en voie d'échec a été déposé et remplacé par un implant plus large. Cet implant plus large a été immédiatement reconnecté à la prothèse provisoire pour sa mise en charge (^{Fig. 19}, ²⁰, ²¹ et ²²). Pour les deux autres patients, certains des implants maxillaires et mandibulaires ont été placés intentionnellement dans des positions inclinées. C'étaient généralement les implants placés en position distale. Leur angulation a été utilisée pour obtenir un avantage biomécanique et un support osseux optimal.

Discussion

Les patients auxquels il manque une ou plusieurs dents sont considérés par le Professeur P.-I. Brånemark comme des amputés dentaires. Étant donné qu'ils souffrent d'incapacités psychologique, sociale et fonctionnelle, ils méritent d'être réhabilités par une troisième dentition : les implants dentaires. Le protocole classique du système des implants de Brånemark, qui est une approche en deux étapes, est hautement prévisible et présente des taux de succès élevés, mais il est également exigeant en moyens. En vue de simplifier le traitement des implants dentaires - ce, afin qu'un plus grand nombre d'amputés dentaires puissent s'offrir une réhabilitation - l'approche chirurgicale en un seul temps et la mise en charge précoce ont été introduites. Ces modifications ont conduit à un revirement majeur dans le concept de l'ostéointégration durant ces dix dernières années. Des études ont montré que la mise en charge immédiate d'implants dentaires pouvait être aussi prévisible que la mise en charge conventionnelle. Certes, il y a des facteurs, tels que la qualité de l'os, la stabilité de l'implant lors de sa mise en place et les conditions de mise en charge durant la fonction, qui influencent le résultat de la mise en charge immédiate.

La stabilité primaire de l'implant est considérée comme étant le facteur le plus important qui détermine le résultat de la mise en charge immédiate. Il existe des outils diagnostiques permettant d'évaluer la stabilité primaire de l'implant lors de sa pose. La méthode la plus courante comprend la mesure de la valeur du couple d'insertion et une analyse de la fréquence de résonance.

La valeur du couple d'insertion est influencée par divers facteurs tels que :

- la préparation chirurgicale du site osseux implantaire ;

- la géométrie et la configuration de l'implant ;

- la qualité de l'os.

La valeur maximale du couple d'insertion est facile à obtenir et reflète le degré d'interrelation mécanique entre la surface implantaire et l'os environnant. Cependant, la valeur maximale du couple d'insertion ne peut être mesurée qu'au moment de la mise en place chirurgicale et n'est pas totalement reproductible, en raison du phénomène de la courbe d'apprentissage.

L'écart relatif entre la préparation du forage osseux et la dimension de l'implant dicte la force maximale requise pour la mise en place complète de l'implant. En général, un implant présentant un corps conique nécessite, pour son assise, un couple supérieur par rapport à un implant de forme cylindrique. Le fait qu'un implant soit fileté ou non influence également la stabilité lors de l'insertion. Tous ces facteurs sont inhérents au phénomène de contrainte liée à la force d'ajustage qui s'exerce au niveau de l'os environnant durant la pose de l'implant.

Pour réaliser une mise en charge immédiate avec succès, nous devons sélectionner des patients adéquats. Les meilleures indications pour la mise en charge immédiate sont :

- l'édentement complet bimaxillaire ;

- l'édentement unitaire dans les zones esthétiques ;

- les cas d'édentements partiels avec une stabilité tranversale de la prothèse.

En plus de la stabilité primaire de l'implant, la stabilité secondaire est également essentielle pour une fonction continue de l'implant. La stabilité primaire de l'implant est un phénomène mécanique. Elle indique la possibilité de réaliser une fonction immédiate, mais elle ne conduit pas toujours au succès de l'ostéointégration. Afin de garantir une issue favorable à la mise en charge immédiate, il faut permettre à la stabilité secondaire de se développer, en contrôlant l'amplitude et la direction de la mise en charge fonctionnelle. L'application de forces excessives sur un implant quelle qu'en soit la direction, peut conduire à la formation de tissu fibreux à l'interface os/implant au lieu d'un contact direct os/implant. Cela est dû à l'effet nocif des micromouvements. Bien que nous ayons des informations en ce qui concerne le niveau des micro-mouvements excessifs, il est pratiquement impossible pour un clinicien de mesurer les micromouvements à l'interface os/implant durant la fonction. Cependant, nous pouvons toujours faire des estimations selon les différentes situations cliniques. Si nous parvenons à allier nos connaissances avec l'expérience clinique, cette estimation pourra alors être convertie en une prédiction fiable. Par exemple, les conditions de mise en charge fonctionnelle sont plus favorables dans les cas de remplacement de plusieurs éléments, si un nombre suffisant d'implants peut être placé avec une répartition uniforme sur un arc large. La condition de mise en charge est encore meilleure lorsque les implants sont reliés entre eux à l'aide d'une prothèse rigide avec une stabilité transversale. Dans les cas de remplacement unitaire, la situation est plus favorable si l'on place un implant long avec un ancrage bicortical dans une zone où l'os est dense.

Cet article illustre le succès de l'application du protocole du bridge de Hongkong pour la mise en charge immédiate et simultanée d'implants de Brånemark, placés au maxillaire et à la mandibule chez 3 patients présentant un édentement complet bimaxillaire.

Dans ce rapport, 6 implants et 4 implants ont été respectivement utilisés pour supporter les prothèses fixées provisoires et définitives au maxillaire et à la mandibule. L'auteur a considéré que ce nombre respectif d'implants était un minimum requis pour réaliser une mise en charge fonctionnelle immédiate à l'aide d'une prothèse fixée implanto-portée chez un patient totalement édenté. En fait, des études ont montré que quatre implants suffisent à ancrer un bridge hybride dans les cas d'édentement complet mandibulaire [¹⁶, ¹⁷]. L'auteur a également placé intentionnellement certains implants en position inclinée en vue d'obtenir un bénéfice biomécanique et un support osseux maximal [¹⁸].

Sur les 17 implants maxillaires soumis à une mise en charge immédiate, nous en avons perdu un 6 mois après la mise en place de l'implant. L'implant non intégré a été remplacé par un implant plus large, qui a été connecté pour une mise en charge immédiate. L'échec était apparemment lié à une surcharge occlusale, et ce, pour deux raisons. D'abord, il y avait 5 implants maxillaires, au lieu de 6, à être mis en charge immédiatement. Ensuite, l'occlusion initiale n'était pas bien équilibrée et, au départ, le patient était bruxomane. Aucun des 12 implants mandibulaires mis en charge n'a échoué durant la fonction.

Conclusion

Le protocole du bridge de Hongkong peut être appliqué, avec succès, pour la mise en charge immédiate et simultanée d'implants maxillaires et mandibulaires du système Brånemark^® chez des patients présentant un édentement complet bimaxillaire.

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BIBLIOGRAPHIE

• 1. Schnitman PA, Whörle PS, Rubenstein JE. Immediate fixed interim prostheses supported by two-stage threaded implants: methodology and results. J Oral Implantol 1990;16:96-105.
• 2. Schnitman PA, Whörle PS, Rubenstein JE, Da Silva JD, Wang NH. Ten-year results for Brånemark implants loaded with fixed prostheses at fixture placement. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:495-503.
• 3. Henry PJ, Rosenberg I. Single-stage surgery for rehabilitation of the edentulous mandible. Preliminary results. Pract Periodont Aesthetic Dent 1994;6:1-9.
• 4. Balshi TJ, Wolfinger GJ. Immediate loading of Brånemark implants in edentulous mandibles: a preliminary report. Implant Dent 1997;6:83-88.
• 5. Randow K, Ericsson I, Nilner K, Petersson A, Glantz PO. Immediate functional loading of Brånemark dental implants. An 18-month study. Clin Oral Impl Res 1999;10:8-15.
• 6. Brånemark PI et al. Brånemark Novum^® : a new treatment concept for rehabilitation of the edentulous mandible. Preliminary results from a prospective clinical follow-up study. Clin Impl Dent Relat Res 1999;1:2-16.
• 7. Engstrand P, Nannmark U, Mårtensson L, Galéus I, Brånemark PI. Brånemark Novum: prosthodontic and dental laboratory procedures for fabrication of a fixed prosthesis on the day of surgery. Int J Prosthodont 2001;14:303-309.
• 8. Brånemark PI, et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year study period. Scand J Plast Reconstr Surg 1977;16:1-132.
• 9. Becker W, et al. One-step surgical placement of Brånemark implants: a prospective clinical multicenter study. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:454-462.
• 10. Collaert B, deBruyn H. Comparison of Brånemark fixture integration and short-term survival using one-stage or two stage surgery in completely and partially-edentulous mandibles. Chin oral Impl Res 1998;9:131-135.
• 11. Maló P, Rangert B, Dvärsäter L. Immediate function of Brånemark implants in the esthetic zone: a retrospective clinical study with 6 months to 4 years of follow-up. Clin Impl Dent Relat Res 2000;2:138-146.
• 12. Ericsson I, Nilson H, Lindh T, Nilner K, Randow K. Immediate functional loading of Brånemark single-tooth implants: an 18 month's clinical pilot follow-up study. Clin Oral Impl Res 2000;11:26-33.
• 13. Hui E, Chow J, Li D, Liu J, Wat P, Law H. Immediate provisional for single-tooth implant rehabilitation with Brånemark system: preliminary report. Clin Impl Dent Relat Res 2001;3:79-86.
• 14. Ganeles J, Rosenberg MM, Holt RL, Reichman LH. Immediate loading of implants with fixed restorations in the completely-edentulous mandible: report of 27 patients from a private practice. Int J Oral Maxillofac Implants 2001;16:418-426.
• 15. Chow J et al. The Hongkong bridge protocol. Immediate loading of mandibular Brånemark fixtures using a fixed provisional prosthesis: preliminary results. Clin Impl Dent Relat Res 2001;3:166-174.
• 16. Brånemark PI, Svensson B, van Steenberghe D. Ten-year survival rates of fixed prostheses on four or six implants ad modum Brånemark in full edentulism. Clin Oral Impl Res 1995;6;227-231.
• 17. Eliasson A, Palmqvist S, Svenson B, Sondell K. Five-year results with fixed complete-arch mandibular prostheses supported by 4 Implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15:505-510.
• 18. Krekmanov L, Kahn M, Rangert B, Lindström H. Tilting of posterior mandibular and maxillary implants for improved prosthesis support. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15:405-414.