Réhabilitation prothétique dentaire implanto-portée et reconstruction mandibulaire par distraction ostéogénique en cancérologie

La chirurgie ablative des carcinomes épidermoïdes pelvi-linguaux comporte la résection « en bloc » de la tumeur envahissant les parties molles et de la région alvéolo-dentaire attenante (^{Fig. 1}, ² et ³). La restauration de la perte de substance composite ainsi créée est rarement entreprise lors de la chirurgie réparatrice primaire. Seul le rétablissement de l'herméticité de la cavité buccale est alors pris en compte, soit par la suture directe des berges muqueuses de la plaie opératoire, soit par la transposition endobuccale d'un lambeau de voisinage pédiculé ou microchirurgical. Mal vécue par les patients, la mutilation dentaire ainsi subie justifiait une restauration dans les meilleurs délais. Or, le désordre architectural et morphologique bucco-dentaire, issu de l'intervention carcinologique, constitue, en l'état, un handicap prothétique majeur, et parfois même insurmontable. Traditionnellement, la réalisation de la prothèse dentaire était précédée d'une chirurgie de comblement osseux par greffe autogène, suivie de l'aménagement de néovestibules buccal et lingual [¹, ²].

Ce protocole chirurgical préprothétique, faisant intervenir plusieurs sites et temps opératoires, ne manquait pas de susciter la réticence de patients, même motivés, et ce d'autant que la stabilité fonctionnelle de la réhabilitation dentaire ultérieure n'était pas toujours assurée. Récemment, notre arsenal thérapeutique chirurgico-prothétique odonto-stomatologique s'est enrichi, entre autres, des deux acquisitions successives à savoir l'implantologie et la distraction ostéogénique.

L'atout direct de l'implantologie réside dans le fait qu'à la suite d'un geste chirurgical relativement bénin aux yeux des patients, les fixtures implantées, puis ostéointégrées procurent l'ancrage d'une prothèse supra-implantaire conformée sur le site buccal séquellaire, peu modifié chirurgicalement. Toutefois, la fragilité de la portion résiduelle de la région parasymphysaire mandibulaire, encore accentuée par le forage osseux, est parfois le siège de fracture dont le foyer passe par un site implantaire, d'où la nécessité préventive d'une consolidation de l'assise osseuse prothétique [³].

La distraction ostéogénique repose sur le principe de la capacité de l'os à générer, sous certaines conditions, un tissu osseux au niveau d'un cal fibreux étiré progressivement. Cette technique déjà éprouvée, remise à jour et appliquée à la région cranio-faciale, constitue une modalité reconstructrice osseuse séduisante, sans apport tissulaire [⁴-⁸].

Mises à contribution, ces deux techniques jumelées ouvrent la voie à une nouvelle alternative thérapeutique préprothétique plus conservatrice.

Nous avons conçu une stratégie qui allie le déroulement du processus de reconstruction alvéolaire par distraction ostéogénique avec le port concomitant d'une prothèse dentaire amovible fonctionnelle, solidarisée à la mandibule, garantissant au patient une alimentation subnormale dès les premiers jours de la prise en charge, et ce, sans hiatus jusqu'à la mise en bouche de la réhabilitation prothétique dentaire définitive implanto-portée.

Matériel et méthode

À partir d'un « set » prothétique dentaire implanto-porté inerte, composé d'un implant ostéointégré, d'une prothèse dentaire et d'une pièce intermédiaire d'accastillage, nous avons mis au point un dispositif dynamique, endo-buccal, semi-enfoui de distraction osseuse alvéolaire unidirectionnelle verticale, constitué des mêmes composantes revisitées (^{Fig. 4}).

La prothèse amovible (^{Fig. 5}, ⁶ et ⁷) se présente sous la forme d'une gouttière en résine acrylique munie de dents. Elle a été réalisée sur un maître-modèle remanié en fonction de l'objectif préprothétique recherché, à savoir la restitution d'une néocrête alvéolaire continue et d'ébauches de néovestibules buccal et lingual. En cas de difficulté ou d'impossibilité de prise d'empreinte, une maquette de la mandibule, reproduite par stéréolithographie à partir de donnée scannériques, servira de base de travail [⁹].

Outre son aspect fonctionnel masticatoire, cette prothèse dentaire assumera séquentiellement un rôle mécanique, servant successivement de guide lors de la pose chirurgicale du distracteur, de support des forces verticales de traction lors des manœuvres d'activation du distracteur et de moyen de sustentation stabilisatrice du « transport bone » ascensionné pendant la période de consolidation du régénérat.

Elle sera immobilisée aussi rigidement que possible, soit par encastrement scellé aux dents restantes sur l'arcade inférieure, soit par cerclage péri-mandibulaire associé ou non à un ancrage sur des Log II, en cas d'édentation totale.

Le système implantaire de structure multidirectionnelle, intitulé Log II, est dérivé des plaques d'ostéosynthèse, en titane T40, utilisées en chirurgie maxillo-faciale. Il se présente sous la forme d'un fût central cylindrique ouvert à ses deux extrémités, poli miroir en périphérie extérieure et à micro-filetage interne servant de verrou à la vis de distraction. Du milieu du fût émergent trois ailettes ou mini-plaques perforées malléables qui peuvent être façonnées à la pince pour épouser les contours de la surface osseuse sur laquelle elles seront fixées [¹⁰]. L'insertion des ailettes subdivise le fût en deux secteurs, l'un inférieur qui sera impacté dans l'os, l'autre supracrestal, utilisé comme pilier pour les pièces prothétiques d'accastillage (^{Fig. 8} et ⁹).

La fixation primaire du Log II sur le « transport bone » se fait par impactage axial du fût et vissage cortical transversal des ailettes. Cette stabilisation à mode orthogonal, avec appui tricortical, autorise l'exercice immédiat de tractions verticales, sans désolidarisation, rappelant ainsi celle du diskimplant.

La fixation secondaire par solidarisation ostéointégrée est supposée survenir, environ à la fin du processus d'ossification de l'espace acquis par la distraction, vers le sixième mois.

Les vis de connexion (^{Fig. 10}) en titane relient les deux précédentes composantes ; leur longueur sera évaluée sur les radiographies et scanner en fonction de la distance prévisible les séparant en début de parcours. Ce sont les agents actifs de la distraction. La rotation horaire de la vis, dont la tête est calée sur le support acrylique, induit un glissement ascensionnel du fût du Log II le long de sa tige filetée et, par conséquent, provoque l'élévation du « transport bone » (^{Fig. 11} et ¹²).

Protocole clinique

Le protocole clinique du processus de reconstruction alvéolaire comprend :

- la confection spécifique et mise en disponibilité pré-opératoire des différents éléments constitutifs du distracteur (^{Fig. 13}) ;

- la pose chirurgicale du distracteur sous anesthésie générale (^{Fig. 14} et ¹⁵) ;

- après une période de latence postopératoire de 8 jours, le début des manœuvres d'activation des vis de distraction ;

- la mise en évidence, sur la radiographie panoramique de contrôle, de la reconstruction d'une néocrête alvéolaire signe l'arrivée à son terme de la distraction osseuse ; le dispositif est alors neutralisé (^{Fig. 16}) ;

- à la fin de la phase de cortisalisation du régénérat osseux, le dispositif est démantelé, par dépose des éléments non enfouis, au fauteuil, sans anesthésie (^{Fig. 17}). L'attitude face au Log II va dépendre de leur état d'ostéointégration ; ils seront soit laissés en place pour servir d'ancrage permanent à la prothèse définitive, soit déposés et remplacés in situ par des implants cylindriques conventionnels. La transfixion des trois étages de la région symphysaire reconstituée, par les fixtures est supposée contribuer mécaniquement à sa pérennité dimensionnelle. La surveillance de l'évolution du processus d'ossification du cal intermédiaire se fait par contrôle échographique et au scanner [¹¹, ¹²].

Cas cliniques

Cas n° 1

Ce patient de 45 ans, très motivé, a subi la perte du bloc alvéolo-dentaire de 36 à 44 lors d'une pelvi-mandibulectomie antérieure et souhaite une restauration prothétique dentaire conjointe.

Après préparation de son dispositif de distraction, la pose chirurgicale s'est déroulée sous anesthésie générale ; un déroutement du paquet vasculo-nerveux inférieur gauche a été pratiqué au cours de l'intervention. Trois Log II ont été posés avec un espace de 2 cm d'intervalle. La corticalisation du régénérat ayant été confirmée par scanner tridimensionnel, les Log II ont été déposés et remplacés par 6 implants vissés. Pendant la période d'enfouissement, une prothèse amovible calée sur les dents présentes a permis d'assurer la continuité prothétique en bouche. Un an après le début de la prise en charge, le patient était déjà porteur d'un bridge scellé implanto-porté (^{Fig. 18}, ¹⁹, ²⁰, ²¹, ²², ²³, ²⁴, ²⁵, ²⁶, ²⁷, ²⁸, ²⁹, ³⁰ et ³¹).

Cas n° 2

Ce patient de 60 ans est totalement édenté et en rémission carcinologique 2 ans après avoir subi une chirurgie de rattrapage pelvi-mandibulaire antérieure pour reprise évolutive d'un carcinome épidermoïde du plancher buccal, traité auparavant par radiothérapie exclusive.

La perte de substance alvéolaire était étendue d'une région prémolaire à l'autre. Un lambeau nasogénien transposé en bouche constituait un handicap prothétique majeur.

Après remodelage d'une précédente prothèse amovible inférieure, préparation des Log II sur modèle acrylique stéréolithographique et acquisition des vis de distraction de longueur adaptée, la pose chirurgicale du distracteur et le dégraissage du lambeau ont été réalisés. En fin de processus, les deux Log II utilisés, bien que solidement fixés, mais dont les ailettes étaient partiellement dénudées, ont été remplacés par 3 fixtures vissées. Une prothèse adjointe définitive implanto-supportée par des boutons-pression a été mise en bouche, après leur ostéointégration (^{Fig. 32}, ³³, ³⁴, ³⁵, ³⁶, ³⁷, ³⁸, ³⁹, ⁴⁰, ⁴¹, ⁴² et ⁴³).

Résultats

Quatre patients en rémission carcinologique, motivés, bien informés, ont bénéficié de ce protocole chirurgico-implanto-prothétique. Deux des patients étaient totalement édentés et les deux autres présentaient une édentation partielle correspondant aux dents emportées avec la pièce d'exérèse carcinologique.

La durée de la restructuration de l'assise prothétique avec création d'ébauches de néovestibules n'a pas excédé les 6 mois, même chez le patient précédemment irradié. Aucune complication clinique notable ou dysfonctionnement du distracteur n'est venu perturber le déroulement du processus.

Les dimensions moyennes du « transport bone » ont été de 8 cm de long et 1,5 cm de haut ; l'étendue de son ascension a varié de 6 à 9 mm.

Après un recul de 2 ans, aucune modification structurale ou dimensionnelle significative de l'os régénéré n'a été notée. La réhabilitation prothétique dentaire définitive implanto-portée a été soit fixe, soit amovible [¹³, ¹⁴].

Conclusion

La stratégie réhabilitatrice chirurgico-prothétique, appliquée à nos patients opérés de pelvi-mandibulectomie antérieure conservatrice, a évolué au cours de ces dernières années au fur et à mesure de la mise en pratique de nouvelles acquisitions techniques odonto-stomatologiques.

Ce présent protocole, conjuguant déroulement du processus de reconstruction de l'assise prothétique par distraction tissulaire et port simultané d'une prothèse amovible provisoire implanto-portée fonctionnelle réhabilitatrice, incite aux commentaires suivants :

• le prototype de distracteur utilisé est inspiré de procédés odonto-stomatologiques ; sa réalisation a nécessité la collaboration d'un prothésiste mandibulo-facial compétent. Il s'agit d'un distracteur personnel, adapté aux conditions locales spécifiques de chaque patient. Son coût modique est à mettre au bénéfice de la technique, en comparaison avec le prix onéreux des systèmes universels ou d'implants-distracteurs, disponibles sur le marché ;

• une seule intervention chirurgicale est nécessaire, celle de la mise en place du distracteur, la dépose se faisant au fauteuil sans anesthésie. La participation du patient aux manœuvres de distraction a renforcé sa motivation ;

• le recouvrement par le patient de ses fonctions masticatoires dès le premier jour de la prise en charge thérapeutique répond directement à ses vœux. La prothèse dentaire provisoire fonctionnelle fixée a rendu imperceptible le déroulement sous-jacent de la reconstruction osseuse ; son remplacement par la réhabilitation prothétique dentaire définitive fixe ou amovible implanto-portée s'est fait sans hiatus en fin de processus.

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