La clé de descellement

Les praticiens sont désormais amenés à proposer les traitements implantaires comme alternative fiable à toute proposition thérapeutique [¹-⁶]. Au fil des années, les concepts thérapeutiques ont évolué, sous la pression des patients ainsi que des fournisseurs, vers plus de simplicité et de rapidité de mise en œuvre. À l'idée initiale du « bridge sur pilotis » vissé est venue se greffer une réflexion approfondie sur la possibilité de proposer à nos patients des réhabilitations prothétiques scellées reproduisant les concepts de la réhabilitation prothétique traditionnelle.

Alors qu'un consensus dans la littérature scientifique internationale semble s'établir sur la fiabilité et la longévité des traitements implantaires, la conception prothétique des dispositifs implanto-portés est l'objet de controverses très divergentes à propos de l'opportunité de visser ou de sceller ces réhabilitations [⁷-¹²]. La solution amovo-inamovible qu'apporte la prothèse vissée sur implant sécurise tant le praticien que son patient. L'idée de pouvoir facilement déposer une prothèse vissée entraîne le praticien à concevoir de la déposer régulièrement, même sans réelle nécessité. Vu l'amélioration des techniques implantaires et la confiance que le praticien peut légitimement avoir dans la qualité des supports implantaires, il s'avère inutile de déposer systématiquement les prothèses implanto-portées dans l'optique d'un contrôle. Malgré la confiance croissante que le praticien acquiert à propos des résultats du traitement implantaire, il hésite et renonce fréquemment à avoir recours à des prothèses scellées. Préférant pouvoir facilement réintervenir en cas de problème, il choisit, souvent à contrecœur, la réalisation de prothèses implantaires vissées. Pourtant, les inconvénients des techniques faisant appel au vissage sont multiples :

- difficultés de masquer l'aspect inesthétique des trous d'accès aux vis (cette difficulté faisant hésiter à déposer la prothèse vissée) [¹³, ¹⁴] ;

- présence du trou d'accès à la vis sur la surface triturante de la prothèse qui crée une zone de faiblesse du matériau cosmétique ; il n'est pas rare de constater une fracture de ce matériau autour du trou d'accès à la vis ; il n'est pas rare non plus d'observer une désobturation du puits d'accès aux vis [¹⁵] ;

- impossibilité de procurer un calage occlusal durable dans le temps à l'endroit des trous d'accès aux vis [⁹] ;

- incertitude d'obtention de l'ajustage passif d'une armature vissée en raison de la difficulté de prise d'empreinte dans les secteurs postérieurs des maxillaires (espace interarcade réduit) [⁸, ¹⁶-²³] ;

- réalisation au laboratoire plus complexe s'il s'agit de prothèses céramo-métalliques et prix de revient plus élevé à la fois en coût laboratoire et coût clinique (augmentation du nombre de rendez-vous patient) [²⁴-²⁷].

L'usage montre qu'il n'y a pas plus de nécessité thérapeutique à effectuer des déposes systématiques de prothèses fixées sur implants que de le faire pour des prothèses conventionnelles sur denture naturelle. Aussi, il est tentant pour le praticien d'avoir recours à la prothèse implanto-portée scellée [²⁸]. Cependant, la possibilité de pouvoir aisément déposer et reposer une prothèse implanto-portée scellée demeure une idée rassurante [²⁹]. Le projet consiste donc à pouvoir sceller des prothèses sur implants, en envisageant, si besoin est, de pouvoir les déposer aisément, sans traumatiser ni les implants, ni la prothèse, ni le patient, ni… le praticien.

La technique de dépose des prothèses scellées sur denture naturelle à l'aide des clés de descellement est d'une grande facilité de mise en œuvre et son efficacité n'est plus à démontrer aux praticiens qui l'utilisent couramment [³⁰-³³]. La solution que nous proposons est de prévoir la possibilité d'utiliser les clés de descellement dans l'éventualité d'une dépose de prothèses implanto-portées scellées.

Clé de descellement : principe de fonctionnement

La rotation d'une came placée entre le moignon prothétique supra-implantaire et l'indrados de la coiffe scellée génère un couple de forces entre ces surfaces, et provoque ainsi le descellement de la coiffe. De par sa conception et son maniement, la clé de descellement (Wam Key^®) désolidarise la coiffe de son support dans l'axe même du support, évitant ainsi tout mouvement de bascule. À la différence des techniques qui procèdent par traction, voire par traction et percussion (arrache-couronne de tous types), la clé de descellement agit par pression sur l'implant-support ; cette pression n'excède pas la pression exercée sur l'implant lors de la mastication et évite les désagréments des percussions, peu appréciées des patients, et que le praticien appréhende souvent d'effectuer.

La clé de descellement est un instrument dont la forme s'apparente par la taille et par la forme du manche à un syndesmotome dont la partie travaillante est constituée par un cylindre aplati d'environ 2 mm dans l'axe de l'instrument (^{Fig. 1}) ; la rotation de cette partie travaillante prenant appui sur une surface fixe (en l'occurrence, le pilier implantaire) provoque l'effet de came recherché : élévation du côté opposé qui se situe au niveau de l'intrados de la prothèse (^{Fig. 2}).

Protocole préopératoire

Nous proposons lors de la préparation de l'armature métallique, au laboratoire, de prévoir un accès à l'interface moignon implantaire/intrados de la face occlusale de la coiffe. Cet accès doit avoir la taille de la clé de descellement la plus petite ; cette taille est suffisante à l'efficacité de l'outil et permet de réduire la taille de l'orifice. Cet accès doit être placé de telle manière que lors d'une utilisation éventuelle de la clé, le praticien puisse insérer et manipuler facilement la clé de descellement.

Afin de réaliser cet orifice, lors de la confection de la maquette en cire, le technicien de laboratoire dispose d'une jauge. Cette jauge est une tige-réplique métallique de la même longueur que la clé de descellement dont la section est celle de l'extrémité travaillante de la clé ; elle permet de donner le bon axe d'insertion de la clé ainsi que la forme correspondant à celle de l'extrémité travaillante de la clé.

Protocole opératoire de scellement

La prothèse fixée achevée est essayée selon le protocole habituel (insertion, points de contact, occlusion statique et dynamique, etc.) ; on vérifie que l'insertion de la clé de descellement dans l'orifice laissé ouvert par le technicien se fait aisément.

L'orifice du puits de la vis du moignon implantaire est obturé avec un composite, photo- ou chémopolymérisable, et constituera la surface d'appui lors de l'utilisation de la clé de descellement. Il est conseillé d'utiliser un composite dur d'une couleur sensiblement différente de celle du composite qui obturera l'orifice de mise en place de la clé de descellement après scellement.

La prothèse est à nouveau essayée, de manière à vérifier si l'apport de composite dans le puits de la vis ne gêne pas la bonne insertion de la prothèse. On vérifie à nouveau que l'insertion de la clé de descellement se fait aisément et que la rotation de la clé provoque bien la désinsertion de la prothèse.

Le scellement est réalisé de manière conventionnelle [²⁶, ²⁷, ³⁴-⁴⁰], avec un ciment temporaire sans eugénol à base de résine uréthane (Improv^®). Les techniques de collages sont à proscrire. Les excès de ciment sont enlevés ainsi que le ciment situé dans l'orifice destiné à l'introduction de la clé de descellement. Cet orifice est obturé à l'aide d'un composite qui [⁴¹] sera aisément poli.

Toutes ces opérations sont très rapides.

Présentation d'un cas

Le cas clinique présenté dans cet article illustre l'utilisation de la clé de descellement pour la manipulation d'un bridge partiel implanto-porté. Les étapes cliniques et de laboratoire sont détaillées de manière à tenter de définir un protocole de réalisation aisément reproductible.

La méthodologie peut s'appliquer à tous les cas de réhabilitation implanto-portée, de la coiffe unitaire à la réhabilitation totale.

Madame L. (55 ans) présente un édentement encastré mandibulaire gauche consécutif à la perte des dents naturelles piliers d'un bridge partiel. Ces dents ont été extraites plusieurs mois auparavant. En l'absence des dents n^os 35, 36 et 37, il est décidé de placer trois implants endo-osseux selon le protocole habituel de pose des implants en deux temps opératoires (pose des implants dans un premier temps et mise en place des piliers prothétiques dans un deuxième temps à l'issue de la période de cicatrisation primaire) (^{Fig. 3} et ⁴).

Les implants sont placés selon une ligne non rectiligne de manière à donner un support tripodique optimisant l'équilibre biomécanique de la future réhabilitation [³] (^{Fig. 5}).

Après la phase de cicatrisation primaire (4 mois), des piliers adaptables usinés en titane sont vissés sur les implants. Après contrôle radiographique de leur bonne adaptation sur le sommet des implants, ils vont servir de transferts d'empreinte directe sur fixtures (^{Fig. 6}). Le matériau d'empreinte fluide est injecté autour des piliers/transferts et est recouvert par le matériau dense remplissant le porte-empreinte.

Après la prise du matériau, le porte-empreinte est retiré et les piliers sont dévissés. Des répliques de fixtures sont vissées sur ces piliers et les piliers sont replacés dans l'empreinte (^{Fig. 7}). Après coulée de l'empreinte (avec une épaisseur de silicone reproduisant les contours muqueux péri-implantaires), le prothésiste de laboratoire va pouvoir adapter par meulage les piliers aux conditions anatomiques du cas (^{Fig. 8}).

Une fois les trois piliers préparés selon les caractéristiques permettant la réalisation idéale d'un bridge céramo-métallique tel que planifié au départ, ceux-ci sont minutieusement polis. Il est très important de prévoir, au moment de la préparation des piliers, une épaisseur suffisante pour la clé, l'armature et le matériau cosmétique (^{Fig. 9} et ¹⁰).

Les piliers sont alors vissés sur les implants en ayant soin de les repositionner selon les repères de positionnement indiqués sur le modèle de laboratoire (^{Fig. 11}). La stabilité de ces piliers est optimisée par un vissage mécanique: dans le cas présenté ici, les piliers sont vissés à un couple contrôlé mécaniquement de 32 Ncm. Un dispositif de contre-couple à l'intérieur du pilier évite de transmettre un quelconque mouvement au tissu osseux péri-implantaire lors du vissage (^{Fig. 12}).

Le puits central des piliers est obturé avec un matériau rigide photopolymérisable qui permet toutefois, lors d'une éventuelle dépose, d'accéder aux vis de piliers. Il est essentiel que les surfaces d'obturation ainsi obtenues soient les plus planes et les plus incompressibles possibles (^{Fig. 13}).

Une nouvelle empreinte va maintenant enregistrer la nouvelle situation clinique et un bridge provisoire sera placé durant le temps de réalisation prothétique (^{Fig. 14}). Lors de la fabrication de l'armature du bridge au laboratoire, le prothésiste aura à sa disposition une réplique de la clé de descellement. Cette réplique, en alliage très léger, reproduit les dimensions exactes de la clé de descellement (^{Fig. 15}). De par son poids et son moindre encombrement, elle va faciliter sa manipulation par le prothésiste de laboratoire qui va choisir son axe d'insertion selon un axe compatible avec les futures manipulations intrabuccales de la clé de descellement. Dans le cas présenté ici, une cale en silicone rigide a été placée sur les dents antérieures. Cette cale permet de surélever la réplique de la clé de descellement, rendant le positionnement de la future clé de descellement très aisé (^{Fig. 16} et ¹⁷). L'armature est essayée sur les piliers. Il est notamment essentiel de contrôler précisément l'adaptation de l'armature ainsi que son ajustage passif sur les piliers. Un premier contrôle de l'efficacité de la clé de descellement est effectué (^{Fig. 18} et ¹⁹).

Chaque orifice d'accès dans l'armature est ainsi testé successivement. Une fois cet essayage concluant, la céramique est cuite sur l'armature selon la procédure habituelle (^{Fig. 20}, ²¹ et ²²). Les « puits de descellement » sont sectionnés à la dimension voulue et parfaitement polis (^{Fig. 23} et ²⁴).

Protocole de dépose

Au cas où le praticien envisage la dépose de la prothèse scellée, il est très aisé pour lui d'ouvrir l'orifice du puits de descellement sans porter atteinte à la prothèse. Cet orifice se trouve à l'endroit exact souhaité ; il doit permettre l'introduction de la totalité de l'extrémité travaillante de la clé de descellement. Il ne reste plus au praticien qu'à effectuer un mouvement de rotation qui provoquera le descellement de l'élément prothétique.

S'il s'agit de plusieurs piliers prothétiques solidaires, il est conseillé de procéder à la désobturation de tous les orifices avant de réaliser les descellements successifs en commençant, bien sûr, par une extrémité de son choix.

Discussion : conseil au patient

Dans le cas présenté, les piliers sont scellés avec un ciment provisoire permanent. Il est possible, dans les cas de réhabilitations importantes, de prévoir un puits de descellement à chaque pilier, les étapes de réalisation et de scellement étant alors identiques au cas présenté ici.

Afin de satisfaire aux critères de traçabilité et de maintenance, il est souhaitable d'adjoindre au dossier du patient un ou plusieurs clichés du bridge à l'étape laboratoire ainsi qu'un cliché de l'intrados du bridge, ces clichés permettant à un autre praticien de visualiser ultérieurement la conception du dispositif de descellement.

Compte tenu de la mobilité croissante de nos patients, il nous semble important de les avertir verbalement, et surtout par écrit (à l'aide d'un imprimé standardisé), de la technique et de l'outillage utilisés de manière que le praticien amené à intervenir ultérieurement puisse le faire dans des conditions optimales.

Conclusion

La clé de descellement a fait ses preuves en dentisterie conventionnelle et ses utilisateurs sont unanimes à louer sa facilité de mise en œuvre et son confort d'utilisation à la fois pour le patient et pour son praticien.

L'idée présentée dans cet article est une tentative d'appliquer à la dentisterie implantaire un concept permettant de faciliter la dépose des dispositifs prothétiques implanto-portés scellés. L'avantage majeur d'un tel procédé est de rendre la dépose d'un bridge implanto-porté aussi aisée que le serait le dévissage d'un bridge implanto-porté vissé.

Après descellement de la prothèse, la réintervention éventuelle au niveau des piliers implantaires prothétiques s'en trouve ainsi simplifiée. Les démarches actuelles de maintenance et de traçabilité sont de plus améliorées : il est en effet possible pour le patient de faire procéder en toute fiabilité aux contrôles réguliers de sa réhabilitation implantaire.

Remerciements à : Monsieur Yves Ferrer, prothésiste à Aix-en-Provence, pour la disponibilité dont il a fait preuve tout au long de la réalisation du travail présenté dans cet article. Ses conseils techniques seront d'une aide très précieuse pour les futurs utilisateurs de la clé de descellement.

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