Osseointegration and autogenous onlay bone grafts

C'est en 1980 qu'apparaît dans la littérature la première publication sur l'utilisation de greffons osseux en association avec des implants ostéointégrés.

L'article est signé Breine et Brånemark. L'os est spongieux, d'origine tibiale, utilisé pour couvrir des implants dépassant de l'os basal dans lequel ils ont été vissés sur quelques millimètres.

Les résultats sont décevants et la méthode est remplacée dès 1978 par une technique également « en un temps », c'est-à-dire greffe osseuse et implants simultanés, mais utilisant un bloc osseux cortico-spongieux d'origine iliaque à travers lequel sont vissés 4 à 6 implants venant s'ancrer dans l'os résiduel maxillaire.

La description de cette technique et les résultats obtenus sur la période 1978-fin 1998 sont l'objet de ce livre.

L'originalité de ce travail, si on le compare à la plupart des autres publications sur les greffes osseuses préimplantaires, réside dans la réduction du nombre de variables venant habituellement compliquer l'évaluation des résultats : formes anatomiques identiques (maxillaires totalement édentés et fortement résorbés), même opérateur pour tous (P.-I. Brånemark) et même protocole (greffon iliaque arciforme, fixtures quasiment identiques et prothèse fixe chez 86 % des patients). Enfin, l'étude radiographique est conduite par la même personne (chez 77 patients sur un total de 165).

L'ouvrage est divisé en sept chapitres, tous richement illustrés comme le sont habituellement les publications de Brånemark.

Le premier rappelle les caractéristiques anatomiques du maxillaire atrophié et les tentatives thérapeutiques antérieures rapportées dans la littérature, utilisant greffes d'apposition, de comblement, ostéotomies, seules ou en association, avec des résultats d'ostéointégration souvent supérieurs à 80 %, mais s'appliquant tant aux reconstructions partielles que totales.

Le deuxième expose le protocole thérapeutique utilisé en distinguant (comme Brånemark l'avait fait pour les implants ostéointégrés) une période initiale, dite de « mise au point » (27 patients greffés de 1978 à 1985) et une période « de routine » (138 patients traités entre 1986 et 1996), soit un total de 165 maxillaires atrophiés. Viennent s'ajouter à ce panel 50 patients avec des déficits maxillaires allant de la fente labio-palatine à l'absence complète de maxillaire après exérèse pour cancer.

La technique opératoire est décrite en détail avec le renfort de plus de 50 vues opératoires et dessins. Les auteurs passent plus rapidement sur la réalisation prothétique. Enfin, les méthodes d'évaluation statistique sont mentionnées.

Les chapitres 3, 4 et 5 sont des présentations de cas cliniques : 13 cas « classiques » pour le chapitre 3, puis 5 cas « à évolution compliquée » (fistule, infection, nécrose, communication bucco-nasale) pour le chapitre 4, enfin 6 cas « inhabituels » pour le chapitre 5 (qui auraient pu à notre avis être classés dans l'un ou l'autre des chapitres précédents).

L'évaluation de la méthode fait l'objet du chapitre 6. Tous les facteurs sont pris en compte et les résultats sont exposés sur une série impressionnante de 37 tableaux et diagrammes. Pour simplifier, nous retiendrons que les pourcentages de succès à 10 ans sont de 81 % pour les fixtures et de 93 % pour les prothèses (fonction prothétique restaurée).

Tabagisme et bruxisme sont confirmés comme étant des facteurs de risque.

Enfin, les pertes de substance maxillaire (25 cas de fente congénitale et 25 patients ayant eu une maxillectomie plus ou moins étendue) sont exposées dans le dernier chapitre. Les résultats sont aussi satisfaisants que dans les cas précédents, et même meilleurs pour les maxillectomies (100 % de stabilité prothétique).

Au total, la méthode décrite dans cet ouvrage de grande qualité, tant par les dessins et les photographies que dans sa présentation, apparaît fiable et reproductible, même si pour les auteurs, il semble préférable à l'heure actuelle de s'orienter vers l'association d'implants zygomatiques permettant de limiter, voire d'éviter la reconstruction osseuse. Au passif de la méthode, on retiendra les suites pénibles du prélèvement iliaque, obligeant le patient à rester hospitalisé 5 à 7 jours en utilisant pour ses déplacements un déambulateur ou des cannes anglaises. Par ailleurs, la crainte d'une exposition précoce du greffon conduit les auteurs à n'autoriser le port de la prothèse amovible que 6 à 8 semaines après la greffe, ce qui nous paraît très excessif.