Connexion entre dents et implants

Depuis la conférence de Toronto en 1982, au cours de laquelle Brånemark et al. ont présenté les principes de l'ostéointégration à la profession dentaire d'Amérique du Nord, l'intérêt pour l'insertion d'implants oraux n'a cessé de croître et le procédé a connu des applications de plus en plus nombreuses dans le traitement de patients partiellement édentés.

Les restaurations fixées chez ces patients peuvent être divisées en trois groupes : la restauration portée par des dents naturelles, par des implants ou par une combinaison de dents et d'implants. C'est le dernier type qui fait l'objet de la présente publication. « Les implants doivent-ils être connectés à des dents, et, le cas échéant, comment ? » est une question qui continue à passionner les cliniciens [¹]. De certaines analyses, il ressort que d'importantes contraintes s'installent autour du col de l'implant, lorsque celui-ci est connecté de manière rigide à une dent.

En réponse à ce problème, certains ont proposé d'insérer un élément élastique susceptible d'absorber les contraintes, pour réduire l'impact sur l'implant et pour mieux répartir les contraintes entre l'implant et la dent. Les modèles d'éléments finis et les études photo-élastiques n'ont cependant pas permis de démontrer l'efficacité de cet élément élastique.

Une autre solution pour réduire les concentrations de contraintes autour du col de l'implant en cas de connexion rigide consiste dans l'usage de liaisons (glissières) non rigides. Cela entraîne toutefois d'autres problèmes, dont l'intrusion de l'élément naturel est le plus important [²-⁴].

Problématique

La présence du ligament parodontal permet une certaine mobilité de la dent par rapport à l'os environnant. Visuellement, un implant ostéointégré n'est pas mobile à cause de la connexion directe avec l'os environnant. Par conséquent, la dent a une mobilité physiologique qui varie de 56 à 108 µm dans le sens bucco-lingual, selon le type de dent. On note aussi un déplacement dentaire de 50 µm sur le plan vertical.

Afin de provoquer un déplacement latéral de 50 µm autour d'une dent, il faut une force de 1 N. Pour réaliser ce même déplacement avec un implant, il faut une force qui est 20 fois supérieure [⁵].

Sekine [⁶] a affirmé que la connexion pose un risque potentiel, car les implants font preuve d'une mobilité nettement plus réduite que les dents et les dents affichent un autre schéma de déplacement (comportement élastique vs visco-élastique). En effet, le déplacement des implants est linéaire par rapport à la charge imposée. Le déplacement des dents, en revanche, manifeste deux phases : une première phase dans laquelle le mouvement est obtenu par l'application de forces réduites (du fait du parodonte), et une deuxième phase dans laquelle le déplacement est plus linéaire par rapport à la charge (à cause de l'os).

Komiyama [⁷] soutenait que, lorsqu'on réunit dans un bridge des implants et des dents, ce sont les implants qui portent la charge, alors que les dents ne sont pas fonctionnelles. Pour son analyse, il s'appuyait sur la différence de mobilité entre l'implant et la dent.

En cas de liaison rigide, la question suivante se pose : les forces transmises par le bridge sont-elles absorbées par l'implant, par la dent ou par les deux à la fois ? Ce problème sera développé ci-après.

Conception des restaurations implantaires chez l'édenté partiel

Prothèse partielle fixée libre

Le bridge sur des implants sans connexion connaît des applications diverses. Les dents adjacentes peuvent rester intactes, l'exécution en est simple et le maintien et les soins de suivi limités. Très souvent, les parties postérieures des maxillaires sont édentées. Bien que la pose de bridges à extension (cantilever) n'ait pas de conséquences pour le maintien du niveau d'ancrage autour des dents piliers, il y a cependant des restrictions cliniques et techniques importantes, notamment la perte de rétention ou la fracture de composants du bridge ou du pilier. Par conséquent, ces patients gagnent à ce que les implants soient posés en position distale par rapport au dernier élément dentaire. Ces implants peuvent alors être utilisés comme piliers pour remplacer les dents manquantes, d'une manière qui, pour le patient, est définitive (^{Fig. 1A}, ^1B et ^1C).

Connexion rigide entre la dent et l'implant

Par « rigide », il faut entendre que la liaison entre la dent et l'implant est réalisée de sorte qu'aucun (macro-) déplacement ne soit encore possible entre les deux (0 degré de liberté) (^{Fig. 2)} . Les problèmes d'exécution et d'amovibilité rendent ce type de solution nettement plus vulnérable et moins flexible [⁸].

Connnexion non rigide entre la dent et l'implant

« Non rigide » signifie que la liaison entre la dent et l'implant est réalisée de sorte que le macrodéplacement soit bel et bien possible (1 degré de liberté). Les problèmes d'exécution et le potentiel de migration des segments dentaires naturels rendent cette solution moins prévisible (^{Fig. 3A} et ^3B).

Connexion rigide entre la dent et l'implant dans laquelle l'implant contient un élément élastique

À l'origine, la partie élastique insérée entre l'implant et le composant du bridge fut développée dans le but d'obtenir une meilleure répartition des contraintes [⁹]. Bien que des études in vitro plaident en faveur de cette méthode, les études cliniques n'ont pas pu corroborer cette impression. À cause de l'usure du matériel, les soins de suivi sont lourds. Aussi, cette approche est-elle à présent complètement abandonnée.

Principes de base pour la connexion de dents avec des implants

L'indication la plus fréquente concerne le cas où les dents restantes se portent bien du point de vue parodontal, malgré leur grande mobilité. Un support supplémentaire peut être réalisé par la connexion avec des implants [¹⁰].

Bien qu'on puisse éviter les connexions entre dents et implants en prévoyant suffisamment d'implants

- de sorte que le bridge soit ancré sur des implants sans connexion -, il y a des contextes cliniques où la liaison dent/implant peut être envisagée :

- en cas d'un nombre insuffisant de dents pour porter à elles seules le bridge ;

- lorsque le nombre d'implants est insuffisant en raison de certaines contraintes (par exemple, anatomiques) et que le patient refuse une augmentation osseuse ;

- en cas de positionnement ou de distribution inappropriés des implants sur l'arcade, ce qui fait de la connexion la seule solution de rechange.

Tentatives pour éliminer la différence de mobilité entre l'implant et la dent

D'après la littérature, on pourrait s'attendre aux problèmes suivants dans le cas de connexions dent/implant :

• au niveau de la dent : la mobilité physiologique de la dent diminue sous l'effet de la liaison rigide avec l'implant. D'où le risque éventuel d'une atrophie du ligament parodontal par hypofonction ;

• au niveau de l'implant : les cliniciens prévoyaient que celui-ci aurait à absorber toutes les forces, ce qui mènerait à une surcharge. Cela expliquerait la perte osseuse autour du col de l'implant, qui pourrait mener éventuellement à la perte de ce dernier;

• en outre, on assisterait à une augmentation des complications mécaniques (la dissolution du ciment dentaire, la fracture de composants de l'implant et du bridge) [¹¹].

Certains estimaient que ce problème pourrait être résolu, du moins en théorie, par une connexion non rigide entre le segment porté par l'implant et le segment porté par la dent. D'autres ont comparé différents matériaux occlusaux pour la superstructure prothétique dans l'espoir de trouver un matériau doté d'un effet amortisseur. D'autres encore ont développé un nouveau modèle d'implant qui contient un élément élastique intégré qui absorbe les contraintes.

Connexion non rigide entre la dent et l'implant

Avantages

- possibilité de la mise en charge physiologique de la dent, qui peut évoluer dans le sens apical ou latéral;

- la charge exercée sur l'implant reste dans des limites raisonnables ;

- le bridge, cimenté définitivement sur la dent pilier, reste amovible au niveau de l'implant.

Inconvénients

- les extensions en porte-à-faux (cantilever) constituent un danger réel ;

- la connexion non rigide offre une stabilité insuffisante au bridge et au pilier, ce qui peut entraîner la migration de la dent, plus précisément l'intrusion du segment porté par le pilier naturel (cf. infra).

Matériau occlusal pour la suprastructure prothétique

Confronté au problème de la concentration des contraintes (forces) au niveau de l'implant, on a cherché une solution dans le choix du matériau occlusal, afin d'amortir l'impact des contraintes. La résine s'avérait un meilleur amortisseur que la porcelaine. Grâce à cet effet amortisseur, on s'en était déjà servi auparavant dans les bridges complets sur implants (Brånemark). La résine réduirait les contraintes sur les implants.

De même, la résine était en usage dans les bridges portés par une combinaison de dents et d'implants, toujours dans le même but. Toutefois, il fallait souvent, lorsque l'espace interocclusal était réduit, appliquer la résine en couches fines, ce qui ne manquait pas de donner lieu à des fractures du matériau. Ismail et al. [¹²] ont démontré à travers une analyse d'éléments finis que les matériaux composite, la porcelaine et les alliages or présentent plus ou moins les mêmes valeurs et les mêmes profils pour la distribution des contraintes engendrées dans les implants et les tissus environnants.

En se servant des procédures d'Ismail et al. [¹²], Davis et al [¹³]. concluent que la résine offre des avantages en termes de réduction des tensions causées par l'action de forces importantes imprévues, par exemple, lorsque, le patient, inconsciemment, mord très fort un objet dur (= impact).

Naert et al. [¹⁴] ont cherché à savoir si le matériau occlusal a une influence sur le taux moyen annuel de perte osseuse marginale, ce sur une période de 16 ans. Même si pendant les six premiers mois après l'insertion de la restauration, l'on peut noter une différence significative en perte osseuse marginale entre les implants pourvus de restaurations en porcelaine, d'une part, et en résine, de l'autre, on constate que cette différence disparaît par la suite.

Absorption des contraintes par un élément « intramobile » (IME)

Les concepteurs de l'IMZ^® et de l'implant Flexiroot [¹⁵] pensaient résoudre les problèmes en insérant dans l'implant un élément « intramobile » en résine (IME). Un tel élément élastique aurait comme avantage majeur de permettre une connexion rigide entre la dent et l'implant. Les fabricants prétendaient que, si l'on n'intercalait pas un tel élément élastique, les contraintes exercées sur le bridge rigide seraient portées intégralement par l'implant. Il s'ensuivrait un effet de cantilever, et, par conséquent, une concentration importante de contraintes au niveau de l'interface os/implant. Cela ne serait plus le cas si on insérait un élément élastique dans l'implant. Ainsi, une part considérable des contraintes serait reportée sur la dent. Cette théorie semblait logique et a été vérifiée dans les études commentées ci-dessous.

McGlumphy et al. [¹⁶] ont examiné à l'aide d'une analyse photo-élastique la différence en termes de distribution des contraintes entre un implant IMZ^® comportant un élément élastique interne en polyoxyméthylène et le même implant IMZ^®, pourvu d'un élément rigide interne en titane. Un cantilever a été attaché à l'implant IMZ^®. Ce modèle reproduisait la situation clinique dans laquelle un bridge porté par des dents et des implants était mis en charge au niveau de l'intermédiaire de bridge ou au niveau de l'élément naturel. Pour le test proprement dit, on a appliqué une force provoquant une déviation de 1 mm, tant pour l'élément élastique interne que pour l'élément rigide en titane. Il ressort des résultats que les deux implants IMZ^®, l'un comportant un élément élastique interne, l'autre un élément en titane, présentent le même profil de contraintes.

Van Rossen [¹⁷] a montré lors d'une expérience sur des chiens, dans laquelle il avait connecté une dent à un implant, qu'il existe une différence d'adaptation osseuse suivant la nature, flexible ou rigide, de l'élément intermédiaire appliqué au niveau de l'implant. L'élément flexible donne une réponse osseuse plus uniforme.

En dépit des nombreuses études et recherches au fil des années, on n'a pas encore trouvé de solution efficace pour compenser la différence de mobilité entre la dent et l'implant. Par ailleurs, de nombreux cliniciens n'en voient pas l'intérêt, étant donné le peu d'effets négatifs de connexions dent/implant rigides (cf. infra).

Analyse de la vis de fixation dans la connexion dent/implant

La répartition de la tension qui se crée dans l'os en cas d'un bridge sur implants présente une différence qualitative par rapport à celle d'un bridge porté par des dents naturelles. À cause de certaines restrictions anatomiques, il arrive qu'on ne puisse poser qu'un seul implant. On est alors obligé de connecter l'implant avec la dent adjacente. La force verticale sur le bridge soutenu par un implant et une dent induit un moment de flexion au niveau de l'implant, étant donné que la dent dispose d'une mobilité initiale plus grande dans son alvéole. La valeur du moment de flexion dépend du degré de mobilité dentaire et de la flexibilité du bridge, de l'implant et de l'os même.

Des tests in vitro avec un bridge de trois éléments à bras d'extension de 16 mm, porté par un implant (système Brånemark^TM) et soumis à une charge de 250 N, fournit les résultats suivants [¹⁸]. Le moment de flexion sur l'implant, en cas de mobilité dentaire normale (maximum 50 à 100 µm), est de loin inférieur au moment nécessaire pour provoquer une ouverture entre le bridge et le pilier. Ces considérations théoriques suggèrent que lorsqu'un bridge est soutenu par un implant (Brånemark) d'un côté, et par une dent à mobilité physiologique de l'autre, le danger d'une rupture mécanique de la vis de fixation du bridge est inexistant.

En outre, on a examiné la répartition d'une force verticale (250 N) exercée sur un bridge de trois éléments, en simulant d'un côté un implant et, de l'autre, une dent (mobilité de 100 µm), sous une mise en charge tantôt verticale, tantôt transversale. En cas de mise en charge verticale, les observations suivantes ont été faites :

- lorsque la force s'exerce sur la partie centrale de la dent, la valeur du moment de flexion au niveau de l'implant est d'environ 30 Ncm et la force axiale d'environ 20 N. Virtuellement, la totalité de la force s'exerce sur son point d'application, ce qui donne lieu à un moment de flexion suffisamment bas, donc acceptable, au niveau de la vis de fixation prothétique ;

- lorsque la force s'applique à l'espace entre l'implant et la dent (intermédiaire de bridge), la force est répartie de manière plus ou moins égale entre la dent et l'implant ;

- lorsqu'une force verticale s'exerce au niveau de l'implant, elle sera transférée intégralement sur celui-ci.

Il convient de signaler aussi que le moment de flexion, du moins dans ce modèle théorique, ne dépend plus de la force de mastication à partir du moment où la dent a atteint le fond de l'alvéole (contact osseux). Dans la situation clinique correspondante, l'implant et la dent donneront plus ou moins le même soutien vertical quand la pointe de la racine atteint le fond de l'alvéole. C'est pourquoi il est légitime de dire que, au-delà de ce point, la dent naturelle et l'implant se partageront la force de mastication développée.

En cas de mise en charge transversale : lorsqu'une force transversale agit sur un bridge porté à la fois par des dents et des implants, la dent accusera un mouvement latéral. À force de se répéter fréquemment, ce scénario conduira au desserrement de la vis de fixation du bridge.

Les résultats des tests mettent le doigt sur l'importance, d'une part, d'un mouvement latéral limité et, d'autre part, d'une liaison rigide. La liaison rigide réduit de manière considérable la rotation transversale de la dent. Étant donné le risque de dévissage, on conseille donc au dentiste de revisser la vis de fixation du bridge quelque temps après la mise en charge initiale.

Études à court et à long terme

Ericsson et al. [¹⁹] ont posé 41 implants chez des patients qui avaient un nombre insuffisant de dents ou dont les dents étaient trop mal positionnées dans l'arcade pour servir de piliers à des bridges. Les dents hypermobiles n'ont pas été connectées de manière rigide avec les implants, contrairement aux autres dents. Du sixième au trentième mois après l'insertion des implants, aucun échec n'a été rapporté. Les implants connectés de manière rigide accusaient cependant une perte osseuse jusqu'à 3 mm. Selon les auteurs, ce constat s'expliquerait par une surcharge des implants sous l'effet de la connexion rigide. Ericsson et al. [¹⁹] supposent que la majeure partie de la charge initiale est canalisée par l'implant à cause de la liaison plus rigide avec l'os alvéolaire environnant. Plus tard, un certain équilibre biologique et mécanique s'installe, qui entraîne une répartition plus égale de la charge entre l'implant et la dent.

Dans le cas des connexions non rigides, on a constaté une intrusion du segment porté par la dent par rapport au segment porté par l'implant. Dans ce cas, plus particulièrement dans le cas d'une connexion non rigide entre les deux segments, on supposait que l'implant et la dent sont exposés à une charge identique. Si tel est le cas, l'intrusion montre qu'il y a une différence significative entre la biomécanique de la dent et celle d'un implant ostéointégré.

Ericsson et al. [¹⁹] ont conclu que la brièveté du temps d'observation (6 - 30 mois) et le nombre réduit de patients (n = 10) ne leur permettaient pas de dégager des résultats obtenus des recommandations en vue de l'élaboration de ce type d'application.

Naert et al. [²⁰] ont suivi 509 implants Brånemark chez 146 patients, totalisant 217 bridges. Les implants n'étaient pas connectés à des dents chaque fois que le nombre d'implants et la répartition sur le maxillaire permettaient de réaliser un bridge complet sur implants. En cas d'indication de mise en place d'une connexion, celle-ci était de caractère rigide ou non rigide. Sur une période de 6 ans, on a relevé la perte de 29 implants, 22 avant et 7 après la mise en charge par le bridge. Le mode de connexion n'était pour rien dans les échecs. La perte osseuse marginale annuelle moyenne était de 0,77 mm (SD = 1,0) pour le maxillaire et de 0,96 mm (SD = 0,9) pour la mandibule pendant la première année et de 0,1 mm en moyenne dans les années suivantes. Aucune différence significative n'a pu être relevée entre les implants à connexion rigide et non rigide. En général, les complications techniques s'expliquaient par les matériaux utilisés. Les auteurs concluent, dès lors, que, tant les résultats de l'étude que le critère de simplicité plaident en faveur de la connexion dent/implant, avec une connexion rigide.

Dans une étude par bouche partagée (split mouth), Gunne et al. [²¹] rapportent un taux de survie de 88 % au niveau de la mandibule, chez un nombre restreint de patients (n = 23), après une période de 10 ans. Il n'y avait pas de différences, ni au niveau des implants, ni au niveau de la perte osseuse marginale entre bridges de type implant/implant ou dent/implant.

Dans une étude par bouche partagée auprès d'un nombre de patients, également réduit (n = 18), Hosny et al. [²²] n'ont pas non plus trouvé de différence.

Dans une autre étude par bouche partagée, de nouveau chez un nombre restreint de patients (n =26), Lindh et al. [²³] ont rapporté, pour le maxillaire, le même résultat pour la connexion implant/implant que pour les connexions dent/implant.

Naert et al. [²⁴, ²⁵] ont comparé deux groupes de 123 patients sur une durée de 1,5 à 15 ans. Dans le premier groupe (test), 339 implants (système Brånemark^TM) ont été connectés à 313 dents à l'aide d'une prothèse partielle fixée. Dans l'autre groupe (contrôle), 329 implants ont été connectés les uns aux autres à l'aide de 123 prothèses partielles fixées. Le taux de succès implantaire cumulatif fondé sur l'immobilité de l'implant et/ou sur l'absence de fracture d'implants après charges dans les groupes tests et contrôles étaient, après 15 ans, de 95 et 98,5 % respectivement. Bien qu'il y ait dans le groupe test 10 implants vs un seul dans le groupe contrôle qui aient échoué, une différence statistique significative n'a pu être démontrée. Dans respectivement 3,4 et 8 % des cas, on a constaté une intrusion dentaire et un échec dû au ciment de la couronne dans le groupe test.

En ce qui concerne l'évolution de la stabilité osseuse marginale autour des implants, il y avait significativement plus de perte osseuse marginale (0,7 mm) dans les prothèses dents/implants connectés que dans les prothèses avec implants seuls (^{Fig. 4}). Le groupe de connexion dent/implant a ensuite été divisé sur la base du mode de connexion, d'une part dans une connexion rigide (0 degré de liberté), d'autre part dans une connexion non rigide (1 degré de liberté). Aucune différence significative dans la perte osseuse marginale n'a été relevée entre les connexions dents/implants non rigides par rapport aux prothèses implanto-portées (^{Fig. 5}). Cependant, il existait une différence significative entre la perte osseuse marginale au niveau des prothèses rigides, et celles avec une ou plusieurs connexions dents/implants par rapport à celles avec implants seuls (^{Fig. 6}).

Willer et al. [²⁶] ont suivi, dans une pratique privée, 222 patients sur une période de 10 ans. Au total, 510 implants IMZ^® ont été insérés dans des situations caractérisées par l'absence de dents en position distale. Lorsque les dents avoisinantes avaient une couronne existante ou devaient être pourvues de couronnes (30 %), celles-ci étaient incluses dans le bridge. Dans tous les autres cas, on a réalisé un bridge porté uniquement par des implants. Dans les situations de connexion uniquement à base d'implants, seuls 1,2 % d'implants avaient été perdus, alors que ce chiffre s'élevait à 3,9 % dans la situation de connexion dent/implant.

Les résultats exposés ci-dessus ont été confirmés à l'occasion d'une étude ultérieure. Tous les patients partiellement édentés (n = 660) traités à Leuven (Belgique), totalisant 1212 implants, y compris les implants unitaires [¹⁴], ont été analysés. Les chances qu'un implant dans une situation de connexion dent/implant échoue sont une fois et demie supérieures par rapport au bridge sur implants ; le taux de survie cumulatif estimé est de 93,6 versus 97,2 % après 8,6 et 7,3 ans respectivement, indépendamment du fait qu'il s'agisse du maxillaire ou de la mandibule (^{Fig. 7}).

Bien que les tableaux des classes d'âge, ainsi qu'ils ont été décrits par Babbush et al. [²⁷] et, dans une version améliorée, par Buser et al. [²⁸], aient leur propre valeur, ils sont plutôt descriptifs parce qu'ils ne tiennent pas compte de l'interdépendance entre implants [²⁹] et qu'ils ne corrigent pas certaines variables pouvant être liées à l'individu, lesdits « confounders » (par exemple : âge, sexe, maxillaire, tabac, etc.). Les prédictions de survie peuvent par exemple être appréciées correctement par un modèle des probabilités de Cox.

À considérer les taux de survie cumulatifs estimés, calculés à partir de la mise en charge de l'implant, on constate de meilleurs résultats évidents pour les implants libres [¹⁴]. Ceci est dans la lignée de résultats antérieurs, rapportés par Naert et al. [²⁴], renvoyant partiellement aux mêmes données de patients. D'autre part, les données actuelles contredisent celles de Gunne et al. [²¹], qui ont trouvé des taux de survie moins élevés (88 %, comptés à partir de l'insertion pose de l'implant), mais sans différence pour les deux groupes.

L'âge auquel on pose l'implant, le sexe et la surface de la mâchoire n'ont pas d'effet significatif sur les taux de survie. Le type de filet sur la vis n'a pas non plus mené à un résultat différent, ce qui est en désaccord avec Quirynen et al. [³⁰], qui ont rapporté un taux d'échec supérieur pour les implants standard comparés aux implants autotaraudants pour le même système d'implant (Brånemark^™). La longueur de l'implant a un effet significatif sur les résultats. Pour les implants de moins de 10 mm, le taux de survie diminue jusqu'à 81,5 %.

Cinquante-deux implants (2,7 %) ont échoué avant ou pendant l'installation des piliers, ce qui signifie que l'ostéointégration n'a pas été atteinte. Cela rejoint les 2 % d'échecs prématurés mentionnés par Esposito et al. [³¹]. Les échecs d'implants étaient surtout d'origine biologique, puisque 115 implants n'avaient pas acquis ou conservé d'ostéointégration, là où seuls 17 s'étaient fracturés.

Un taux de survie cumulatif absolu élevé de 95,8 % après 8,64 ans a été observé pour les bridges à partir de la première mise en charge jusqu'au dernier moment d'enregistrement, après 15,7 ans, le critère de réussite ayant été défini comme l'aptitude à demeurer fonctionnel, même après la perte d'un ou de plusieurs implants, mais sans ajout de nouveaux implants.

Un grand nombre d'implants par patient et peu d'implants par prothèse présentaient un risque plus élevé d'échec. Des bridges sur 1, 2 et 3 ou plus d'implants affichaient des taux de survie respectifs de 91,2, 97 et 97,5 %.

Aucune explication spécifique n'a pu être apportée sur le fait que les bridges à base de résine avaient un taux de survie de 86,3 vs 95,1 % pour les bridges en porcelaine, sauf que les bridges à base de résine ont été réalisés pendant la courbe d'apprentissage de ce centre (1982-1988).

Sur les 37 restaurations unitaires sur implants ayant pour but de combler les espaces édentés causés par 2, 3 ou 4 dents manquantes chez respectivement 13, 1 et 2 patients, seul un implant a échoué. Ce résultat a déclenché une discussion pour établir si cette modalité peut remplacer la connexion d'implant traditionnelle. Cela a été confirmé par l'absence de différence significative entre les implants unitaires vs les implants partiels (bridges sur implants) et leurs restaurations. Des recherches plus poussées sont nécessaires pour analyser les avantages de ne pas joindre les implants dans une prothèse partielle fixée pour le traitement de plusieurs dents manquantes.

Intrusion dentaire

Problématique

L'intrusion du pilier naturel dans le cas d'une connexion entre dent et implant est rapportée le plus fréquemment lorsqu'il s'agit d'une connexion non rigide (^{Fig. 3A}). Elle est dès lors considérée comme l'inconvénient majeur d'une connexion non rigide.

L'intrusion est toutefois également rapportée dans quelques cas de connexions que l'on avait initialement prévues rigides, où la suprastructure prothétique cimentée de la dent se détache.

Causes de l'intrusion

La cause de l'intrusion des dents est spéculative [³², ³³]. Les hypothèses suivantes ont été proposées comme causes possibles d'intrusion.

Atrophie par hypofonction

Tout comme pour l'atrophie musculaire (par exemple, suite à l'immobilisation dans un plâtre), les fibres du ligament parodontal s'atrophient lorsqu'une dent est connectée à un implant parce que la dent se trouve dans un état d'hypofonction. Les fibres de l'espace parodontal ne sont alors plus stimulées. L'espace parodontal se rétrécit, ce qui indiquerait une atrophie par hypofonction. Contrairement à ces constatations, une dent qui ne se trouve pas en occlusion, et donc en hypofonction, a tendance à faire éruption jusqu'à ce qu'elle entre en contact avec la dent antagoniste. Cela pourrait indiquer que cette théorie de l'atrophie par hypofonction ne constitue pas une explication correcte dans le cas présent.

Accumulation de résidus alimentaires

L'accumulation d'aliments se produit lorsque des débris alimentaires et oraux se déposent sous les composants d'un moule. Cela peut être le cas lorsque des couronnes télescopiques scellées à l'aide d'un ciment temporaire sont utilisées sur les piliers dentaires. Des exemples cliniques d'intrusion montrent que le ciment mou ou temporaire se dissout et est remplacé par des débris ou du tartre. Les débris peuvent aussi se retrouver sous la connexion non rigide, de sorte que celle-ci ne peut plus regagner sa position d'origine.

À cause de la pression incessante de l'alimentation impactée, la dent est poussée davantage dans l'alvéole, ce qui donne lieu pour ainsi dire à un phénomène orthodontique. On peut se demander si l'accumulation alimentaire est la cause ou plutôt la conséquence de l'intrusion. Si la dent subit une intrusion causée par un autre phénomène, l'espace ainsi libéré peut se remplir de résidus alimentaires.

Flexion mandibulaire et flexion de la structure du bridge

La mandibule fléchit légèrement à chaque mouvement d'ouverture ou de fermeture. À l'ouverture de la mandibule, il se produit une réduction de l'espace intermolaire horizontal. Cette réduction est le résultat de forces produites par les muscles masticateurs et mimiques, qui font fléchir les coins de la mandibule dans le sens médian. Alors que les ligaments parodontaux ont la capacité d'absorber de légères variations dans la position des dents, les décalages plus importants peuvent entraîner des problèmes.

Ainsi, des contraintes s'opèrent sur des prothèses plurales longues au moment de l'ouverture et lors de la fermeture. Toutes les poutres fléchissent lorsque des contraintes agissent sur elles. Ainsi, un bridge fixe peut également fléchir. Des tensions qui se répètent fréquemment peuvent contribuer à la fracture des composants. Chez un patient chez qui les implants et les dents sont connectés, de telles forces sont également présentes. Les forces résultantes seraient alors la cause de la migration des dents concernées. Cette théorie n'explique cependant pas l'intrusion dans le maxillaire.

Mémoire élastique endommagée (« damaged rebound memory »)

Selon la théorie de la mémoire élastique endommagée, le ligament parodontal est comprimé par la pression constante. De ce fait, le ligament parodontal perd sa mémoire élastique et la dent changera de position. Celle-ci est plus apicale que la position initiale de la dent. La dent continue de migrer jusqu'à ce qu'il n'y ait plus de forces qui compriment le ligament parodontal et qu'un nouvel équilibre se soit installé.

Effet de blocage (effet « ratchet »)

« L'effet de blocage » et « l'effet de mémoire élastique endommagée » sont de même nature. Des forces exercées verticalement sur la dent donnent lieu à un mouvement vertical de celle-ci. L'effet « ratchet » indique qu'une fois que la dent a fait intrusion au point de ne plus se trouver en occlusion, elle est empêchée de revenir à sa position initiale. Il n'est toutefois pas évident de déterminer si l'étiologie de ce phénomène est à situer au niveau de l'alvéole ou au niveau de la connexion même, du fait du frottement qui se crée dans les surfaces de la connexion.

Dissipation différentielle de l'énergie (« differential energy dissipation »)

La théorie de la dissipation différentielle de l'énergie suggère que des ondes de tension sont induites lors de la mise en charge de la suprastructure. À leur tour, ces ondes sont transmises à travers la suprastructure vers les piliers. Cependant, les dents et les implants dissipent l'énergie mécanique d'une manière différente.

En raison de leur rigidité, les implants conservent l'énergie, de sorte que l'énergie est transmise d'une extrémité du complexe restauration/pilier/implant vers l'autre extrémité sans perte significative. Une dent, en revanche, capte l'énergie qu'elle reçoit et la transmet vers l'extrémité de la dent sous la forme d'une onde de tension. Une partie de l'énergie est reflétée vers la structure de la dent, mais elle est essentiellement répartie par le grand pouvoir d'absorption du ligament parodontal.

Lorsqu'une dent est connectée à un implant, la dent peut supporter une forte (tension) contrainte mécanique, puisqu'elle est connectée à un implant rigide conservateur d'énergie. Cette contrainte mécanique anormalement élevée va se comporter comme une force orthodontique et causera l'intrusion de la dent. Une fois que l'intrusion de la dent est telle que celle-ci n'est plus en contact avec la structure du bridge ou qu'une position où la force de la contrainte mécanique n'est plus suffisante pour générer un mouvement de la dent est atteinte, le processus s'arrêtera. La dent demeurera dans cette nouvelle position jusqu'à ce que l'équilibre dans la répartition de l'énergie soit rompu. Il y aura alors de nouveau extrusion ou intrusion de la dent.

Il est clair que la cause de l'intrusion de la dent connectée à un implant n'est pas sans équivoque. On admet donc que la cause est multifactorielle.

Conclusion

Si l'on choisit d'installer des implants chez des patients partiellement édentés, il est nécessaire de prévoir autant que possible des prothèses partielles fixées uniquement sur implants en raison de la différence de mobilité entre la dent et l'implant (^{Fig. 8A}, ^8B, ^8C et ^8D et ^9A, ^9B, ^9C, ^9D et ^9E). Dans l'état actuel des conFigurations d'implants, les observations cliniques à long terme plaident en faveur de cette option, tant en raison des taux de réussite de l'implant supérieurs qu'en raison de la conservation maximale de la hauteur osseuse marginale. De plus, dans cette situation, l'intrusion fâcheuse des dents est inexistante.

Au cas où cela serait impossible, par exemple en raison de contraintes anatomiques ou parce que les implants ont échoué, les dents avoisinantes peuvent être impliquées dans la structure de connexion. La connexion entre dents et implants doit donc reposer sur un planning, une localisation ainsi que sur le nombre d'implants et l'état parodontal de la dentition naturelle restante. La réalisation sera de préférence rigide, même s'il faut tenir compte de la perte osseuse plus importante autour des implants. Toutefois, l'intrusion, qui se produit dans les cas de connexion dent/implant, constitue un problème plus pertinent aux yeux du patient. La vis en or doit être resserrée encore et toujours, jusqu'à ce qu'elle ne puisse plus être serrée davantage et que la précharge maximale ait dès lors été obtenue.

L'avenir nous dira si le ligament parodontal autour des implants peut être fabriqué par « l'ingénierie des tissus ». Ce n'est qu'alors que l'implant s'imposera comme alternative par rapport à la dent que l'on veut remplacer.

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