Implantation immédiate après extraction

Depuis la publication de Schulte et Heimke [¹¹] en 1976, l'implantation immédiate s'est développée et, à l'heure actuelle, il s'agit d'une procédure chirurgicale couramment utilisée.

Les publications concernant l'implantation immédiate après extraction sont de plus en plus nombreuses et le taux de réussite au fil du temps de ces implants varie de 93 % à presque 100 % suivant les auteurs [⁷, ¹²-¹⁴]

Gomez-Roman et al. [¹⁵] ont placé immédiatement après extraction 124 implants-vis de différents diamètres et longueurs tant au maxillaire qu'à la mandibule. Après six années, le taux de succès était de 97 %.

Pour la plupart des auteurs, le problème crucial se pose lors de la mise en place de l'implant au niveau de l'interface os/implant et plus particulièrement dans la région coronaire où il persiste un hiatus résultant de la différence entre le diamètre de l'implant et la dimension de l'alvéole.

Pour compenser ce manque d'adaptation, Lazzara [¹] en 1989 fut l'un des premiers à faire appel à la technique de régénération osseuse guidée par une membrane Gore-Tex^®.

L'auteur préconise la mise en place de l'implant à 2 mm en deçà du rebord crestal afin de compenser la résorption alvéolaire [¹⁶] et permettre la cicatrisation des tissus mous.

Il convient d'autre part de disposer d'un minimum de 5 mm d'os apical à l'alvéole afin d'assurer l'ancrage et la stabilité primaire de l'implant.

Le site est protégé par une membrane Gore-Tex^® qui est recouverte partiellement par le lambeau.

Ces techniques ne simplifient pas le protocole chirurgical, mais améliorent, le plus souvent, le pronostic.

Leur utilisation permet [¹⁷-²¹] :

- d'empêcher la migration épithéliale le long du col de l'implant ;

- de favoriser la reconstitution osseuse péri-implantaire post-extractionnelle ;

- de corriger une perte osseuse plus ou moins importante au collet de l'implant.

Certains auteurs [¹⁴, ²²] constatent toutefois que la quantité d'os régénéré est cependant limitée par l'espace disponible sous la membrane.

Pour combler le hiatus existant entre l'implant et les parois osseuses crestales de l'alvéole, une grande variété de matériaux de comblement a été utilisée et expérimentée (autogreffe, allogreffe, xénogreffe et greffe alloplastique) seule ou en association avec des techniques de régénération osseuse guidée [²³, ²⁴].

Les données de la littérature [²⁵, ²⁶] aujourd'hui ne permettent pas de privilégier tel ou tel type de substitut osseux.

Gelb [¹²] en 1993 ainsi que Becker et al [²]. en 1994, au cours de protocoles chirurgicaux d'implantation immédiate chez l'homme en association avec des techniques de régénération osseuse guidée avec ou sans matériaux de comblement, mettent en évidence des risques de contamination microbienne non négligeables entraînant des déposes prématurées des membranes Gore-Tex^® jusqu'à 40 %.

Rosenquist et Grenthe [²⁷] utilisent, dans une étude clinique en 1996, un lambeau mucopériosté pour recouvrir les implants immédiats. Ils constatent que le périoste est favorable à la régénération osseuse et présente moins de risques à la contamination microbienne. Avec un taux de survie de 93,6 %, ils considèrent, comme d'autres auteurs [²⁸], l'implantation immédiate sans greffe ni membrane comme une technique fiable avec des résultats prévisibles.

Indications et contre-indications

La sélection des patients est un élément fondamental qui joue un rôle décisif sur les résultats. Les patients à risque doivent être écartés si leur état général est susceptible d'être aggravé par l'intervention chirurgicale [²⁹].

Indications

L'indication de l'implantation immédiate peut être posée dans six situations cliniques majeures [³⁰, ³¹] :

- expulsion traumatique d'une dent ;

- fracture horizontale ou verticale d'une dent ;

- fausse route lors du forage d'un tenon ;

- rhyzalise terminale des dents lactéales avec agénésie des dents permanentes correspondantes.

Ce sont des cas très favorables. Le diamètre de l'implant sera le plus souvent celui du plus grand diamètre de la racine préexistante [³¹] ;

- échec définitif du traitement endodontique ;

- remplacement extemporané d'un implant en phase d'échec dans la mesure où les conditions locales sont favorables [²⁴].

Les zones d'implantation immédiate idéales sont celles qui correspondent aux incisives, canines et prémolaires maxillaires et mandibulaires [¹⁶].

Contre-indications

L'implantation immédiate est contre-indiquée dans les situations suivantes :

- lésions péri-apicales. De nombreux auteurs [³²-³³] mentionnent dans leurs publications que l'implantation immédiate est contre-indiquée dans les cas d'infections chroniques telles que les lésions péri-apicales et/ou les parodontites avancées. Pour Novaes et al. [³⁴], l'implantation immédiate peut être couronnée de succès dans un site infecté dans la mesure où la chirurgie est correctement réalisée et les soins pré- et postopératoires bien contrôlés ;

- position ectopique de la dent ;

- fenestration et/ou déhiscence osseuses. Celles-ci restent une contre-indication relative. Les déhiscences superficielles peuvent être traitées avec un fort taux de succès [³⁵].

Protocole clinique

Un certain nombre de règles fondamentales pour une implantation immédiate doivent être respectées pour obtenir un résultat positif chirurgical et prothétique :

- patient motivé, sans antécédent médical [²⁹] ;

- os en quantité suffisante au niveau apical pour assurer l'ancrage et la stabilité primaire de l'implant [¹] (^{Fig. 1} et ²) ;

- présence de la corticale osseuse vestibulaire : l'absence totale de cette paroi est une contre-indication absolue et un facteur [³⁶] d'échec ;

- diamètre de l'organe dentaire à remplacer : dans certains cas, il sera nécessaire de faire appel à une régénération osseuse guidée dans le même temps opératoire si le diamètre de l'implant est plus étroit que le site alvéolaire [¹, ¹⁴, ¹⁶, ²¹, ²²] ;

- analyse de la position et de l'orientation de l'implant de façon à parvenir à une situation esthétique et biomécanique optimale [³⁰, ³¹] (^{Fig. 3}) ;

- combinaison entre un lambeau de pleine épaisseur et demi-épaisseur afin de visualiser le site chirurgical et faciliter le repositionnement coronaire du lambeau sur la zone crestale de manière hermétique. Pour la plupart des auteurs [³⁷, ³⁸], la fermeture primaire des tissus mous au-dessus de l'implant immédiat est considérée comme un facteur indispensable. Cette fermeture hermétique de l'alvéole après implantation n'est pas toujours facile à réaliser. Un recouvrement partiel n'entraîne pas un échec systématique [¹, ³⁹] ;

- extraction de l'organe dentaire non traumatisante afin de préserver l'intégrité des parois alvéolaires [³⁰-³¹].

L'utilisation de préférence de syndesmotomes fins « tactiles plus » sectionnant les fibres du ligament parodontal permet une avulsion atraumatique [⁹] ;

- curetage minutieux du site alvéolaire du tissu conjonctif fibreux et du tissu de granulation [⁴⁰] ;

- positionnement de l'implant 1 mm en deçà de l'alvéole [³⁶] (^{Fig. 4}, ⁵, ⁶, ⁷, ⁸, ⁹ et ¹⁰).

Matériel : l'implant Astra Tech Microthread^TM ST [43]

Ici, l'implant se compose d'une vis autoraraudante pleine en titane commercialement pur. La partie apicale et moyenne a un diamètre de 3,5 ou 4 mm alors que la partie coronaire présente un col avec un évasement de 4,5 ou 5 mm de diamètre respectivement. Cette portion coronaire de l'implant est microfiletée afin d'améliorer la stimulation osseuse et de contribuer à maintenir l'intégrité osseuse marginale [⁴⁴].

La rugosité de surface Tioblast^TM, technique pour laquelle on crée une surface rugueuse microscopique en sablant l'implant à l'aide de particules de titane commercialement pur (éliminant de fait la nécessité d'un revêtement), permet de [⁴⁵, ⁴⁶] :

- multiplier la surface développée entre matériaux et, par conséquent, la résistance à l'arrachement et au cisaillement ;

- réaliser un micro-ancrage grâce aux accidents de surface du métal et, par conséquent, de stimuler la réponse osseuse.

La configuration interne de l'implant Astra Tech Microthread^TM ST est conique avec la caractéristique supplémentaire d'un hexagone interne qui garantit le blocage antirotationnel de la suprastructure prothétique (^{Fig. 11} et ¹²).

L'implant Astra Tech Micro-thread^TM ST utilisé en implantation différée présente un profil approprié pour l'implantation immédiate de par sa forme conique évasée dans la partie coronaire qui peut colmater la partie cervicale de l'alvéole dentaire et, en même temps, préserver l'os dans la région apicale grâce précisément à sa forme cylindrique dans la zone apicale (^{Fig. 13}).

Cas clinique (Fig. 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23 et 24)

La première phase chirurgicale est illustrée par les figures ¹⁶, ¹⁷, ¹⁸, ¹⁹, ²⁰ et ²¹ et la deuxième par la ^{figure 22} . Une phase prothétique provisoire (^{Fig. 23} et ²⁴) est envisagée pour une durée de 4 mois. Elle permet :

- de guider la cicatrisation dans un profil d'émergence compatible avec les dents adjacentes ;

- de créer une anatomie papillaire ;

- d'évaluer l'esthétique et la fonction.

Conclusion

L'implantation immédiate peut être considérée comme une modalité de traitement fiable et prévisible lorsque les conditions suivantes sont réunies :

- les parois osseuses de l'alvéole sont intactes après extraction ;

- la technique chirurgicale est rigoureuse ;

- le système implantaire utilisé est adapté à la forme de l'alvéole. L'implant Astra Tech Microthread^TM ST de par sa configuration externe fait partie des systèmes implantaires indiqués et adaptés en extraction implantation immédiate.

ADRESSE DES DISTRIBUTEURS

ASTRA TECH MICROTHREAD^TM ST - Tioblast^TM - Astra Tech - 7, rue Eugène-et-Armand-Peugeot - TSA 90002 - 92563 Rueil-Malmaison Cedex - Tél. : 01 41 39 97 35 - Fax : 01 41 39 97 42 -

GORE TEX^® - Nobel Biocare - 80, avenue des Terroirs-de-France - 75007 Paris Cedex 12 - Tél. : 01 53 33 89 10 - Fax : 01 53 33 89 33 -

SCANORA^® - Stephanix - Parc du Moulin de Massy - 15, rue du Saule Trapu - 91832 Massy Cedex - Tél. : 01 60 13 56 24 - Fax : 01 60 13 56 30

SYNDESMOTOMES TACTILE PLUS - Coltène Whaledent - 16, rue Louis-Blanc - 93535 Saint-Ouen Cedex - Tél. : 01 40 11 02 47 - Fax : 01 40 10 99 80 - E-MAIL : cw@coltenewhaledent.fr -

TBF^® - Laboratoire TBF - 7, rue du Vinatier - 69500 Bron - Tél. : 04 72 68 69 09 - Fax : 04 72 68 69 10. E-mail : info@tbf.lab.com -

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