Facteurs influençant le choix d'un pilier pour les implants dentaires du système Astra Tech

L'utilisation d'implants dentaires pour la restauration de cas d'édentements partiels ou complets constitue une option thérapeutique de plus en plus fréquente en dentisterie restauratrice.

De nos jours, les implants sont utilisés comme de véritables analogues de racines dentaires, et non pas seulement comme des ancrages alloplastiques visant à stabiliser des prothèses complètes. L'utilisation de plus en plus populaire d'implants endo-osseux en forme de vis en titane commercialement pur (cp) a orienté le clinicien vers un choix limité d'implants en termes de dimensions. De ce fait, lorsque l'on utilise des implants comme ancrage de couronne clinique, on rencontre fréquemment une disparité entre la dimension de l'implant placé dans l'os disponible et la dimension de la partie cervicale de la couronne clinique.

Cette disparité est amplifiée lorsque la mise en place de l'implant ne correspond pas à la localisation prévue pour la prothèse. Le décalage existant entre la position (axiale, mésio-distale et vestibulo-linguale) de l'implant et les contours cervicaux de la couronne clinique vient encore compliquer la restauration esthétique. La solution évidente aux disparités à la fois dimensionnelles et géométriques qui peuvent exister entre une dent et un implant endo-osseux réside dans le pilier de l'implant (^{Fig. 1A} et ^1B). Cette solution souligne un avantage certain à utiliser des implants dont les composantes endo-osseuses et transmuqueuses sont distinctes, car c'est un concept qui autorise beaucoup plus d'options pour résoudre les dilemmes occasionnés par les implants en malposition.

Les piliers doivent servir de connexion à la fois intra- et transmuqueuse entre la couronne et l'implant et doivent, par conséquent, assurer 5 fonctions clés d'une importance capitale :

- établir et maintenir une connexion physique entre la couronne clinique et l'implant ;

- transmettre les forces à l'implant de façon efficace et sans risque de surcharge osseuse ou de fracture du pilier ;

- établir et maintenir une attache conjonctive et épithéliale entre la muqueuse péri-implantaire et le pilier, qui demeure non inflammatoire ;

- procurer une plateforme de restauration prothétique sur laquelle la couronne clinique pourra être fixée de façon esthétique et durable ;

- résoudre les problèmes de disparité dimensionnelle et géométrique pouvant exister entre la dent prothétique et l'implant.

Le clinicien dispose d'une large gamme de piliers répondant à ces fonctions et aux indications cliniques spécifiques. Cependant, le choix d'un pilier approprié peut s'avérer difficile. Dans cet article, les différents critères influençant ce choix seront illustrés à l'aide du système d'implants dentaires Astra Tech (^{Fig. 2}). Cette présentation inclut les critères qui feront l'objet de notre discussion sur le respect des déterminants biologiques et biomécaniques pour la stabilité de la connexion implant/pilier, les facteurs pragmatiques liés à la position et à l'angulation implantaire, la hauteur des tissus mous, l'espace interocclusal et l'esthétique.

Critères de choix

Solidité et intégrité mécanique

Une revue de la littérature indique que les connexions les plus résistantes actuellement disponibles sont les interfaces coniques et les connexions internes [¹-³]. Le concept du joint conique (Conical Seal Design^TM) est un exemple qui illustre cette résistance [³-⁷]. Cette conception implantaire spécifique présente une interface interne conique avec une angulation de 11° entre la partie interne de la fixture et le pilier. La partie conique de l'interface est capable d'absorber les vibrations et les charges statiques, afin de protéger la vis de pilier contre les micromouvements et les surcharges (^{Tableau I}).

Norton a comparé la résistance relative des connexions du pilier Conical Seal Design^TM et démontré la supériorité de cette interface par rapport aux interfaces à joint hexagonal [⁴-⁷]. Il existe un moyen conceptuel simple pour mettre en évidence la variation de différentes interfaces de piliers implantaires : cela consiste à vérifier si le pilier, une fois positionné, oppose un verrouillage géométrique au déplacement lié au moment des forces de flexion, et ce, en l'absence d'une vis de rétention. C'est le cas pour certaines interfaces coniques. Les interfaces de pilier qui opposent un verrouillage géométrique aux déplacements permettent de protéger la vis de rétention du pilier contre les moments de forces de flexion néfastes.

Des évaluations cliniques prospectives menées à la fois sur le système implantaire Astra Tech et sur le pilier plein ITI^® de Straumann montrent une absence relative de dévissage sur les restaurations implantaires unitaires et multiples [⁸, ⁹]. Inversement, les interfaces à joint hexagonal présentent une fréquence de dévissage plus élévée. Même avec les nouveaux composants, l'incidence de dévissage s'avère être de 10 % ou plus [¹⁰, ¹¹].

Principe biomécanique simple

Les recherches menées sur différents systèmes implantaires indiquent que plusieurs systèmes offrent 2 ou 3 interfaces pilier/implant qui sont distinctes sur le plan biomécanique pour un même système [¹]. Chacun d'entre eux présente une indication précise ou une limitation géométrique bien définie, mais aussi un ensemble particulier de facteurs qui limite leur performance clinique. Ainsi, dans un même système, un pilier peut être très différent d'un autre. En revanche, le choix du pilier peut être simplifié par l'utilisation d'un système apportant une réponse constante et identique aux facteurs biomécaniques qui interfèrent sur la connexion implant/pilier. Parmi les exemples illustrant cela, on trouve l'implant dentaire Astra Tech, l'implant Ankylos et le système d'implants dentaires Bicon.

Quels que soient le diamètre de l'implant, l'angulation du pilier, la largeur du plateau de restauration prothétique, que la prothèse soit vissée ou scellée, la protection géométrique offerte par l'interface implant/pilier à la vis de rétention est maintenue. Cela élimine de nombreux « facteurs de risque » clés, associés à la prothèse implantaire [¹²].

Santé biologique des tissus péri-implantaires

Le succès de l'intégration des tissus péri-implantaires requiert la présence d'une attache conjonctive et épithéliale à la surface du pilier. La disposition générale de l'interface pilier/tissus s'établit au niveau morphologique. L'interface se compose de 3 zones : une zone de plaque, une zone nue et une zone sans plaque ou zone de cellules adhérentes au titane des piliers transmuqueux [¹³]. Le matériau du pilier influence la localisation et la qualité de cette attache [¹⁴]. Les piliers en titane cp ou en porcelaine alumineuse frittée à haute température (Al₂O₃) permettent la formation d'une attache qui comprend à la fois une zone de tissu épithélial et conjonctif. Pour les piliers en or, il y a formation d'un épithélium plus long, et la zone de tissu conjonctif ne se forme qu'au niveau de l'implant en titane. La formation d'un espace biologique sous-crestal n'est pas compatible avec une forme muqueuse péri-implantaire idéale [¹⁴]. L'absence de micromouvements est également un facteur déterminant pour la stabilité des tissus péri-implantaires [¹⁵].

Alors que les aspects fonctionnels de l'interface tissus péri-implantaires/pilier ne sont pas encore bien définis, il y a une preuve récente selon laquelle le tissu conjonctif associé présente un infiltrat de cellules immunes qui servent à protéger le corps dans cette région transmuqueuse [¹⁶]. Le rôle de l'adhérence cellulaire au pilier et de cet infiltrat du tissu conjonctif requiert des recherches supplémentaires [¹⁷].

Résistance à la population microbienne et inflammation

Les piliers eux-mêmes peuvent servir à limiter la population microbienne et l'inflammation associée au niveau de l'interface implant/pilier. L'interface conique entre l'implant et le pilier en forme de cône procure un joint significatif qui réduit considérablement les infiltrations microbiennes. Bien que ces interfaces ne constituent pas des joints totalement hermétiques contre les bactéries, lorsque l'on utilise un pilier plein (par exemple, le pilier Astra Tech Direct ou le pilier Uni), le nombre de bactéries susceptibles de coloniser cette région est nettement limité [¹⁸]. De même, un implant d'une seule pièce tel que le système implantaire ITI^® empêche l'accumulation de bactéries dans la région sous-muqueuse. En revanche, un concept en plateau, le plus souvent constitué par un pilier creux avec une vis de rétention centrale, est plus enclin à la pénétration bactérienne, comme le démontrent les études in vivo et in vitro, augmentant ainsi de façon significative le risque de péri-implantite et pouvant contribuer à une instabilité potentielle des tissus péri-implantaires [¹⁹, ²⁰].

Angulation et position de l'implant

Les problèmes liés à la position de l'implant apparaissent en raison de la disparité qui existe entre la situation de l'os et la position de la couronne clinique. On rencontre deux problèmes distincts. Le premier problème est lié à l'orientation axiale ; les restaurations vissées requièrent que l'accès à la vis soit orienté dans une position qui n'interfère pas avec l'aspect esthétique ou avec la fonction occlusale de la restauration. Le deuxième problème est lié au fait que l'implant lui-même doit être orienté dans les trois sens de l'espace par rapport à l'aspect cervical de la couronne clinique. Lorsque l'un ou les deux problèmes se posent, l'implant peut s'avérer impossible à utiliser ou encore compromettre le résultat esthétique.

Ainsi, un pilier angulé offre une solution au problème de l'orientation axiale. Les solutions de fabrication sur mesure utilisant des piliers coulés ou préparés par réduction peuvent résoudre les situations complexes d'orientation (incongruence implant/couronne). Les objectifs d'un pilier sur mesure comprennent :

- situation de la limite marginale de la restauration dictée par l'esthétique et les facteurs biologiques ;

- correction des problèmes d'angulation ;

- correction des problèmes de situation cervicale (combinaisons complexes de positionnements mésio-distal, vestibulo-lingual, apico-occlusal) ;

- obtention plus aisée d'un profil d'émergence plus naturel.

Les piliers modifiables peuvent corriger les problèmes d'angulation jusqu'à 25° et même lorsque les limites cervicales sont situées à 1 ou 2 mm du périmètre de l'implant. Ils peuvent également permettre d'obtenir un contour cervical idéal et une situation sous-gingivale de la limite cervicale de la couronne clinique. Une solution de pilier sur mesure est également disponible par l'utilisation d'un pilier pour surcoulée en or avec un avantage supplémentaire, car il permet de réaliser une correction plus importante de l'angulation. Cependant, une controverse existe sur l'utilisation de l'or ou du titane pour la réalisation d'un élément transmuqueux sur une restauration implantaire [¹⁴].

En plus des solutions offertes par ce pilier pour les restaurations scellées, on dispose également d'un pilier angulé de 20° pour les prothèses vissées. Du fait de la connexion interne de l'interface conique, le pilier angulé offre un profil de ligne de finition basse. La protection de la vis de bridge par la forme géométrique est également présente. Le contrôle esthétique de la limite marginale de la restauration est possible grâce à ce concept de profil bas.

Les systèmes implantaires comprenant des implants et des piliers séparés (concepts modulaires) permettent une correction mineure à moyenne de la plateforme de restauration prothétique pour approcher la position programmée de la jonction émail/cément de la dent. En revanche, les systèmes implantaires en un seul composant peuvent ne pas autoriser de modifications simples au niveau de la plateforme de restauration prothétique, car celle-ci fait partie intégrante de l'implant et se trouve positionnée lors de la chirurgie. Par conséquent, l'avantage potentiel d'un système implantaire en deux parties (implant et pilier) devient évident.

Espace interocclusal réduit

Du fait de la gamme limitée des tailles de piliers, la distance interocclusale doit être déterminée au cours de la chirurgie. En cas d'espace réduit, il faudra utiliser des piliers courts, obligeant ainsi à faire un compromis au niveau de la rétention et de la résistance. Dans ces conditions, une prothèse vissée est une alternative envisageable.

Indications des piliers

Pilier Uni (Fig. 2B)

C'est un pilier plein destiné aux prothèses vissées. Il ne présente aucun dispositif antirotationnel (pas pour les couronnes unitaires). Le pilier Uni permet de résoudre les problèmes de parallélisme avec des angulations allant jusqu'à 40 et 90°, à l'aide de plateformes de restauration inclinées respectivement de 20 à 45°. Le pilier angulé à 20° procure un verrouillage géométrique contre les mouvements de flexion et protège la vis de bridge du dévissage et de la déformation. La littérature rapporte fréquemment une absence totale de complications liées à la vis [⁸, ⁹]. Ce pilier est indiqué pour les restaurations vissées et les prothèses hybrides (^{Fig. 3A}, ^3B, ^3C et ^3D et ^{Fig. 4A}, ^4B, ^4C et ^4D).

Pilier Direct (Fig. 2C)

Le pilier Direct est indiqué pour les restaurations scellées. Il est disponible en 5 diamètres de plateformes prothétiques (3,3-3,7-4,5 et 6 mm) et 4 hauteurs transgingivales (0,5-1,25-2,5 et 3,85 mm) à partir de l'interface implant/pilier. Il est modifiable et facilement adaptable à des situations cliniques variées. Ce pilier procure à la fois la biocompatibilité d'un composant en titane plein et le comportement biomécanique d'une interface implant/pilier conique (^{Fig. 5A}, ^5B, ^5C et ^5D .

Pilier Bi (Fig. 2H)

Le pilier Bi est un pilier en titane qui permet une adaptation morphologique importante des éléments transmuqueux et coronaires. Trois diamètres (4,5-5,5 et 7,0 mm) s'adaptent à la plupart des dimensions cervicales, permettant ainsi de résoudre les disparités entre la taille de l'implant et celle de la couronne. L'adaptabilité cervicale, la situation sous-gingivale de la limite, la modification axiale (jusqu'à 40° pour le diamètre 7,0 mm) ainsi que la biocompatibilité du titane et l'intégrité mécanique de la configuration conique sont ainsi combinées. Les restaurations scellées représentent l'indication la plus fréquente de ce pilier (^{Fig. 6A}, ^6B, ^6C et ^6D et ^7A, ^7B, ^7C et ^7D).

Pilier Ct (Fig. 2E)

Le pilier Ct permet de résoudre les problèmes de mauvais alignement et d'angulation. C'est un pilier en or préfabriqué permettant la réalisation d'un pilier sur mesure en cire qui est ensuite coulé. Son alliage orplatine antioxydant (Au 60 %, Pt 24 %, Ir 1 %, Pd 15 %) requiert la coulée d'un alliage compatible avec son point de fusion et avec le montage de la céramique (^{Fig. 8A}, ^8B, ^8C et ^8D). Des piliers sur mesure peuvent également être fabriqués pour les couronnes scellées (^{Fig. 9A}, ^9B, ^9C et ^9D). Le pilier Ct procure une solution à la plupart des problèmes de malposition.

Pilier Angulé (Fig. 2I)

Tout comme le pilier Bi et le pilier Ct, le pilier Angulé est un élément en deux parties. Ce pilier présente une possibilité de déplacement de 20° entre la vis de bridge et la vis de pilier, ce qui permet une correction de l'angulation. Il comporte 4 configurations différentes avec des diamètres correspondant aux différents implants. Le pilier Angulé est une solution aux problèmes d'angulation particulièrement importants (^{Fig. 10A}, ^10B, ^10C et ^10D).

Pilier ST (Fig. 2G)

C'est également un composant en deux parties destiné aux restaurations unitaires. Un verrouillage hexagonal permet le positionnement de l'implant et du pilier. La configuration en étoile octogonale de la plateforme prothétique empêche la rotation de la couronne sur le pilier. Fabriqué en titane, il est disponible en 5 hauteurs différentes, répondant ainsi à la plupart des situations cliniques nécessitant des restaurations unitaires fixées (^{Fig. 11A}, ^11B, ^11C et ^11D).

Pilier Ceramic (Fig. 2F)

Le pilier Ceramic offre une solution alternative pour les situations cliniques hautement esthétiques. Fabriqué à partir de zircone isostatique pressée à chaud, il procure une solidité mécanique et une intégrité structurelle. Il est indiqué pour les restaurations scellées dans la région antérieure. Une application directe de céramique est également possible pour les restaurations vissées. Il est facilement modifiable pour l'obtention d'une forme idéale, comme cela est décrit plus haut dans la ^{Figure 7A}, ^7B, ^7C et ^7D , afin d'imiter l'anatomie de la dent naturelle. Ce pilier revêt un intérêt particulier lorsque les piliers en titane font apparaître une coloration grise au niveau des tissus péricoronaires (^{Fig. 12A}, ^12B, ^12C et ^12D).

Conclusion

Le choix d'un pilier approprié est un facteur important pour le maintien de la santé des tissus péri-implantaires et un élément clé pour le résultat esthétique de la restauration implantaire. Le choix d'un pilier doit commencer dès l'établissement du plan de traitement sur des modèles diagnostiques montés sur articulateur. La santé biologique, l'intégrité fonctionnelle et l'esthétique sont des paramètres qui doivent être soigneusement évalués lors du choix d'un pilier implantaire. Il faut utiliser un système implantaire qui offre une large gamme de piliers afin de s'adapter à une grande variété de situations cliniques, sans pour autant compromettre les principes biomécaniques et biologiques.

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SYSTÈME BICON - BICON - BOSTON - ÉTATS-UNIS (NOM COMMERCIALISÉ EN FRANCE)

Cet article a fait l'objet d'une présentation en février 2002 lors de la Table Clinic Session du 2002 Annual Meeting of the American Academy of Fixed Prosthodontics, Chicago, Illinois.

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