Réhabilitation implanto-portée du maxillaire antérieur

Au début de l'implantologie, les bridges implanto-portés étaient limités aux arcades mandibulaires totalement édentées. Cette technique s'est ensuite étendue au maxillaire et tout particulièrement au prémaxillaire. Dans ce dernier cas, les difficultés sont alors devenues plus importantes. En effet, l'os est non seulement d'une qualité inférieure, mais l'alvéolyse postextractionnelle (jusqu'à 60 % de l'os vestibulaire) et les pertes osseuses traumatiques entraînent des problèmes fonctionnels et esthétiques difficiles à résoudre [¹].

L'attitude des patients a également évolué : le bridge implanto-porté ayant supplanté la prothèse amovible, aucun compromis esthétique n'est plus acceptable. Ils souhaitent désormais un résultat optimal (position, forme des dents, profil d'émergence, soutien des lèvres, etc.) [²], ce qui augmente encore la difficulté. Les aménagements tissulaires [³] ne suffisent plus, des greffes osseuses à prélèvement extra-orales (défauts de grande importance) [⁴, ⁵] ou intra-orales (défauts de moyenne importance) sont alors devenues nécessaires [⁶, ⁷]. Si dans le sens horizontal, les résultats sont prévisibles et stables [⁸], dans le sens vertical [⁹], le potentiel d'augmentation n'excède pas, la plupart du temps, quelques millimètres et, qui plus est, la résorption osseuse secondaire est souvent conséquente [¹⁰, ¹¹]. La distraction osseuse constitue alors une bonne solution pour résoudre ces problèmes esthétiques et fonctionnels [¹²]. Elle permet en effet de régénérer simultanément l'os et les tissus mous avec de meilleurs résultats, mais aussi avec une durée de traitement raccourcie, à priori, par rapport aux techniques conventionnelles de greffes d'apposition [¹³].

Les indications de la distraction maxillo-faciale sont ainsi nombreuses en implantologie, en orthodontie pour les corrections des dissymétries de la mandibule [¹⁴], mais aussi en chirurgie maxillo-faciale : allongement pur, mobilisation d'étage moyen de la face [¹⁵], réhabilitations fonctionnelles de patients ayant subi une exérèse de tumeur au niveau mandibulaire [¹⁶] ou enfin après une perte de substance traumatique.

Principes de la distraction osseuse

L'ostéogenèse par distraction fractionnée a été décrite la première fois par Codivilla [¹⁷] en orthopédie pour augmenter la longueur d'un fémur. Il fallut cependant attendre 1971 pour que les principes fondamentaux biologiques de la distraction osseuse soient énoncés par Ilizarov [¹⁸], chirurgien orthopédiste russe qui allongea un fémur par des forces de distraction répétées. La distraction était réalisée à l'aide d'appareillages externes volumineux, constitués de tiges métalliques, permettant le déplacement et surtout de diriger le vecteur de distraction des segments osseux fracturés ainsi que leur stabilisation durant l'ostéogenèse.

En 1987, De Bastiani et al. [¹⁹] ont appliqué les principes mécaniques de Ilizarov [¹⁸], mais ils ont attendu la formation du cal osseux (14 jours environ) avant d'exercer les forces de distraction reconstructrices. La formation du cal osseux, en effet, passe par la formation d'un hématome, suivie d'une phase de prolifération (lyse obligatoire du caillot et formation d'un tissu de granulation autour des néovaisseaux). Il se produit ensuite un remodelage osseux précoce, puis tardif.

Tous ces phénomènes sont précédés par la création d'un foyer d'ostéogenèse au moyen d'une fracture nette unique (en orthopédie) ou multiple (en chirurgie dentaire), mais aussi par la préservation du périoste et de la vascularisation (le fragment osseux fracturé reste solidarisé à l'épithélium palatin). En miniaturisant les distracteurs, Guerrero et al. [²⁰], puis Chin et Toth [²¹] ont permis de réaliser des distractions osseuses intra-orales. La distraction osseuse à la mandibule ou au maxillaire [²²] s'effectue selon la chronologie suivante. Après la fracture osseuse réalisée à la fraise fine, complétée avec un ciseau à os, le segment osseux doit être totalement mobilisé avant de positionner le distracteur (^{Fig. 4}). Deux types de distracteurs sont habituellement utilisés, le premier étant le distracteur alvéolaire endo-osseux de Leidinger (LEAD). Un foret permet de perforer verticalement le segment osseux qui doit être déplacé, une tige filetée est ensuite insérée dans la cavité cylindrique réalisée jusqu'à ce que l'extrémité apparaisse au niveau de l'ostéotomie horizontale. Un premier plateau est inséré dans la tige filetée, fixé sur le segment osseux à distracter à l'aide de micro-vis ; un deuxième plateau est mis en place à l'extrémité de cette même tige et vissé sur l'os résiduel du maxillaire ou de la mandibule. La rotation de la tige filetée permet la séparation des deux plateaux, ce qui entraîne le déplacement du segment osseux préalablement mobilisé (^{Fig. 30} et ³¹). Le deuxième type de distracteur alvéolaire est supra-osseux, il est constitué par un tube externe sur lequel viennent se fixer les deux plateaux (^{Fig. 5}). La tige filetée est, dans ce cas, située à l'extérieur du segment osseux et présente l'avantage de ne pas fragiliser le segment osseux mobilisé. Le distracteur est plus facile à mettre en place, mais plus visible puisqu'il se situe sur la face externe de l'os.

Que le distracteur soit externe ou interne, il est important de s'assurer du bon fonctionnement du système de vissage et de vérifier que l'ascension du fragment osseux ne soit pas limitée par une ostéotomie insuffisante.

Une période de latence de 5 à 7 jours est nécessaire pour permettre la formation de l'hématome et de l'angiogenèse. Après cette phase initiale, le rythme d'activation sera de 0,25 à 1 mm en une à trois séances par jour (en fonction des douleurs ressenties). La durée du traitement dépendra de la hauteur osseuse recherchée. Cette phase de croissance permet dans le même temps la cicatrisation des téguments. Durant la phase de distraction, il est parfois intéressant de réaliser un système de protection de la tige filetée fixée. Si cela n'est pas réalisable, le patient devra s'efforcer de s'alimenter avec des aliments mous pour éviter des chocs sur la tige. Une brosse à dents souple de type chirurgical permettra de réaliser la désinfection dans la zone d'émergence de la tige filetée. Cette dernière est laissée en place 4 semaines après la phase d'activation et retirée ensuite sous anesthésie locale ainsi que les plateaux du système.

Trois mois après ce qui constitue la phase de latence, le cal osseux est consolidé (un an après, la résistance de l'os est de 77 ± 6 % par rapport à la densité de l'os normal, mais il n'a que 20 % de la résistance normale à la torsion : après deux ans les propriétés biomécaniques sont normales). Certains auteurs [¹⁶] comme Neugebauer et al. avancent que le potentiel élevé de régénération de l'os néoformé permet la mise en place d'un ou de plusieurs implants à ce stade de la consolidation.

Mais, de nouvelles difficultés surgissent, car d'une part, cette croissance osseuse est monodirectionnelle dans la grande majorité des systèmes de distraction et d'autre part, l'épaisseur du segment osseux distracté n'est pas toujours satisfaisante pour permettre la mise en place d'implants. Pour notre part, il ne nous a jamais été possible de mettre en place des implants après la phase de consolidation. Il est donc nécessaire d'orienter le vecteur de distraction en fonction du meilleur choix esthétique et/ou fonctionnel et dans un deuxième temps (ou dans le premier temps) d'augmenter le volume osseux afin de réaliser la mise en place d'implants de large diamètre dans une position optimale.

Cas cliniques

L'utilisation et les différentes tactiques d'application de la distraction osseuse sont détaillées au travers des 3 cas cliniques suivants.

Cas n° 1

Une patiente âgée de 25 ans présente une perte de substance très importante du maxillaire antérieur à la suite d'un accident de voiture (^{Fig. 1}, ² et ³). L'objectif est de réaliser, dans un premier temps, une augmentation verticale du volume osseux résiduel, d'utiliser le lit osseux nouvellement créé par la distraction et de mettre en place un greffon osseux d'apposition d'origine crânienne pour augmenter l'épaisseur de l'os reconstitué. L'intervention est réalisée sous anesthésie générale selon le protocole suivant. L'os est sectionné horizontalement et verticalement ; le segment osseux est mobilisé (^{Fig. 4}). Un distracteur alvéolaire externe de type Martin est mis en place et laissé dans la position de distraction minimale pendant 8 jours (phase de formation de l'hématome et de latence (^{Fig. 5} et ⁶). La patiente va ensuite l'activer avec un rythme de 0,8 mm par jour durant 16 jours (phase de remodelage).

Les radiographies panoramiques (^{Fig. 6} et ⁷) illustrent parfaitement l'étirement de l'os alvéolaire résiduel. La tige filetée est ensuite laissée en place pendant 2 mois et demi (phase de consolidation) (^{Fig. 8}). Après cette période de contention, elle est déposée sous anesthésie générale, mais l'os néoformé est immature et n'est pas suffisamment résistant pour recevoir un greffon pariétal. Une nouvelle période de 2 mois est alors nécessaire pour permettre la greffe d'apposition. Cette dernière est réalisée selon un protocole classique [²³] : les greffons sont prélevés sur l'os du crâne (^{Fig. 9}), mis en place le plus intimement possible sur le lit osseux distracté et bloqués chacun par 2 vis évitant toute mobilisation potentielle (^{Fig. 10}). La distraction a aussi permis un accroissement des téguments, ce qui facilite la fermeture sans tension après la mise en place des greffons. Après 6 mois de cicatrisation osseuse (^{Fig. 11}), 6 implants sont mis en place (^{Fig. 12} et ¹³) [²⁴] ; 4 mois seront encore nécessaires pour obtenir une ostéointégration satisfaisante.

Cependant, même si la distraction osseuse permet d'étirer les téguments, la zone gingivale vestibulaire est totalement constituée de fibromuqueuse, ce qui est à la fois peu esthétique (^{Fig. 14}) et fonctionnel (le passage de brossettes interdentaires étant souvent traumatique et douleureux). Un lambeau palatin de demi-épaisseur pédiculé vestibulairement est translaté en position vestibulaire, accompagné de deux petites greffes épithélio-conjonctives libres (^{Fig. 15} et ¹⁶). Après cicatrisation des greffes épithélio-conjonctives (^{Fig. 17}), la mise en fonction des implants est alors effectuée, et la prothèse définitive réalisée (^{Fig. 18}, ¹⁹,²¹). Pour permettre une meilleure intégration de la reconstruction implanto-prothétique, une couronne est posée sur les dents 23, 24, 25 et 26 après qu'une élongation coronaire avec ostéotomie a été pratiquée (^{Fig. 20} et²¹). Il est intéressant de remarquer la maturation des tissus (à 5 mois) au niveau des dents 21 et 22 (^{Fig. 19} et ²⁰). Les clichés radiographiques panoramique (^{Fig. 22}) et rétro-alvéolaire (^{Fig. 23}) ainsi qu'un Dentascan (^{Fig. 24}) montrent le niveau osseux ainsi que la qualité de l'os péri-implantaire.

Cas n° 2

Une jeune patiente, âgée de 20 ans, qui a perdu un œil et le maxillaire antérieur à la suite d'un fracas facial, ne supporte plus le port de sa prothèse amovible. Le volume osseux résiduel étant très faible, une apposition osseuse importante est réalisée à l'aide d'un greffon pariétal. Cette augmentation s'avère toutefois insuffisante dans le sens vertical pour réaliser un bridge esthétique sans fausse gencive (^{Fig. 25}).

Une distraction osseuse (sous anesthésie générale) permet de retrouver une hauteur et une épaisseur satisfaisante avant la mise en place des implants. Après décollement au fond du vestibule en direction crestale, l'ostéotomie horizontale ainsi que les deux ostéotomies verticales sont réalisées avec préservation du périoste palatin et vérification d'une bonne mobilité de la partie osseuse sectionnée. Un distracteur externe de type Martin est mis en place (^{Fig. 26}) ; une perforation est réalisée dans la muqueuse pour permettre le passage de la tige filetée (^{Fig. 27}). Celle-ci permet le déplacement coronaire du segment osseux mobilisé. Après une période de latence de 8 jours, le distracteur est alors activé à raison de 0,25 mm une fois par jour pendant 10 jours (^{Fig. 28}). Il est laissé en place pendant la phase de maturation osseuse durant 2 mois. L'implantation est réalisée 3 mois après la dépose du distracteur avec des implants de type Frialit^®-2.

Cas n° 3

À la suite d'une chute, une jeune patiente de 18 ans a perdu les dents 12 et 11 ainsi que la paroi osseuse vestibulaire (^{Fig. 29}). Pour reconstruire une hauteur crestale fonctionnelle dans un but implantaire [²⁵], une distraction osseuse est entreprise. Un distracteur de type intra-osseux de Leibinger (LEAD) est installé après sections horizontale et verticale du segment osseux (^{Fig. 30}). L'activation s'effectuera pendant 8 jours à raison de 0,25 mm par jour (^{Fig. 31}). Mais il arrive parfois que la résistance de la muqueuse palatine ou linguale déplace l'axe du distracteur du côté palatin ou lingual modifiant ainsi le vecteur de distraction. L'allongement osseux est bien obtenu, mais il est défavorable fonctionnellement et esthétiquement pour une réalisation implantaire. Pour éviter ce mouvement parasite, un guide directionnel peut être réalisé facilement à l'aide d'un fil métallique collé sur les 2 dents adjacentes (^{Fig. 32}). Il est cependant préférable de réaliser un bridge collé qui va assurer une triple fonction : contrôle permanent du vecteur distractionnel, confort esthétique (durant la phase de distraction, la phase de maturation des tissus osseux ainsi que muqueux et enfin lors de la réalisation implantaire comme guide chirurgical) (^{Fig. 33}). La dent provisoire en résine est réduite au fur et à mesure de la distraction (^{Fig. 34} et ³⁵). Quand l'édentation est totale, à la mandibule par exemple, il est aussi possible de mettre en place 2 vis d'ostéosynthèse de part et d'autre de la zone distractée, vis sur lesquelles vient se fixer un fil métallique résistant qui permet de diriger, voire de modifier durant le traitement l'axe directionnel du distracteur.

Après la phase de consolidation (3 mois), l'épaisseur du segment osseux n'étant pas suffisante (^{Fig. 36}), il est alors nécessaire de réaliser une apposition osseuse (^{Fig. 37}) qui permettra la mise en place de deux implants de type Xive^® (^{Fig. 38}, ³⁹ et ⁴⁰).

Discussion

Les déficits osseux ont longtemps constitué une contre-indication à la mise en place d'implants au maxillaire ou à la mandibule pour des raisons fonctionnelles (hauteur et largeur d'os insuffisantes), mais aussi et surtout esthétiques lorsque le patient souhaite un bridge implanto-portée. Pour combler ces déficits, il est possible d'avoir recours à des greffes autogènes dont le site de prélèvement pourra être :

- intrabuccal (mentonnier [²⁶] ou rétromolaire [⁷]) si le volume osseux à reconstruire est réduit ;

- extrabuccal (iliaque ou pariétal, mais de préférence pariétal) s'il est important.

Dans ce dernier cas, il existe souvent une résorption osseuse secondaire difficile à prévenir dans le sens vertical et souvent lourde de conséquences sur le plan esthétique.

La distraction osseuse apparaît dans ce cas comme une solution alternative intéressante pour augmenter verticalement le volume osseux dans un but implantaire : le distracteur va permettre « d'étirer » l'os résiduel, mais aussi les téguments, voire le nerf dentaire à la mandibule dans le même temps opératoire.

La mise en place des distracteurs a été effectuée sous anesthésie générale dans les cas cliniques présentés, mais cette intervention peut très bien s'effectuer sous anesthésie locale. Il est cependant fréquent, notamment au niveau du prémaxillaire, que l'épaisseur de l'os résiduel distracté ne soit pas suffisamment importante pour permettre une reconstruction implantaire après la distraction. Il devient alors nécessaire de réaliser des appositions osseuses avec des prélèvements intrabuccaux (mentonnier ou rétromolaire) ou extrabuccaux (os pariétal) qui permettront de retrouver un volume osseux tridimensionnel nécessaire à l'obtention d'un résultat fonctionnel et esthétique optimal [², ²⁵]. Ces phases cliniques peuvent être inversées, apposition avant la distraction, comme nous l'avons vu dans le cas clinique n° 2.

Soulignons également que la distraction engendre une augmentation du tissu osseux et des tissus mous, mais ces derniers sont rarement constitués par de la gencive attachée fonctionnelle et esthétique. Il est alors “nécessaire” de réaliser des greffes épithélio-conjonctives et/ou conjonctives pour améliorer le rendu esthétique terminal et favoriser la maintenance des prothèses implanto-portées [²⁷].

Cependant, la complexité (distraction, apposition, implantologie, aménagements tissulaires, réalisation prothétique) et, par voie de conséquence, la longueur de ce type de traitement font que le choix du patient est très important. De plus, la distraction osseuse, qu'elle soit réalisée à la mandibule ou au maxillaire, est souvent difficile à vivre au quotidien en raison de la gêne engendrée par la tige filetée, l'alimentation molle et l'esthétique peu favorable. Il conviendra donc d'éviter les patients fragiles, inquiets [²⁸], qui n'accepteront pas avec facilité les principes de la distraction et parfois la nécessité d'une greffe osseuse dans un deuxième temps opératoire. Chacune des étapes devra donc être exposée avec clarté sans minorer les difficultés techniques. Certaines complications, comme une supuration, peuvent survenir au cours du traitement. Une antibiothérapie durant une dizaine de jours permet généralement de régler facilement ce problème. Enfin, il arrive parfois que la régénération osseuse n'apporte pas le résultat escompté lorsque, par exemple, la chambre de régénération n'est pas entourée de tissus sains. Il faudra cureter de façon méticuleuse les zones infectées et attendre 4 à 6 mois une cicatrisation osseuse totale avant de commencer une distraction alvéolaire, le risque étant en effet de se retrouver avec une perte osseuse supérieure à celle constatée initialement.

Conclusion

La distraction osseuse permet une augmentation du volume osseux et des tissus mous dans le même temps opératoire. Cependant, lorsqu'elle est utilisée pour la réhabilitation de grands défauts des procès alvéolaires, il est souvent nécessaire de réaliser, avant ou après la distraction, une apposition osseuse qui permet d'augmenter l'épaisseur du volume osseux résiduel. Il faudra donc veiller à ne pas proposer cette technique à des patients pusillanimes ou peu enclins à supporter des contraintes chirurgicales, masticatoires et esthétiques.

L'amélioration des systèmes utilisés (contrôle du vecteur de distraction, miniaturisation, etc.) rendra certainement cette technique plus simple et plus facile à utiliser dans un proche avenir.

Remerciements : au laboratoire de prothèse Bienfait à Franche-ville qui a réalisé les prothèses dentaires et au Dr Navaille, Hôpital de Valence, qui a réalisé l'apposition avec prélèvement pariétal ainsi que la distraction osseuse dans le cas clinique n° 2.

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