Utilisation du plasma enrichi en plaquettes

Ces dernières années, une attention considérable s'est portée sur l'application potentielle des facteurs de croissance et de différenciation cellulaire pour stimuler et améliorer le processus de cicatrisation, la rapidité de la régénération osseuse et obtenir un os à la fois plus mature et plus dense. Les facteurs de croissance sont des polypeptides, véritables médiateurs biologiques qui régulent la prolifération, le chimiotactisme et la différenciation cellulaire. Ces protéines inductrices jouent le rôle de régulateurs dans les processus de réparation cellulaire de pratiquement tous les tissus du corps [¹]. Ils représentent une voie de recherche très intéressante pour l'ingénierie tissulaire et trouvent des indications dans les reconstructions tissulaires, en particulier osseuses. Dans le domaine de l'odontologie, on imagine facilement leur intérêt dans la régénération parodontale et osseuse avec les nouvelles possibilités qu'offrent les implants.

Même si des progrès significatifs ont été réalisés dans la compréhension de leur mécanisme de fonctionnement, leur utilisation isolée fait encore partie aujourd'hui du domaine de la recherche et de l'expérimentation. Ils ne sont donc pas encore commercialement disponibles pour l'usage clinique. En outre, ils sont, semble-t-il, difficiles à purifier et, par conséquent, coûteux à fabriquer [²].

Toutefois, il s'avère que les plaquettes du sang contiennent un certain nombre de ces facteurs. Il est alors possible de concentrer les plaquettes à partir d'une quantité de sang et de produire un plasma riche en plaquettes dénommé PRP (platelet rich plasma). Ce plasma autogène peut être utilisé sans risque de contamination pour le patient pour délivrer une très haute concentration plaquettaire sur un site osseux, nécessitant une augmentation dans diverses disciplines chirurgicales et plus spécifiquement en chirurgie maxillo-faciale, en implantologie et parodontologie.

Au départ, le procédé nécessitait une mise en œuvre complexe en milieu hospitalier. Mais, à l'heure actuelle, des procédés de mise en œuvre simples permettent de fabriquer entre 5 et 6 ml de PRP dans des conditions applicables en ambulatoire à partir d'un petit volume de sang (45 à 60 ml). Il existe plusieurs machines centrifugeuses spécifiques qui permettent d'utiliser la technique de manière simple et rapide pour un usage clinique régulier et immédiat. C'est le SmartPREP^®, dont le protocole opératoire nous est apparu le plus simple et efficace, qui est décrit dans cet article (^{Fig. 1}, ² et ³).

Principe

Les plaquettes du sang sont des cellules atypiques qui ne possèdent pas de noyau et résultent de la fragmentation du cytoplasme de cellules géantes de la moelle osseuse. Ces plaquettes produisent et contiennent, dans des granules cytoplasmiques dénommés alpha, de multiples facteurs de croissance en grande quantité. Ceux-ci sont des peptides naturels, de poids moléculaire peu élevé (6-30 Kda), proche des hormones [³]. Les principaux sont : PDGF (platelet-derived growth factor), TGF-ß1, TGF-ß2 (transforming growth factor-ß) et VEGF (vascular endothelial growth factor), IGF-I, IGF-II. Le mécanisme d'action de ces différents facteurs est complexe et commence seulement à être appréhendé par de nombreuses études [⁴]. On sait qu'ils jouent le rôle de médiateurs en agissant sur les récepteurs spécifiques de leurs cellules cibles.

Ils interviennent ainsi sur la croissance cellulaire. Ils peuvent agir sur le taux de production de la matrice extracellulaire. Ils sont essentiels pour la stimulation et la régulation du processus de cicatrisation [², ⁵-⁷].

Le ^{Tableau I} résume les propriétés des 3 grandes familles de facteurs relevés dans les granules alpha des plaquettes sanguines [¹, ⁴, ⁸-¹⁵].

Par un procédé de centrifugation, les plaquettes du sang sont isolées et concentrées sous forme de plasma : le PRP. Cette très haute concentration de plaquettes peut être apportée sur un site pour stimuler la régénération tissulaire. La technique permettrait d'obtenir une concentration de plaquettes jusqu'à 300 % supérieure au niveau normal dans le sang [¹⁶-¹⁸].

Il est généralement admis que toutes les plaquettes disponibles dégranuleront et libéreront les facteurs de croissance en 3 à 5 jours et que l'activité des facteurs de croissance expire dans les 7 à 10 jours [¹⁶, ¹⁷, ¹⁹]. Lynch et al [²⁰]. rapportent que la demi-vie du PDGF est seulement de 4,2 heures.

Il est donc souhaitable de préparer le concentré plaquettaire dans le même temps opératoire que l'intervention chirurgicale. Il est toutefois possible de faire préparer le concentré plaquettaire à l'avance dans un laboratoire médical [¹⁷]. Cependant, une fois préparées, les plaquettes du concentré ont une durée de vie de 8 heures. Si l'intervention ne peut pas être effectuée dans ce délai, un autre prélèvement sanguin doit être effectué pour une nouvelle préparation. Pour Kassolis et al. [²¹], l'utilisation du PRP dans les 6 heures après sa fabrication minimise les risques de dégradation.

Le PRP contient également un réseau dense de fibrine qui va maintenir l'espace pour la régénération et jouer le rôle de matrice pour la migration et la prolifération des cellules. Il contient aussi une haute concentration de leucocytes qui pourraient réduire les risques d'infection. Il peut promouvoir l'angiogenèse et il a des propriétés hémostatiques [², ⁷, ¹⁶, ¹⁷].

Préparation du concentré plaquettaire

Le PRP est préparé à partir d'une petite quantité de sang veineux, extraite du patient par une technique classique de prise de sang, en utilisant un séparateur cellulaire pour isoler et concentrer les plaquettes.

Le prélèvement sanguin doit toujours être effectué avant l'intervention chirurgicale. Le sang extrait du patient est immédiatement mélangé, dans la seringue ou dans l'éprouvette, à une petite quantité de citrate de sodium qui agit comme anticoagulant. L'utilisation d'EDTA comme anticoagulant n'est pas recommandée, car il fragmente les plaquettes [²²]. La solution anticoagulante est placée dans le corps de la seringue avant de retirer le sang et également dans le récipient stérile destiné à recevoir le sang (^{Fig. 4} et ⁵).

Le sang est placé dans une centrifugeuse automatique à deux tours qui va séparer l'intégralité du sang en cellules rouges, en plasma pauvre en plaquettes (PPP : platelet poor plasma) et en un concentré de plaquettes, enrichi en facteurs de croissance (PRP: platelet rich plasma). La force de centrifugation, qui est fonction de la forme et de la taille du container, ne doit pas être excessive pour éviter de fragmenter les plaquettes. Une fragmentation des plaquettes - qu'elle soit mécanique par une force de centrifugation excessive, un container de taille et de forme inappropriées, ou chimique par l'utilisation de l'EDTA comme solution anticoagulante - augmentera certainement la concentration des facteurs de croissance dans la solution. Cependant, leur structure sera altérée et, par conséquent, leur activité et leur efficacité en seront diminuées.

Il est important que l'intégrité de la membrane des plaquettes soit préservée et que la libération des facteurs de croissance se fasse par un mécanisme biologique d'exocytose pour que, durant ce phénomène, la formation structurelle de ces facteurs s'achève [²²].

Le séparateur SmartPREP^® peut contenir 2 échantillons de 45 ml chacun de sang. Cette quantité suffit pour fournir un montant adéquat de PRP pour couvrir la plupart des besoins en chirurgie implantaire et parodontale. La machine fonctionne ainsi [⁷, ²³, ²⁴] :

- le sang du patient est placé dans un flacon spécifique, à 2 chambres, stérile et à usage unique (^{Fig. 6}) ;

- le flacon est placé à son tour dans un socle spécifique du bras de la centrifugeuse. Il est initialement dans la position verticale (^{Fig. 7}) ;

- après avoir démarré la machine, le rotor commence à tourner et le flacon se trouve alors positionné horizontalement. Le sang est centrifugé à 3 650 tours/min. Les cellules rouges se trouvent alors séparées du plasma ;

- le flacon toujours en position horizontale, le rotor ralentit jusqu'à approximativement 60 tours/min, pour permettre au plasma de décanter automatiquement la chambre des cellules rouges vers la chambre à plasma ;

- quand la décantation est complète, le rotor accélère sa rotation jusqu'à 3 000 tours/min et le flacon reste en position horizontale. Les plaquettes du plasma commencent alors à sédimenter vers le fond de la chambre à plasma ;

- à la fin de la centrifugation, les plaquettes se trouvent concentrées au fond de la chambre à plasma et le flacon est retourné en position verticale. Le flacon peut être retiré de la machine.

L'intégralité du procédé pour séparer le sang veineux en cellules rouges, plasma pauvre en plaquettes et concentré de plaquettes est complètement automatique et dure environ 12 minutes. À la fin du procédé, la chambre dans laquelle a été déposé le sang contient les cellules rouges sanguines. La seconde chambre contient le concentré de plaquettes déposé au fond et au-dessus le plasma pauvre en plaquettes (^{Fig. 8}). Approximativement, les deux tiers du plasma pauvre en plaquettes sont retirés et peuvent être conservés pour une éventuelle application hémostatique (^{Fig. 9} et ¹⁰). Le concentré de plaquettes est alors resuspendu dans le PPP résiduel, créant ainsi une solution très concentrée de plasma riche en plaquettes, puis aspiré du flacon à l'aide d'une seringue (^{Fig. 11} et ¹²). L'utilisation du gel de PRP requiert l'initiation du processus de coagulation. Ce processus est engendré par l'adjonction d'un mélange composé de 5 ml de chloride de calcium titré à 10 % avec 5 000 unités de thrombine bovine. La thrombine doit toujours être diluée avec le chloride de calcium avant d'être mélangée au PRP afin d'annuler l'effet du citrate [¹⁷]. L'utilisation de la trombine est optionnelle. Les plaquettes une fois activées par la présence de thrombine relarguent de nombreux facteurs de croissance et commencent à former un échafaudage pour la formation du caillot de fibrine. La formation du gel peut aussi être induite par l'adjonction d'un agent de coagulation ITA en substitution de la thrombine et du chloride de calcium [²²]. Quel que soit le produit utilisé, le taux de PDGF et TGF-ß reste inchangé. Le concentré plaquettaire est mélangé aux matériaux de comblement dans un récipient stérile (¹³, ¹⁴, ¹⁵ et ¹⁶). Une autre méthode consiste à compacter le matériau à greffer dans le corps d'une seringue, puis à introduire le concentré plaquettaire et à le forcer à travers le matériau avec le piston [²⁵] (^{Fig. 17}). L'embout de la seringue est ensuite coupé avec un bistouri et le matériau introduit sur le site à greffer. Le greffon ainsi préparé est assez cohésif pour être tenu par une prescelle et encore assez compressible pour être facilement compacté sur le site avec une instrumentation manuelle. Une fois le matériau mis en place et correctement façonné, du gel de PRP est appliqué dessus.

Résultats et applications des facteurs de croissance et du PRP

Les études rapportent l'utilisation du PRP essentiellement pour 3 propriétés :

• hémostase : les plaquettes autogènes ont tout d'abord été utilisées pour le contrôle de l'hémostase [²⁶, ²⁷]. Whitman et al [¹⁴]. utilisent du PRP pour contrôler l'hémostase dans 21 prélèvements iliaques. Il constate une excellente hémostase et des suites opératoires simples sans hématome. Notons que le PPP obtenu par la technique précédemment décrite peut être utilisé comme coagulant fibrinogène pour obtenir une hémostase rapide ;

• adhésion : la nature adhésive du gel de plaquettes permet la compaction et la consolidation des greffes osseuses [²⁵]. De nombreux auteurs constatent la facilité de manipulation des matériaux de greffe particulaires, grâce à l'activation de la fibrine du PRP par la thrombine. La formation fibrinogène relie ensemble les grains du matériau du greffon, ce qui facilite le modelage du matériau par le chirurgien et son application sur le défaut osseux [¹⁷, ²¹, ²⁵, ²⁸, ²⁹]. En outre, cette consolidation initiale du matériau particulaire évite le déplacement du greffon lors de la fermeture du lambeau [¹⁴].

Cette technique est ainsi avantageuse lorsqu'elle est utilisée avec des particules d'os autogène ou des substituts osseux présentés sous forme de granules tels que les allogreffes FDBA [²¹], l'os bovin, l'hydroxyapatite [³⁰, ³¹] ou encore le tricalcium phosphate. Cette intéressante propriété adhésive du gel de PRP a conduit Whitman et al [¹⁴]. à proposer son utilisation en chirurgie maxillo-faciale comme colle chirurgicale en alternative à la colle de fibrine. Cela permet d'éviter le risque de transmission de maladies infectieuses avec l'utilisation des colles de fibrine commercialisées ;

• augmentation de la régénération et de la cicatrisation osseuses : la technique du PRP démontre une induction rapide de la maturation osseuse et une augmentation de la densité osseuse dans les applications cliniques en chirurgie parodontale [²] en implantologie [⁷, ²³, ²⁴] et plus largement en chirurgie orale et maxillo-faciale [¹⁶, ¹⁷, ²⁵].

Traitement parodontal

L'application du procédé PRP à la régénération parodontale semble prometteuse. La recherche s'est très vite portée sur l'utilisation des facteurs de croissance en parodontologie.

Chez l'animal, l'association PDGF-IGF-I a montré des résultats encourageants.

Lynch et al. [²⁰, ³², ³³] ont montré qu'une combinaison de PDGF et d'IGF-I pouvait promouvoir très rapidement la régénération cémentaire et osseuse chez le chien présentant une parodontite naturelle. Après 5 à 7 semaines, les auteurs ont noté une reformation osseuse et cémentaire 5 à 10 fois supérieure à celle observée au niveau du site contrôle. Bowers et al. [³⁴] ont utilisé le facteur de croissance BMP-3 combiné avec une allogreffe (DFDB) dans des chirurgies parodontales pour permettre la régénération. Ils ont constaté une régénération significativement meilleure comparée aux autres groupes.

Rutherford et al. [³⁵] ont évalué l'effet d'une association PDGF-IGF-I sur une parodontite induite par ligature chez 3 singes. Ils observent la formation d'une néo-attache d'environ 50 % après 4 semaines de cicatrisation.

Giannobile et al. [³⁶] confirment que l'utilisation de l'association PDGF-IGF-I apporte une régénération osseuse chez le chien et une néo-attache chez le singe plus importantes par rapport aux groupes contrôles pour les deux modèles d'animaux.

Park et al. [³⁷] ont montré l'amélioration de la régénération et de la réparation parodontale dans les atteintes de furcations de classe II chez le chien avec le facteur PDGF associé à la régénération tissulaire guidée.

D'autres études ont évalué les effets d'autres facteurs de croissance que PDGF et IGF-I combinés et semblent avoir montré un potentiel clinique plus limité [⁴].

Chez l'homme, Howell et al. [³⁸] ont traité en bouche partagée 38 patients présentant des lésions parodontales infra-osseuses et des furcations à l'aide d'une association de rhPDGF-BB/rhIGF-I. Après 6 à 9 mois de cicatrisation, l'étude a montré des effets significatifs sur la régénération. Dans les lésions infra-osseuses, un gain de 2 mm de hauteur d'os et une régénération de 42 % ont été observés. Un gain moyen de 2,8 mm dans le sens horizontal a été noté pour les furcations.

De Obarrio et al. [²] décrivent une étude sur 5 patients chez lesquels une combinaison de PRP avec une allogreffe (DFDB) a été utilisée pour combler des défauts parodontaux sévères autour de dents au pronostic réservé. Une réduction significative de la profondeur de poche et une nouvelle formation osseuse radiologiquement visible ont pu être notées dès 2 mois postopératoires et maintenues à 2 ans postopératoires. Outre les effets des facteurs PDGF et TGF-ß sur la régénération, les auteurs soulignent l'intérêt des propriétés adhésives du PRP pour améliorer la stabilité du caillot de fibrinogène à l'interface des racines qui ont été au préalable parfaitement surfaçées.

Chirurgie préimplantaire

Le concentré plaquettaire peut être utilisé pour toutes les greffes osseuses préimplantaires.

Comblement postextractionnel

Anitua [³⁹] propose une utilisation simple de la technique en remplissant les alvéoles des dents extraites pour limiter la résorption osseuse et améliorer la qualité de l'os en vue de poser des implants dans un second temps. Du sang est retiré et placé dans des éprouvettes de 5 ml avec du citrate de sodium comme anticoagulant. Le mélange est centrifugé à 160 G pendant 6 minutes à température de la pièce. Le PRP est ensuite prélevé avec une pipette et déposé dans de nouvelles éprouvettes où il est mixé avec du chloride de calcium (50 µl) pour initialiser la coagulation. Après 15 à 20 min, le gel est formé et le coagulum est introduit dans les alvéoles comme une greffe pour améliorer la qualité osseuse et la cicatrisation. L'étude porte sur 10 patients. Sur 5 des 10 patients, le PRP est mixé avec de l'os autogène. Dans les sites extractionnels de contrôle, rien n'est placé dans les alvéoles. Chez les 10 patients, la cicatrisation des tissus mous est excellente. Anitua compare la cicatrisation alvéolaire avec et sans PRP et conclut que le PRP augmente et accélère la régénération osseuse et la fermeture des tissus mous. Une autre étude a porté sur 20 patients qui ont subi des extractions avant le placement d'implants dentaires. Les patients traités avec des greffes osseuses mélangées au PRP ont montré de bien meilleures largeur d'os et épithélialisation que le groupe de contrôle à 16 semaines [⁷].

Greffes d'apposition

Le gel PRP a été utilisé avec succès en conjonction avec le placement de greffe en onlay et de greffes particulaires pour augmenter la largeur des crêtes avant le placement des implants [¹⁴] et également pour couvrir des fenestrations ou déhiscences qui peuvent survenir pendant le placement des implants.

Élévation sinusienne

Il peut être utilisé dans les cas d'élévation sinusienne avec et sans placement immédiat des implants [¹⁴, ²³, ²⁴] et permettre une mise en fonction des implants plus rapide par rapport au temps nécessaire après une greffe osseuse autogène à 100 % (10 à 12 mois) [²⁹]. La technique requiert environ 5 cc de PRP par sinus. L'adjonction du PRP au matériau greffé permettra de relier les particules entre elles pour faciliter la manipulation et le placement du greffon dans le sinus préparé.

Kassolis et al [²¹]. rapportent les résultats cliniques et radiographiques de 15 patients greffés avec un mélange de PRP et de FDBA (freeze-dried bone allograft) dans le ratio 0,5 g/2 cc PRP pour 14 élévations sinusiennes et 3 augmentations de crêtes. Des biopsies ont pu être prélevées chez plusieurs patients lors de la pose des implants et évaluées histologiquement afin de déterminer la maturation du site. Sur 36 implants placés, 32 (89 %) sont considérés cliniquement et radiologiquement comme des succès 1 an après leur mise en charge. L'examen histologique des biopsies a révélé de nombreux îlots ostéoïdes et une formation osseuse autour des particules de FDBA et aucune évidence de cellules inflammatoires. Les auteurs concluent que l'utilisation du PRP avec une allogreffe est une alternative fiable pour les greffes osseuses préimplantaires. Froum [²⁹] est l'auteur d'une analyse histologique et histomorphométrique sur l'utilisation du PRP avec du matériau greffé anorganique. Des implants sont placés de manière bilatérale dans des sinus greffés chez 3 patients. Pour chaque patient, les sinus sont greffés avec de l'os bovin anorganique sous forme de particules (Bio-Oss ^®spongieux 0,25 à 1 mm).

Pour chaque patient, un sinus, choisi au hasard, est greffé avec du matériau pur et l'autre côté est greffé avec le même matériau hydraté avec du PRP. Des implants expérimentaux miniatures sont insérés dans l'os crestal jusqu'aux greffons sinusiens le jour de la greffe chez un des trois patients. Les implants sont placés dans les sinus greffés après une période de cicatrisation de 7 mois chez 2 patients et 11 mois chez le patient porteur des implants miniatures. Lors de l'implantation, des carottes osseuses de 3 mm de diamètre et 10 mm de longueur sont prélevées avec un trépan et les implants expérimentaux sont retirés.

Les analyses histologiques et histomorphométriques montrent un pourcentage de contact os/implant légèrement supérieur autour des implants expérimentaux par rapport à l'implant témoin placé dans le sinus sans PRP, mais le PRP ne montre pas une différence significative de production d'os vital dans les sinus greffés avec 100 % de Bio-Oss^®.

Whitman et al. [¹⁴] proposent d'utiliser le gel PRP pour sceller une éventuelle déchirure de la membrane avant le placement du matériau de greffe.

Implantologie

Les résultats de différentes études suggèrent que l'utilisation du PRP pourrait permettre le placement et/ou la mise en charge des implants plus tôt. L'objectif serait triple :

- augmenter la surface de contact os/implant ;

- accélérer le processus d'ostéointégration ;

- améliorer la qualité osseuse autour des implants.

Lynch et al. [³², ³³] ont décrit l'effet du PDGF combiné à l'IGF sur la régénération osseuse autour d'implants en titane rugueux chez le chien beagle. Les auteurs observent une stimulation de la régénération osseuse des sites péri-implantaires au cours de la cicatrisation initiale. Toutefois, ils n'ont pas pu montrer de différence significative au niveau du contact os/implant entre les groupes tests et témoins.

Becker et al. [⁴⁰] observent un contact implant/os doublé autour d'un implant immédiat placé avec du PDGF recombinant et un gel d'IGF-I sous une membrane chez le chien.

Chirurgie maxillo-faciale

Le PRP combiné avec des greffes osseuses autogènes a récemment été utilisé avec succès en chirurgie maxillofaciale pour régénérer l'os.

Tayapongsak et al. [²⁸] ont montré une diminution de 50 % du temps nécessaire au remodelage osseux et à l'incorporation du greffon, en ajoutant de la fibrine autogène adhésive à de l'os spongieux cortical ou médullaire pour des reconstructions mandibulaires majeures.

Dans une étude importante développée par Marx et al. [¹⁶, ¹⁷] sur 88 patients ayant subi une régénération osseuse avec greffes d'os spongieux médullaire après résection mandibulaire, une investigation radiographique a été réalisée sur des sites traités avec une greffe mélangée à du PRP et sur des sites de contrôle traités uniquement avec du matériau greffé. Une augmentation significative de la densité et de la maturation osseuse a été relevée dans 40 défauts osseux mandibulaires supérieurs à 5 cm à 2, 4 et 6 mois lorsque le PRP était utilisé avec des greffes d'os autogène, comparé aux greffes d'os autogène seul. Les mesures quantitatives et qualitatives ont montré que les greffes autogènes traitées avec le PRP étaient plus matures de 70 % et avaient une opacité plus élevée (1,62 à 2,18) que les greffes non traitées.

L'évaluation histomorphométrique a montré une densité osseuse à 6 mois 15 à 30 % supérieure dans le groupe traité avec le PRP que dans le groupe de contrôle.

Fabrication de membrane

Une autre application intéressante est la fabrication d'une membrane à base de PRP [⁴¹]. Cette membrane résorbable permettra de couvrir le site greffé pour délivrer une quantité supplémentaire de facteurs de croissance, stabiliser les greffes particulaires et favoriser la cicatrisation du lambeau [⁴¹]. Compte tenu de sa résorption très rapide, elle ne peut pas agir comme une barrière convenable pour l'invasion du tissu épithélial (^{Fig. 18} et ¹⁹).

Dans les sites qui requièrent l'utilisation d'une vraie barrière, une membrane résorbable pourra être imbibée de gel de PRP pour à la fois retarder la migration épithéliale et délivrer des facteurs de croissance pour accélérer la maturation tissulaire des tissus durs et mous.

Une fois que le PRP est préparé, il doit être mélangé à son activateur (thrombine + chloride de calcium) pour démarrer la gélification et l'application chirurgicale. Pour imbiber une membrane avec le gel PRP, le ratio du mélange doit inclure une grande quantité de PRP [⁴¹] (2 ml de PRP pour 2 gouttes d'activateur). Pour bien contrôler le mélange, il est souhaitable d'imbiber d'abord la membrane de PRP et d'ajouter ensuite l'activateur sur la membrane (^{Fig. 20} et ²¹).

Conclusion

L'utilisation du PRP semble apporter un bénéfice important dans l'efficacité et la rapidité de la régénération osseuse. La recherche spécifiquement orientée vers l'utilisation du PRP pour les greffes osseuses relatives n'est qu'à son début. Les résultats des premières études cliniques chez l'homme apparaissent prometteurs et en accord avec les résultats obtenus dans les études précliniques chez l'animal. Cela peut être attribué tant à l'importante concentration en facteurs PDGF et TGF-ß qu'à d'autres facteurs de croissance ou des protéines qui n'ont pas encore été bien identifiées. Cette technique ne présente aucun risque pour le patient, dont le sang est utilisé relativement rapidement. Cela supprime également les risques de transmissions et les réactions immunogènes qui existent avec les allogreffes et les xénogreffes puisque les plaquettes sont autogènes.

La recherche devra maintenant déterminer la concentration optimale des différents facteurs de croissance et identifier les autres facteurs qui peuvent exister dans le PRP pour mieux expliquer le bénéfice de ce traitement dans le processus de cicatrisation et de formation osseuses. Lee et al. [⁴²] soulignent l'intérêt d'un porteur pour les facteurs de croissance afin d'optimiser le mode et surtout la durée de la délivrance et donc de l'efficacité. Il est essentiel de délivrer une concentration thérapeutique de facteurs de croissance sur le site durant un temps suffisamment long. Les auteurs proposent d'utiliser le Chitosan sur une éponge résorbable de tricalcium phosphate pour réguler la distribution des facteurs de croissance. La littérature semble indiquer que le PRP est efficace dans les défauts parodontaux peu volumineux et les défauts osseux volumineux avec de l'os autogène.

Selon Froum [²⁹], si le greffon ne contient pas d'os autogène et qu'il est volumineux, le PRP ne peut pas provoquer de réponse stimulante, car la stimulation nécessite la présence de cellules osseuses vitales. Il semblerait que l'utilisation d'un matériau support inducteur et vital soit donc nécessaire.

Notons que les fabricants des systèmes de séparation et de concentration plaquettaire donnent des valeurs de concentration finale de plaquettes qui peuvent varier de 3 à 8 fois la concentration de plaquettes dans le sang du patient. La concentration finale de plaquettes est dépendante de plusieurs facteurs [²⁹, ⁴³] :

- le sang du donneur et, par conséquent, le nombre total de plaquettes présentes dans l'échantillonoriginal. Les femmes semblent avoir une concentration plaquettaire supérieure à l'homme. En revanche, l'âge du patient n'aurait aucune influence sur la concentration plaquettaire initiale dans le sang ;

- le volume final de plasma dans lequel les plaquettes sont en suspension ;

- le système de préparation utilisé et son mode de fonctionnement. La récupération et la concentration des plaquettes de l'échantillon de sang sont très variables selon le système utilisé. Ainsi, Weibrich et Kleis [⁴⁴] comparent, avec du sang prélevé chez 47 donneurs sains, les qualités de deux méthodes disponibles sur le marché (PCCS^® et Curasan^®) pour la préparation du PRP. La relation entre les concentrations et le comptage des plaquettes dans le sang complet du donneur était plus importante avec le PRP du PCCS^®.

Sur ce dernier point, il nous semble donc important d'alerter les lecteurs qui souhaiteraient s'initier et utiliser cette technologie. Il semblerait qu'un certain nombre de machines soit maintenant disponible pour réaliser la séparation cellulaire dans des conditions ambulatoires. Toutefois, on ne peut espérer obtenir les résultats escomptés que si la concentration plaquettaire obtenue est très importante. La technologie de centrifugation permettant de parvenir à ce résultat est complexe et spécifique. À notre connaissance, très peu de machines permettent de l'atteindre aujourd'hui. Le SmartPREP^® en fait partie, le Platelet Concentrator (PCCS^®) a fait aussi la preuve de son efficacité [⁴⁴, ⁴⁵] (^{Fig. 22}).

Il appartient donc aux praticiens de vérifier que les preuves scientifiques ont été apportées sur la qualité du PRP fabriqué par la machine qu'ils souhaitent utiliser. Enfin, soulignons qu'en France, l'application de cette technique au cabinet dentaire est pour le moment sujette à un problème juridique.

La société 3i a d'ailleurs fait une demande d'agrément et d'autorisation de commercialisation pour sa machine PCCS^® et son protocole d'utilisation qui est encore sans réponse aujourd'hui. Il n'y a pas pour le moment de statut réglementaire applicable directement à ce produit autologue, utilisé au cabinet de ville. Il semblerait que des dispositions soient en cours pour statuer sur la qualification de ce type de produit et préparer des dispositions particulières qui pourraient être envisagées.

ADRESSE DES DISTRIBUTEURS

SMARTPREP^® - HARVEST TECHNOLOGIES CORP - Norwell, MA - États-Unis.

MÉLANGE COMPOSÉ DE 5ML DE CHLORIDE DE CALCIUM TITRÉ À 10 % AVEC 5000 UNITÉS DE THROMBINE BOVINE - GENTRAC - Middleton, WI - États-Unis.

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