Traitement de l'édentement complet mandibulaire

Depuis 1965, le traitement de l'édentement complet mandibulaire tel que l'avait proposé Brånemark a permis de traiter les patients avec des taux de succès prothétiques proches de 100 %. Le protocole de traitement consistait en la mise en place entre les foramens mentonniers de 4 à 6 implants (^{Fig. 1}). Les fixtures étaient laissées en nourrice environ 4 mois, puis une chirurgie de mise à jour permettait la réalisation d'une prothèse fixe transvissée en or.

Cette technique a peu évolué pendant toutes ces années. Ce qui a permis des études multicentriques sur de longues périodes qui ont validé les protocoles de traitement. À la fin des années 90, des propositions de traitement en un temps chirurgical ont donné des résultats sensiblement équivalents à la technique en deux temps. Puis, l'évolution nous a conduits vers la mise en charge immédiate. L'absence de contrainte par un ajustage passif lors du vissage des infrastructures sur les piliers implantaires garantit la fiabilité de la technique. Le contrôle des micromouvements à l'interface os/implants inférieur à 100 µm représente la limite du seuil de tolérance pour les surfaces usinées [¹].

L'ajustage passif des infrastructures coulées en or est difficile à obtenir. Des soudures sont souvent nécessaires. Le concept « All In One^® » a permis la fabrication de pièces en titane usiné par CFAO d'une très grande précision.

Dans le cadre du système Procera^®, la société Nobel Biocare nous a offert la possibilité de fabriquer les infrastuctures en titane en quelques jours. Nous avons ainsi proposé un traitement de mise en charge « rapide », entre 5 et 7 jours après la pose des fixtures avec une parfaite adaptation des prothèses implanto-portées : le bridge implantaire Procera^® (BIP) avec « mise en charge rapide ».

Historique de la mise en charge immédiate ou précoce

Bridge ostéoancré en deux temps chirurgicaux selon le protocole standard

Le protocole de traitement de l'édentement complet avec des implants ostéoancrés n'a globalement pas changé depuis sa mise au point au milieu des années 60. Son taux de succès, notamment à la mandibule, est proche de 100 %. Ce résultat n'a pu être obtenu qu'avec un protocole très strict.

Les études sont nombreuses, mais notre référence sera celle du groupe de Göteborg qui s'étend sur 24 ans [²]. Elle concerne 759 mâchoires édentées (maxillaires et mandibulaires) pour 700 patients. Au total, 4 836 fixtures ont été placées suivant la méthode d'ostéointégration sur un maximum de 24 ans.

Des contrôles standardisés annuels cliniques et radiographiques ont été réalisés le plus longtemps possible. Un nombre suffisant de fixtures et de prothèses a permis une étude statistique fiable sur 15 ans.

La stabilité des prothèses à la mandibule a été de 99 % quel que soit l'intervalle de temps considéré. L'enfouissement des fixtures était considéré alors comme indispensable à l'obtention de l'ostéointégration.

Nous pouvons, en 2003, considérer la méthode standard comme la technique de référence pour le traitement de l'édenté complet mandibulaire avec un taux de succès prothétique de 100 %.

Malgré cela, le pourcentage de population édentée ayant accès à ce type de traitement est très faible.

Les raisons qui expliquent ce constat sont diverses:

- les contre-indications locales et générales, qui sont très limitées et ne justifient pas ce manque de développement ;

- la durée du traitement ;

- le coût global du traitement : la part importante du coût reste le temps de traitement et donc le prix de revient au temps passé ;

- le manque d'information des patients et des praticiens sur le recul et la fiabilité de la technique : la fiabilité ne peut en aucun cas être contestée, ce qui est rare dans notre domaine d'activité [³, ⁴].

- la complexité du traitement et la peur de ne pas dominer un traitement paraissant complexe. Pour pallier cela, nous devons proposer un traitement parfaitement codifié et simplifié tout en conservant les protocoles nécessaires à l'obtention de l'ostéointégration. Les critères de succès doivent être proches du protocole standard.

La réduction du temps de traitement par une mise en charge immédiate ou rapide étendra les indications de ce type de traitement, à la fois par la simplication des étapes, notamment la temporisation, mais aussi par la réduction du coût du traitement. Est-il possible aujourd'hui de proposer un tel traitement avec des chances de succès proches du traitement standard ? Nous allons passer en revuel'évolution de la technique depuis une dizaine d'années afin de répondre à cette question.

Évolution de la technique

Bridge ostéoancré en un temps chirurgical

Des succès identiques à la méthode standard ont été obtenus selon un protocole en un temps chirurgical, sans mise en charge, avec un ajustage des prothèses amovibles et rebasage à l'aide de matériaux de conditionnement tissulaire. Cette technique réduit les séances opératoires, mais le temps avant la mise en charge reste le même. Elle renforce la stabilité des prothèses, apporte un confort et améliore l'esthétique [⁵-⁷].

Selon Ericsson et al., la mise en charge initiale et directe des implants transmuqueux par le biais de la prothèse amovible ajustée et rebasée ne compromet pas l'ostéointégration [⁶].

D'autres publications corroborent cette conclusion [⁸, ⁹].

Le rebasage des prothèses avec des matériaux souples et un contrôle rigoureux des contraintes mécaniques lors de la mastication sont indispensables. Il faut dans tous les cas limiter les micromouvements à l'interface os/implant. Cette notion de micromouvements est aujourd'hui fondamentale dans la compréhension du processus d'ostéointégration. La meilleure façon de les éviter est la mise en place d'une prothèse fixée immédiatement ou précocement [¹⁰].

Mise en charge fonctionnelle précoce

Diverses études ont montré la fiabilité de la mise en charge précoce d'implants dentaires en titane après leur pose en les connectant à une superstructure rigide. Une étude à 5 ans de Ericsson et al. avec mise en charge au plus tard 20 jours après la pose des fixtures montre la fiabilité du traitement de l'édentement complet mandibulaire avec 5 à 6 implants entre les foramens mentonniers [¹¹, ¹²]. Les échecs semblent survenir avant la mise en charge et pourraient être dus aux contraintes de la PAP sur les piliers. Les piliers non reliés entre eux transmettraient des forces incontrôlées. Le fait de connecter immédiatement annulerait ces contraintes mécaniques [¹³].

Mise en charge immédiate

La première étude sur la mise en charge immédiate a été menée par Schnitmann et al. [¹⁴]. Cinq à six fixtures ont été posées entre les foramens mentonniers et deux fixtures complémentaires en arrière des foramens. Les fixtures distales et une fixture antérieure sont raccordées à la prothèse existante, transformée en un bridge fixe transvissé. Les autres fixtures sont laissées enfouies. La conclusion qu'ils en tirent est : « Cette technique n'a pas porté atteinte au traitement global à long terme. » Le même groupe donne les résultats à 10 ans. Quatre des 28 implants mis en charge immédiatement ont été perdus et aucun échec n'a été observé sur le groupe témoin [¹⁵]. Une étude de Balhsi et Wolfinger rapporte 80 % de succès implantaire avec mise en charge immédiate selon un protocole semblable [¹⁶].

Chow et al. [¹⁷] proposent le « bridge de Hongkong » qui permet la mise en charge immédiate d'un bridge transvissé sur 4 fixtures. Le protocole utilise des composants provisoires du système Brånemark^TM qui sont connectés à une poutre métallique coulée. Cette étude est menée sur 14 patients de 40 à 80 ans, 56 fixtures sont posées suivant des critères stricts de sélection. Deux patients ont été exclus de l'étude; 100 % de succès ont été obtenus pour les 48 autres fixtures selon les critères d'Albrektsson. L'emploi de composants provisoires connectés à une base métallique préalablement réalisée est difficile à mettre en œuvre. De plus, une prothèse définitive est posée 3 semaines plus tard : cela implique une augmentation du coût prothétique et des séances cliniques.

Deux études proposent la mise en charge de 3 fixtures. La première, réalisée par De Bruyn et al. [¹⁸], concerne la pose de 3 fixtures en avant des foramens mentonniers et la mise en charge un mois plus tard avec un bridge fixe. Deux fixtures sont laissées en nourrice pour pallier tout problème. Les résultats sont moins bons que ceux obtenus avec la technique standard en deux temps et en utilisant 4 à 5 fixtures.

La deuxième étude, de Hatano [¹⁹], propose la mise en charge immédiate d'un bridge fixe réalisé à partir d'infrastructures fractionnées, fabriquées au laboratoire de prothèse selon le protocole standard de coulée avec les cylindres en or. Une clé de soudure est prise en fin de chirurgie : The Maxis New. Sur 105 fixtures, 3 sont perdues. Cette étude porte sur 36 mois. Elle semble confirmer l'avantage de l'emploi d'une infrastructure rigide qui connecte les fixtures et empêche les micromouvements. La conception de cette technique ne permet de poser que 3 fixtures.

Brånemark System^® Novum [20]

Il permet la mise en charge immédiate d'implants de 5 mm de diamètre pour le traitement de l'édentement complet mandibulaire. La mise en place de ces implants est réalisée avec des gabarits de forage appropriés très précis. Après suture de la muqueuse, une barre préfabriquée en titane est solidarisée aux fixtures par des vis en titane. Une deuxième barre est fixée à la précédente pour la partie prothétique. Le bridge sera ensuite fixé sur la barre supérieure en fin de journée.

Le taux de succès à 3 ans sur 150 implants est de 98 %. Cependant, les critères anatomiques de sélection limitent l'extension de ce traitement : largeur et hauteur mandibulaires, courbure mandibulaire et relation intermaxillaire [²¹].

Proposition de traitement avec mise en charge rapide

L'ensemble de ces études montre que la mise en charge immédiate ou différée permet d'obtenir des résultats sensiblement équivalents à la technique de base. L'imperfection de la technique coulée des infrastructures impose d'attendre que les implants soient solidement ancrés à l'os pour qu'ils supportent le stress lors de la mise en charge de la prothèse [²²]. La pose de la prothèse immédiate oblige pour être très précis à employer des éléments préfabriqués. Ces éléments préfabriqués limitent les indications sur le plan anatomique (Brånemark System^® Novum).

Les techniques classiques de laboratoire, coulées avec ou sans clés de soudure, s'avèrent imprécises. La conception et fabrication assistées par ordinateur d'infrastructures en titane apportent une précision suffisante et évitent ainsi les stress lors de la mise en charge. De plus, la résistance mécanique des infrastructures usinées en titane est aussi élevée que celle des infrastructures en or coulées et les taux de succès sont équivalents [²³].

Avec la technique du bridge implantaire Procera^® de la société Nobel Biocare [²⁴], l'empreinte est validée par une clé en plâtre avant la fabrication. Cela afin de tester la précision de l'empreinte. En effet, si l'infrastructure est mal adaptée, nous ne pouvons pas faire de soudure de manière routinière. La pièce doit alors être refaite.

Le plâtre est le produit à empreinte de choix pour l'édentement complet : c'est le plus précis, sa manipulation est aisée et il est économique [²⁵]. Avec les empreintes au plâtre, la clé de validation n'est qu'exceptionnellement inadaptée et montre la précision de ce matériau. Nous pouvons donc de manière fiable et reproductible faire fabriquer directement l'infrastructure en titane à partir d'une empreinte au plâtre.

La possibilité qui nous est offerte de poser, entre 5 et 7 jours environ après la chirurgie, une prothèse usinée CFAO d'une grande précision nous permet de proposer une technique de mise en charge précoce. Nous utiliserons le terme « rapide » pour qualifier la technique de traitement proposée. Ce protocole de traitement élimine les deux principaux facteurs de risques que sont :

- le port de la prothèse provisoire : suppression des contraintes mécaniques provoquées par la prothèse amovible provisoire en cas de mise en charge différée ;

- le stress sur les infrastructures : l'ajustage passif des infrastructures usinées à partir d'une empreinte au plâtre réduit les contraintes mécaniques et les micromouvements sur les implants.

Toute structure prothétique implantaire doit être considérée comme une pièce mécanique reliant de nouvelles surfaces masticatoires à un support artificiel ostéoancré.

La technique de conception nécessite d'enregistrer, puis de valider les contours externes (montage des dents) et les contours internes de la prothèse (position relative des piliers implantaires et reliefs gingivaux).

Un « porte-empreinte individuel chirurgical » et une « base d'occlusion chirurgicale » sont réalisés préalablement à la chirurgie.

La pièce de connexion que constitue l'infrastructure est conçue à partir des enregistrements pré-chirurgicaux : relation intermaxillaire, montage esthétique et fonctionnel. La relation intermaxillaire enregistrée préalablement est validée en fin de chirurgie.

La stabilité primaire des fixtures est un facteur déterminant dans la validité de la mise en charge rapide ou immédiate. L'analyse préopératoire de la densité osseuse permet de poser l'indication de la technique et d'intervenir dans de bonnes conditions de sécurité (scanner et logiciels de reconstruction type Simplant^®) [²⁶].

La validation des mesures préopératoires sera faite lors de la chirurgie : le sens clinique reste malgré tout indispensable dans le contrôle de la stabilité primaire. La mesure de la résistance mécanique traduite par les courbes de résistance du moteur chirurgical (DEC 600 de Nobel Biocare) et la mesure de la fréquence de résonance des fixtures (Ostell^TM) [²⁷] donnent également des mesures précises de la stabilité primaire.

Matériel et méthode

Le traitement BIP rapide a été proposé à 5 patients correspondant à nos critères de sélection : 3 femmes et 2 hommes. Un patient a été écarté de l'étude, car nous n'avons pas pu procéder au suivi à cause d'un départ à l'étranger.

Cinq fixtures Brånemark System^® ont été posées en avant des foramens mentonniers sur 4 patients suivant le protocole standard de Brånemark pour la réalisation d'un bridge ostéoancré, soit un total de 20 fixtures.

Critères de sélection des patients

- contexte psychologique très favorable : les patients ont été prévenus du caractère exceptionnel de la technique proposée. Les critères de choix consistent en la parfaite compréhension des consignes alimentaires, aux précautions lors la mastication afin de limiter les contraintes mécaniques et, enfin, au contrôle de l'hygiène. Le patient devra être disponible pour les séances de contrôle ;

- édentement complet bimaxillaire ;

- facteurs de risques tolérés : tabagisme inférieur à 15 cigarettes par jour, diabète équilibré ;

- contexte occlusal favorable ;

- os type 1 ou 2 de la classification de Zarb et Lekholm : contrôle de la densité osseuse par la tomodensitométrie et un logiciel de reconstruction Simplant^® pour deux patients (^{Fig. 2}). La validation des mesures préopératoires devra être obtenue par la parfaite stabilité primaire des fixtures cliniquement, par le torque d'insertion de l'implant entre 40 et 50 Ncm et enfin la fréquence de résonance ISQ ≥ 65 pour au moins 4 fixtures sur 5 (^{Fig. 3} et ⁴) ;

- pose de 5 fixtures de longueur supérieure ou égale à 13 mm et de 3,75 ou 4 mm de diamètre.

Examens complémentaires

- cliché panoramique (^{Fig. 5}) ;

- clichés rétroalvéolaires ;

- reconstruction Dentascan et Simplant^® pour 2 patients. La densité osseuse doit être supérieure à 700 unités Hounsfield.

Étapes prothétiques préopératoires (Fig. 6)

- empreintes primaires ;

- empreintes secondaires et enregistrement de la relation intermaxillaire ;

- essayage esthétique et fonctionnel : la position des dents sera enregistrée avec des clés en silicone. Ces clés seront utilisées pour la réalisation de la maquette en résine de l'infrastructure après la pose des fixtures (^{Fig. 7} et ⁸) ;

- essai et validation du porte-empreinte individuel chirurgical (PEIC) et de la base d'occlusion chirurgicale (BOC). Le PEIC est fabriqué en ménageant un espacement suffisant après positionnement des fixtures sur le modèle secondaire. La base d'occlusion est réalisée en résine sur une base dure avec un espacement dans le secteur antérieur. Cet espacement sera rebasé lors de la prise d'empreinte finale (^{Fig. 9} et ¹⁰).

Étape chirurgicale peropératoire

Jour J 9 heures (Fig. 11)

- intervention sous anesthésie locale avec sédation intraveineuse ou prémédication sédative per os. Le patient doit être conscient pour la validation de la relation intermaxillaire en fin d'intervention ;

- repère du plan sagittal médian ;

- incision crestale ;

- décollement sous-périosté ;

- dissection des foramens mentonniers ;

- distance de sécurité de 2 mm en avant des foramens mentonniers ou des boucles antérieures du pédicule mandibulaire ;

- pose de 5 fixtures entre les foramens mentonniers (^{Fig. 12}) ;

- contrôle des torques lors de la pose des fixtures ≥ 40 N/cm avec le moteur Osseocare^® ;

- contrôle de la fréquence de résonance ISQ ≥ 65 TM (Osstell ) ;

- pose des piliers prothétiques : piliers Multi Unit de longueur supérieure ou égale à l'épaisseur de la muqueuse crestale (^{Fig. 13}) ;

- serrage dynamométrique des piliers prothétiques : le serrage des nouveaux piliers prothétiques Multi-Unit s'effectue à 35 Ncm ;

- sutures avec points en O ;

- mise en place de transferts d'empreinte de piliers transvissés (^{Fig. 14}) ;

- contrôle du PEIC transferts en place ;

- ajustage d'une feuille de digue stérilisée à froid par trempage (Cidex) pour la protection du champ opératoire afin d'éviter toute coulée du plâtre sur le site opératoire (^{Fig. 15}) ;

- empreinte au plâtre (Snow White) ;

- vissage des capuchons de protection avant l'enregistrement de la relation intermaxillaire. Le laboratoire de prothèse fera la mise en articulateur avec des capuchons de protection pour plus de précision (^{Fig. 16}) ;

- validation de la relation intermaxillaire préalablement enregistrée avant la chirurgie avec la BOC. Enregistrement de l'occlusion avec un silicone d'enregistrement en rebasant la zone antérieure espacée.

Étape postchirurgicale

• Pose d'un élastoplast type génioplastie et application de glace en fin d'intervention ;

• Prescription :

- antibiothérapie : Clamoxyl 500^® 2 comprimés matin et soir pendant 6 jours ;

- antalgique : Di-Antalvic^® en cas de douleurs, 4 à 5 comprimés par 24 heures ;

- bains de bouche à partir du lendemain (Eludril^®);

- conseils alimentaires : alimentation molle pendant une semaine.

Étape du laboratoire de prothèse et usinage de l'infrastructure

• Jour J 11 heures :départ de l'empreinte au plâtre et de l'enregistrement de la relation intermaxillaire au laboratoire de prothèse (^{Fig. 17}) ;

- coulée de l'empreinte au plâtre et réalisation au laboratoire de prothèse d'un maître modèle en plâtre dur avec une fausse gencive en silicone (^Fig.18 et ¹⁹). Cette fausse gencive permet de libérer environ 1 mm de hauteur autour des répliques de piliers. Un enregistrement de la limite implants/piliers sera alors possible. La fausse gencive doit être amovible. La maquette est réalisée en résine autopolymérisable Probase Cold^® pour la conception des bridges ostéoancrés. Cette maquette sera réalisée en fonction du montage des dents préalablement validé avant la chirurgie et enregistré avec des clés en silicone selon les critères habituels (^{Fig. 20}) ;

- mise en articulateur : des cylindres provisoires sont utilisés comme base de la maquette. Les implants doivent avoir été posés sans convergence ou divergence supérieures à 40 dans le sens mésio-distal ou antéro-postérieur. Les cantilevers répondront aux critères biomécaniques habituels.

Les composants préfabriqués nécessaires aux étapes de laboratoire sont les suivants : répliques de piliers Multi-Unit, vis guide de piliers, composants provisoires sur piliers Multi-Unit, vis de prothèse.

• Jour J 18 heures : expédition de la maquette et du maître modèle sans fausse gencive (^{Fig. 21}).

• J + 1 : arrivée au centre d'usinage (Sandvik, Stockolm, Suède) (^{Fig. 22}). Scannage de la maquette et usinage de l'infrastructure par une machine à commande numérique « conception et fabrication assistées par ordinateur » (CFAO). Les délais doivent impérativement être respectés pour entrer dans le protocole des 5 à 7 jours ouvrables (^{Fig. 23}).

• J + 7 (version non polie) ou J + 10 (version polie):

- retour de l'infrastructure brute au laboratoire de prothèse (^{Fig. 24}) ;

- grattage et polissage de l'infrastructure avec des fraises spéciales titane en veillant à protéger la zone de contact pilier/infrastructure avec les cylindres de protection ;

- montage des dents à partir des clés en silicone ;

- cuisson, finition, réglages occlusion et polissage (^{Fig. 25} et ²⁶).

NB : pour une version non polie, 4 jours de production hors samedi et dimanche (plus acheminement, aller/retour : 2 jours).

• Livraison et pose au cabinet entre J + 8 ou J + 11.

Étape prothétique : pose de la prothèse

- dépose des capuchons de protection (^{Fig. 27}) ;

- contrôle de la stabilité de l'infrastructure sur les piliers prothétiques ;

- vissage de la prothèse. La pose de la prothèse doit être parfaitement indolore (^{Fig. 28}, ²⁹ et ³⁰) ;

- réglage de l'occlusion : les dents distales au niveau des cantilevers doivent être en légère sous-occlusion afin de limiter les forces occlusales. Recentrer les contacts sur les dents antérieures au niveau des fixtures. Si nécessaire, après un temps d'ostéointégration de 3 à 4 mois, la prothèse retournera au laboratoire de prothèse afin de rendre fonctionnels les contacts occlusaux distaux ;

- validation par un contrôle radiographique de l'ajustage des infrastructures sur les piliers ;

- serrage dynamométrique des vis de prothèse 15 Ncm;

- fermeture provisoire des puits d'accès de vis.

Étape postprothétique

• Conseils d'hygiène : bains de bouche et brossage avec une brosse chirurgicale 7/100 appliquée dans la zone vestibulaire et linguale.

Ne pas utiliser de brossettes interdentaires avant le retrait complet des fils de sutures, soit 10 jours après la chirurgie.

Si nécessaire, pour améliorer le confort du patient, la fausse gencive sera ajustée et modifiée après 3 à 4 mois d'ostéointégration, en cas de bourrages alimentaires ou de difficulté dans les mesures d'hygiène.

• Conseils alimentaires : maintenir une alimentation molle pendant 5 à 6 semaines en évitant les contacts brutaux sur les extensions distales. Insister sur le côté exceptionnel de cette technique de mise en charge rapide. Donner toutes les explications au patient de préférence par écrit : la « nature » doit avoir le temps... et les précautions et la prudence sont nécessaires.

• Le retrait des fils de sutures se fera sans déposer la prothèse à 10 jours postopératoires. Une partie des fils pourra être enlevée le jour de la pose de la prothèse. Montrer au patient le mode d'emploi des brossettes interdentaires. Répéter les conseils alimentaires et les précautions lors de la mastication. Un contrôle de l'occlusion est effectué en même temps.

• Le patient sera revu toutes les semaines le premier mois : un contrôle de l'occlusion est effectué à chaque visite. Aucune douleur n'est signalée par le patient, sauf en cas d'éventuelles lésions muqueuses lors de la déglutition au niveau des extensions distales.

• Contrôle radiographique par un bilan rétroalvéolaire à la fin du premier mois.

Résultats (Tableau I)

Concernant les 4 patients, nous avons évalué le niveau osseux et l'ostéointégration par des contrôles radiographiques avec des clichés rétroalvéolaires. Les résultats obtenus montrent une parfaite ostéointégration et un niveau osseux stable de l'ensemble des fixtures (^{Fig. 31a}, ^31b, ^31c, ^32a, ^32b, ^32c, ^33a, ^33b, ^33c, ^34a, ^34b et ^34c).

Les bridges ostéoancrés ont été parfaitement tolérés ; aucun signe clinique particulier n'a été observé. Une ulcération muqueuse au niveau du plancher buccal en regard du cantilever gauche est à noter pour le patient 1 à la troisième semaine. Le problème a été réglé avec un traitement local (bains de bouche) et une simple retouche sans déposer la prothèse.

Les contrôles à 12 mois après la pose de la prothèse confirment les résultats. Un suivi à plus long terme est nécessaire afin de confirmer ces résultats.

Conclusion

Le traitement de l'édentement complet mandibulaire avec des implants dentaires doit être considéré comme le traitement de choix. En effet, ces patients sont de véritables invalides buccaux.

Depuis le début des années 60, les protocoles de traitement évoluent vers la réduction du temps de traitement. L'application type en est le Brånemark System^® Novum qui permet la mise en charge d'une prothèse réalisée à partir de composants préfabriqués le jour de la chirurgie. Toutefois, des contre-indications anatomiques limitent le développement de ce traitement au plus grand nombre.

De nombreuses études montrent la fiabilité d'une mise en charge différée ou immédiate. Cependant, ces résultats sont obtenus par une parfaite adaptation des infrastructures sur les piliers implantaires. Un absence de stress est indispensable pour obtenir l'ostéointégration.

La possibilité de fabriquer des infrastructures usinées parfaitement passives sur les piliers implantaires nous a permis de proposer une mise en charge rapide (de 5 à 7 jours) du bridge implantaire Procera^®. La précision de l'ajustage des infrastructures est obtenue par les empreintes au plâtre et l'usinage par une machine-outil à commande numérique.

La stabilité primaire des fixtures est un facteur déterminant pour obtenir l'ostéointégration. Elle est contrôlée par l'enregistrement de la fréquence de résonance et de la résistance mécanique évaluée par le moteur chirugical lors de la pose des fixtures.

Le protocole de traitement proposé de mise en charge rapide (5 à 7 jours après la chirurgie) de 5 fixtures entre les foramens mentonniers pour traiter l'édentement total mandibulaire a été testé sur 4 patients répondant à nos critères de sélection. Aucune fixture n'a été perdue. De plus, les bridges ostéoancrés ont été parfaitement tolérés sans complications.

Ce travail préliminaire n'est cependant pas suffisant. Il nous permet de mettre en place des études multicentriques à plus long terme sur un grand nombre de patients afin de valider ce protocole de traitement.

Remerciements :aux laboratoires de prothèse de Frédéric Charron et Jean-François Barret et à Jacques Braun de la société Nobel Biocare.

ADRESSE DES DISTRIBUTEURS

SYSTÈME ALL-IN-ONE^® - SYSTÈME PROCERA^® - BRÅNEMARK SYSTEM^® NOVUM - DEC 600 - MULTI UNIT - NOBEL BIOCARE - 80, AVENUE DES TERROIRS-DE-FRANCE - 75007 PARIS CEDEX 12 - TÉL . : 01 53 33 89 10 - FAX : 01 53 33 89 33 -

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OSTELL^TM - INTEGRATION DIAGNOSTICS - GÖTEBORGSVÄGEN 74 - 43363 SÄVEDALEN - SUÈDE - TÉL. : 00 46 31 340 94 98 - FAX : 00 46 31 41 15

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CIDEX - ETHICON SAS - 1, RUE CAMILLE-DESMOULINS-TSA 10004 - 92787 ISSY-LES-MOULINEAUX CEDEX 9 - TÉL . : 01 55 00 25 20 - FAX : 01 55 00 28 56

SNOW WHITE - KERR-7-9, RUE DU SERGENT-BOBILOT - 93100 MONTREUIL - TÉL. : 01 48 51 18 50 - FAX : 01 48 51 18 56 - E-mail : destrezs@sybrondental.com -

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PROBASE COLD^® - VIVADENT IVOCLAR - LA-CHAPELLE-DU-PUY - BP 118 -74410 SAINT-JORIOZ - TÉL. : 04 50 88 64 00 - FAX : 01 50 68 91 52 - E-mail : mail@ivoclarvivadent.fr -

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