La mise en charge immédiate des prothèses transitoires en implantologie orale à l'aide du système MTI®

Introduction

L'utilisation d'implants ostéo-intégrés suivant le protocole décrit par les Suédois prévoit une période de cicatrisation de 3 à 6 mois pendant laquelle les implants doivent être à l'abri de toute charge fonctionnelle ^{(Adell et coll., 1981)}.

Dans la plupart des cas, la prothèse transitoire proposée pendant la cicatrisation est une prothèse adjointe amovible qui engendre fréquemment des problèmes d'ordre psychologique ou fonctionnel par manque de confort et de stabilité, et ce, dès le début du traitement.

En effet, plus la prothèse est étendue et plus la compression de la gencive en pleine cicatrisation est douloureuse dans les semaines qui suivent la mise en place des implants.

Lorsque la gencive est fine, cette compression peut, par operculisation de la muqueuse, exposer prématurément l'implant. Cette situation comporte le risque de perturber le processus d'ostéo-intégration par la création de micro-mouvements provoqués par le contact direct de la prothèse sur les implants.

Enfin, la prothèse transitoire doit être fréquemment rebasée afin de répartir les pressions d'origine fonctionnelle sur l'ensemble de la fibro-muqueuse. Cet article a pour but de décrire le système implantaire MTI^® (Modular Transitional Implant) qui offre la possibilité de mettre en charge immédiatement une prothèse fixée provisoire sur des implants qui seront déposés à la fin de la période de cicatrisation osseuse.

Le système MTI^®

Le système MTI^® consiste en une mise en place d'implants de faibles dimensions qui, placés dans le même temps chirurgical que les implants définitifs, sont destinés à supporter immédiatement une prothèse fixée provisoire. Ces implants, que l'on peut qualifier de provisoires, vont rester en place durant toute la période d'ostéo-intégration des implants définitifs et seront déposés au moment de la réalisation de la prothèse d'usage.

Les composants chirurgicaux

Les implants MTI^® sont en titane commercialement pur.

Ils sont disponibles en 3 longueurs : 14, 17 et 21 mm.

Quelle que soit leur longueur, les implants présentent une partie filetée, intra-osseuse, et une partie prothétique lisse, surmontée d'une tête carrée munie d'une fente.

La partie filetée qui assure la rétention de l'implant dans l'os est autotaraudante, et présente un diamètre unique de 1,8 mm, quelle que soit la longueur choisie.

Le forage se fait à l'aide d'un foret hélicoïdal, en acier, refroidi par irrigation externe, de 1,4 mm de diamètre et disponible en deux longueurs, 17,5 et 27,5 mm.

La mise en place des implants se fait à l'aide d'un connecteur monté sur le contre-angle et permet ainsi d'effectuer le vissage des implants mécaniquement.

Tous ces composants doivent être sortis de leur conditionnement et stérilisés avant leur utilisation.

Les composants prothétiques

L'accastillage prothétique se compose de transferts d'empreinte, d'analogues de laboratoire, de petits boîtiers en plastique blanc munis d'une fente, et de bagues de plastique rouge permettant de protéger la tête des implants lors de la polymérisation de la résine en bouche.

Le système comporte également un renfort dont l'originalité réside dans la présentation, la composition et la mise en Ïuvre. Ce renfort se présente sous la forme d'une bande souple de titane de 4 mm de largeur, dont l'un des bords est cranté. Cette bande de titane, destinée à s'insérer dans la fente située à l'extrémité de chaque implant, est incorporée dans le bridge fixe provisoire afin d'en augmenter la rigidité.

Enfin, il est possible de placer sur les implants des boîtiers en plastique aux bords arrondis destinés à protéger la langue durant le laps de temps séparant la chirurgie de la pose du bridge.

Les indications et contre-indications

Le système MTI^® a été conçu pour équiper d'une prothèse fixe provisoire les patients présentant un édentement total, maxillaire ou mandibulaire. Il a été ensuite étendu aux édentés partiels, la limite du système se situant au niveau de l'édentement unitaire en raison du manque d'espace disponible entre les dents adjacentes et l'implant définitif.

Les impératifs chirurgicaux

La mise en place des MTI^® se fait durant le même temps opératoire que celui des implants définitifs et ne nécessite pas une intervention supplémentaire. Chronologiquement, les implants définitifs sont d'abord placés en respectant les impératifs anatomiques et prothétiques qui leur sont propres (^{fig. 1}). Les implants MTI^® sont ensuite répartis suivant le volume osseux disponible entre ou à proximité des implants définitifs.

Technique chirurgicale de mise en place

Le choix de la longueur des implants MTI^® se fait en fonction de la hauteur d'os disponible, la partie filetée des implants étant de 7, 10 et 14 mm.

La technique chirurgicale consiste à utiliser un seul foret à irrigation externe afin de créer le site osseux receveur (^{fig. 2}).

La vitesse de rotation est fixée entre 1 000 et 1 500 tours/minute.

Une fois le point d'impact localisé, le forage se fait par intermittence jusqu'à la longueur de travail. Il est toutefois conseillé de forer à une longueur inférieure à celle de l'implant en présence d'un os de faible densité afin d'obtenir une stabilité primaire satisfaisante. Si le forage s'effectue dans un os très dense, il est préférable de passer plusieurs fois le foret afin d'éviter que l'implant ne se bloque lors du vissage avant d'avoir atteint sa position finale.

Le foret très pointu permet de pénétrer sans déraper même dans un os très corticalisé et rend ainsi facultative l'utilisation d'une fraise boule de marquage.

La mise en place des MTI^® s'effectue à l'aide d'un porte-implant monté sur contre-angle, à vitesse lente (25 tours/minute).

Quelle que soit la longueur des implants utilisés, ils doivent être insérés de telle manière que le sommet des implants soit situé au même niveau (^{fig. 3}). Cette position des MTI^® les uns par rapport aux autres permet le passage du renfort par la fente de toutes les têtes carrées ^{(Blatz et coll., 1996)}.

Une fois cette position obtenue, il faut veiller à situer les fentes des implants dans l'alignement l'une de l'autre, en suivant la courbure de l'arcade. Une clé munie d'ailettes de préhension permet d'effectuer cet alignement en vissant d'un quart de tour au maximum chaque implant.

La dernière opération consiste à paralléliser les implants entre eux à l'aide d'un mandrin qui s'emboîte sur la tête de l'implant. Le redressement d'un implant se fait par simple pression digitale sur la tête de ce mandrin. Les lambeaux sont ensuite suturés le plus hermétiquement possible (^{fig. 4}).

Choix du site implantaire

La position idéale des implants MTI^® se situe entre les implants définitifs de telle sorte que la distance implant-MTI^® soit de 0,7 à 1 mm. Le respect de cette règle détermine ainsi la distance nécessaire entre deux implants définitifs qui est de 3,5 mm. Cet écart important entre deux implants définitifs est fréquemment rencontré dans les cas de réalisation de barre, de boutons-pression ou encore de bridges sur pilotis. En effet, dans ces situations, la position des implants ne se situe pas à l'émergence des futures dents prothétiques, mais se détermine par rapport au volume osseux.

Lorsque la position des implants dépend de la position des dents, et donc des embrasures, la distance séparant les implants est de 2 mm en moyenne et ne permet pas de placer des MTI^® au centre de la crête. Il faut alors déporter le forage vers la corticale palatine ou linguale, ou bien encore vestibulaire afin de situer les MTI^® à distance des implants (^{fig. 5} et ⁶).

Technique chirurgicale de dépose

La dépose des MTI^® se fait au moment de la réalisation de la prothèse d'usage. Si des implants non enfouis ont été posés, il faut réaliser une anesthésie locale préalablement au dévissage des MTI^®. Cette manœuvre s'effectue au moyen du porte-implant monté sur le contre-angle, sans élever de lambeaux.

Si des implants enfouis ont été placés, on profite du deuxième temps chirurgical pour dévisser les MTI^® une fois que les lambeaux sont élevés.

La réalisation prothétique

Les impératifs prothétiques

Hauteur prothétique minimale

La distance séparant la crête osseuse édentée et l'arcade antagoniste doit être de 10 mm étant donné la hauteur de la partie prothétique de l'implant égale à 7 mm à laquelle il faut ajouter l'épaisseur du boîtier et celle de la résine du bridge provisoire.

Nombre des implants MTI^®

Le nombre des implants MTI^® nécessaires à la mise en place d'une prothèse fixe immédiate varie suivant l'importance du secteur édenté. Le faible diamètre ainsi que la mise en charge immédiate des implants incitent à multiplier les ancrages afin de répartir le plus possible la charge fonctionnelle. La présence de nombreux implants augmente également les possibilités de maintenir en place la prothèse provisoire fixée à son terme en cas de perte d'un implant au cours de la période d'ostéo-intégration des implants définitifs.

Position de la tête des implants

Les têtes d'implants doivent être situées au même niveau sur un plan horizontal pour permettre l'insertion du renfort en titane au fond de toutes les fentes. Si cet impératif ne peut être respecté pour des raisons anatomiques, le renfort devra être fractionné à raison d'un fragment de renfort pour deux MTI^®.

La réalisation prothétique au laboratoire

La réalisation de la prothèse provisoire peut se faire par la méthode indirecte, au laboratoire, ou bien par la technique directe, au fauteuil ^{(Sendax, 1995} ; ^{Gottehrer et Singer, 1996)}.

Pour élaborer la prothèse fixe provisoire par la méthode indirecte, il est nécessaire de prendre préalablement une empreinte des implants en bouche.

Les transferts d'empreinte sont glissés dans la fente de chaque implant (^{fig. 7} et ⁸).

Il est parfois indiqué d'appliquer une légère pression à l'aide d'une pince gouge sur les bords de la tête afin d'augmenter la stabilité des transferts.

Lorsque l'empreinte est prise, elle est confiée au prothésiste qui va procéder au repositionnement des analogues d'implants. Cette étape consiste à replacer la fente de chaque tête de réplique d'implant dans le transfert. Cette manipulation permet de restituer avec précision non seulement la position des implants sur l'arcade mais également l'orientation de la fente de chaque implant (^{fig. 9}).

Une fois le modèle coulé en plâtre dur, le renfort en titane est ajusté en longueur, et glissé dans les fentes en veillant à orienter le bord cranté vers le sommet des implants.

L'étape suivante consiste à placer un petit boîtier en plastique, fendu sur la moitié de sa hauteur, sur chaque tête d'implant.

La résine autopolymérisable est préparée puis coulée dans l'index en silicone établi à partir de la cire de diagnostic du futur bridge.

L'index ainsi garni est positionné jusqu'à la fin de la polymérisation sur le maître modèle comprenant l'ensemble analogues-renfort-boîtiers.

Une fois la prise terminée, le bridge qui incorpore maintenant le renfort et les boîtiers est désinséré, les excès de résine sont éliminés et le bridge est poli (^{fig. 10}).

La dernière étape consiste à tester l'insertion du bridge en bouche, contrôler les rapports d'occlusion avec l'arcade antagoniste, et effectuer le scellement à l'aide d'un ciment provisoire de type Temp-Bond^® (^{fig. 11}).

La réalisation prothétique au fauteuil

La réalisation du bridge provisoire peut se faire également au fauteuil par la technique directe.

Une petite bague rouge de plastique souple est engagée autour de chaque implant et enfoncée jusqu'au contact de la gencive. Elle est destinée à éviter que de la résine ne durcisse sous les têtes d'implants rendant impossible la désinsertion de bridge en fin de polymérisation.

Le renfort et les boîtiers sont placés sur les implants, et de la vaseline est déposée sur les points de suture. La résine est alors versée dans une gouttière thermoformée réalisée à partir de la cire de diagnostic, puis le tout est inséré en bouche sur l'ensemble implants-renfort-boîtiers (^{fig. 12} et ¹³). La technique directe est la plus rapide des deux options ^{(Petrungaro, 1997)}. Elle évite de prendre une empreinte et ne nécessite pas la réalisation d'un maître modèle.

Toutefois, elle comporte des inconvénients :

- elle est plus fatigante pour le patient car la mise en place précise de tous les composants demande un certain temps auquel il faut ajouter le désagrément de la polymérisation de la résine en bouche ;

- enfin, du point de vue osseux et gingival, on ne peut pas mesurer le risque de mettre au contact des lambeaux à peine suturés au-dessus des implants définitifs, avec de la résine autopolymérisable qui libère le monomère durant la prise.

Mise en charge immédiate et implants MTI^®

Les implants vissés MTI^® sont destinés à être mis en charge immédiatement après leur mise en place, et vont cicatriser au sein du tissu osseux tout en subissant les pressions appliquées au bridge durant les fonctions de mastication, déglutition et phonation.

Cette démarche clinique ne respecte pas le principe de mise en charge différée préconisé par l'école suédoise, dont le protocole décrit une période de cicatrisation osseuse des implants à l'abri de toute charge d'une durée de 4 à 6 mois suivant le site d'implantation. Parallèlement à cette démarche dont les résultats à long terme ont montré l'efficacité, certaines publications récentes rapportent des cas de succès d'implants ostéo-intégrés mis en charge immédiatement tant au maxillaire qu'à la mandibule.

Une analyse approfondie de ces études permet de déterminer un certain nombre de critères nécessaires au succès de la mise en charge immédiate ^{(Piatelli et coll., 1997} ; ^{Salama et coll., 1995} ; ^{Schnitman et coll., 1990} ; ^{Tarnow et coll., 1997)} :

- obtenir une bonne stabilité primaire optimisée par un ancrage cortical, voire bi ou tri-cortical ;

- favoriser la disposition des implants suivant un trièdre ;

- employer des implants d'une longueur égale ou supérieure à 10 mm ;

- établir une occlusion avec une fonction canine ;

- réaliser une contention la plus rigide possible assurée par la prothèse fixe provisoire ou bien une barre de conjonction ;

- enfin, s'assurer que l'armature ou bien la barre s'adaptent de manière passive sur les implants.

Les résultats satisfaisants obtenus avec le système MTI^® pourraient s'expliquer par le fait qu'un certain nombre des recommandations précédemment citées sont préconisées par le fabricant.

C'est ainsi que la stabilité primaire est améliorée par l'utilisation d'un foret unique présentant un diamètre inférieur à celui des implants. Ce différentiel assure une certaine pression de l'implant dans l'os et garantit le plus grand contact os-implant dès le début du processus de cicatrisation.

La mise en place des implants suivant plusieurs plans est également recherchée, ou obtenue d'emblée dans les cas de grands bridges provisoires.

Enfin, la forme et la mise en place du renfort en titane passant par la tête de chaque implant et incorporé dans la résine assurent la rigidité de l'ensemble implants MTI^®-prothèse provisoire.

Critères de succès des implants MTI^®

Des coupes histologiques réalisées chez l'homme ^{(Tarnow et Froum, 1996)} montrent qu'à 8 mois de mise en charge, il est possible de constater, en microscopie optique, un contact intime entre l'os et l'implant sans interposition de tissu fibreux sur la moitié apicale du spécimen humain étudié (^{fig. 14} et ¹⁵). Cette situation correspond à un certain pourcentage d'ostéo-intégration, qui, s'il représente un succès clinique, n'en est pas moins critiquable si l'on prend comme référence les critères de succès établis par Albrektsson ^{(Albrektsson et coll., 1986)}.

Il n'apparaît pas logique de suivre de tels critères puisque la présence des implants MTI^® est provisoire et doit être maintenue dans l'os pour une période moyenne comprise entre 4 et 6 mois.

Il serait donc souhaitable de proposer des critères de succès tenant compte de la vocation du système MTI^®, tels que :

- absence de douleur (silence clinique) ;

- absence de mobilité ;

- absence d'infection radiologiquement visible ;

- absence d'une perte osseuse importante pouvant nuire à l'os péri-implantaire d'un implant définitif ;

- capacité pour un implant de supporter une prothèse fixée fonctionnelle durant toute la période de temporisation variant de 4 à 9 mois.

Avantages et inconvénients du système MTI^®

Avantages

- confort immédiat ;

- maintien de la stabilité occlusale ;

- absence de pression sur les muqueuses et les nerfs affleurant la surface quand la résorption est importante ;

- absence de risque de pression sur les implants ;

- évite les rebasages ;

- technique chirurgicale simplifiée ;

- composants économiques ;

- idéal chez l'édenté total mandibulaire.

Inconvénients

- augmente le temps chirurgical ;

- présente un risque pour les implants définitifs si proximité ;

- présence de monomère sur le site opératoire quand technique directe ;

- données statistiques manquantes ;

- technique délicate chez l'édenté total maxillaire en raison de l'orientation vestibulaire des crêtes.

Conclusion

L'implantologie ostéo-intégrée, destinée dès son origine à traiter l'édentement total, a toujours été confrontée au problème de la temporisation.

Le concept de mise en charge différée implique le port d'une prothèse amovible qui augmente fréquemment l'inconfort des patients jusqu'à la mise en place de la prothèse fixée implanto-portée.

La mise en place, grâce au système MTI^®, d'une prothèse fixée provisoire scellée sur des implants temporaires de taille réduite représente une alternative originale à la prothèse adjointe d'attente.

La technique chirurgicale est simple et consiste à placer les implants MTI^® entre les implants définitifs durant le même temps opératoire.

Cette technique est particulièrement indiquée dans les cas d'édentement total mandibulaire, mais se révèle délicate chez l'édenté total maxillaire en raison de l'orientation vestibulaire des crêtes.

Si la prothèse fixée transitoire évite les rebasages fréquents et procure un confort immédiat au patient tout en protégeant la gencive et les implants définitifs de la pression exercée par une prothèse adjointe, il faut néanmoins contrôler régulièrement les implants provisoires jusqu'à leur dépose.

Enfin, les bons résultats obtenus avec le système MTI^®, même s'ils valident la possibilité de mettre en charge immédiatement des implants de faible dimension, doivent être confirmés par la publication de données statistiques.

Demande de tirés à part

Frédéric CHICHE, IBD, 49, boulevard de Courcelles, 75008 PARIS - FRANCE

Dentatus AB, Jakobsdalsv. 14-46, S-126 53 Hägersten, Sweden.

BIBLIOGRAPHIE

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