L'accroissement gingival secondaire à la prise de médicaments

Introduction

L'accroissement gingival est une gingivopathie fréquente qui se caractérise, cliniquement, par l'augmentation en volume des tissus gingivaux formant des pseudopoches et, histologiquement, par une quantité anormale de substance fondamentale associée à une augmentation en volume et en nombre des cellules. Aussi, les termes d'hyperplasie (augmentation du nombre de cellules) et d'hypertrophie (augmentation du volume des cellules), dont la définition se fonde sur l'histologie, ne sont pas appropriés en clinique. Il est préférable de parler d'accroissement gingival (gingival overgrowth ou gingival enlargement) et d'utiliser le terme d'hyperplasie pour un processus non inflammatoire et celui d'hypertrophie pour un processus inflammatoire.

La phénytoïne (Di-Hydan^®), antiépileptique, a été le premier médicament à provoquer un accroissement gingival (^{Kimball, 1939}) et ses effets ont été rapportés depuis longtemps (^{Hassell, 1981}). Puis est apparue la ciclosporine (Sandimmun^®), un immunosuppresseur, prescrit aux patients transplantés. Le premier cas d'accroissement gingival induit par ce médicament a été décrit par ^{Starzl et al. (1981)} et confirmé par l'étude de ^{Rateitschak-Plüss et al. (1983)}. Depuis les premières greffes, un nombre non négligeable de patients atteints d'accroissement gingival est apparu (chaque année, en France, 3 000 greffes d'organes et 25 000 greffes de tissus ou de cellules sont réalisées, et près de 5 000 malades attendent aujourd'hui un organe).

Plusieurs autres médicaments sont susceptibles de provoquer un accroissement gingival (^{tableau I}): certains antiépileptiques, certains inhibiteurs calciques et, peut-être, l'érythromycine, antibiotique de la famille des macrolides. Du fait de l'essor considérable de l'usage de ces médicaments, les parodontistes sont amenés à traiter de plus en plus de patients atteints d'un accroissement gingival. Malgré de nombreux travaux, les résultats des enquêtes épidémiologiques sont contradictoires et la prévalence de l'accroissement gingival chez les patients utilisant ces produits reste mal établie (^{tableau II}).

La prévalence de l'accroissement gingival chez des patients sous phénytoïne est comprise entre 39 et 53,2 % (^{Mac Laughlin et al., 1995} ; ^{Angélopoulos et Goaz, 1972}). L'accroissement gingival induit par la ciclosporine atteint entre 25 et 30 % des patients transplantés (26,7 % ^{pour Mac Gaw et al., 1987} ; 29,8 % pour ^{Seymour et Smith, 1991} ; et 25,8 % pour ^{Thomason et al., 1995}). Les antagonistes du calcium ont été associés à un accroissement gingival depuis 1984 (^{Ramon et al., 1984}). La majeure partie des études concerne la nifédipine : sa prévalence varie de 6,3 à 83 % (14,7 % pour Barak et al., 1987 ; 83 % pour ^{Fattore et al., 1991} ; 24 % pour ^{Barclay et al., 1992} ; 43,6 % pour ^{Nery et al., 1995} ; 29 % pour ^{Tavassoli et al., 1998} ; et 6,3 % pour ^{Ellis et al., 1999}). Pour l'amlodipine, la prévalence est de 1,7 % pour ^{Ellis et al. (1999)} et de 3,3 % pour ^{Jorgensen (1997)}. L'accroissement gingival se développe chez 4,1 % des patients traités par le vérapamil (^{Miller et Damm, 1992}). La prévalence de l'accroissement induit par le diltiazem varie de 2,2 % pour ^{Ellis et al. (1999)} à 74 % pour ^{Fattore et al. (1991)}.

Les résultats sont variables, d'une étude à l'autre, de par la diversité des échantillonnages et la plurithérapie dont les patients sont souvent l'objet. L'accroissement gingival est un effet secondaire rare dans le traitement à la vigabatrine (médicament apparu en 1997), à l'érythromycine et au phénobarbital ; pour chacun de ces médicaments, seul un cas d'accroissement gingival a été rapporté (^{Katz et al., 1997} ; ^{Valsecchi et Cainelli, 1992} ; ^{Gregoriou et al., 1996}). Deux cas d'accroissement gingival ont été associés au valproate de sodium (^{Syrjanen et Syrjanen, 1979} ; ^{Behari, 1991}) et 2 autres à la félodipine (^{Lombardi et al., 1991} ; ^{Young et al., 1998}).

Depuis la dernière revue de la littérature de ^{Hassell et Hefti (1991)}, une mise au point s'impose, à la lumière des travaux récents, concernant la pharmacologie, les aspects cliniques et histopathologiques, la pathogenèse et le traitement de l'accroissement gingival induit par les médicaments.

Pharmacologie (TABLEAU I)

Ciclosporine : un immunosuppresseur

La ciclosporine est un agent permettant d'inhiber les réactions immunitaires de l'organisme. Découverte en 1970, elle est actuellement le médicament le plus utilisé dans ce domaine. C'est un polypeptide cyclique dérivé d'un champignon dont l'effet immunosuppresseur est spécifique des lymphocytes T. La ciclosporine agit de façon sélective et réversible par blocage de la production d'interleukine 2 (IL ) au niveau 2 des lymphocytes T auxiliaires, empêchant leur transformation en lymphocytes T cytotoxiques. Ainsi, la phase effectrice de la réponse immunitaire à médiation cellulaire est supprimée. La ciclosporine est utilisée dans le traitement préventif ou curatif des réactions du greffon contre l'hôte au cours des allogreffes de moelle osseuse et des transplantations d'organes. Elle est aussi prescrite dans les cas de psoriasis grave, de syndrome néphrotique ou de cystinosis (^{Seymour et Jacobs, 1992}).

Antiépileptiques

Les antiépileptiques sont les médicaments symptomatiques de l'épilepsie, celle-ci pouvant être essentielle ou secondaire à de nombreuses affections neurologiques. Ils ont pour but de supprimer les crises ou de diminuer leur fréquence ou leur sévérité. Le mécanisme d'action est variable selon les drogues dont l'efficacité est, par ailleurs, plus ou moins sélective sur les différentes formes d'épilepsie. Les antiépileptiques sont classés en deux catégories : les barbituriques et les non-barbituriques (^{tableau I}). Seuls les antiépileptiques de la famille des barbituriques peuvent entraîner un accroissement gingival. Il s'agit de la phénytoïne, du phénobarbital, du valproate de sodium et de la vigabatrin. La phénytoïne représente la quasitotalité des cas d'accroissement gingival par les antiépileptiques. Pour les trois autres molécules, quelques cas isolés ont été rapportés. La phénytoïne est employée dans le traitement de l'épilepsie et comme antiarythmique dans les troubles cardiaques causés par la digitale. Le phénobarbital est couramment utilisé dans le traitement du grand mal, seul ou en association avec la phénytoïne. Le valproate de sodium possède des effets indésirables importants et ses indications sont limitées aux formes résistant aux autres antiépileptiques (traitement des absences, traitement des crises tonicocloniques).

Inhibiteurs calciques

Les inhibiteurs calciques (ou antagonistes calciques, ou anticalciques) forment un groupe de médicaments cliniquement hétérogènes, qui possèdent tous la propriété de bloquer la pénétration de calcium à l'intérieur de la cellule musculaire du myocarde et au niveau des muscles lisses des artérioles à travers la membrane cellulaire. Ils provoquent une vasodilatation. Ils sont prescrits dans le traitement de fond de l'angine de poitrine, en cas d'hypertension artérielle, dans la prévention et dans le traitement des tachycardies supraventriculaires, dans le syndrome de Raynaud, dans l'achalasie du sphincter inférieur et dans le cas de spasme diffus de l'œsophage. Plusieurs inhibiteurs calciques peuvent induire un accroissement gingival (^{tableau I}), mais le plus grand nombre de cas rapportés concernent la nifédipine et le diltiazem. Ces médicaments sont employés essentiellement dans le traitement de l'hypertension artérielle et de l'angine de poitrine. Le diltiazem, qui dérive des benzodiazépines, a un faible effet vasodilatateur mais un important effet antiarythmique (^{Bullon et al., 1995}). La nifédipine est prescrite lors d'insuffisances cardiaques aiguë et chronique. La nitrendipine est un analogue de la nifédipine. Elle est utilisée dans le traitement des arrêts cardiaques par obstruction (^{Brown et al., 1990}). Le vérapamil est prescrit lors d'arythmie supraventriculaire (^{Cebeci et al., 1996}). La félodipine est employée pour le traitement préventif des crises d'angor stable (^{Young et al., 1998}). La nicardipine et la lacidipine sont utilisées dans le traitement de fond de l'hypertension artérielle. La nimodipine permet de prévenir les déficits neurologiques ischémiques sévères consécutifs à une hémorragie sous-arachnoïdienne d'origine anévris-male (^{Physician's Desk Reference, 1997}).

Aspects cliniques et histopathologiques de l'accroissement gingival

L'aspect clinique de l'accroissement gingival secondaire à la prise de médicaments est comparable à celui de l'accroissement gingival habituel. Quel que soit le médicament utilisé, l'accroissement atteint d'abord les papilles interdentaires antérieures, s'étend ensuite vers les secteurs postérieurs (^{fig. 1}) et peut se généraliser aux deux arcades. La gencive vestibulaire est plus touchée que la gencive linguale ou palatine, le maxillaire est atteint de façon plus sévère que la mandibule. La gencive peut augmenter de volume jusqu'à recouvrir les dents. Cet accroissement peut poser un problème esthétique, peut interférer avec l'occlusion, la déglutition, la parole et rendre la mastication douloureuse. Il est à souligner que l'accroissement gingival se manifeste principalement sur des sites présentant habituellement peu d'accumulation de plaque, mais cette constatation clinique reste inexpliquée (^{Boudat et Kerebel, 1985} ; ^{Behari, 1991} ; ^{Sauget et al., 1992} ; ^{O'Valle et al., 1995}). Les tissus peuvent se surinfecter par l'intermédiaire des bactéries de la plaque dentaire et de facteurs irritatifs directs aggravant la réaction due au médicament.

Dans le cas de patients traités par ciclosporine, phénytoïne et nifédipine, l'accroissement gingival n'atteint pas les zones édentées (^{Seymour et Jacobs, 1992} ; ^{Butler et al., 1987} ; ^{Nery et al., 1995}). ^{Somacarrera et al. (1994a)} suggèrent donc que, du fait de l'absence d'accroissement gingival sur les crêtes édentées, les dents et le parodonte aient un impact significatif sur la pathogénie de l'accroissement gingival.

L'observation des coupes histologiques réalisées à partir de biopsies d'accroissement gingival permet de constater une acanthose épithéliale. Le tissu conjonctif présente une importante trame de fibres de collagène liée à la perturbation du métabolisme des fibroblastes. Ceux-ci sont très nombreux, excepté dans le cas d'accroissement induit par la nitrendipine où ils sont rares mais volumineux. Entre les faisceaux de collagène, de nombreuses cellules inflammatoires plasmatiques constituent un important infiltrat. La substance fondamentale devient plus abondante. Ces changements sont similaires avec tous les médicaments (^{Boudat et Kerebel, 1985} ; ^{Daley et al., 1986} ; ^{Butler et al., 1987} ; ^{Mariani et al., 1993} ; ^{Seymour et al., 1994}). ^{Silverstein et al. (1995)} ont rapporté un cas d'accroissement gingival induit par la nifédipine autour d'implants. Les caractéristiques cliniques et histopathologiques sont identiques à celles d'un accroissement gingival autour de dents naturelles.

Étiopathogénie

L'apparition de l'accroissement gingival induit par les médicaments est plurifactorielle. Plusieurs mécanismes de développement ont été envisagés et peuvent même être corrélés les uns aux autres. On retrouve la conjugaison d'un ou de plusieurs médicaments, d'une prédisposition individuelle, de l'âge et des hormones sexuelles, ainsi que d'une inflammation d'origine bactérienne. Tous ces facteurs agissent sur le métabolisme des fibroblastes gingivaux (^{fig. 2}) (^{Thomason et al., 1995} ; ^{Seymour et al., 1996}).

Les fibroblastes sont les principaux artisans de la cicatrisation. Ils expriment, sur leurs membranes, un ensemble d'intégrines permettant des interactions inductrices de signaux avec les protéines matricielles. Ils sont sensibles à des médiateurs chimiques tels que les cytokines et les facteurs de croissance. Parmi ces facteurs, certains contrôlent leur prolifération et d'autres la sécrétion des protéines matricielles. Les fibroblastes produisent le collagène, principal constituant des fibres du chorion.

Médicaments

Les médicaments et leurs métabolites peuvent se trouver dans le sang, dans les tissus et dans la salive. La nifédipine et l'amlodipine sont même retenues dans le fluide gingival(^{Ellis et al., 1992} ; ^{Ellis et al., 1993} ; ^{Seymour et al., 1993} ; ^{Ellis et al., 1995}). La durée du traitement, la dose et, par conséquent, la concentration du médicament constituent des facteurs qui peuvent influencer l'incidence et/ou la sévérité de l'accroissement gingival (^{tableau III}). Certains médicaments sont plus susceptibles que d'autres d'entraîner cette pathologie. C'est le cas de la nifédipine par rapport à l'amlodipine et au diltiazem. D'après ^{Ellis et al. (1999)}, il existerait un seuil dans le plasma au-dessus duquel l'accroissement gingival apparaîtrait. L'amlodipine a une demivie longue et elle est majoritairement contenue dans les tissus. Se trouvant rarement libre dans la circulation, elle atteindrait rarement le seuil requis, ce qui explique sa très faible prévalence. A l'inverse, la nifédipine a un niveau plasmatique maximal.

La diminution de l'influx de calcium, entraînée par la prise d'inhibiteurs calciques, modifie les échanges calcium/sodium, influence la dynamique du sodium et favorise le transport de folate (surtout sodium-dépendant) à travers les membranes cellulaires. Il en découle une diminution d'acide folique cellulaire limitant la production d'enzymes activatrices de la collagénase active (^{Heijl et Sundin, 1988} ; ^{Brown et al., 1990}). D'après ^{Nery et al. (1995)}, de 37 à 90 % des patients traités par des antiépileptiques présentent aussi un déficit en acide folique. Les antiépileptiques et la nifédipine peuvent agir en synergie avec la ciclosporine et entraîner un accroissement gingival sévère (^{Thomason et al., 1993} ; ^{O'Valle et al., 1995}).

Prédisposition individuelle

Certains patients risquent plus que d'autres de souffrir d'un accroissement gingival après la prise de certains médicaments. ^{Seymour et al. (1996)} ont constaté une susceptibilité individuelle en relation avec une prédisposition génétique qui entraîne l'hétérogénéité fonctionnelle des fibroblastes. Il existerait plusieurs sous-populations de fibroblastes, dont une spécifiquement sensible au médicament. L'expression HLA pourrait être un marqueur génétique dans l'identification de patients à risque. D'après ^{Hassell et Harris (1995)}, l'identification des personnes prédis-posées génétiquement est possible mais sa réalisation s'avère difficile car les gènes et les facteurs environnementaux n'agissent pas indépendamment. Ces facteurs génétiques (l'expression HLA et le phénotype des fibroblastes gingivaux) ont un rôle aggravant dans le développement de l'accroissement gingival induit par les médicaments et sur la susceptibilité des patients à cet effet indésirable.

Age et hormones sexuelles

Les enfants et les adolescents sont plus affectés par l'accroissement gingival que les adultes. L'âge est en rapport direct avec les hormones sexuelles. ^{Ellis et al. (1999)} rapportent que les hommes sont plus pré-disposés que les femmes au développement de l'accroissement gingival à cause du métabolisme des androgènes. Il existerait un seuil d'androgènes dans le sérum au-dessus duquel l'accroissement gingival apparaîtrait, et ce seuil est plus bas chez l'homme que chez la femme. Les androgènes entraînent une augmentation de la conversion de la testostérone en 5-a-dihydrotestostérone. Cette hormone possède des récepteurs spécifiques sur une sous-population de fibroblastes. En s'y fixant, elle stimule l'activité de synthèse de ces cellules. Comme les médicaments (que ce soit la ciclosporine, la phénytoïne ou les inhibiteurs calciques) augmentent le nombre de récepteurs de la 5-a-dihydrotestostérone, il en découle une activité accrue des fibroblastes qui se traduit par un accroissement gingival.

Inflammation d'origine bactérienne

La plaque dentaire responsable de l'inflammation gingivale constitue un réservoir pour les médicaments et leurs métabolites. La réponse à l'inflammation d'origine bactérienne se traduit par une multiplication de macrophages, de monocytes et de lymphocytes T et par la libération de facteurs de croissance (prostaglandines E₂, ou PgE₂, et PDGF, ou platelet derived growth factor) et de cytokines, essentiellement interleukines (IL) 1 et 6. ^{Sauget et al. (1992)} évoquent la possibilité qu'un accroissement gingival peut être induit par le fait qu'IL1, en inhibant la contraction vasculaire, augmenterait l'apport des métabolites aux fibroblastes gingivaux. ^{Williamson et al. (1994)} suggèrent que la ciclosporine régule l'expression génétique de ces interleukines, ce qui pourrait expliquer le développement d'un accroissement gingival.

Les médicaments augmentent le taux de PgE et de PDGF et ceux-ci 2 activent la synthèse de fibroblastes (^{Iacopino et al., 1997}).

La relation entre la plaque dentaire et le développement de l'accroissement gingival est complexe ; c'est même un sujet à controverse. ^{Tavassoli et al. (1998)} ont montré qu'un accroissement gingival peut être induit par la nifédipine en présence ou non de plaque dentaire. Ils suggèrent que la présence d'une inflammation ne soit pas nécessaire à l'apparition d'un accroissement gingival, mais qu'elle semble jouer un rôle dans la sévérité. Cette étude confirme celles de ^{Barclay et al. (1992)}, de ^{Hancock et Swan (1992)} et de ^{King et al. (1993)}. Cependant, la plaque dentaire, forcément présente, peut entraîner une inflammation cliniquement non décelable. Aussi, il est maintenant établi qu'elle prédispose et aggrave un accroissement gingival déclenché par les médicaments (^{Fu et al., 1997}). Les deux autres facteurs (âge/hormones sexuelles et prédisposition individuelle) sont considérés comme des facteurs de risque.

Pour conclure sur la pathogénie, on peut considérer que les quatre facteurs qui viennent d'être évoqués agissent sur les fibroblastes en augmentant leur nombre et/ou leur activité. Il en résulte une modification de leur expression génétique.

La ciclosporine et la nifédipine sont responsables d'une augmentation de glycosaminoglycanes non sulfatés dans la matrice extracellulaire. La phénytoïne et la nifédipine semblent rendre le collagène résistant aux collagénases et aux métalloprotéinases matricielles (matrix metallo proteinases, ou MMP). Ces dernières sont responsables du remodelage et de la destruction de la matrice extra-cellulaire et de la membrane basale. Elles clivent la triple hélice du collagène de type I, II ou III, entraînant ainsi la dégradation du collagène. La ciclosporine cause une surproduction de procollagène de type I. La dégradation du collagène semble être altérée par synthèse élevée d'inhibiteurs tissulaires des métalloprotéinases (tissue inhibitor of metalloproteinase, TIMP) plus que par une diminution de l'activité de la collagénase.

Les cytokines, les prostaglandines et les facteurs de croissance ont un impact sur le contrôle de la matrice collagénique, ils affectent la synthèse et la libération des MMP et des TIMP (^{Seymour et al., 1996}). La manifestation clinique en est un accroissement gingival (^{fig. 1}).

Traitement

Un traitement préventif doit être instauré si le chirurgien-dentiste traitant est informé par son patient de la future prise d'un des médicaments précités. Il consiste à renforcer le contrôle de plaque, à détartrer fréquemment et à supprimer les facteurs d'irritatifs directs. Le traitement curatif comprend une phase étiologique (^{fig. 3a}, ^3b,^3c et ^3d) et une phase correctrice chirurgicale.

Attitude face aux médicaments responsables

Seule la suppression du traitement permettrait la rémission de la maladie et l'élimination de toute récidive après la chirurgie. L'utilisation de façon discontinue des médicaments permet de diminuer la sévérité de la maladie (^{Hancock et Swan, 1992} ; ^{Harel-Raviv et al., 1995}). Cependant, certains patients ont besoin de ce traitement en continu, à une concentration élevée, à long terme, voire à vie. Dans ce cas, l'arrêt de la prise du médicament ne pouvant être envisagée, il est recommandé d'avoir un très bon contrôle de plaque car un léger accroissement gingival peut régresser presque complètement par la prophylaxie (^{Harel-Raviv et al., 1995}).

Dans le cas des patients traités avec de la ciclosporine, toute thérapeutique doit être réalisée sous couverture antibiotique afin d'éviter des complications puisque ces patients sont immunodéprimés. ^{Daly (1992)} a montré qu'en diminuant la dose de ciclosporine en dessous d'un certain seuil critique, on peut obtenir une régression de l'accroissement gingival. ^{Morisaki et al. (1997)} ont démontré que plus la durée du traitement est importante, plus la pathologie est sévère. Le remplacement de la ciclo-sporine par l'azathioprine (Imurel^®) ou le tacrolimus (Prograf gel^® )permet une réduction de l'accroissement gingival (^{Somacarrera et al., 1994b} ; ^{Bader et al., 1998}). L'usage de certains antibiotiques semble être capable de réduire l'accroissement gingival induit par la cyclosporine, en association avec le traitement parodontal local. ^{Jucgla et al. (1998)} ont testé l'azithromycine (Azadose^®, ® Zithromax^®, Zithromax monodose ) qui, contrairement à la clarithromycine (Zeclar^®, Naxi^®), efficace également (^{Sanchez, 1997}), n'altère pas la concentration de ciclosporine. ^{Cecchin et al. (1997)} ont utilisé avec succès du métronidazole (Flagyl^®) chez 1 patient.

Dans le cas d'un patient traité avec de la nifédipine, la substitution par de l'isradipine (Icaz^®)permet une réduction de l'accroissement gingival (^{Westbrook et al., 1997}).

La prise de contact avec le médecin traitant est, bien sûr, indispensable. Même si une très bonne thérapeutique initiale permet une amélioration, une fois que l'accroissement gingival s'est installé, l'excès de tissu restant doit être enlevé par la chirurgie.

Chirurgie

L'acte chirurgical consiste à exciser les tissus excédentaires restant après la thérapeutique initiale. La gingivectomie peut être réalisée à l'aide d'un bistouri électrique (électrotomie) ou d'un laser, mais le plus souvent à la lame, selon les techniques conventionnelles. L'électrotomie est un procédé simple et rapide mais le risque de lésions immédiates et permanentes est plus grand qu'avec les techniques conventionnelles. Une altération des tissus est probablement le résultat direct de la dénaturation des protéines, secondaire à un dégagement de chaleur (^{Kalkwarf et al., 1987}). La gingivectomie au laser est peu sanglante ; l'œdème post-opératoire, la cicatrice et les douleurs sont réduits mais la très bonne coagulation peut entraîner un retard de cicatrisation. Une légère atteinte osseuse peut exister à cause de la chaleur (^{Roed-Petersen, 1993}). Le laser Nd:Yag provoque de sévères dommages à cause de la profondeur de pénétration dans les tissus (^{Pick et al., 1986} ; ^{Pick et Colvard, 1993}). Aussi, les gingivectomies au bistouri électrique et au laser ne sont pas recommandées comme méthodes courantes.

Les gingivectomies à biseau externe ou à biseau interne restent les techniques les plus utilisées. La première a été, pendant de nombreuses années, le traitement de choix de l'accroissement gingival. Les douleurs postopératoires engendrées par une cicatrisation de seconde intention et une hémostase difficile à contrôler ont poussé les praticiens à utiliser la gingivectomie à biseau interne. Celle-ci offre l'avantage d'une cicatrisation de première intention procurant un confort postopératoire certain, les mesures d'hygiène pouvant reprendre très rapidement. ^{Pilloni et al. (1998)} ont comparé les résultats obtenus après une gingivectomie à biseau externe et une gingivectomie à biseau interne dans une étude sur 10 patients atteints d'accroissement gingival induit par la ciclosporine et la nifédipine. Tous les patients avaient subi une greffe de rein et avaient reçu 20 mg/kg/j de ciclosporine et 30 mg/kg/j de nifédipine pendant les 6 mois précédant l'étude. Cinq patients ont été traités par gingivectomie à biseau externe et les 5 autres par gingivectomie à biseau interne, uniquement dans les secteurs antérieurs, sans que le traitement médicamenteux ait été supprimé. La profondeur de poches a été mesurée au début de l'étude, à 6 semaines, à 6 mois et à 1 an. Durant les 6 premières semaines, aucune différence n'a été observée mais, à partir de 6 mois la réduction de volume est devenue plus importante chez les patients traités par gingivectomie à biseau interne. Au bout de 1 an, les résultats étaient encore plus significatifs.

La simplicité et la rapidité de la gingivectomie à biseau externe fait qu'elle est employée couramment pour des accroissements localisés. Son emploi sur des accroissements de grande étendue devrait être abandonné (^{Delcourt-Debruyne et Genon, 1984}).

Récidive

Dans l'étude de ^{Pilloni et al. (1998)}, la récidive est plus rapidement observée dans le groupe de patients traités par une gingivectomie à biseau externe : serait en cause l'effet immédiat de la ciclosporine et de la nifédipine sur la zone cruentée créée par l'incision. Par ailleurs, le fait que la gingivectomie à biseau externe expose les tissus au milieu buccal semble compter, au moins en partie, dans la rapidité de prolifération des cellules par rapport à la gingivectomie à biseau interne où les tissus sont protégés par l'épithélium. Dans tous les cas, une récidive est apparue au-delà de 1 an, quelle que soit la technique chirurgicale utilisée.

Dans l'étude d'^{Ilgenli et al. (1999)}, 27 % des patients traités par de la ciclosporine et 43 % des patients traités par de la nifédipine présentaient à nouveau un accroissement gingival sévère 18 mois après la chirurgie.

La conduite à tenir consiste à :

- prévenir la récidive par la substitution ou l'utilisation discontinue du médicament associée à un bon contrôle de plaque ;

- réintervenir autant que le patient et/ou le praticien l'estimeront nécessaire.

Conclusion

Des médicaments comme la ciclosporine, certains anticonvulsifs et inhibiteurs calciques constituent le facteur le plus souvent associé à l'accroissement gingival.

A l'heure actuelle, l'instauration d'une hygiène rigoureuse et l'élimination des facteurs étiologiques semblent être les seuls moyens pour faire face à cette pathologie. Une fois l'accroissement installé, le praticien doit instaurer un contrôle de plaque rigoureux et détartrer régulièrement. Mais, souvent, l'excès de tissu doit être supprimé chirurgicalement par une gingivectomie à la lame (celle à biseau interne étant recommandée). En cas de récidive, il est possible de réintervenir.

En fait, seule une meilleure connaissance de l'étiopathogénie permettrait d'élucider les mécanismes appropriés pour maîtriser l'accroissement gingival et de répondre à beaucoup de questions. Notamment, pour quelles raisons certains médicaments induisent un accroissement gingival sur une crête édentée et pas d'autres ? Pour quelles raisons la nifédipine seule induit cette réaction autour des dents naturelles et autour d'implants ? Et pour quelles raisons certains médicaments agissent en synergie ?

Face à l'augmentation des prescriptions et, donc, de la prévalence de l'accroissement gingival, le praticien doit se préparer à diagnostiquer et à traiter cette pathologie.

* Les auteurs tiennent à remercier le Dr Philippe Roche-Poggi, médecin stomatologiste, maître de conférences en chirurgie buccale à la Faculté d'Odontologie de Marseille, pour son aimable et efficace relecture du manuscrit .

Demande de tirés à part

Marie-Françoise LIEBART, 1, résidence Les Lauriers, 33, avenue du Val-Saint-André, 13100 Aix-en-Provence - FRANCE.

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