Critères de choix bactériologiques lors de la prescription de bains de bouche antiseptiques en odonto-stomatologie

Introduction

Dans notre exercice d'omnipraticien, nous sommes quotidiennement de forts prescripteurs de bains de bouche. La demande importante à visée de confort de la part des patients contribue à l'augmentation de leur consommation. Celle-ci représente en effet en France un marché annuel d'une valeur de 35 millions d'euros (230 millions de francs). Un large choix de spécialités existe (^{Addy et al., 1995b} ; ^{Harper et al., 1995}). Les principales molécules disponibles sont la chlorhexidine, qui est une biguanide chlorée très répandue (^{Addy et al., 1995a} ; ^{Eldridge et al., 1998}), l'hexétidine, qui est un antiseptique de synthèse à usage bucco-dentaire et pharyngé (^{Chadwick et al., 1991} ; ^{Jones et al., 1997}), les ammoniums quaternaires, qui sont des composés bipolaires à activité antimicrobienne et détergente (^{Jenkins et al., 1994a}), les dérivés iodés, représentés en stomatologie par la Bétadine^® (^{Giuliana et al., 1997}), les fluorures, reconnus pour leur action préventive contre la maladie carieuse (^{Banoczy et Nemes, 1991} ; ^{Brecx et al., 1992}), le triclosan, qui est un antimicrobien de synthèse de la famille des phénols (^{Jenkins et al., 1989} ; ^{Rosling et al.,1997a}), les produits oxygénés, à l'efficacité importante contre les bactéries anaérobies (^{Moran et al., 1995}), les extraits de plantes comme la sanguinarine et diverses huiles essentielles (^{Kaim et al., 1998} ; ^{Riep et al., 1999}). Ces principes actifs ont des spectres d'activité antibactérienne différents. La plupart des pathologies bucco-dentaires sont infectieuses. Le chirurgien-dentiste est donc devenu un « infectiologue ». Son activité consiste essentiellement à traiter des pathologies infectieuses et à réparer leurs conséquences. Les principales pathologies rencontrées sont les pathologies carieuses (^{Eley, 1999} ; ^{Moran et al., 1994}), les pathologies parodontales (^{Binney et al., 1995} ; ^{Brecx et al., 1993} ; ^{Rosling et al., 1997b}), les conséquences infectieuses postchirurgicales et les pathologies périapicales.

D'autres pathologies non infectieuses entraînent également la consommation de bains de bouche comme l'hypersensibilité dentinaire (^{Addy et al., 1991} ; ^{Yates et al., 1998}). L'étiologie bactérienne de ces différentes pathologies est très variée. Les pathologies carieuses sont associées à des bactéries à Gram positif aéro-anaérobies (Streptococcus mutans, Streptococcus sobrinus, Lactobacillus sp., Actinomyces sp.). Une dizaine de bactéries ont été directement impliquées dans les pathologies parodontales, essentiellement des bactéries à Gram négatif anaérobies strictes. Les pathologies endodontiques sont associées aux micro-organismes de la flore buccale ; la maîtrise de celle-ci devrait permettre de mieux les prévenir. Les complications infectieuses postchirurgicales sont principalement associées à des bactéries aéro-anaérobies et anaérobies strictes (Fusobacterium nucleatum, Actinomyces viscosus…).

Face à cette diversité de pathologies et de flores, est-il logique de restreindre nos prescriptions à une ou deux spécialités ? De nombreuses études (^{Fleurette et al., 1995} ; ^{Netuschil et al., 1995}) ont démontré des activités très différentes en fonction des principes actifs. Il semble donc justifié de déterminer la molécule la plus active face à la pathologie à traiter.

L'objectif de ce travail est d'apporter au clinicien une logique d'utilisation des bains de bouche antiseptiques s'appuyant sur le spectre d'activité des principes actifs, mis en adéquation avec les connaissances sur la microbiologie des pathologies infectieuses buccales.

Principes actifs antiseptiques des bains de bouche

Etymologiquement, le terme antiseptique trouve ses racines dans le préfixe « anti- », qui signifie « contre », et dans le nom grec septikos, dérivé de sepein, qui signifie « corrompre ». Par définition, la solution antiseptique est une préparation qui prévient ou arrête la croissance ou l'action des micro-organismes soit en inhibant leur activité, soit en les détruisant (^{Pitten et Kramer, 1999}). Un antiseptique est par définition utilisable sur des tissus vivants (muqueuses, plaies…) (^{Bouwsma, 1996}).

Voici les principales propriétés d'un antiseptique dans un bain de bouche :

- éliminer ou tuer les micro-organismes ;

- avoir une action momentanée ;

- présenter une faible toxicité et être utilisable sur un support vivant ;

- ne pas provoquer de résistance de la flore bactérienne ;

- pouvoir se présenter sous une forme liquide.

Un bain de bouche se compose classiquement de principes actifs et d'excipients (alcool, eau, conservateur, arôme, colorants…). Ses principales qualités sont les suivantes :

- large spectre d'activité antibactérienne ;

- faible toxicité sur les tissus biologiques ;

- abaisseur de tension superficielle ;

- rémanence ;

- stabilité dans le temps ;

- absence de goût, d'odeur désagréable ou de coloration des muqueuses.

Les principes actifs antiseptiques les plus utilisés sont la chlorhexidine, l'hexétidine, les ammoniums quaternaires, les fluorés, les dérivés iodés, les composés phénoliques, les aldéhydes, les dérivés oxygénés, la sanguinarine et les alcools. Les spectres d'activité théorique de ces différentes molécules sont décrits dans le ^{tableau I} .

Chlorhexidine

Connue depuis les années 1950 et commercialisée en France depuis 1972, la chlorhexidine est une biguanide chlorée présente en solution sous forme de sels car elle est peu soluble. Sa formule chimique est C₂₂H₃₀Cl₂N₁₀. La forme chimique la plus fréquemment utilisée est le digluconate de chlorhexidine à des concentrations variant entre 0,10 et 0,20 % (^{Ernst et al., 1998} ; ^{Smith et al., 1995}).

La chlorhexidine est bactériostatique à faible dose et bactéricide à forte dose. Son adsorption sur la cellule bactérienne est très rapide, proportionnelle à la concentration. A faible concentration, la membrane cellulaire est lésée ce qui entraîne la fuite des éléments cytoplasmiques. A forte concentration, les protéines et les acides nucléiques précipitent.

La chlorhexidine est active sur de nombreux micro-organismes (^{Claydon et al., 1996}) et son activité est influencée par différents facteurs (pH, concentration, formulation). Ainsi, l'alcool dans lequel le principe actif est dilué potentialise son activité. Son activité antibactérienne est moyenne et variable selon les bactéries considérées. Elle est importante sur les bactéries à Gram positif mais faible et variable sur les bactéries à Gram négatif. Elle n'a pas d'action sur les spores, les mycobactéries et les virus à l'exception du VIH et de certains virus de la famille des herpès virus. Son spectre antibactérien est donc limité et sa toxicité est faible.

La concentration minimale inhibitrice (CMI) est faible pour les streptocoques (< 50 μg/ml). Par contre, les Lactobacillus sont résistants (CMI élevée : 128 μg/ml). Il a été constaté une activité de la chlorhexidine in vitro sur Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, F. nucleatum, Actinobacillus actinomycetemcomitans et S. mutans (^{Fleurette et al., 1995}).

L'intérêt de la chlorhexidine en odontostomatologie est en rapport avec son impact thérapeutique. Elle se fixe sur les surfaces dentaires. Son activité persiste pendant plusieurs minutes. Elle présente en plus des propriétés anti-inflammatoires (^{Luc et al., 1991}).

C'est un composé cationique compatible avec d'autres produits cationiques comme les ammoniums quaternaires. A l'inverse, elle présente des incompatibilités avec un certain nombre d'autres molécules. Ainsi, son activité est inhibée par des produits tels que :

- les dérivés anioniques, savons et détergents présents dans la plupart des dentifrices ;

- le calcium ;

- le glucose ;

- les colorants ;

- les autres antiseptiques en général.

Hexétidine

Antiseptique de synthèse dérivé de la pyrimidine, l'hexétidine (1,3 bis-[éthylhexyl]-5-méthyl-5-aminohexahydropyrimidine) est fréquemment rencontrée dans les préparations à usage bucco-dentaire et pharyngé. Elle se présente sous forme d'un liquide huileux, très peu soluble dans l'eau mais très soluble dans l'alcool. Son action sur le métabolisme bactérien se fait par découplage de la phosphorylation oxydative qui bloque la synthèse de l'adénosine triphosphate (ATP). Les travaux de ^{Luc et al. (1998)} ont montré une activité bactéricide de la solution à 0,1 % d'hexétidine sur les espèces bactériennes aéro-anaérobies et anaérobies de la flore bucco-dentaire. Son activité est plus importante sur les bactéries à Gram positif aéro-anaérobies que sur les bactéries à Gram négatif. Cependant, son action est moindre que celle d'autres molécules antiseptiques et sa durée d'action est limitée (environ 3 min) (^{Hefti et Huber, 1987}).

Ammoniums quaternaires

Les ammoniums quaternaires sont connus depuis le début du siècle et leur usage est très largement répandu. Ils sont présents dans de très nombreux produits d'hygiène corporelle. Ce sont des composés bipolaires - avec un pôle hydrophobe cationique et un pôle hydrophile anionique qui permet à la cellule bactérienne de l'adsorber - et des agents surfactifs cationiques à activité antimicrobienne et détergente. Ils sont incompatibles avec les détergents anioniques (savons) comme avec la majorité des antiseptiques. Par contre, ils sont compatibles avec la chlorhexidine, certains composés phénoliques et les aldéhydes.

Les ammoniums quaternaires présentent une activité dans le contrôle des biofilms faisant intervenir S. mutans (^{Le Magrex et al., 1993}). ^{Luc et al. (1991)} attribuent au chlorure de cétylpyridinium une activité bactéricide pratiquement nulle sur les bactéries de la flore buccale in vitro. Leur action sur S. sobrinus est moins importante que celle d'autres antiseptiques (^{Murata et al., 1990}). Leur spectre est globalement très réduit et leur faible activité ne s'exprime que sur les bactéries à Gram positif.

Fluorés

Le fluor est, jusqu'ici, principalement utilisé pour son action anticariogène préventive (^{Adair, 1998}). Les fluorures incorporés dans le cristal apatitique de l'émail améliorent sa cristallinité et sa stabilité. Ceux qui sont au contact de la surface dentaire peuvent réduire le taux de dissolution de l'émail par les acides cariogènes et, surtout, ils peuvent favoriser et augmenter la précipitation de phase minérale fluorée sur une surface déminéralisée de l'émail.

Le fluor présente également une activité antibactérienne importante. Il agit en inhibant la croissance bactérienne. Il modifie le métabolisme des bactéries orales par inhibition de la glycolyse. La cible du fluor est l'énolase, enzyme de la glycolyse. Ces notions permettent d'envisager l'utilisation du fluor dans le contrôle de situations pathologiques infectieuses. Cependant, son action antibactérienne dans la bouche est très largement dépendante du pH buccal : elle augmente à mesure qu'il diminue. L'action du fluor dépend également de sa concentration. A faible concentration, il agit sur la désorption de protéines à la surface de la bactérie et réduit la production de produits acides du catabolisme des sucres. Si sa concentration est plus élevée, le transfert des ions et de différentes molécules à travers les membranes bactériennes est perturbé. Les travaux in vitro de ^{Bradshaw et al. (1990)} ont montré que le fluor peut perturber les équilibres microbiologiques de la flore buccale. Les mécanismes impliqués in vivo sont complexes.

Le mécanisme d'action du fluor sur les bactéries cariogènes est ainsi assez bien connu (action sur l'énolase) par rapport au mécanisme d'inhibition des principales bactéries pathogènes des maladies parodontales. ^{Oosterwaal et al. (1991)} ont mis en évidence une activité du fluorure d'amine sur les Bacteroides pigmentés en noir dont la responsabilité dans le développement des parodontites est importante. Si la fonction antibactérienne du fluor est clairement établie, l'apparition de résistance bactérienne au fluor n'a été que très rarement abordée.

Concernant les fluorures d'amine, les travaux de ^{Gehring (1983)} ont montré leur action bactéricide due à leur fonction amine sur les bactéries cariogènes : S. mutans, S. sobrinus, Streptococcus salivarius, Streptococcus sanguis, Streptococcus mitis, A. viscosus et Lactobacillus casei.

La notion de rémanence des fluorures d'amine a été peu étudiée mais reste à envisager en raison des interactions potentielles entre les cellules eucaryotes et la fonction amine des fluorures organiques et en raison de l'inhibition de la glycolyse de plus longue durée qu'avec les fluors inorganiques (^{Clergeau-Guérithault et al., 1999}).

Récemment, est apparue en France une association de fluorures sous forme de dérivé organique (amine fluorée) et de dérivé minéral (fluorure d'étain) (^{Nemes et al., 1992} ; ^{Pan et al., 1999} ; ^{Zimmermann et al., 1993}). L'activité antibactérienne de cette association est comparable à celle de la chlorhexidine (^{Etemadzadeh et al., 1989}). Elle agit également comme abaisseur de tension superficielle.

Dérivés iodés

Découvert en 1811, l'iode est utilisé en antisepsie cutanée depuis 1910. Il n'est pas soluble sauf sous forme de complexes qui constituent des iodophores (littéralement, des « transporteurs d'iode »). C'est un oxydant capable de pénétrer la paroi des micro-organismes très rapidement. Le mécanisme d'action (ou de pénétration) demeure inconnu. A l'intérieur de la cellule, l'iode provoque une réaction avec des enzymes de la chaîne respiratoire et un blocage des protéines cytoplasmiques. L'activité bactéricide est alors très rapide. In vitro, l'iode est bactéricide, sporicide, fongicide et virucide. L'activité antibactérienne est bonne sur les bactéries à Gram positif comme à Gram négatif, pour les iodophores comme pour l'alcool iodé. Il n'a pas été décrit de phénomène de résistance à l'iode. L'activité sporicide, bien que réelle, nécessite des concentrations élevées qui ne confèrent pas aux dérivés iodés la qualité d'antiseptique sporicide de choix. L'iode est actif sur les mycobactéries si le temps de contact est prolongé. L'activité antivirale est nette et rapide. De même, l'activité antifongique est bonne. Des souches de Candida albicanspeuvent être détruites en moins de 30 secondes avec une dilution au 1/128. Cependant, la toxicité cutanéo-muqueuse de l'iode existe, des risques allergiques également.

En stomatologie, l'iodophore utilisé est la polyvinylpyrrolide (PVP). Il s'agit d'un agent surfactant qui solubilise l'iode, le rend non irritant et diminue sa toxicité. La PVP iodée (PVP-I) est connue en France sous le nom de Bétadine^® (seule autorisation de mise sur le marché existante). Elle est indiquée en gargarismes et bains de bouche à une concentration de 10 %. La PVP-I est bactéricide sur les bactéries de la flore buccale (Bacteroides sp., Fusobacterium sp., Actinobacillus sp., Capnocytophaga sp. et Eikenella sp.) après un contact de 15 secondes (^{Higashitsutsumi et al., 1993}). L'irrigation du sillon gingival diminue le risque de contamination bactérienne chez les patients exposés. L'efficacité de la PVP-I comme antiseptique oral a été mise en avant dans la prévention du risque d'endocardite à porte d'entrée parodontale ou postextractionnelle (^{Rahn, 1993}).

Sanguinarine

La sanguinarine est un alcaloïde naturel qui tend à disparaître de la plupart des spécialités et dont l'activité est faible (^{Dzink et Socransky, 1985}).

Phénols

Le phénol a été découvert en 1834 dans le goudron de houille. Les composés phénoliques sont extrêmement nombreux. Ils agissent en dénaturant les protéines et la membrane cytoplasmique. Ils sont bactéricides ou bactériostatiques en fonction de leur concentration. Leur activité antibactérienne dépend de la longueur et de la ramification de la chaîne de substitution, de la position de cette chaîne, de la nature de l'halogène et de l'encombrement du noyau. Il fut une époque où la quasi-totalité des désinfectants étaient des phénols. Les molécules sont très variées et comprennent, entre autres, l'eugénol, l'acide salicylique, le métacrésol, le résorcinol, etc.

Les dérivés phénoliques sont présents dans la plupart des produits d'hygiène mais leur toxicité implique une utilisation à des concentrations très faibles. Leur activité antimicrobienne s'en trouve fortement diminuée. Ils sont généralement bactériostatiques sur les bactéries à Gram positif.

Parmi les principaux dérivés phénoliques rencontrés dans les bains de bouche, la listérine et le triclosan sont représentatifs (^{Addy et al., 1995a} ; ^{Moran et al., 1997}).

Listérine

La listérine est une huile essentielle, un composé phénolique non chargé. Elle est très répandue dans les produits complémentaires du brossage. Elle présente une activité antiplaque et anti-inflammatoire intéressante (^{Brecx et al., 1990}).

Triclosan

Il s'agit d'un antimicrobien de synthèse, de la famille des phénols (2.4.4'trichloro-2'hydroxydiphényléther), à large spectre, très utilisé dans les savons et les gels douche, plus récemment dans les dentifrices et les bains de bouche. Ces derniers, à 0,3 % de triclosan, ont démontré leur capacité à réduire la formation de la plaque dentaire.

Connu en tant qu'antibactérien, le triclosan l'est aussi pour son effet analgésique et pour son action anti-inflammatoire par action inhibitrice spécifique des prostaglandines (^{Ayad et Berta, 1995} ; ^{Skaare et al., 1996}).

Le triclosan est décrit comme étant efficace contre les bactéries à Gram positif, la plupart de celles à Gram négatif et les anaérobies.

L'importance de la formule des produits commercialisés est importante. Ainsi, il a été remarqué que la combinaison du triclosan avec un copolymère « éther-polyvinyl éthylique + acide maléique » permettait l'obtention de qualités antimicrobiennes supérieures à celles du triclosan seul (^{Skaare et al., 1996}). Il est néanmoins reconnu que la chlorhexidine est un meilleur agent antiplaque (^{Jenkins et al., 1994b} ; ^{Renton-Harper et al., 1996} ; ^{Schaeken et al., 1996} ; ^{Waaler et al., 1993}). Le triclosan, inhibiteur des prostaglandines, semble présenter une activité intéressante dans le traitement des aphtoses buccales récidivantes (^{Herlofson et Barkvoll, 1996}).

Formaldéhydes

Les formaldéhydes font partie de la large famille des aldéhydes, qui signifie « alcool déshydrogéné ». Parmi les aldéhydes, deux types ont des propriétés intéressantes : le glutaraldéhyde et le formaldéhyde.

Le glutaraldéhyde présente une activité létale sur les bactéries à Gram positif ou négatif ainsi qu'une bonne activité sur les mycobactéries, les spores et les virus. Sa toxicité réserve son usage à celui d'un désinfectant.

Le formaldéhyde présente de nombreux avantages pour la désinfection des instruments (peu corrosif par exemple). Le trioxyméthylène est une forme solide qui n'est plus utilisée. Le formaldéhyde a une activité antibactérienne forte sur les bactéries à Gram négatif et moyenne sur les bactéries à Gram positif. Son activité est également moyenne sur les mycobactéries, les spores et les virus. Sa toxicité importante sur les tissus biologiques le classe généralement parmi les décontaminants. Cependant, il est présent dans quelques dentifrices (Arthrodont^®, Emoform^®) et dans un bain de bouche, le Veybirol-Tyrothricine^® ; il s'agit d'une association (formol à 35 % + antibiotique) plus intéressante en stomatologie qu'en parodontie. La tyrothricine est active sur les cocci et les bacilles à Gram positif ainsi que sur certains cocci à Gram négatif.

Oxydants : peroxyde d'hydrogène

Le peroxyde d'hydrogène est le plus souvent désigné sous la dénomination « eau oxygénée ». L'efficacité antiplaque et anti-inflammatoire de la méthode de Keyes qui associe eau oxygénée et bicarbonate de soude est reconnue par de nombreux auteurs (^{Finkelman et Compton, 1985} ; ^{Fletcher et al., 1984} ; ^{Stewart, 1983}). Les peroxydes sont plus actifs sur les bactéries à Gram positif que sur celles à Gram négatif. Les bactéries anaérobies strictes y sont très sensibles à cause de la libération d'oxygène obtenue lors de leur utilisation. Cependant, le mécanisme précis de leur action demeure mal connu ; il pourrait s'agir de la production soit d'hypochlorite, soit de radicaux hydroxyles qui attaquent la membrane cellulaire, les ADN, les lipides et d'autres composants cellulaires. L'agressivité de cette méthode est à l'origine de sa remise en question malgré une efficacité démontrée. Les principales spécialités de bains de bouche commercialisées en France sont décrites dans le ^{tableau II}.

Flore buccale du sujet sain

Les bains de bouche antiseptiques en odonto-stomatologie sont utilisés dans le milieu buccal, au contact d'un des écosystèmes bactériens les plus complexes de l'organisme. L'interaction d'un liquide avec un solide est à l'origine de la formation d'un biofilm. Les biofilms font intervenir dans leur constitution des interactions non spécifiques (forces électrostatiques) et spécifiques (ligand-récepteur). Des glycoprotéines, des bactéries et des composants minéraux vont participer à la constitution et au développement de ce biofilm buccal, habituellement appelé plaque. Le biofilm constitué 1 heure après un brossage efficace des dents se développe davantage par croissance des bactéries présentes que par apposition de nouvelles bactéries. Cet écosystème se compose de plusieurs centaines d'espèces de micro-organismes qui cohabitent : bactéries, levures, protozoaires et virus (^{Sixou, 1997}). Parmi ceux-ci, quelques espèces principales se distinguent (^{tableau III}). Cette population a été quantifiée par de nombreuses études : 1 mg de plaque contient environ 100 millions de bactéries, 1 ml de salive contient un nombre moyen de 1 million de bactéries. Les micro-organismes présents sur les organes dentaires ne sont pas les mêmes que ceux que nous retrouvons sur les muqueuses. Chaque espèce bactérienne va coloniser les sites les plus adaptés à son métabolisme. Cette caractéristique explique la grande variabilité d'un site à l'autre où les conditions écologiques ne sont pas les mêmes (gradient de CO₂, de température, etc.).

La plaque dentaire est une concentration bactérienne structurée par des exopolysaccharides (dextranes et levanes). Elle présente une organisation complexe qui débute, au stade de la pellicule exogène acquise, par un dépôt de glycoprotéines sur l'ensemble des tissus baignant dans la salive. De façon schématique, les plaques dentaires (biofilms) se divisent en plaques supragingivale et sous-gingivale, respectivement impliquées dans la pathologie carieuse et dans les pathologies parodontales. Les mécanismes de croissance et d'accumulation de la plaque supragingivale sont de mieux en mieux connus. Une phase initiale de constitution apparaît durant laquelle les mécanismes d'adhésion se produisent sous l'effet de plusieurs types d'interactions : forces électrostatiques, interaction hydrophobe-hydrophile, action de composés organiques, rôle des sites spécifiques de fixation (^{Clergeau-Guérithault, 1986}). Puis survient le processus de croissance bactérienne responsable de l'augmentation de la masse bactérienne. Les principales bactéries retrouvées dans la plaque supragingivale sont S. mutans, S. sanguis, S. mitis, S. salivarius, Lactobacillus sp. et Actinomyces sp. (A. viscosus). La flore sous-gingivale présente une composition bactérienne très variable selon sa situation côté dent ou côté épithélium. Elle est principalement composée de cocci et de bacilles à Gram positif en couches très adhérentes au contact des tissus durs. Du côté de l'épithélium, des cocci et des bacilles à Gram négatif dans une plaque peu adhérente sont fréquemment retrouvés. La composition de la flore sous-gingivale dépend de la flore supragingivale. La colonisation et la croissance des bactéries spécifiques différeront d'un type de plaque à l'autre. Le milieu buccal présente des caractéristiques physico-chimiques variables d'un individu à l'autre, qui influent fortement sur la constitution de la flore buccale. Les principaux caractères physico-chimiques sont :

- la température : la plupart des bactéries rencontrées dans la cavité buccale présentent une température optimale de croissance située entre 20 et 45 °C. Les 35 °C en moyenne de la cavité buccale conviennent donc parfaitement mais, cependant, les bactéries présentes devront pouvoir supporter des écarts parfois importants au moment des repas ;

- l'humidité : la cavité buccale présente 2 fluides : la salive et le fluide gingival. La première est un élément constant et spécifique constitué de plus de 99 % d'eau et de peu de constituants organiques (de 3 à 3,4 g/l). Le second est également spécifique de la cavité buccale mais, par contre, inconstant car dépendant de l'état inflammatoire du parodonte. Il s'agit d'un suintement observé au collet, principalement composé d'eau ;

- la pression partielle en gaz : azote, oxygène et dioxyde de carbone sont présents dans la salive. Le rôle de l'azote est peu connu. Il a été constaté que les sujets porteurs de nombreuses caries présentaient une concentration d'oxygène faible à l'opposé des sujets résistants à la carie. Le CO₂, présent pour moitié sous forme de bicarbonate, a un rôle important dans la stabilité du pH (pouvoir tampon) et dans la nutrition des bactéries ;

- les systèmes tampon : ils sont dépendants du niveau de sécrétion de la salive (moyenne totale de 750 ml/24 h). Le système tampon, de type bicarbonate, constitue le moyen principal de stabilité du pH salivaire. Celui-ci est de 6 (de 5,75 à 6,15). Après un repas, il augmente (7,2) en même temps que le débit salivaire. Le bicarbonate présent dans la salive se combine aux ions hydrogènes pour former l'acide carbonique, permettant ainsi le retour à un pH physiologique ;

- le potentiel d'oxydoréduction (POR) : il s'agit d'un paramètre important dans le développement de la flore orale. Il varie peu au cours de la journée chez un même sujet, mais peut varier considérablement d'un sujet à l'autre. La salive des sujets résistants à la carie est saturée en oxygène. De même, la salive n'est pas un milieu favorable au développement des bactéries anaérobies. Par contre, la plaque dentaire et le fluide gingival présentent un POR favorable à de nombreuses espèces bactériennes microaérophiles ou anaérobies.

Ces quelques données sur la flore normale permettront de mieux comprendre les interactions potentielles entre les antiseptiques et cet écosystème complexe.

MIicrobiologie des principales pathologies buccales (tableau IV)

Pathologies parodontales

Les pathologies parodontales se subdivisent en gingivites et en parodontites, toutes infectieuses. La pathologie survient lorsqu'il y a un déséquilibre du rapport hôte/bactéries (^{Sixou et al., 1999}). Les maladies parodontales se développent alors et présentent des phases d'altération tissulaire et des phases de rémission. Les espèces pathogènes, issues de la flore commensale, peuvent être classées en fonction de leur pathogénicité et de leur virulence. Ainsi, A. actinomycetemcomitans et P. gingivalis ont une très grande responsabilité dans les pathologies parodontales. Un second groupe d'espèces pathogènes est constitué de P. intermedia, Bacteroides forsythus, Campylobacter rectus, Eubacterium nodatum et Trepomena denticola avec une forte présomption de pathogénicité. Une présomption du même ordre est reconnue enfin pour F. nucleatum, Capnocytophaga sp., Peptostreptococcus micros et Eubacterium sp. Une variabilité bactérienne importante en fonction des différentes parodontopathies est mise en évidence (^{tableau V}). Ces pathologies sont les suivantes :

- la gingivite chronique (GC) réversible. Elle présente une flore constituée à 60 % de bactéries à Gram positif anaérobies facultatives ou anaérobies strictes (principalement Actinomyces sp. et Streptococcus sp.). Quelques bacilles à Gram négatif, anaérobies stricts, sont également présents (F. nucleatum et P. intermedia) ;

- la gingivite ulcéro-nécrotique (GUN). La flore est caractérisée par des bacilles à Gram négatif anaérobies stricts (P. intermedia et F. nucleatum), des spirochètes (Treponema sp.) et des Selemonas sp. ;

- la parodontite de l'adulte (PA). La flore, quoique hétérogène, est dominée par des micro-organismes anaérobies et capnophiles à Gram négatif (en particulier P. gingivalis). ^{Slots (1986)} a décrit une association synergique d'A. actinomycetemcomitans, de P. gingivalis et de P. intermedia dans la phase active de cette parodontite de l'adulte ;

- la parodontite à progression rapide (PPR). P. gingivalis est très présent dans la flore sous-gingivale des jeunes adultes qui en sont atteints ;

- la parodontite juvénile localisée (PJL) ou généralisée (PJG). Chaque cas présente une flore distincte. La PJL est caractérisée par la mise en cause d'A. actinomycetemcomitans. La microbiologie de la PJG est plus complexe avec des associations bactériennes (P. gingivalis, Eikenella corrodens, Capnocytophaga sp., A. actinomycetemcomitans…) ;

- la parodontite associée au VIH (P-VIH). La flore est proche de celle des parodontites de l'adulte avec une augmentation de Campylobacter rectus. Dans sa forme nécrotique, la présence de F. nucleatum est importante ;

- la parodontite associée au tabac (PAT). Les fumeurs (plus de 10 cigarettes par jour depuis 5 ans) présentent une parodontite typique avec augmentation des bactéries appartenant au groupe des Bacteroidaceae à pigmentation noire (P. gingivalis, P. intermedia, Prevotella melaninogenica…) ;

- la parodontite réfractaire (PR). Ce type de parodontite résiste aux traitements classiques. Les micro-organismes retrouvés sont le plus souvent F. nucleatum et P. intermedia, mais également parfois B. forsythus et M. micros. Des entérobactéries peuvent également être présentes ;

- la parodontite prépubertaire (PPP). Elle met en cause la présence élevée d'A. actinomycetemcomitans et de P. intermedia.

Pathologie carieuse

Trois genres bactériens présents dans la plaque supragingivale sont impliqués dans l'éthiopathogénie de la carie : Streptococcus, Lactobacillus et Actinomyces. Lorsque ces bactéries cariogènes sont en contact avec des sucres dans la cavité buccale, il est produit une importante quantité d'acide qui détruit les tissus durs de la dent. Ceci entraîne la dissolution du phosphate de calcium à la surface de l'émail. Dans les premiers stades de la lésion carieuse, sont retrouvés principalement Streptococcus sobrinus, S. mutans, S. sanguis et des lactobacilles. Une augmentation rapide du nombre des Lactobacillus acidophilus et Lactobacillus casei apparaît ensuite dans la cavité carieuse. Quand la dentine est atteinte, la proportion d'Actinomyces et de Lactobacillus augmente fortement.

Halitose

L'halitose (^{Reingewirtz, 1999}) a une origine buccale dans 80 % des cas. Les conditions physico-chimiques (pH neutre ou alcalin par exemple) et la population bactérienne sont en cause. Une parodontite est fréquemment associée. Si le parodonte est sain, la face dorsale de la langue est alors impliquée. Les gaz malodorants responsables de l'halitose sont essentiellement les composés sulfurés volatiles (CSV), le sulfure d'hydrogène (H₂S) et le méthylmercaptan (CH₃SH), issus de la dégradation microbienne des acides aminés (^{Waaler, 1997}).

Le rôle des CSV est primordial. Les facteurs importants pour leur production accrue sont les espèces bactériennes et les substrats protéinés (acides aminés riches en groupe sulfure ou azoté). Les espèces bactériennes en cause sont essentiellement des bactéries à Gram négatif anaérobies et, notamment, Treponema denticola, P. gingivalis, Porphyromonas endodontalis, F. nucleatum et Rothia dentocariosa. Selon ^{Reingewirtz (1999)}, les CSV entraînent l'halitose mais ils pourraient participer aussi à l'entretien des parodontites.

Les bains de bouche représentent un moyen complémentaire du traitement parodontal pour diminuer les CSV (^{Nachnani, 1997}). Ainsi, ^{Niles et Miller (1993)} ont noté une diminution des CSV de 24 % par le chlorure de zinc, de 43 % par le bicarbonate de sodium et de 45 % par l'association chlorure de zinc-triclosan. D'autres travaux ont établi une réduction des CSV de 65 % par la chlorhexidine (^{McCulloch et Bozy, 1995}), de 45 % par les huiles phénoliques et de 30 % par le chlorure de cétylpyridinium (^{Niles et Gaffar, 1995}).

Colorations d'origine bactérienne

Des bactéries chromogènes en sont responsables. Différentes colorations sont décrites :

- vertes, surtout chez l'enfant de moins de 15 ans. Quand ces colorations ne sont pas causées par la chlorophylle, elles peuvent l'être par des bactéries comme le bacille pyocyanique (Pseudomonas aeruginosa) ou par des levures comme Aspergillus fumigatus ou Penicillium glaucum ;

- brunes ou noires, dues à la formation de sulfure ferrique et à l'action de micro-organismes ;

- orange, généralement associées à une hygiène bucco-dentaire déficiente, elles semblent être liées à la présence de micro-organismes comme Micrococcus roscus.

Infections de l'endodonte (Slots et Taubman, 1992)

La flore canalaire semble beaucoup moins complexe que la flore subgingivale. Néanmoins, ces deux types de flores présentent de larges similitudes. La contamination canalaire est d'autant plus importante que la voie d'accès est large. Les travaux qui ont tenté d'associer un micro-organisme spécifique à la nécrose pulpaire (en particulier Porphyromonas endodontalis et Eubacterium) n'ont pas donné de résultat probant. La nécrose peut être causée par n'importe quelle espèce bactérienne envahissant le tissu pulpaire, avec une prédominance des bactéries anaérobies (Prevotella, Peptostreptococcus et Fusobacterium). Différentes complications peuvent apparaître : granulome, kyste, abcès périapical, ostéite, cellulite. Elles dépendent d'un grand nombre de facteurs (de type micro-organismes présents, état général du patient, drainage spontané ou non). Au stade ultime de la cellulite, les micro-organismes les plus fréquents sont des anaérobies stricts. Des Bacteroides à pigmentation noire et des streptocoques aéro-anaérobies (par exemple, Streptococcus anginosus) sont retrouvés. L'antibiothérapie est souvent de rigueur.

Aphtose buccale

L'origine infectieuse a été souvent retenue, attribuée à des virus, des bactéries ou des mycoplasmes dont la virulence peut être intensifiée par différents facteurs. Leur implication véritable est très discutée. Différentes théories sont proposées : immunologiques le plus souvent, mais aussi psychosomatiques. Le rôle de certains facteurs favorisants est démontré (stress, certains aliments…). Le traitement est généralement symptomatique. Des publications récentes (^{Skaare et al., 1996}) ont décrit la régression des aphtoses buccales récidivantes chez des malades après utilisation quotidienne de dentifrice contenant du triclosan, probablement en raison de ses propriétés anti-inflammatoires plus qu'antiseptiques.

Candidoses buccales

Elles sont dues à la prolifération d'une levure appelée Candida albicans qui envahit l'épithélium, induit une réaction proliférative et la formation de dépôts blanchâtres caractéristiques. C. albicans est un micro-organisme saprophyte de la cavité buccale. Son développement est souvent lié à un déséquilibre de la flore buccale. Une antibiothérapie par voie générale est souvent impliquée. Le traitement repose sur l'utilisation des antifongiques : miconazole, amphotéricine B et nystatine. Parmi les formes des candidoses buccales rencontrées fréquemment :

- la candidose prothétique, dite érythémateuse, qui présente un aspect brillant, de couleur rouge foncé, souvent associée à une hygiène déficiente ;

- la perlèche candidosique compliquée par Staphylococcus aureus. L'effondrement de la dimension verticale d'occlusion est, dans ce cas, un facteur favorisant.

De façon plus sporadique, des parodontites à étiologie candidosique peuvent être rencontrées dans des situations de profonde perturbation de la flore buccale.

Complications postchirurgicales (Montagné, 1993 ; Trouillet, 1994)

Il est généralement reconnu que les infections postchirurgicales, ostéites ou alvéolites, sont causées par les bactéries aérobies et anaérobies de la flore buccale endogène. Les bacilles à Gram négatif anaérobies prédominent dans les infections sévères. Les bactéries aérobies seraient responsables des premiers stades de l'infection, relayées ensuite par les anaérobies.

L'incidence des infections postextractionnelles est néanmoins considérée comme faible, à l'exception des avulsions des troisièmes molaires mandibulaires (37 %).

Les infections postopératoires à distance du site chirurgical surviennent principalement chez des sujets prédisposés immunodéficients. Le cas de l'endocardite infectieuse (^{Sixou et al., 1993}) est intéressant avec une étiologie bactérienne due à des streptocoques (dont S. sanguis et S. mutans) dans 50 % des cas. La présence de bactéries anaérobies strictes est beaucoup plus rare (1,5 %).

Dans le cas des complications après pose d'implants (^{Sixou et Lodter, 1994}), la cause infectieuse est retenue même si les raisons traumatiques sont principalement évoquées. La bactériologie des sites péri-implantaires malades est sensiblement la même que celle des maladies parodontales (parodontite à progression rapide en particulier).

Discussion

Le choix de la prescription d'une spécialité antiseptique repose sur de nombreux paramètres : l'évaluation in vitro puis in vivo de la molécule, les publications scientifiques et professionnelles à grande diffusion, les documents publicitaires, le marketing.

Différents paramètres permettent cependant un choix objectif de prescription par le chirurgien-dentiste :

- l'activité des excipients et des adjuvants ;

- les résistances bactériennes au principe actif ;

- le choix d'une action antiseptique, anti-inflammatoire ou antalgique ;

- le respect de l'écosystème buccal ;

- la pathologie rencontrée.

Les adjuvants et les excipients qui entrent dans la composition des bains de bouche jouent un rôle important. ^{Luc et al. (1998)} ont décrit des activités antibactériennes différentes avec des mêmes concentrations de chlorhexidine mais des excipients différents. Ainsi, la présence d'alcool semble conférer à la chlorhexidine une activité plus importante sur S. aureus. Les excipients peuvent augmenter l'activité bactéricide du principe actif. Plusieurs mécanismes sont possibles : une stabilisation de la molécule ou la conservation d'un pH proche du pH optimal d'activité. Au contraire, l'interaction peut être négative. L'excipient réduit l'activité antibactérienne du principe actif. Une solution de chlorhexidine à 0,10 % peut être plus active qu'une solution à 0,20 % si l'excipient de la première permet une pleine expression des propriétés antibactériennes de la molécule active. Parfois, le principe actif peut être moins efficace que les excipients (cas de la sanguinarine).

Des détergents peuvent entrer dans la composition de l'excipient. Le lauryl sulfate de sodium a souvent été utilisé dans les dentifrices comme agent moussant et dans les bains de bouche comme agent détergent. Son usage a été fortement décrié (^{Barkvoll et Rolla, 1989}) en raison d'irritations constatées sur les muqueuses buccales. Des aphtes et des desquamations ont été associés à son utilisation. Le mécanisme reste mal connu mais une des hypothèses évoque une augmentation de la perméabilité des muqueuses buccales.

L'usage fréquent et répétitif d'un bain de bouche antiseptique peut être à l'origine de pression de sélection qui favorise l'émergence d'espèces bactériennes résistantes. Il existe assez peu de travaux sur ce sujet. Sixou et al. (résultats non publiés) ont étudié l'obtention in vitro de souches résistantes au fluorure de sodium (NaF) et à la chlorhexidine pour S. mutans et P. gingivalis. Une augmentation importante du niveau de résistance est mise en évidence pour les deux bactéries face au NaF. P. gingivalis peut développer une résistance à une concentration de 800 μg/ml de NaF. S. mutans n'a, par contre, pas développé de résistance au-delà de la valeur correspondante à la concentration minimale inhibitrice. Ce phénomène est favorisé par l'utilisation de concentrations d'antiseptiques sub-inhibitrices, situation fréquemment rencontrée lors de l'utilisation de bains de bouche.

L'utilisation d'un bain de bouche repose sur trois activités principales : antiseptique, antalgique et anti-inflammatoire. L'action antiseptique est la première recherchée face à de nombreuses pathologies bucco-dentaires. Un effet antalgique est souvent souhaité par le thérapeute et justifie, par exemple, la présence de chlorobutanol ou d'eugénol dans les préparations. L'action anti-inflammatoire peut apparaître intéressante face à des irritations locales (blessures sous une prothèse, pose d'appareil multibague…). Des principes comme les salicylés, le triclosan ou le permétol remplissent cette fonction.

Dans les situations extrêmes d'hyposialie ou d'asialie, il est intéressant d'utiliser un bain de bouche au pH alcalin qui compense le pH acide de la cavité buccale souvent rencontré dans ces situations et responsable de polycaries et de candidoses. Les radiothérapies de la sphère oro-faciale génèrent souvent ce type d'effets secondaires. Les cancérologues préconisent la solution de Saint-Louis dans ces situations. Elle est composée de bicarbonate de soude et d'amphotéricine B.

Les variations importantes de l'écosystème buccal justifient pleinement le respect de cet environnement complexe qu'il faudra prendre en compte lors de nos prescriptions. L'utilisation quotidienne et prolongée de bains de bouche à activité anti-bactérienne est-elle compatible avec le respect de l'écosystème buccal ? La réponse à cette question nécessite de définir avec précision les objectifs recherchés par le traitement (modification profonde d'une flore agressive, rééquilibrage d'une flore perturbée, action mineure sur une flore stabilisée, action de réduction sur une masse bactérienne, action spécifique sur des périopathogènes). En fonction du contexte clinique, l'activité attendue de la molécule antiseptique sera intense, modérée ou faible. La durée de prescription de ces principes actifs est inversement proportionnelle à leur activité. Dans tous les cas de figure, l'utilisation de molécules jugées actives perturbera l'écosystème dans un sens favorable lors d'une phase thérapeutique et dans un sens défavorable quand l'équilibre est atteint. Il semble donc totalement déraisonnable d'utiliser au long cours et sans objectif thérapeutique précis des antiseptiques sous quelque forme que ce soit, sauf si on estime qu'ils sont inactifs. Quel est donc alors leur intérêt ?

Une grande richesse des publications scientifiques est constatée sur les différentes formulations et les intérêts de la chlorhexidine. Par contre, ces publications semblent beaucoup moins abondantes sur les autres antiseptiques. Notre expérience accumulée sur les sensibilités in vitro des antiseptiques aux bactéries de la flore buccale impliquées dans les processus carieux et parodontaux, associée aux données publiées, nous permet de proposer un mode de prescription des bains de bouche antiseptiques plus rationnel (^{tableaux V} et ^VI).

Le choix de la concentration optimale de chlorhexidine a été longuement débattu dans les publications. Un consensus semble s'être dégagé autour d'une valeur moyenne de 0,12 %. Cependant, d'autres concentrations existent et se répartissent entre 0,05 et 0,20 %. Comment les utiliser au mieux ? L'objectif recherché par le thérapeute reste l'élément essentiel de choix, ainsi que les bactéries visées (^{tableaux V} et ^VII ).

Dans une situation de parodontite agressive, avec une symptomatologie clinique intense, dans le cadre de la première phase du traitement (phase d'attaque), une concentration de 0,20 % de chlorhexidine sera privilégiée par rapport à l'habituelle 0,12 % qui ne semble pas indiquée dans ce cas. Une solution de remplacement à la chlorhexidine est constituée par les fluorures d'étain qui ont un spectre d'activité proche de la sienne. Ensuite, dans une situation de parodontite de l'adulte, avec une symptomatologie modérée, l'utilisation de chlorhexidine à 0,12 % sera préférée. Une solution de remplacement acceptable à cette molécule dans cette situation sera l'hexétidine à 0,10 % qui présente un spectre d'activité proche de la chlorhexidine à 0,12 % sans, cependant, d'activité sur les levures. L'hexétidine sera donc contre-indiquée chez les sujets ayant déjà développé des candidoses buccales ou chez les sujets VIH positif.

Dans une situation clinique satisfaisante, avec un bon équilibre de flore présumé mais, cependant, une demande insistante du patient pour une prescription réconfortante de bain de bouche, l'utilisation de principes actifs d'activité la plus faible possible est souhaitable. On privilégiera les ammoniums quaternaires, la sanguinarine et les huiles essentielles afin de préserver l'écosystème buccal. Il faudra préférer les formes d'administration pâte dentifrice au bain de bouche car elle sera associée à l'action mécanique du brossage.

Les antiseptiques sont, par définition, des antibactériens médiocres car leur action est forcément limitée du fait qu'ils doivent préserver l'hôte. A l'inverse, les désinfectants ont des activités antibactériennes plus importantes. Ils sont réservés aux surfaces inertes (instruments, surfaces…) en raison de leur toxicité (aldéhydes, phénolés…) qui est elle-même en relation directe avec leur efficacité. Les antiseptiques interviennent dans la composition de la plupart des moyens d'hygiène bucco-dentaire. Ils ne représentent qu'un volet de la thérapeutique parodontale dans laquelle l'action mécanique reste prépondérante. Cependant, leur utilisation doit rester rationnelle par rapport aux objectifs thérapeutiques fixés par le praticien.

Demande de tirés à part

Michel SIXOU, GRC d'évaluation des thérapeutiques odontologiques, Faculté de Chirurgie dentaire, 3, chemin des Maraîchers, 31062 TOULOUSE Cedex - FRANCE.

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