Autotransplantation de dents matures : nouveau protocole clinique évitant l'ankylose-résorption radiculaire

Les essais cliniques les plus significatifs (^{Andreasen, 1980} et ¹⁹⁹² ; ^Andreasen , ^1990b et ¹⁹⁹⁵) des techniques de transplantation de dents matures (à racine complètement formée) montrent que ces techniques ont un pronostic limité, du fait du pourcentage élevé de cicatrisation par ankylose osseuse, aboutissant à une résorption des racines et à leur remplacement par un tissu osseux qui n'assure pas, à long terme, la stabilité de la dent transplantée. En conséquence, la réputation de ces méthodes est mauvaise et leur application reste limitée, malgré plusieurs siècles d'histoire.

D'après ^{Andreasen (1992)}, l'obtention d'une cicatrisation par ligament et sans ankylose entre la racine et l'alvéole osseuse se produit dans 60 % des cas pour les prémolaires et les canines, mais seulement dans 12 % des cas pour les molaires autotransplantées.

La capacité de sélection des situations favorables est importante. Malgré tout, il est difficile de donner à un patient une certitude de résultat sur le long terme, qui est totalement dépendante d'une cicatrisation aboutissant à la reconstruction d'un ligament alvéolo-dentaire normal.

Cependant, un objectif qui semble inaccessible à un moment donné ne doit pas faire écarter définitivement une technique quel que soit le domaine. Les chirurgiens-dentistes ont appris, avec le temps, à réaliser des greffes épithélio-conjonctives, conjonctives et osseuses ainsi qu'à maîtriser les techniques d'ostéointégration avec des résultats cliniques d'une régularité satisfaisante. Pourquoi donc ne pas greffer une dent ou, pour être plus exact, un ligament vivant attaché à une racine dentaire ? Quelques concepts nouveaux ainsi que les progrès des connaissances en biologie ont constitué des apports décisifs dans la maîtrise de la cicatrisation du ligament d'une dent transplantée et, par là même, dans la prévention des phénomènes d'ankylose-résorption.

La notion de compétition tissulaire, qui a abouti à l'élaboration des techniques de régénération tissulaire guidée, est applicable aux transplantations dentaires. En effet, la transplantation met en compétition deux tissus différents : le tissu ligamentaire présent en couche mince à la surface de la racine de la dent et le tissu osseux de l'alvéole réceptrice. Celui qui occupera l'espace entre la racine et l'os déterminera la nature de la liaison avec la racine : desmodontale ou par ankylose ^{(Nyman et al., 1980} ; ^{Nyman et al., 1982} ; ^{van Hassel et al., 1980} ; ^{Andreasen, 1992)}. Comment favoriser le ligament au détriment de l'os ? La biologie apporte des éléments de réponse.

^{Mandel et Viidik (1989)} ont réalisé une étude histologique et biomécanique de la cicatrisation d'un ligament alvéolo-dentaire après sa rupture par extraction-réimplantation immédiate chez le singe. Elle a montré les phases de la cicatrisation au bout de 7, 14, 21 et 60 jours, avec et sans contention. On observe qu'au bout de 7 jours, le ligament est totalement détruit et l'espace desmodontal est occupé par du tissu de granulation. Au bout de 14 jours, de nouvelles fibres collagéniques sont en formation du côté de la racine et du tissu ostéoïde est visible à la surface osseuse de l'alvéole. Au bout de 21 jours, les fibres sont continues et s'insèrent dans un os qui atteint un stade mature. Au bout de 60 jours, il n'existe pas de différences histologiques observables entre le parodonte cicatrisé et un parodonte témoin.

Ces observations correspondent aux théories biologiques de la cicatrisation qui comprend plusieurs phases qui se chevauchent, quel que soit le tissu :

- lors de la formation du caillot sanguin, l'hémorragie apporte la fibrine qui crée un réseau de fibres entrecroisées et les plaquettes, qui s'agrègent, obturent les vaisseaux sectionnés et constituent une matrice provisoire pour la migration des cellules. Ces plaquettes sanguines sont des réservoirs de facteurs de croissance et de cytokines. Une fois activées, elles libèrent ces molécules qui donnent le signal de départ de la réparation de la lésion. Elles vont déclencher le recrutement des cellules inflammatoires vers le site puis la formation du tissu de granulation et l'angiogenèse ;

- la phase inflammatoire précoce est marquée par l'arrivée massive des polymorphonucléaires neutrophiles sanguins qui viennent phagocyter les particules étrangères, les débris et les bactéries. Ils libèrent également des cytokines pro-inflammatoires qui attirent et activent les fibroblastes, les kératinocytes du voisinage, ainsi que les autres cellules immunitaires, notamment les monocytes sanguins, devenant les macrophages tissulaires et les ostéoclastes ;

- la phase inflammatoire retardée comprend la concentration des macrophages qui poursuivent le travail des neutrophiles. Ils synthétisent et sécrètent de façon continue des facteurs de croissance et des cytokines et poursuivent donc la production des signaux moléculaires nécessaires au processus de cicatrisation. A ces phases inflammatoires correspond une importante destruction tissulaire, due en particulier à des protéases qui provoquent la résorption des éléments de la matrice tissulaire, notamment de collagène, pour faciliter la migration des cellules ;

- la phase du tissu de granulation (à partir du 4^e jour) est une période d'intense prolifération et de différenciation cellulaire des nouveaux capillaires, notamment des fibroblastes, avec une persistance des macrophages et d'un tissu conjonctif lâche. Le tissu de granulation est un réservoir complexe de cytokines possédant des effets chémo-attractifs, mitogènes et régulateurs. Il existe une interdépendance entre les groupes cellulaires, les fibroblastes élaborant une matrice extracellulaire qui sert à supporter les cellules et la néovascularisation, qui, elle-même, apporte les nutriments nécessaires aux cellules très activées. Les fibroblastes ont de plus une régulation autocrine, liée au moins en partie à la stimulation fonctionnelle des cellules par les contraintes en tension au sein du tissu ;

- lors de la phase de remodelage tissulaire, les cellules du tissu considéré, qui ont proliféré lors de la phase précédente, se différencient et produisent la matrice extracellulaire qui répare le tissu lésé. Les fibroblastes sont toujours présents. Les ostéoblastes sont activés pour la réparation du tissu osseux qui subit une maturation progressive, puis une régulation réduit le nombre de cellules lorsque la réparation se termine.

La nature a donc besoin de « faire place nette » avant de réparer une lésion en éliminant le tissu blessé. Dans le cadre des autotransplantations dentaires, la technique opératoire classiquement décrite se déroule en un temps chirurgical, c'est-à-dire que l'on compte sur la fine couche de tissu ligamentaire restant à la surface de la racine pour régénérer le desmodonte. Ce tissu va subir dès la transplantation l'effet destructeur de la phase inflammatoire. De plus, les dents choisies pour être transplantées sont habituellement des dents non fonctionnelles ou incluses et elles présentent un desmodonte atrophié contenant peu de fibres et peu de cellules. Donc, le handicap vis-à-vis du tissu osseux de l'alvéole réceptrice est augmenté. Il faut par conséquent respecter la loi naturelle en évitant des traumatismes.

Le but de cet article, qui tient compte de ces données biologiques, est la description d'un protocole de transplantation autologue de dents matures en deux phases chirurgicales, avec double stimulation desmodontale. La première stimulation est obtenue en réalisant la transplantation 14 jours après une extraction-réimplantation immédiate de la dent choisie, pour que la racine de cette dent soit recouverte d'une population cellulaire très augmentée de fibroblastes activés, comme l'ont montré ^{Mandel et Viidik (1989)}. La cicatrisation commence à une interface ligament-ligament, avec peu de compétition tissulaire. Une faible partie des fibres étant reconstituée, la seconde extraction se fait avec un traumatisme tissulaire réduit qui n'altère pas le tissu transplanté.

La préparation de l'alvéole réceptrice est réalisée pendant le premier temps opératoire pour disposer, lors du deuxième temps, d'un site qu'il suffira de cureter légèrement avant la mise en place du « greffon ». Cette approche permet d'éviter un traumatisme tissulaire et une réaction inflammatoire nocive du site récepteur, qui serait en décalage avec la situation radiculaire. Cette harmonisation de la dynamique biologique, cellulaire et moléculaire (facteurs de croissance), peut jouer un rôle important dans la vitesse de cicatrisation. La préparation de l'alvéole est souvent réalisée avec l'extraction de la dent que l'on souhaite remplacer : il suffit alors de la remodeler en fonction de la morphologie radiculaire du « greffon ». Ce protocole reprend donc l'idée de la stimulation périostée de ^{Goldman et Smukler (1978)} et ^{Smukler et Goldman (1979)}.

La seconde stimulation desmodontale est fonctionnelle. De nombreux auteurs ont montré la dépendance du comportement des fibroblastes aux sollicitations mécaniques, ceci aussi bien in vivo ^{(Yee, 1979} ; ^{King et Hughs, 1999}) qu'in vitro ^{(Kletsas et al., 1998} ; ^Matsuda et ^b). Il est donc souhaitable qu'un certain degré de contraintes soit appliqué à la dent pendant la cicatrisation. L'usage d'une attelle de contention rigide pour retenir la dent transplantée bloque la mobilité de la dent et amène des conditions d'« ostéointégration » et de développement d'une ankylose ^{(Andreasen, 1983} ; ^{Berude et al., 1988} ; ^{Oikarinen, 1990)}. Une contention souple laissant une mobilité coronaire d'environ 1 mm est donc recherchée. Elle va stimuler le développement du ligament et inhiber celui des ostéoblastes trop proches de la racine. Mais une sollicitation excessive par une mise en occlusion immédiate a également des inconvénients. Elle provoque un traumatisme dans un tissu en réparation et augmente le risque de percolation salivaire et bactérienne le long de la racine par une mobilité de type percutant. Le choix clinique consiste à laisser une sousocclusion initiale de 1 à 2 mm et une contention réalisée uniquement par une technique de suture spéciale. La pression occlusale atténuée (et généralement évitée) et les mouvements liés aux pressions linguales et jugales semblent le bon compromis pour solliciter favorablement le parodonte en régénération.

Indications

L'autotransplantation dentaire est une technique de remplacement des dents qui vient en complément des techniques prothétiques et implantaires connues. Elle est totalement dépendante de la présence dans la bouche d'un « greffon » dentaire dont la racine présente des caractéristiques morphologiques adaptées au site receveur. Elle implique une « mobilisation » du greffon sans lésion irréversible de la surface radiculaire. Dès lors, ses avantages et ses inconvénients sont à apprécier en fonction des autres solutions. Comme les couronnes implanto-portées, la transplantation permet un résultat fixe sans préparation ou sollicitation des dents voisines. A l'inverse des implants en titane, si la disponibilité d'un « implant naturel » est une limitation fréquente, par contre, les pires conditions tissulaires du site receveur forment rarement une contre-indication.

Protocole opératoire

Première phase chirurgicale

Le choix du greffon est fondé sur l'examen de la morphologie radiculaire qui doit être compatible avec une extraction par mobilisation progressive au davier, seule méthode qui évite des altérations excessives de la surface radiculaire ^{(Andreasen, 1992} ; ^{Oikarinen et al., 1996)}. Les syndesmotomes et les élévateurs sont totalement à proscrire. Une forme globalement conique, sans « contre-dépouille » et avec des courbes limitées est favorable. La racine ne doit pas être trop courte pour pouvoir constituer un ancrage fonctionnellement suffisant. Une racine très longue peut être raccourcie en décalant le niveau cervical. En cas de racines divergentes, une hémi-section est nécessaire. En cas d'espace interradiculaire étroit, le parodonte qui l'occupe peut être emporté avec la dent et se nécroser par la suite, entraînant un risque de développement d'une lésion interradiculaire. Il s'agit là d'une contre-indication à la transplantation.

La qualité du greffon, sur le plan de sa morphologie et de sa résistance mécanique, est le critère essentiel du pronostic. Une dent dévitalisée depuis plusieurs années risque d'être trop fragile pour résister à sa mobilisation initiale.

Le traitement canalaire est, dans la mesure du possible, terminé avant la transplantation. Si la dent à transplanter est peu accessible, en particulier une 3^e molaire, une obturation canalaire transitoire avec un hydroxyde de calcium est réalisée avant l'intervention ^{(Andreasen, 1981)}. Si la dent est incluse, une obturation primaire au dihydroxyde de calcium - Ca(OH)₂ - est réalisée ^{(Tronstad et al., 1981)} après la transplantation, dès que la dent est dans sa nouvelle alvéole, si une contention transitoire est possible. Dans le cas contraire, le traitement endodontique est réalisé 14 jours après la transplantation, quand la dent commence à être stable. On ne peut espérer conserver la vitalité d'une dent mature transplantée ^{(Andreasen, 1992)}. La nécrose des tissus pulpaires laissés en place déclenche une réaction inflammatoire autour de la racine qui provoque des résorptions de la surface radiculaire, ce qui justifie un traitement endodontique systématique, qui ne doit pas non plus être réalisé a retro pendant la transplantation. Notre expérience montre que l'obturation au Ca(OH)₂ n'apporte rien à la cicatrisation ligamentaire. Elle est simplement pratique à réaliser à titre transitoire.

La mobilisation de la dent à transplanter se fait donc au davier. Mais préalablement, un sillon occlusal mésio-distal est réalisé pour la stabilisation ultérieure des fils de suture et une incision supracrestale avec une lame 12 est pratiquée pour sectionner les fibres dento-gingivales. Le davier est manipulé pour donner des mouvements de rotation et de version très progressifs. Les fibres desmodontales se rompent de la zone cervicale vers l'apex. Il faut éviter de laisser glisser les mors du davier au-delà du collet anatomique. L'interposition d'une partie de compresse entre le davier et la couronne rend le contrôle plus précis et protège la dent du risque de fracture.

Une fois extraite, la dent est replacée immédiatement dans son alvéole pour une bonne nutrition du tissu ligamentaire.

La préparation de l'alvéole réceptrice est généralement réalisée lors de la séance de mobilisation du greffon. L'objectif est de lui donner un volume qui laisse un espace de 1 mm autour de la racine de la dent transplantée. Cet espace permet au ligament de se développer et à la dent de garder une mobilité suffisante pendant la cicatrisation pour réduire le risque de contact direct entre l'os et la racine ^{(Oswald et al., 1980)}. L'alvéole est préparée avec des forets d'implantologie pour donner la profondeur. Aucune surface radiculaire dépourvue de tissu ligamentaire attaché et vivant ne doit être placée en situation sousgingivale. Le profil de l'alvéole est ensuite terminé avec des fraises à os sous irrigation de sérum isotonique froid (4 °C).

Le greffon peut être placé dans sa néo-alvéole pour essai et vérification de l'adaptation, puis replacé dans son alvéole d'origine.

Lorsqu'une lésion inflammatoire de grand volume existe au niveau du site receveur, son traitement est réalisé de 3 à 4 semaines (rarement plus) avant la transplantation pour que les parois osseuses soient en phase de remodelage et que l'alvéole ne soit pas trop grande.

La séance de « mobilisation » se termine par la réalisation de sutures pour maintenir le greffon repositionné dans son alvéole (^{fig. 7}) et au niveau du site receveur préparé.

Une prescription d'antibiotiques ^{(Hammarström et al., 1986)} - métacycline (Lysocline^®) 2 x 300 mg/j pendant 2 jours puis 1 x 300 mg/j pendant 28 jours -, d'antalgiques non anti-inflammatoires et de bains de bouche au digluconate de chlorhexidine à 0,2 % (5 semaines) est faite.

Transplantation

La seconde phase chirurgicale se fait 14 jours après la mobilisation.

L'alvéole réceptrice est curetée superficiellement pour éliminer une éventuelle invagination épithéliale dans l'alvéole préparée. Une incision peut permettre d'adapter le contour gingival à la dent en gardant une marge pour assurer un contact optimal entre la gencive et le collet de la dent. Le contenu central de l'alvéole est éliminé par aspiration, les parois osseuses ne sont pas curetées pour laisser la néovascularisation. Puis la dent à transplanter, qui est toujours dans son site initial, est réextraite après incision circulaire supracrestale.

Cette réextraction se fait généralement sans difficultés, une petite partie des fibres seulement étant reconstituée à ce stade. Mais il est possible d'observer que la couche tissulaire restant à la surface de la racine est sensiblement plus épaisse que lors de la première extraction. Ce tissu doit être respecté au mieux et ne doit subir aucun contact avec des instruments ou des produits chimiques.

La dent est directement placée dans le site receveur et dans le sens prédéterminé pour la meilleure adaptation coronaire. Le praticien vérifie qu'elle est bien en sous-occlusion. Si ce n'est pas le cas, le sillon mésio-distal est approfondi pour que le fond soit à 3 mm au minimum des cuspides antagonistes, puis les sutures sont réalisées suivant le schéma de la ^{figure 7} . Une fois la dent relativement stabilisée par les sutures, le réglage occlusal peut être terminé sans toucher aux fils logés dans le sillon afin d'obtenir une sous-occlusion de 1 à 2 mm.

Le patient ne doit pas mastiquer sur la dent transplantée pendant 4 semaines.

Suivi postopératoire

Quatorze jours après la transplantation, les sutures sont déposées, un nettoyage superficiel est fait avec un détartreur à ultrasons alimenté avec de l'eau oxygénée à 0,02 %, et l'inocclusion est vérifiée.

Au bout de 28 jours, le traitement canalaire est terminé (s'il ne l'était pas encore) et la couronne est reconstituée avec un matériau composite collé. Des points de contact d'intercuspidie maximum sont établis, mais pas en latéralité.

Au bout de 2 mois, maintenance parodontale et contrôle occlusal sont effectués.

Au bout de 4 mois, les restaurations prothétiques définitives peuvent éventuellement être réalisées, après contrôle radiographique. L'examen clinique doit comprendre un test d'ankylose par percussion, l'évaluation de la mobilité et de la profondeur des sulci.

Cas clinique (fig.1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 et 16 )

Résultats préliminaires

L'exemple clinique présenté ci-avant fait partie d'une série de 260 transplantations, réalisées en 7 ans, par double stimulation desmodontale. Les études statistiques sont en cours, qui tiendront compte de la nature des dents transplantées et de l'état des sites receveurs. Le taux de succès global est de 96,5 %. Les critères de succès choisis sont le maintien de la dent sur l'arcade, l'absence d'ankylose, la stabilité du parodonte, la fonctionnalité de la dent, l'absence de douleur et d'un quelconque processus pathologique.

Conclusion

Grâce à la recherche, les techniques de transplantation n'ont cessé de progresser depuis plusieurs dizaines d'années. Elles sont fiables et peuvent être proposées aux patients avec un pronostic aussi bon que celui de beaucoup d'autres techniques de remplacement dentaire. Leur indication dépend de l'analyse clinique de chaque cas. Et la pratique montre que la technique ne concurrence pas l'implant mais permet de le remplacer si le volume et/ou la qualité osseuse sont insuffisants pour envisager des implants ostéointégrés, si le patient ne souhaite pas bénéficier d'une technique de greffe osseuse, s'il refuse les délais nécessaires aux chirurgies reconstructives, si la croissance n'est pas terminée ou encore si des raisons financières y font obstacle.

Ce protocole peut être considéré comme une greffe de parodonte, régénérant ligament et os autour d'une racine transplantée, même dans les sites de destruction sévère ou dans les sinus (en sous-muqueux).

De nombreuses études, à la suite des travaux de ^{Melcher (1976)}, ont démontré la capacité des cellules du ligament parodontal à régénérer les trois composants du parodonte profond, y compris l'os. Chez la souris, les fibroblastes desmodontaux sont capables de se redifférencier en ostéoblastes en 4 jours ^{(Lin et al., 1994)}. Il est indispensable de poursuivre l'étude de ces cellules dont les capacités sont loin d'être totalement cernées ^{(Lekic et McCulloch, 1996} ; ^{Arceo et al., 1990)}.

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