RÉALISATION D'UN GUIDE DIAGNOSTIQUE, RADIOLOGIQUE ET CHIRURGICAL EN IMPLANTOLOGIE

Introduction

La prothèse restauratrice plurale implantoportée implique le placement des implants de manière à réaliser un profil d'émergence correct des éléments prothétiques dans le plan vestibulopalatin et à bien répartir le volume mésiodistal de chaque élément prothétique. La modélisation de la prothèse implantoportée est effectuée par une cire de diagnostic (waxing) sur les modèles en plâtre de la situation buccale initiale du patient. On détermine alors si la morphologie osseuse permet de placer des implants au point d'émergence idéal pour la construction prothétique, si la longueur et le diamètre des implants sont suffisants et si l'axe d'insertion est adéquat.

Le développement des techniques d'imagerie radiographique, avec le scanner et les reconstructions informatiques en 2 dimensions, permet d'obtenir des images précises du volume des os maxillaires disponible pour l'insertion des implants.

Le guide radiologique permet de relier la situation buccale du patient, les modèles en plâtre et les images scanner. Sont décrites ici, à travers deux cas cliniques, la conception et la réalisation d'un guide radiologique simple et fiable.

CONCEPTION DU GUIDE RADIOLOGIQUE

Premier cas

Le premier cas est une situation d'édentation unilatérale maxillaire gauche. Le volume osseux disponible est peu important, en particulier dans la zone sous-sinusienne. L'axe général de la crête osseuse varie depuis la partie antérieure du maxillaire jusqu'à la partie la plus distale. La patiente aurait souhaité que l'hémi-arcade édentée soit restaurée par une prothèse implantoportée, tout en évitant autant que possible toute chirurgie à type de greffe osseuse ou de comblement du sinus. Le guide radiologique est construit à partir d'une empreinte du waxing de la future prothèse, qui permet d'en obtenir un duplicata (^{fig. 1}). Pour l'examen d'une arcade maxillaire, une plaque palatine est réalisée en résine autopolymérisante avec une butée axiale en résine et un recouvrement vestibulaire s'étendant depuis le plan occlusal jusqu'au fond du vestibule, afin de se situer en regard de la plus grande partie du massif osseux maxillaire (^{fig. 2}).

La plaque en résine s'étend sur les dents symétriques afin de stabiliser le guide sur le modèle ou dans la bouche du patient. Cette zone d'occlusion peut être recouverte d'une couche de cire qui permet l'indentation des cuspides antagonistes en occlusion (^{fig. 3}).

Au laboratoire de prothèse, trois séries de perforations verticales sont réalisées dans le guide, à l'aide d'une fraiseuse équipée d'un foret de 2,5 mm de diamètre :

- la première série est effectuée au niveau du point d'émergence idéal de chaque implant, c'est-à-dire au centre de chaque dent modélisée par la cire de diagnostic ;

- la deuxième est réalisée en vestibulaire, dans l'axe du point d'émergence idéal de chaque implant selon une visée de profil ou sagittale ;

- la troisième est réalisée au niveau de la butée axiale, à l'intersection de cette dernière avec les droites définies par les points de première et deuxième séries.

Ainsi, les points d'émergence des trois séries sont alignés sur les mêmes lignes droites passant par le point d'émergence idéal.

Les forages sont obturés avec de la gutta-percha réchauffée. Ce matériau est choisi pour sa radio-opacité (^{fig. 4}). Ces forages, obturés par un matériau radio-opaque, vont permettre de créer des lignes de repérage visibles sur les clichés scanner et donc de situer les zones implantables de façon précise.

La gouttière est essayée en bouche et la patiente apprend à la mettre en place toute seule. Pour l'examen scanner, la patiente retire sa prothèse partielle amovible transitoire et la remplace par le guide. L'examen radiographique s'effectue sans aucune modification de la technique habituelle du radiologue, qui n'intervient pas sur le positionnement du guide.

Second cas

Le second cas est une patiente qui présente une édentation mandibulaire bilatérale. Elle désire remplacer les dents absentes par une prothèse restauratrice sur implants. Pour ce type de cas, la hauteur d'os et la position du canal dentaire doivent être déterminées. L'examen scanner permet d'obtenir des coupes verticales reconstruites qui situent exactement le canal dentaire au sein de la branche horizontale de la mandibule. Le guide radiologique permet de localiser exactement la position de chaque implant par rapport à cet obstacle anatomique.

Pour une arcade mandibulaire, le guide est également construit à partir d'un duplicata de la cire de diagnostic. Une plaque en résine recouvre la cire de diagnostic et s'élargit au-dessus de la crête édentée. Elle est prolongée au plus loin vers le fond du vestibule et déprime le plancher de bouche en lingual : le guide doit s'étendre en regard de la plus grande hauteur possible de la branche horizontale de la mandibule. Des forages sont réalisés au niveau de la crête gingivale sur les points d'émergence des implants, une série de forages est effectuée en vestibulaire et en lingual, en alignement avec les points médians.

ANALYSE DES CLICHÉS SCANNER

Premier cas

L'examen scanner est réalisé en coupes millimétriques axiales jointives à partir desquelles des reconstructions tridimensionnelles sont réalisées dans le plan d'une courbe orthopantomographique, avec 5 images panoramiques reconstruites de 2 mm en 2 mm : l'une est située sur une ligne médiane matérialisée sur la vue occlusale, deux sont plus vestibulaires et les deux autres plus palatines. Une série de coupes axiales vestibulopalatines est obtenue grâce à la reconstruction en deux dimensions, espacées de 2 mm (^{fig. 5} et ⁶).

Sur les images scanner en vue horizontale, les forages obturés à la gutta-percha sont nettement visibles. On retrouve les points notés II-III et A-B-C-D-E (^{fig. 7}).

En traçant une ligne qui joint le point axial et le point vestibulaire, passant par le point d'émergence de l'implant, on repère exactement la coupe verticale reconstruite dans laquelle l'implant sera placé. Pour l'implant le plus mésial, la ligne joignant les 3 points se superpose à la coupe numéro 7. A ce niveau (^{fig. 8}), la mesure directe sur le film montre une épaisseur d'os de 10 mm et une hauteur de 15 mm sous le sinus. Le repère en gutta-percha vestibulaire est visible sur l'image radiologique, l'axe de la crête osseuse est déterminé : orienté en bas en avant de 30° par rapport à l'axe de forage. Ce site permet l'insertion d'un implant de 13 mm de longueur et de 4 mm de diamètre. Son point d'émergence est programmé par la cire de diagnostic : il sera placé en accord parfait avec le projet prothétique.

L'émergence du deuxième implant correspond à la coupe numéro 9 (^{fig. 9}). La hauteur osseuse de 15 mm est suffisante et l'épaisseur pour un implant est de diamètre standard. Le repère vestibulaire qui matérialise l'axe de forage implantaire idéal et le repère d'émergence de l'implant sont tous les deux visibles sur la coupe radiologique. La position du point d'émergence trop vestibulaire par rapport à la crête osseuse impose, pour éviter une perforation de la table osseuse externe - si le forage était réalisé dans l'axe prévu -, de corriger à la fois le point d'émergence et l'axe de forage de cet implant, pour le placer au centre du volume osseux disponible.

Le troisième implant est situé sur la coupe n° 11 (^{fig. 10}). A ce niveau, le volume osseux disponible autorise le placement d'un troisième implant de 13 mm, de diamètre standard. Le repère vestibulaire est visible, il confirme que l'axe de forage prévu peut être respecté. L'implant sera posé au point et selon l'émergence prévue par la cire de diagnostic. L'implant en position de molaire correspond à la coupe scanner n° 19. Les repères du guide sont visibles sur le cliché scanner qui montre une hauteur osseuse de 5 mm entre le plancher du sinus et le sommet de la crête (^{fig. 11}). Ce site ne sera pas implanté.

Second cas

Pour le cas mandibulaire, sur les coupes horizontales scanner, le repérage par les lignes de points est matérialisé (^{fig. 12}). Pour le secteur droit, les coupes radiologiques déterminant les points d'émergence des implants sont les coupes n° 11, 15 et 18. Sur la coupe n° 15, les repères en gutta-percha permettent de visualiser à la fois le point d'émergence idéal de l'implant déterminé par le waxing et l'axe d'insertion de l'implant (^{fig. 13}). La hauteur d'os disponible mesurable jusqu'au canal dentaire est de 12 mm, des implants de 10 mm peuvent être placés en toute sécurité, selon l'axe prothétique idéal. Sur le secteur gauche, les repères permettent de déterminer les coupes au niveau desquelles des implants peuvent être positionnés. Sur la coupe 39, correspondant à la zone distale, les repères montrent l'axe implantaire et le point de forage. Un calque transparent fourni par le distributeur d'implants est superposé sur le cliché scanner et permet de matérialiser la forme et la taille de l'implant qui sera posé (^{fig. 14}). Dans cette zone, la partie apicale d'un implant de 10 mm serait proche du canal dentaire. L'insertion d'un implant dans cette zone mandibulaire présente un risque non négligeable, compte tenu de cette proximité d'un élément anatomique à éviter qui est mis en évidence avec précision grâce au scanner et au guide radiologique.

Lors de la chirurgie implantaire, le guide radiologique peut être utilisé comme guide chirurgical, dans la mesure où les points d'émergence des implants choisis en fonction du waxing peuvent être respectés en fonction de la morphologie osseuse. La gutta-percha est éliminée par ébouillantage du guide, qui est affiné dans le plan horizontal. Il est ensuite stérilisé à froid pour son utilisation en cours d'intervention.

Discussion

En prothèse restauratrice sur implants, le résultat esthétique et fonctionnel est lié au positionnement des implants. Ceux-ci doivent être situés à l'aplomb des éléments prophétiques piliers. La position des implants est déterminée grâce à la modélisation de la prothèse à construire par la cire de diagnostic (^{Nguyen et al., 1990}). L'évaluation exacte du volume osseux permet de choisir l'implant le plus long et du diamètre le mieux adapté.

Le guide radiologique est le relais entre le modèle du prothésiste dentaire et les clichés tomodensitométriques (^{Boralevi et al., 1991}). Avec le guide, les images radiologiques sont dotées de repères situés sur le modèle diagnostique et dans la bouche du patient.

Le guide diagnostique est réalisé de façon simple, grâce à des techniques et des matériaux usuels au laboratoire de prothèse. Sa préparation ne demande aucune séance supplémentaire au cabinet dentaire. Son coût est insignifiant, dans le cadre d'une restauration implantaire plurale. La réflexion des rayons sur les métaux engendre des artéfacts radiologiques qui diminuent considérablement la valeur des clichés. Plus le site envisagé pour un implant est proche de la source d'artéfacts (amalgames, couronnes, tenons intraradiculaires en acier ou même en titane), plus le risque de brouillage du site est grand. Ce guide, constitué de résine, n'entraîne aucun brouillage des images. L'utilisation de gutta-percha comme matériau radio-opaque permet d'éviter les artéfacts.

Dans certaines zones du massif facial, l'anatomie complique l'insertion des implants : proximité ou volume du sinus maxillaire, résorption osseuse au-dessus du canal dentaire, atrophie de la table osseuse externe consécutive à des extractions dentaires, etc. Les images données par la tomodensitométrie fournissent un maximum de renseignements sur les structures anatomiques (^{Nahmias et al., 1992a}). Ces informations sont précises et facilement exploitables. Les erreurs de technique peuvent être facilement évitées en respectant les protocoles d'examen stricts (^{Schmitt et al., 1996}). Les centres d'imagerie fournissent des images fiables et de qualité régulière, sans fatigue des patients, grâce à l'acquisition des images en coupes horizontales, le patient étant allongé sur le dos dans une position normale de la tête.

La comparaison entre des clichés rétro-alvéolaires, des radiographies panoramiques et des images obtenues par reconstruction à partir de clichés scanner, montre que la meilleure précision dimensionnelle est, en théorie, obtenue grâce aux radiographies rétro-alvéolaires (^{Gher et Richardson, 1995}). Les clichés scanner reconstruits montrent une légère sur-évaluation des mesures. Grâce aux guides de repérage, ces erreurs de lecture sont amenuisées, les lignes de référence étant elles-mêmes déformées de façon proportionnelle aux autres éléments osseux. Une alternative à la tomodensitométrie est l'utilisation du Scanora. Elle est basée sur des coupes longitudinales ou transversales de la zone implantable. Le Scanora fournit des images légèrement moins nettes que la reconstruction informatique en deux dimensions obtenue à partir des images scanner et n'autorise que l'examen d'une partie réduite du massif osseux (^{Nahmias et al., 1992b}). L'examen scanner type Dentascan, bien que plus complexe, permet une analyse plus globale de la morphologie.

L'un des moyens de repère couramment décrit est l'utilisation de billes de métal incluses dans une gouttière en résine (^{Borrow et Smith, 1996}). Ce procédé génère de nombreux artéfacts. Il est peu précis car il est difficile de localiser le centre des billes lorsqu'elles ont un diamètre de plus de 2 mm : une bille de gros diamètre peut être visible sur deux coupes ou bien se situer entre deux coupes voisines, si elle est de petit diamètre. Le repérage peut également être effectué par l'adjonction de matériaux radio-opaques sur des dents acryliques, ce qui permet d'objectiver les bords mésiaux, distaux et occlusaux de chaque future dent prothétique. L'inconvénient majeur de cette technique est que le marqueur se trouve à distance de la crête osseuse. Pour une bonne visualisation, le marqueur doit être totalement contenu dans les 35 à 40 images horizontales de 1 mm d'épaisseur générées par le scanner (^{Borrow et Smith, 1996}), ce qui oblige le radiologue à modifier sa technique d'acquisition des images.

Il existe des procédés de modélisations des structures osseuses en 3 dimensions telles que les maquettes Scan-Lam (^{Renouard, 1991}). Elles permettent de réaliser un modèle des structures osseuses et de visualiser les sites qui doivent recevoir les implants. Elles nécessitent la mise en œuvre de techniques sophistiquées et coûteuses et la collaboration de laboratoire extérieur à la pratique odontologique habituelle. Ces techniques apportent peu de renseignements cliniques supplémentaires par rapport aux images acquises par la tomographie assistée par ordinateur. Elles sont, par contre, très didactiques dans la formation de praticiens s'initiant à l'implantologie.

Des techniques encore plus complexes ont été décrites (^{Mole et al., 1993}). Elles permettent une analyse du massif osseux facial en 3 dimensions et la construction de guides chirurgicaux à partir d'une modélisation des os maxillaires et non pas de la morphologie des tissus mous. De tels procédés sont sans application clinique réelle, compte tenu de l'importance du plateau technique nécessaire.

Le guide de repérage s'avère indispensable lors de l'établissement d'un projet prothétique de grande envergure, comportant l'insertion de nombreux implants chez un patient édenté total (^{Stevenot, 1994} ; ^{Stevenot, 1995}). Dans ces cas, le praticien ne dispose d'aucun repère dentaire et la morphologie de la crête muqueuse diffère beaucoup de celle du massif osseux sous-jacent. Le guide radiologique permet de positionner les implants de façon optimale afin d'allier l'utilisation du volume osseux disponible et les impératifs fonctionnel et esthétique de la prothèse. Connaître le volume implantable précis permet de choisir les axes des implants de manière à transmettre les forces occlusales dans l'axe le plus favorable au support osseux alvéolaire (^{Le Gall et Saadoun, 1993}), de confirmer ou d'infirmer l'indication des implants. L'indication d'une intervention d'apposition osseuse ou d'un abord du sinus par comblement peut être posée après l'examen scanner avec guide radiologique.

Conclusion

Ce guide radiologique permet de placer les implants en tenant compte de toutes les données déterminées par la cire de diagnostic et les documents radiographiques. Le point d'émergence des implants détermine la fonction et le résultat esthétique final. La longueur et le diamètre optimaux des implants ainsi que le respect des axes d'insertion donnent la meilleure stabilité mécanique à la reconstruction prothétique, en utilisant au mieux le volume osseux disponible.

C'est la coordination de toute la chaîne de moyens mis en œuvre, depuis la consultation initiale jusqu'au scellement de la prothèse, qui permet de réduire les complications et de s'approcher d'une fiabilité maximale des prothèses sur implants.

BIBLIOGRAPHIE

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