Attache rampante et recouvrement radiculaire « spontané » : évidences cliniques et hypothèses. À propos d'un cas clinique

Introduction

L'attache rampante (AR), ou creeping attachment, a été décrite pour la première fois en ^{1964 par Goldman et al.} Selon ces auteurs, elle correspond à « une migration postopératoire en direction coronaire du tissu gingival marginal sur une portion de racine préalablement dénudée ». Selon ^{Bell et al. (1978)}, cette migration se produit lentement et résulte apparemment en une attache résistante à la pression d'une sonde parodontale. L'AR a été décrite après différentes techniques de recouvrement radiculaire (^{Bernimoulin et al., 1975} ; ^{Matter et Cimasoni, 1976} ; ^{Borghetti et Gardella, 1990} ; ^{Harris, 1997} et ²⁰⁰²).

Certains auteurs (^{Andlin-Sobocki et al., 1991} ; ^{Ando et al., 1999}) ont également rapporté des recouvrements radiculaires apparus plus spontanément, c'est-à-dire sans rapport direct ou indirect avec un acte de chirurgie plastique parodontale ou tout autre geste reconnu comme étant capable de produire un tel résultat.

Alors que l'ingénierie tissulaire commence à apparaître en parodontologie, il semble important de pouvoir comprendre de tels phénomènes cliniques. Sont-ils l'expression tissulaire de mécanismes biologiques connus et éventuellement similaires ? Peuvent-ils être plus prévisibles ?

Quelle que soit l'origine du recouvrement radiculaire, le succès clinique devra, pour être validé, obéir à trois critères : premièrement, la présence d'une attache clinique sur la surface radiculaire, deuxièmement, la présence d'un sulcus inférieur à 2 mm et, troisièmement, l'absence de saignement au sondage. Le recouvrement radiculaire complet répondra à un quatrième critère : le rebord marginal de la gencive doit se situer à la jonction émail-cément (^{Miller, 1987}).

Le cas clinique présenté ici illustre, sur 3 dents adjacentes, un recouvrement radiculaire complet immédiat obtenu après une technique de chirurgie plastique parodontale, un complément de recouvrement radiculaire par attache rampante et, enfin, un recouvrement complet apparemment spontané. Les deux dernières situations feront l'objet de la discussion.

Cas clinique

En février 2000, une jeune femme âgée de 32 ans est adressée à la consultation pour le traitement de multiples récessions gingivales sur le secteur antérieur maxillaire gauche, à l'origine de sensibilité thermique et, surtout, d'un aspect lui déplaisant. L'anamnèse ne révèle aucune pathologie systémique ni aucun antécédent de soins dentaires particuliers ni d'orthodontie à l'exception, sur ce secteur, d'une restauration de classe V en composite sur la racine de 23. La patiente, n'ayant jamais fumé, est très motivée pour garder ses dents et les brosser très régulièrement.

Au niveau parodontal, on retrouve une quasi-absence d'inflammation gingivale en relation avec une très faible quantité de dépôt bactérien. Un feston de McCall (^{Stillman et McCall, 1922}) est présent en vestibulaire de 23. On note principalement, sur le secteur 21, 22, 23, des récessions de classe I de Miller (^{Miller, 1985}). Des mesures cliniques (^{tableau 1}) sont effectuées à l'aide d'une sonde parodontale de type Williams, et arrondies au demi-millimètre près. Les récessions gingivales sur 21, 22 et 23 sont respectivement de 2, 1,5 et 5 mm, les profondeurs de poche au sondage de 0,5 mm sur 21 et 22 et de 1,5 mm sur 23, et les hauteurs de tissu kératinisé de 3 mm sur 21 et 22, et de 1,5 mm sur 23. Aucun saignement au sondage n'est noté (^{fig. 1}).

L'examen radiographique révèle des septa interdentaires normaux.

L'examen de l'occlusion est normal et aucune mobilité dentaire n'est retrouvée.

Nous insistons, dans un premier temps, sur l'apprentissage d'une technique de brossage atraumatique, puis une séquence de chirurgie plastique parodontale est programmée en vue de recouvrir les racines exposées et de recréer une hauteur et une épaisseur suffisantes de gencive attachée sur la 23. Ainsi, en fonction de la qualité et la quantité initiales des tissus environnants, il est décidé de réaliser un lambeau semi-lunaire déplacé coronairement sur la 21 et la 22 (^{Tarnow, 1986}) ainsi qu'une greffe conjonctive selon ^{Bruno (1994)} sur la 23 (^{fig. 2}). Compte tenu de la proximité des incisions pouvant compromettre la bonne vascularisation des tissus déplacés, de la simplicité opératoire et de la faible morbidité de la technique de Tarnow, il est décidé de traiter dans un premier temps la 21 et la 23 puis, ultérieurement, la 22.

La technique de ^{Tarnow (1986)} comprend, après un surfaçage radiculaire, une incision curviligne reliant le milieu des papilles adjacentes et délimitant apicalement un pédicule gingival de hauteur équivalente à la hauteur de la récession à recouvrir. Ce pédicule gingival, libéré en pratiquant une incision intrasulculaire, est aisément déplacé coronairement jusqu'à la jonction émail-cément et est stabilisé ainsi sans sutures. Une compression à l'aide d'une gaze humide est exercée pendant 5 minutes. La technique de ^{Bruno (1994)} comprend, au niveau du site receveur, après surfaçage radiculaire et élimination de la restauration de classe V, deux incisions horizontales d'environ 3 mm, perpendiculaires aux papilles adjacentes, de part et d'autre de la jonction émail-cément de la 23, reliées par une incision intrasulculaire puis une dissection en épaisseur partielle du pédicule en direction apicale afin de constituer une enveloppe. Un greffon de tissu conjonctif comprenant le périoste (^{Bruno, 1994}), prélevé en palatin de la 2^e prémolaire, est placé dans l'enveloppe créée afin de recouvrir la portion radiculaire dénudée et au-delà. Deux points de sutures simples fixent le greffon au niveau des papilles et le site palatin est également suturé à l'aide de quelques points simples. Aucun pansement parodontal n'est placé. Les sutures sont déposées 10 jours plus tard.

À 1 mois postopératoire, la récession sur la 21 est totalement recouverte (100 % de recouvrement radiculaire). Sur la 23, elle a diminué de 3 mm, ce qui correspond à un recouvrement radiculaire de 60 %. Sur la 22, il est intéressant de noter sa réduction « spontanée » de 0,5 mm, soit 33 % de recouvrement radiculaire (^{fig. 3} et ⁴). La patiente nous informe d'une très nette réduction de la sensibilité thermique et de sa satisfaction quant à l'aspect de son sourire.

À 5 mois postopératoires, hormis une bonne maturation tissulaire sur 21 et 23, la situation du rebord marginal de la gencive libre sur 21, 22 et 23 reste inchangée. Les mesures cliniques de profondeur de poche sont inférieures à 1 mm sur les 3 dents. Le gain de gencive attachée est de 2 mm sur la 21, de 0,5 mm sur la 22 et de 4 mm sur la 23 (^{tableau 1}). Aucun phénomène d'attache rampante n'est présent sur la 23. Par contre, on note un net épaississement gingival sur la 23 (^{fig. 5}).

À 18 mois postopératoires, le recouvrement radiculaire est désormais complet (100 %) sur 21, 22 et 23 (^{fig. 6}) et de nouvelles mesures cliniques confirment un gain total d'attache clinique de 2 mm sur la 21, de 1,5 mm sur la 22 et de 6 mm sur la 23. Le gain de tissu kératinisé sur 21, 22 et 23 est respectivement de 2, 1,5 et 4,5 mm, soit un gain final de gencive attachée de 2 mm sur la 21, de 1,5 mm sur la 22 et de 5,5 mm sur la 23 (^{tableau 1}). La part de recouvrement radiculaire obtenue par l'attache rampante sur la 23 est de 40 %, soit une réduction supplémentaire de la récession de 2 mm, et le recouvrement radiculaire « spontané » obtenu sur la 22 est de 100 %, soit une réduction de la récession de 1,5 mm (^{tableau 2}).

Discussion

Comme cela a été précisé dans l'introduction, nous limitons volontairement la discussion au phénomène de l'attache rampante (AR) et du recouvrement « spontané » (RS). Le recouvrement radiculaire sur la 23 a été partiel et stable jusqu'au 5^e mois postopératoire. Il est la conséquence directe de la greffe conjonctive (bridging). Le phénomène d'attache rampante tel que l'ont défini ^{Goldman et al. (1964)} est apparu seulement après cette période. ^{Borghetti et Gardella (1990)} estiment après greffe gingivale épaisse, tout supplément de recouvrement radiculaire obtenu au-delà du 1^er mois postopératoire résulte d'une AR. Étudiant l'AR après une technique combinant greffe conjonctive et double papille, ^{Harris (1997)} ne retrouve aucun supplément de recouvrement radiculaire au-delà de la 26^e semaine. Par opposition, ^{Müller et al. (1998)} rapportent la survenue d'une AR entre le 18^e et le 24^e mois, une technique associant une greffe conjonctive et un lambeau déplacé coronairement. ^{Harris (1997)} estime que la dynamique affectant l'attache rampante pourrait être différente selon la nature de l'intervention chirurgicale. Des études comparatives contrôlées suffisamment longues permettraient de vérifier ce point.

Les valeurs linéaires moyennes de recouvrement radiculaire obtenues par l'AR sont, en moyenne, de 1 mm, avec cependant d'importantes variations (^{Matter, 1980} ; ^{Bell et al., 1978} ; ^{Pollack, 1984} ; ^{Borghetti et Gardella, 1990} ; ^{Harris, 1997} et ²⁰⁰²). Ainsi, ^{Bell et al. (1978)} rapportent des écarts d'AR de 0,5 à 1,61 mm, 1 an après greffe gingivale. ^{Pollack (1984)} rapporte le cas de 2 attaches rampantes supérieures à 5 mm survenues après des greffes gingivales libres. Dans le cas clinique présent, l'AR sur la 23 est de 2 mm, soit 40 % du recouvrement radiculaire total obtenu. Selon ^{Matter et Cimasoni (1976)}, certains facteurs peuvent expliquer les variations quantitatives d'AR : la position de la dent, la largeur de la récession, la position du greffon, le niveau osseux interproximal et le degré d'hygiène dentaire du patient. ^{Bell et al. (1978)} rapportent que l'AR ne serait pas un phénomène constant mais plutôt le résultat d'épisodes successifs de récession et de creeping.

L'origine de l'AR reste encore peu claire. En 1976, Matter et Cimasoni mettent en avant des travaux concernant certaines propriétés contractiles des fibroblastes (^{Gabbiani et al., 1971}) et émettent l'hypothèse d'un phénomène de « surcicatrisation » du greffon. La présence de myofibroblastes est effectivement retrouvée au sein du tissu conjonctif gingival dès les premières semaines de cicatrisation, permettant la contraction initiale de la plaie (^{Häkkinen et al., 2000}), mais à l'heure actuelle, cette hypothèse semble abandonnée.

Récemment, ^{Trombelli (1999)} estimait que l'AR pourrait être la conséquence de l'expression phénotypique du tissu de granulation provenant du ligament parodontal (^{Karring et al., 1975} ; ^{Lundberg et Wennström, 1988}).

Il n'existe, à notre connaissance, aucune étude histologique sur l'attache rampante. La plupart des études histologiques concernant les différentes techniques de recouvrement radiculaire chez l'homme ne mentionnent jamais la survenue d'une attache rampante bien que les coupes histologiques soient issues de biopsies réalisées après le 1^er mois postopératoire (^{Pasquinelli, 1995} ; ^{Harris, 1999} ; ^{Goldstein et al., 2001} ; ^{Bruno et Bowers, 2000}). ^{Bell et al. (1978)} précisent que l'AR doit être résistante à la pression d'une sonde mais sa nature reste imprécise en raison de la difficulté de corréler le sondage parodontal et l'histologie (^{Magnusson et Listgarten, 1980}).

Par ailleurs, ^{Andlin-Sobocki et al. (1991)} rapportent des cas de recouvrement radiculaire « spontané » sur des récessions, au niveau d'incisives mandibulaires, chez des enfants de 6 à 13 ans avec une bonne hygiène bucco-dentaire, durant une période d'observation de 3 ans. Ces auteurs estiment que cette amélioration du complexe muco-gingival peut survenir fréquemment durant les périodes de changement de dentition ou de croissance, indépendamment de la quantité initiale de gencive attachée. L'origine de ce phénomène est attribuée à une « attache conjonctive rampante », bien que cette situation clinique ne corresponde pas à la stricte définition de ^{Goldman et al. (1964)} puisqu'elle ne fait pas suite à un geste thérapeutique.

^{Ando et al. (1999)} rapportent le cas d'une patiente de 28 ans non fumeuse, présentant une parodontite chronique avec de multiples récessions gingivales de classe I de Miller (^{Miller, 1985}), qui, après modification des techniques de brossage, détartrage-surfaçage et thérapeutique de soutien parodontal pendant une période d'observation de 4 ans, obtint un important recouvrement radiculaire sur la majorité de ses récessions. Le phénomène est décrit par les auteurs ici aussi comme une AR. Le surfaçage radiculaire serait, d'après eux, suffisant pour stimuler le ligament parodontal et induire la migration coronaire de l'attache (^{Trombelli, 1999}).

Dans le cas clinique présent, le recouvrement radiculaire obtenu sur la 22 ne correspond pas au phénomène décrit par ^{Andlin-Sobocki et al. (1991)}. Il ne peut pas être décrit comme une AR puisqu'il n'y a eu ni tentative chirurgicale de recouvrement radiculaire, ni détartrage-surfaçage radiculaire. Le recouvrement radiculaire sur 22, pour le moins imprévisible, peut être considéré comme « spontané ».

Cependant, il se peut que la proximité des sites opératoires adjacents ait stimulé une réponse cellulaire du ligament parodontal de la 22 et induise une attache rampante (^{Trombelli, 1999}).

Par ailleurs, comme avant toute intervention de chirurgie plastique parodontale, le brossage a été réadapté, tel que cela est préconisé (^{Wennström et Zuchelli, 1996}). Or, il a été démontré qu'il stimule un certain nombre de processus biologiques tels que la kératinisation de l'épithélium oral et sulculaire (^{Orban, 1930} ; ^{Mackenzie, 1972} ; ^{Caffesse et al., 1982}), la microcirculation sanguine gingivale (^{Perry et al., 1997} ; ^{Tanaka et al., 1998}), un épaississement des faisceaux des fibres de collagène (^{Fraleigh, 1965}) ou encore de l'os alvéolaire (^{Miake et al., 1988}). Récemment, ^{Horiuchi et al. (2002)} ont montré que l'action mécanique du brossage (par opposition à l'élimination du biofilm supragingival) chez le chien est à l'origine d'une prolifération des fibroblastes et des cellules basales de l'épithélium de jonction dès la 1^re semaine de brossage et d'une synthèse de procollagène de type 1 dès la 5^e. ^{Tomofuji et al. (2002} et ²⁰⁰³) confirment que la force et le temps du brossage influent sur le renouvellement des cellules basales de l'épithélium de jonction et sur la synthèse du procollagène de type 1 des fibroblastes gingivaux chez le chien.

^{Page et Sturdivant (2002)} ont par ailleurs mis en évidence, chez l'homme, une nouvelle forme de parodontite non liée à la présence de micro-organismes ou à un désordre systémique mais qu'ils attribuent à un excès de brossage (pression, fréquence ou temps ?) via une stimulation et une libération intratissulaire de certaines cytokines.

Au vu de ces publications, l'hypothèse selon laquelle le brossage effectué sous certaines conditions (de fréquence, de pression ou de temps) serait capable de stimuler « favorablement » (attache rampante ou recouvrement radiculaire « spontané » ?) ou « défavorablement » (parodontite) une réponse tissulaire, via la stimulation et la libération précise de certains facteurs bioactifs sur certaines cellules cibles, apparaît une voie de recherche possible.

Enfin, le recouvrement radiculaire spontané remet en question l'absolue nécessité de « préparer » la surface radiculaire. L'excellent contrôle de plaque personnel de la patiente a-t-il été suffisant pour rendre la surface radiculaire « biocompatible » ? Il a par ailleurs été démontré in vitro que, la présence de certains types bactériens à certaines concentrations peut avoir un effet stimulant vis-à-vis des fibroblastes et des cellules épithéliales (^{Häkkinen et al., 2000}). Le profil bactérien d'un site ou d'un patient peut-il être un facteur stimulant la cicatrisation parodontale, voire le développement d'une AR ou d'un RS ? Des études in vivo pourraient être entreprises dans ce sens.

Conclusion

Ce rapport de cas illustre la réalité clinique de l'attache rampante et du recouvrement radiculaire « spontané ». Bien que mis en évidence depuis environ 40 ans, leurs mécanismes ne sont toujours pas élucidés. De même, rien ne permet de déterminer à ce jour si ces deux phénomènes sont distincts l'un de l'autre. Leur nature aléatoire et donc imprévisible rend leur étude très difficile, mais certaines voies de recherche restent à explorer. Malgré la très bonne prévisibilité des techniques de recouvrement radiculaire (^{Clauser et al., 2003}), une approche trop rapide et systématiquement chirurgicale du recouvrement radiculaire pourrait conduire à un surtraitement. Une meilleure connaissance de la physiologie parodontale, de la pathogénie et des mécanismes de régulation de la cicatrisation des plaies parodontales permettrait un abord thérapeutique certainement plus sélectif et peut être plus conservateur du recouvrement radiculaire.

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