Espace biologique péri-implantaire. Preuves histologiques : revue d’études animalesBiological width around implants. Histological evidence : a review on animal studies

Introduction

En raison de l’utilisation très répandue des implants ostéo-intégrés en dentisterie moderne et de la demande esthétique croissante lors des restaurations implantaires, l’intérêt s’est porté sur les réactions des tissus mous lors de la pose de l’implant, en particulier dans la zone où ces tissus sont en contact avec la surface implantaire. C’est certainement, à ce jour, l’une des zones qui représentent l’un des plus grands défis pour les fabricants d’implants, si l’on considère les différents types de connexions, de cols implantaires et de plateformes qui existent. La zone transmuqueuse constitue une barrière efficace entre l’environnement buccal et l’os péri-implantaire et, sous bien des aspects, elle est similaire à la jonction dento-gingivale. La morphologie de cette dernière a été étudiée dès 1959 par Sicher, qui a observé une attache à la fois épithéliale et conjonctive au niveau de la dent (Sicher, ¹⁹⁵⁹).

En 1961, Gargiulo et al. ont mesuré la dimension verticale de cette structure et l’a appelée « espace biologique » (Gargiulo et al., ¹⁹⁶¹). L’espace biologique se compose de la profondeur du sulcus (PS), de l’épithélium de jonction (EJ) et de l’attache conjonctive (AC). Leur valeur moyenne est de 2,73 mm et de 2,04 mm pour EJ + AC

Ces découvertes ont été confirmées par Vacek et al. : dans leur étude, les mesures moyennes enregistrées sont de 1,34 ± 0,84 mm pour la profondeur du sulcus, de 1,14 ± 0,49 mm pour l’attache épithéliale et de 0,77 ± 0,32 mm pour l’attache conjonctive (Vacek et al., ¹⁹⁹⁴). Ces auteurs ont fait valoir que l’attache conjonctive avait une hauteur variable comprise dans une marge plus étroite que l’attache épithéliale et la profondeur du sulcus.

Les tissus péri-implantaires présentent de nombreuses similitudes avec les tissus parodontaux et la jonction dento-gingivale, mais il existe également des différences anatomiques évidentes telles que l’absence de ligament parodontal et une répartition vasculaire différente (Berglundh et al., ¹⁹⁹¹). L’espace biologique péri-implantaire a été étudié et mesuré à la fois dans des études histologiques animales et cliniques humaines.

Le but de cette étude est de passer en revue les dimensions de l’espace biologique péri-implantaire et d’analyser les facteurs qui peuvent influencer les valeurs de cet espace.

Structure et dimensions biologiques

Dans les premières études animales de Berglundh et al., il a été démontré que la muqueuse péri-implantaire établissait une barrière en manchon qui adhérait à la surface du pilier en titane (Berglundh et al., ¹⁹⁹¹). Le tissu péri-implantaire est un tissu cicatriciel qui répare la lésion occasionnée par l’insertion de l’implant : les tissus mous de la crête édentée, une fois repositionnés et suturés, participent à la formation d’un « nouveau » tissu qui protège l’os exposé et se referme autour de l’émergence de l’implant. Comme la gencive, la muqueuse péri-implantaire possède un épithélium oral bien kératinisé qui est en continuité avec un épithélium de jonction situé en regard de la surface en titane.

La structure de l’épithélium de jonction fait encore l’objet de discussions : un certain nombre d’études provenant de différents auteurs (Abrahamsson et al., ¹⁹⁹⁶, ¹⁹⁹⁹, ²⁰⁰² ; Berglundh et al., ¹⁹⁹¹, ²⁰⁰⁷ ; Moon et al., ¹⁹⁹⁹) ont décrit un épithélium de jonction similaire à celui des dents. Dans une étude réalisée chez le rat (Ikeda et al., ²⁰⁰⁰), la présence d’une lame basale et d’hémidesmosomes dans l’épithélium de jonction péri-implantaire a été confirmée, bien que les auteurs aient précisé que l’observation d’une lame basale y était moins évidente que sur les sites dentaires témoins et qu’elle était facilement décelable seulement dans la partie inférieure de l’épithélium de jonction.

Les résultats provenant d’un article récent de Shioya et al. diffèrent grandement du travail d’Ikeda (Shioya et al., ²⁰⁰⁹) : 1 semaine après l’insertion de l’implant, on observe l’épithélium péri-implantaire ; 8 semaines après l’insertion de l’implant, l’épithélium péri-implantaire s’est retiré et l’interface implantaire semble être collée avec des cellules spéciales alignées et entourées de fibroblastes étirés et de faisceaux de fibres de collagène. On ne retrouve aucun hémidesmosome ni aucune lame basale dans ce tissu. Cette découverte est en contradiction avec l’article scientifique précédent et ouvre de nouvelles voies pour de futures recherches.

La différence la plus importante entre les deux tissus est représentée par les fibres de collagène issues de la crête osseuse qui ne sont pas insérées sur la surface en titane et sont dirigées parallèlement à la surface implantaire, selon l’orientation de l’implant (^fig. 1 et ²). Par ailleurs, toujours selon Berglundh et al. (modèle expérimental), la composante collagénique de la muqueuse péri-implantaire est plus importante alors que la densité en fibroblastes est beaucoup plus faible lorsqu’on la compare à celle du tissu gingival (Berglundh et al., ¹⁹⁹¹).

Autre observation importante : toutes les unités gingivales et péri-implantaires examinées ne contiennent aucun infiltrat de cellules inflammatoires. Il a été suggéré que selon les conditions de cette étude, les deux types de tissus mous, gencive et muqueuse péri-implantaire, présentaient une capacité intrinsèque de prévenir la formation de plaque sous-gingivale.

Buser et al. ont étudié les dimensions des tissus mous autour de trois surfaces implantaires différentes en titane : une surface rugueuse, une surface sablée et une surface polie (Buser et al., ¹⁹⁹²). Ils n’ont trouvé aucune différence significative entre elles en ce qui concerne les réactions des tissus mous. La barrière de tissu mou est composée d’un sulcus avec un épithélium sulculaire non kératinisé, un épithélium de jonction et un tissu conjonctif supracrestal avec une zone de fibres circulaires denses proche de la surface implantaire.

On observe des fibres circulaires dans la zone interne du tissu conjonctif, près de la surface en titane ; dans la couche externe, on trouve des fibres horizontales et verticales : elles sont issues du périoste et de la crête alvéolaire et se dirigent vers l’épithélium buccal. Les auteurs rapportent que l’orientation des fibres diffère au niveau des surfaces rugueuses et lisses : les surfaces lisses montrent une orientation des fibres parallèle à la surface implantaire alors que les surfaces à revêtement poreux favorisent la formation de fibres perpendiculaires. La présence de ces fibres a été confirmée dans une étude récente de Shioya et al. (Shioya et al., ²⁰⁰⁹). L’ensemble du tissu est décrit comme étant « un tissu cicatriciel exempt d’inflammation ». La zone de fibres de collagène denses est entourée d’un tissu conjonctif plus lâche avec un réseau tridimensionnel de fibres de collagène orientées dans différentes directions.

Berglundh et al. ont comparé le système vasculaire des tissus parodontaux et péri-implantaires chez le chien beagle (Berglundh et al., ¹⁹⁹⁴). Au niveau de la dent, les vaisseaux sanguins du plexus buccal sous-épithélial apparaissent comme des branches terminales provenant des vaisseaux sanguins suprapériostés plus larges. La densité des unités vasculaires dans ce plexus est plus importante dans la zone marginale de l’unité gingivale libre ; on observe des boucles capillaires projetées à l’intérieur des papilles avec un diamètre de 7 à 10 µm. La vascularisation de la portion de tissu située en regard de la surface amélaire est localisée à quelques microns de la couche de cellules basales de l’épithélium de jonction et forme un entrelacs d’unités vasculaires appelé plexus créviculaire. Les vaisseaux du tissu conjonctif supracrestal, situés en regard du cément radiculaire, semblent provenir essentiellement de la vascularisation du ligament parodontal avec une faible participation provenant des vaisseaux plus larges suprapériostés. Les deux systèmes présentent une organisation anastomotique. Dans la muqueuse péri-implantaire, on trouve de fines boucles capillaires qui sont des branches terminales des vaisseaux suprapériostés avec un diamètre de 7 à 10 µm et qui sont similaires à celles observées dans les tissus parodontaux. En regard de l’épithélium de jonction, à une distance de 50 µm, on peut observer un plexus créviculaire. Dans la zone de tissu conjonctif, on trouve deux parties différentes : une partie centrale large de 300 à 500 µm, en contact intime avec l’interface implant/pilier qui est pauvre en vaisseaux sanguins avec seulement quelques capillaires présents, et une partie latérale avec des vaisseaux plus larges provenant des artérioles suprapériostées.

L’existence d’une zone centrale pauvre en vaisseaux a été bien documentée par Moon et al. dans une étude expérimentale chez l’animal (Moon et al., ¹⁹⁹⁹). Ces auteurs concluent que l’épithélium de jonction mesure 2 mm de long et 40 µm de large. Dans la zone apicale de l’épithélium de jonction, la portion de tissu conjonctif (200 µm de large) présente une large zone de 40 µm en contact étroit avec la surface en titane. Cette zone est caractérisée par l’absence de vaisseaux sanguins, l’abondance de fibroblastes orientés avec leur grand axe parallèle à la surface implantaire et de fines fibres de collagène qui s’étendent du périoste de la crête osseuse parallèlement à la surface implantaire (implants Astra Tech) (^fig. 3).

Latéralement, on observe une zone contenant moins de fibroblastes, plus de fibres de collagène et des structures vasculaires. L’attache conjonctive est composée de 80,61 % de fibres de collagène, 12,98 % de fibroblastes, 3,42 % de structures vasculaires et 3,00 % de tissus résiduels. Les auteurs concluent que grâce à la présence d’une couche riche en fibroblastes située près de la surface implantaire, le tissu conjonctif péri-implantaire possède un taux de renouvellement élevé. Ces données sont en contradiction avec des études précédentes qui décrivaient le tissu péri-implantaire comme étant de type cicatriciel (Buser et al., ¹⁹⁹²).

Certains auteurs ont émis l’hypothèse d’une attache conjonctive à la surface de l’implant. Peu d’expérimentations et de biopsies humaines ont démontré des faisceaux de fibres de collagène orientées fonctionnellement et dirigées dans différentes directions (Schwarz et al., ²⁰⁰⁷ ; Nevins et al., ²⁰⁰⁸). L’orientation tridimensionnelle précise des fibres de collagène dans la muqueuse péri-implantaire a été décrite par Schierano et al., venant contredire cette hypothèse (Schierano et al., ²⁰⁰²).

En 1996, Berglundh et Lindhe, dans une étude animale, ont évalué l’espace biologique autour d’implants (système Brånemark) placés dans des sites présentant une muqueuse mince créée chirurgicalement, et l’ont comparé aux sites témoins présentant une muqueuse normale (Berglundh et Lindhe, ¹⁹⁹⁶). Les résultats après 6 mois de cicatrisation montrent que les dimensions de l’espace biologique sont plutôt similaires : l’épithélium de jonction mesure environ 2,1 et 2,0 mm respectivement dans les groupes témoins et expérimentaux ; les valeurs correspondantes pour le tissu conjonctif sont de 1,8 et 1,3 mm. Il est intéressant de noter que les processus de cicatrisation au niveau des sites expérimentaux s’accompagnent d’une résorption osseuse, d’où la formation de défauts osseux angulaires. Les auteurs indiquent la nécessité d’une dimension d’espace biologique minimale pour accompagner la cicatrisation des tissus mous.

Récemment, Berglundh et al. ont décrit en détail la morphogenèse de la muqueuse péri-implantaire autour d’implants en titane placés chez le chien (système ITI) (Berglundh et al., ²⁰⁰⁷). Immédiatement après la chirurgie (J0), un caillot occupe l’espace situé entre la muqueuse et la surface implantaire et entre la muqueuse et l’os alvéolaire (^fig. 4). Au bout de 4 jours de cicatrisation, le caillot sanguin est infiltré par de nombreux granulocytes et une fermeture muqueuse initiale s’est établie par l’agglomération des leucocytes dans un réseau de fibrine dense. Au bout de 1 semaine, une zone de tissu de fibrine infiltrée de leucocytes est encore présente, mais elle est plus réduite et localisée seulement près du tissu mou marginal. Dans la partie centrale, le tissu est occupé par des fibroblastes et des fibres de collagène. Au bout de 2 semaines, la muqueuse péri-implantaire adhère à la surface implantaire via un tissu conjonctif qui est riche en cellules et en structures vasculaires. Les premiers signes de prolifération de l’épithélium de jonction peuvent être observés. Au bout de 4 semaines, l’épithélium de jonction est complètement formé et, dans une position plus apicale, on peut observer un tissu conjonctif mature. Dans des échantillons plus tardifs (6-8 semaines), la maturation du tissu conjonctif avec une couche dense de fibroblastes étirés à l’interface en titane est évidente. Les fibroblastes sont situés entre les fibres de collagène qui sont orientées surtout parallèlement à la surface en titane. D’un point de vue dimensionnel, la distance biologique augmente durant la période de cicatrisation (principalement entre 1 et 2 semaines) de 3,1 à 3,5 mm. La barrière épithéliale s’étend jusqu’à une position située à environ 0,5 mm apicalement au rebord muqueux, alors qu’à 4 semaines, la distance est de 1,42 mm. À la fin de l’étude (6-12 semaines), la barrière épithéliale varie entre 1,7 et 2,1 mm.

Ces découvertes corroborent les résultats cliniques précédents provenant d’une étude longitudinale (Bengazi et al., ¹⁹⁹⁶). Ses auteurs ont évalué les variations de position du rebord du tissu péri-implantaire marginal pendant 2 ans. Cent soixante-trois implants de Brånemark ont été placés chez 41 patients ; après un bilan parodontal préalable, ces patients ont été réexaminés au bout de 6 mois, 1 an et 2 ans. Les résultats indiquent un déplacement apical du rebord marginal des tissus mous péri-implantaires qui s’est produit durant les 6 premiers mois d’observation. Ce sont les sites linguaux mandibulaires qui présentent les récessions de tissu mou les plus importantes, une diminution de la profondeur de poche et une réduction de la hauteur de muqueuse masticatrice. Les auteurs suggèrent que la récession du tissu marginal péri-implantaire pourrait résulter du remodelage du tissu mou pour établir les « dimensions biologiques adéquates » de la barrière de tissu mou péri-implantaire.

Facteurs pouvant influencer l’espace biologique péri-implantaire

Technique chirurgicale

Abrahamsson et al. ont évalué l’influence du protocole chirurgical (en un ou deux temps) sur la cicatrisation du tissu mou autour de trois systèmes d’implants différents (implants Astra Tech, Brånemark et Bonefit-ITI) (Abrahamsson et al., ¹⁹⁹⁶). Les résultats histologiques montrent des dimensions et une composition similaires au niveau des composantes épithéliales et conjonctives.

Ericsson et al. trouvent une adaptation similaire des tissus mous et une bonne ostéo-intégration autour des implants de Brånemark, qu’ils soient placés selon un protocole en un temps ou en deux temps (Ericsson et al., ¹⁹⁹⁶). Par la suite, ces découvertes seront confirmées par Hermann et al., qui ont comparé des implants non mis en charge avec des implants mis en charge (système ITI) à différents intervalles de temps (3-12 mois) et selon un protocole de cicatrisation enfoui ou non enfoui (Hermann et al., ²⁰⁰⁰). Leur étude démontre que la dimension de l’espace biologique autour d’implants dentaires en titane monobloc non enfouis n’est pas différente, que les implants soient mis en charge ou non durant une période de 1 an. Cependant, des différences ont pu être observées dans les dimensions des composantes de l’espace biologique (profondeur du sulcus, jonction épithéliale et tissu conjonctif) aux trois différents stades de cicatrisation. Les mesures histométriques montrent que, bien que l’espace biologique demeure constant durant la période de 15 mois de cicatrisation, on observe une réduction de la profondeur du sulcus et du contact avec le tissu conjonctif alors qu’il se produit une augmentation de l’épithélium de jonction.

Par la suite, les données provenant de différents auteurs sont venues étayer la conclusion selon laquelle il s’établit des dimensions de tissu mou similaires, quelle que soit la technique utilisée (enfouie ou non enfouie).

Mise en charge

L’influence de la mise en charge sur la cicatrisation des tissus mous autour des implants est l’un des sujets qui a fait l’objet des recherches les plus fréquentes.

Cochran et al. ont évalué la dimension de la jonction implanto-gingivale autour d’implants enfouis mis en charge ou non, en testant deux surfaces différentes (SLA et TPS), 3 et 12 mois après la pose de l’implant (Cochran et al., ¹⁹⁹⁷).

Au bout de 3 mois, les dimensions des constituants de l’espace biologique dans le groupe non mis en charge étaient de 0,49 mm pour la profondeur de sulcus, 1,16 mm pour l’épithélium de jonction, et de 1,36 mm pour l’attache conjonctive. Les mesures correspondantes dans le groupe mis en charge sont de 0,50 mm pour la profondeur de sulcus, 1,44 mm pour l’épithélium de jonction, et de 1,01 mm pour le manchon conjonctif. Les résultats sont similaires après 12 mois de mise en charge, confirmant ainsi que l’espace biologique autour des implants ressemble à celui que l’on trouve autour des dents et que la dimension de ses constituants est indépendante de la variable « mise en charge ». Siar et al. trouvent des résultats similaires en comparant la mise en charge immédiate et la mise en charge différée (Siar et al., ²⁰⁰³). La valeur moyenne globale de la distance biologique est de 3,9 mm dans le groupe avec mise en charge immédiate, et de 3,8 mm dans le groupe avec mise en charge différée. Ces auteurs concluent qu’ils n’ont observé aucune différence statistique dans les dimensions et les compositions entre les deux groupes.

Dans une revue de la littérature scientifique, la conclusion est la suivante : si l’on s’appuie sur le peu de données disponibles, « une fois que des implants mis en charge immédiatement ou mis en charge et restaurés se sont intégrés avec succès, ils semblent présenter une réaction des tissus mous (aspects parodontal et morphologique) qui est comparable à celle observée autour des implants mis en charge de façon conventionnelle » (Glauser et al., ²⁰⁰⁶).

Surfaces en titane et matériaux des piliers

La réaction des cellules et des tissus envers des corps étrangers implantés dépend des propriétés du matériau et de son comportement au contact des fluides du corps. Abrahamsson et al. ont démontré que les propriétés de surface (surfaces en titane lisses ou rugueuses) n’influencent pas les dimensions de l’espace biologique (implants 3i) (Abrahamsson et al., ²⁰⁰²). Plus récemment, de nouvelles surfaces en titane ont été décrites comme étant capables d’établir une meilleure qualité d’environnement des tissus mous péri-implantaires (système ITI) (Rossi et al., ²⁰⁰⁸). Glauser et al., dans une étude histologique, ont montré que les dimensions de l’espace biologique (entre 4 et 4,5 mm) chez les humains sont similaires aux valeurs retrouvées sur des modèles animaux et que les tissus mous formés sur des implants anodisés et mordancés à l’acide montrent une migration apicale de l’épithélium minime ainsi qu’un joint de tissu conjonctif plus long que sur des implants usinés (Glauser et al., ²⁰⁰⁵).

Dans deux études différentes, il a été démontré que le matériau des piliers influence le résultat histologique au niveau de l’espace biologique et, en particulier, que les piliers en titane et en zircone semblent donner de meilleurs résultats histologiques que les piliers en or et en platine (Welander et al., ²⁰⁰⁸ ; Abrahamsson et al., ¹⁹⁹⁸). Cependant, ces découvertes ne concordent pas avec les résultats obtenus lors d’une autre étude menée par le même groupe de chercheurs (Abrahamsson et Cardoropoli, ²⁰⁰⁷) selon laquelle les dimensions du tissu mou péri-implantaire ne sont pas influencées par l’utilisation d’alliages en or ou en titane dans la zone marginale de l’implant. Par la suite, Kohal et al. ont étudié l’influence de piliers en zircone et en titane sur la cicatrisation des tissus mous et n’ont trouvé aucune différence statistiquement significative (Kohal et al., ²⁰⁰⁴).

Les auteurs d’une revue de la littérature scientifique concluent que le titane est le seul matériau qui présente une biocompatibilité avec les tissus mous ; le zircone et l’oxyde d’alumine montrent des résultats histologiques favorables alors que la porcelaine dentaire et l’or sont moins biocompatibles, et ils suggèrent de les éviter (Rompen et al., ²⁰⁰⁶).

Structure et position de l’implant

La structure de l’implant peut varier selon les différents systèmes implantaires : les implants monoblocs présentent une partie transmuqueuse en continuité avec la partie endo-osseuse, alors que les implants en deux parties présentent une interface entre l’implant (partie endo-osseuse) et le pilier (partie transmuqueuse) aboutissant à un micro-hiatus entre les deux parties (^fig. 5 à ⁷).

Abrahamsson et al. ont évalué l’influence de trois systèmes implantaires différents sur la distance biologique (implants Astra Tech, Brånemark et Bonefit-ITI) (Abrahamsson et al., ¹⁹⁹⁶). Ils ont comparé un implant monobloc (Bonefit) avec des implants en deux parties (Astra Tech et Brånemark). Les résultats histologiques ont montré une dimension et une répartition similaires des composantes épithéliale et conjonctive à la fin de l’étude.

Par la suite, ces mêmes auteurs ont recherché l’influence du vissage/dévissage du pilier sur les tissus marginaux péri-implantaires (système Brånemark) (Abrahamsson et al., ¹⁹⁹⁷). Ils ont observé que la manipulation du pilier compromettait la barrière muqueuse et induisait une migration apicale du tissu conjonctif. Ainsi, alors que l’on observe des dimensions et des proportions normales au niveau des tissus durs et mous dans le groupe témoin, au niveau des sites expérimentaux, la manipulation du pilier conduit à une lésion mécanique au niveau de la barrière de tissu mou qui a dû se repositionner plus apicalement, entraînant une résorption de l’os marginal (1,5 mm).

À l’opposé, un revissage unique du pilier n’induit aucun remodelage de l’os marginal (implants Astra Tech) et aboutit à une attache transmuqueuse de qualité et de dimensions correctes (Abrahamsson et al., ²⁰⁰³).

Par la suite, Hermann et al. ont testé l’hypothèse d’une distance biologique qui serait différente autour des implants monoblocs et des implants en deux parties (Hermann et al., ²⁰⁰¹). Ces auteurs rapportent que les dimensions des tissus mous péri-implantaires, telles qu’elles ont été évaluées par les mesures histométriques, sont significativement influencées par la présence/absence d’un micro-hiatus (interface) entre l’implant et le pilier et par la situation du micro-hiatus (interface) par rapport à la crête osseuse.

Dans une étude animale (5 chiens, 59 implants ITI), Hermann et al. ont évalué six situations cliniques différentes : implants monoblocs non enfouis avec une limite rugueuse-lisse placée au niveau de la crête osseuse (groupe A) ; implants monoblocs non enfouis avec une limite rugueuse-lisse placée 1 mm en dessous de la crête (groupe B) ; implants en deux parties non enfouis avec un micro-hiatus placé au niveau de la crête osseuse (groupe C) ; implants en deux parties enfouis avec un micro-hiatus placé au niveau de la crête osseuse (groupe D) ; implants en deux parties avec le micro-hiatus placé au-dessus de la crête osseuse (groupe E) ; implants en deux parties avec le micro-hiatus placé en dessous de la crête osseuse (groupe F) (Hermann et al., ¹⁹⁹⁷). Ces auteurs concluent que les implants monoblocs non enfouis avec une limite rugueuse/lisse placée au niveau de la crête alvéolaire (groupe A) présentent la plus petite valeur de dimension des tissus mous à la fin de l’étude. Le déplacement apical de la limite rugueuse/lisse de l’implant (type B) aboutit à un espace biologique plus large (augmentation moyenne de 0,73 mm). Ce changement s’est produit à la fois par une augmentation de l’épithélium de jonction (de 0,41 mm en moyenne) et du tissu conjonctif (de 0,34 mm en moyenne). De plus, ces auteurs observent l’influence négative du micro-hiatus sur le devenir histologique, démontrée par des dimensions plus importantes des tissus mous, ainsi qu’une augmentation de la résorption osseuse. Ils présument que cette découverte est probablement due à une colonisation bactérienne, comme l’indiquent de précédents rapports (Persson et al., ¹⁹⁹⁶ ; Quirynen et al., ¹⁹⁹³), ou aux micromouvements du pilier (King et al., ²⁰⁰²).

Todescan et al. ont recherché l’influence de la position de l’épaulement de l’implant sur la cicatrisation des tissus mous (Todescan et al., ²⁰⁰²). Ils ont placé 24 implants (système Brånemark) chez le chien bâtard et divisé les implants en trois groupes : groupe 1, les implants restent positionnés 1 mm au-dessus de la crête osseuse ; groupe 2, l’épaulement de l’implant est placé au niveau de la crête osseuse ; groupe 3, les implants restent positionnés 1 mm en dessous de la crête osseuse. Dans les groupes 2 et 3, un foret évaseur a été utilisé. L’épithélium de jonction montre une valeur moyenne de 1,67 mm dans le groupe 1, de 1,93 mm dans le groupe 2 et de 2,78 mm dans le groupe 3. Les valeurs correspondantes pour la bande de tissu conjonctif sont respectivement les suivantes : 1,13 mm, 0,92 mm et 1,60 mm. Les écarts entre les groupes ne sont pas statistiquement différents, sauf pour le groupe 2 par rapport au groupe 3. Les auteurs indiquent une tendance vers un épithélium de jonction et un manchon conjonctif plus longs à mesure que les implants sont placés plus profondément.

Pontes et al. ont mené une étude chez le chien bâtard portant sur des implants en deux parties (système Conexao), positionnés respectivement au niveau de la crête osseuse, 1 mm et 2 mm en dessous de la crête osseuse (Pontes et al., ²⁰⁰⁸). Les implants ont ensuite été divisés en deux groupes : mise en charge immédiate (24 heures, hors contact occlusal) et mise en charge conventionnelle (30 jours après le stade 2 de la chirurgie). Les animaux ont été sacrifiés pour effectuer une analyse histologique après 3 mois de cicatrisation en situation non enfouie. Les découvertes provenant de cette étude corroborent en partie celles de Todescan et al. (Todescan et al., ²⁰⁰²) qui montrent une tendance vers un manchon de tissu conjonctif d’autant plus long que l’implant est positionné plus profondément, alors que la longueur de l’épithélium de jonction semble être indépendante du positionnement de l’implant. L’effet de la mise en charge ne montre aucune influence sur la cicatrisation des tissus mous.

Récemment, Lazzara et Porter ont introduit la technique du platform-switching représentée par une interface implant/pilier non concordante (Lazzara et Porter, ²⁰⁰⁶). Ils ont élaboré ce concept sur la base d’une étude portant sur le suivi de cas cliniques pendant 13 ans. Les implants qui présentaient des piliers non concordants (c’est-à-dire où la plateforme de l’implant est plus large que la base du pilier) montraient une résorption limitée de l’os marginal par rapport aux implants normaux équipés de piliers concordants. Les auteurs ont suggéré que la cicatrisation des tissus mous autour d’un pilier non concordant pourrait exploiter une direction horizontale et utiliser l’espace disponible entre l’épaulement de l’implant et le pilier pour établir l’espace biologique. Cette hypothèse justifierait une perte osseuse marginale réduite dans la partie apicale de l’interface implant/pilier.

Récemment, Luongo et al. ont fait un rapport sur la réponse des tissus mous à la technique du platform-switching (Luongo et al., ²⁰⁰⁸). Ils observent, sur une biopsie humaine de l’un des implants, que l’infiltrat inflammatoire au niveau du tissu conjonctif mesure environ 0,35 mm apicalement et coronairement à l’interface implant/pilier. Cette découverte est en désaccord avec les données rapportées par Ericsson et al. qui ont démontré, dans une étude expérimentale chez le chien, la présence d’un infiltrat inflammatoire dans le tissu conjonctif qui mesurait environ 0,75 mm apicalement et coronairement à l’interface (Ericsson et al., ¹⁹⁹⁶). La réaction inflammatoire réduite observée avec la technique du platform-switching (Luongo et al., ²⁰⁰⁸) peut en partie justifier la perte osseuse marginale limitée observée par Lazzara et Porter (Lazzara et Porter, ²⁰⁰⁶).

En conclusion, le type d’implant (c’est-à-dire l’implant monobloc ou en deux parties) et la technique chirurgicale (protocole chirurgical en un temps ou en deux temps) n’influencent pas les dimensions et la composition de l’espace biologique. Cependant, les données disponibles sont encore limitées quant à l’influence de la position de l’épaulement de l’implant par rapport à la crête osseuse. On peut suggérer que plus la position de l’épaulement de l’implant est profonde, plus l’espace biologique sera long. Les conséquences cliniques de telles découvertes histologiques sont encore inconnues.

Insertion immédiate dans une alvéole d’extraction

Au cours des 20 dernières années, le protocole de l’implantation immédiate a été introduit en pratique clinique alors que la plupart des études portant sur la distance biologique évaluée sur des modèles animaux ont été menées sur des modèles de crêtes cicatrisées. On peut suggérer que le protocole chirurgical de la mise en place immédiate d’un implant dans un site d’extraction dentaire peut influencer la formation et la maturation de la distance biologique.

Araùjo et al. ont réalisé une étude chez le chien beagle portant sur la cicatrisation d’implants (système Straumann) placés dans l’alvéole d’extraction distale des troisième et quatrième prémolaires mandibulaires (Araùjo et al., ²⁰⁰⁵). Les découvertes provenant de cette expérimentation montrent que les dimensions et la composition du joint muqueux autour des implants à mise en charge immédiate sont similaires à celles que l’on trouve autour des implants standard (Berglundh et al., ¹⁹⁹¹). L’analyse histométrique indique seulement une différence de dimension au niveau de la barrière de tissu mou lorsque l’on compare les sites vestibulaires et linguaux. Les dimensions globales de la distance biologique après 3 mois de cicatrisation sont respectivement de 3,9 ± 0,5 mm et de 2,6 ± 0,4 mm du côté vestibulaire et du côté lingual. La différence entre les dimensions vestibulaires et linguales est due à la composante du tissu conjonctif qui est respectivement de 1,8 ± 0,8 mm et de 0,7 ± 0,2 mm du côté vestibulaire et du côté lingual. Cette différence pourrait en partie s’expliquer par une perte osseuse marginale plus importante observée du côté vestibulaire des implants correspondant à la mesure de 2,6 ± 0,4 mm.

Ces différences ont été confirmées par une autre étude provenant du même laboratoire (Araùjo et al., ²⁰⁰⁶) qui a utilisé un modèle expérimental similaire à des intervalles de temps différents. Au bout de 1 mois de cicatrisation, la distance entre rebord muqueux et le premier contact os/implant varie de 3,3 mm sur les sites vestibulaires et de 3,5 mm sur les sites linguaux, alors qu’au bout de 3 mois, les valeurs correspondantes sont respectivement de 4,2 ± 0,8 mm et 2,7 ± 0,2 mm. Comme cela a été rapporté précédemment, la différence est due aux dimensions du tissu conjonctif qui atteignent respectivement 1,9 ± 0,6 mm et 0,6 ± 0,2 mm sur les sites vestibulaires et linguaux après 3 mois de cicatrisation.

Cependant, d’autres études expérimentales ont comparé la cicatrisation au niveau d’implants placés dans une crête cicatrisée et d’implants placés immédiatement dans des alvéoles d’extraction ; elles rapportent qu’au bout de 8 mois, on observe une plus grande dimension de manchon conjonctif sur les implants placés immédiatement (Schultes et Gaggl, ²⁰⁰¹). Des résultats similaires ont été rapportés dans une étude expérimentale récente sur un modèle de porc nain (Rimondini et al., ²⁰⁰⁵). Ses auteurs ont évalué les dimensions épithéliales après avoir immédiatement placé des implants dans les sites d’extraction chez le porc nain et rapportent que la longueur épithéliale est de 3,02 mm 30 jours après la pose des implants, puis demeure stable durant 60 jours (^fig. 8 à ¹⁰).

Dans une étude récente, Vignoletti et al. ont décrit les différences observées dans la cicatrisation de la barrière de tissu mou lorsque l’on place quatre systèmes implantaires différents immédiatement dans les alvéoles d’extraction (3i, Astra Tech, Thommen, ITI) (Vignoletti et al., ²⁰⁰⁹). Six semaines après la pose des implants, l’espace biologique mesure en moyenne de 3,5 à 4,1 mm et de 2,8 à 3,2 mm respectivement sur les faces vestibulaires et linguales. Du côté vestibulaire, les tissus mous se composent d’un épithélium de jonction qui mesure entre 2 et 2,7 mm et d’un tissu conjonctif mesurant entre 1 et 1,8 mm. Les valeurs correspondantes du côté lingual sont les suivantes : de 1,6 à 2 mm d’épithélium et de 0,9 à 1,4 mm de tissu conjonctif. L’étude n’a pas pu démontrer de différences quant au mode de cicatrisation lorsque l’on place quatre systèmes implantaires différents immédiatement dans les alvéoles d’extraction. Cependant, la longueur d’épithélium obtenue avec les quatre systèmes implantaires est plus importante que celle rapportée lorsque l’on place des implants dans des modèles expérimentaux de crêtes cicatrisées.

En conclusion, il existe actuellement des données contradictoires concernant l’influence de la pose immédiate d’implants dans des alvéoles d’extraction dentaires sur la distance biologique. Les preuves expérimentales limitées actuellement disponibles semblent indiquer une tendance à obtenir des dimensions plus importantes du joint muqueux autour des implants placés selon ce protocole chirurgical.

Conclusion

La structure de la muqueuse péri-implantaire présente de nombreuses similitudes avec celle des tissus parodontaux. La barrière de tissu mou se compose d’un sulcus avec un épithélium sulculaire non kératinisé, d’un épithélium de jonction et d’un tissu conjonctif supracrestal avec une zone de fibres circulaires denses proches de la surface implantaire. La présence d’un épithélium de jonction faisant face à la surface en titane, similaire à celle que l’on trouve autour des dents, a été observée dans un grand nombre d’études.

Cependant, des études ultra-structurelles effectuées sur des modèles de rats n’ont pas pu démontrer la présence d’un « véritable » épithélium de jonction du fait de l’absence de lame basale et d’hémidesmosomes dans les échantillons, 8 semaines après l’insertion des implants. D’autres études sont nécessaires pour clarifier ces éléments.

L’orientation des fibres conjonctives représente la différence la plus notable entre les tissus parodontaux et péri-implantaires : alors que dans la structure parodontale, les fibres sont dirigées perpendiculairement au grand axe de la dent, dans le tissu péri-implantaire elles sont issues de la crête osseuse et s’orientent parallèlement à la surface de l’implant.

Les dimensions de la barrière de tissu mou autour de l’implant semblent être constantes, comme cela a été constaté autour des dents. Ces dimensions ont été définies comme étant « l’espace biologique péri-implantaire » : il se compose de la hauteur du sulcus et de la partie supracrestale de l’épithélium et du tissu conjonctif.

La plupart des études rapportent des valeurs plus importantes pour l’espace biologique péri-implantaire que celles enregistrées pour l’espace biologique parodontal. La différence est généralement due à une composante épithéliale plus importante au niveau des sites implantaires que par rapport à la dent.

Il est nécessaire d’avoir une dimension minimale d’espace biologique afin de favoriser le processus de cicatrisation du tissu mou : lorsque cet espace est absent, il peut se produire une résorption osseuse pour permettre à une « dimension correcte d’espace biologique » de s’établir au niveau de la barrière de tissu mou péri-implantaire.

Lorsque l’on fait une revue de la littérature scientifique, on constate que cinq facteurs influençant les dimensions de l’espace biologique péri-implantaire ont été évalués : la technique chirurgicale, le délai de mise en charge, les surfaces en titane et les matériaux composant les piliers, la structure et la position de l’implant ainsi que l’insertion immédiate dans les alvéoles d’extraction.

La technique chirurgicale (en un ou deux temps) et le délai de mise en charge (immédiat ou différé) n’influencent pas les dimensions de la barrière de tissu mou autour des implants.

En revanche, la question de l’influence des surfaces en titane et des matériaux composant les piliers est plus controversée.

Le titane est le seul matériau qui présente une biocompatibilité vis-à-vis des tissus mous ; le zircone et l’oxyde d’alumine montrent des résultats histologiques favorables alors que la céramique dentaire et l’or sont moins biocompatibles.

Il n’existe aucun consensus dans la littérature scientifique concernant l’influence de la surface en titane ; en fait, bien qu’il y ait des études indiquant une dimension plus faible de l’espace biologique autour des surfaces lisses, il n’en reste pas moins que d’autres études suggèrent que ces différences n’existent pas. Des recherches futures sont nécessaires pour permettre de conclure sur cette question.

Le type d’implant (monobloc ou en deux parties) et la technique chirurgicale (en un ou deux temps) n’influencent pas la dimension ni la composition de l’espace biologique. Cependant, il y a très peu de données disponibles sur l’influence de la position de l’épaulement de l’implant par rapport à la crête osseuse.

On peut suggérer que plus la position de l’épaulement de l’implant est profonde, plus la distance biologique sera longue.

Le micro-hiatus situé entre l’implant et le pilier, lorsqu’il existe, peut modifier la dimension de l’espace biologique : la composante épithéliale plus longue peut être mise en évidence par la colonisation bactérienne ou par les micromouvements des piliers.

Les conséquences cliniques de telles découvertes histologiques sont encore inconnues.

Il existe des données contradictoires concernant la dimension de l’espace biologique lorsque l’on utilise une approche immédiate ou postextractionnelle : des différences entre les sites vestibulaires et linguaux ont été rapportées, démontrant un espace biologique plus important sur les sites vestibulaires des implants mis en charge immédiatement que sur les autres sites. Cette différence est due à une composante conjonctive plus importante sur les sites vestibulaires.

Les preuves expérimentales limitées actuellement disponibles semblent indiquer une tendance vers de plus grandes dimensions du joint muqueux autour des implants placés selon ce protocole chirurgical.

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