Élément intermédiaire de bridge

Résumé

Les éléments intermédiaires de bridge peuvent induire des doléances : esthétique, confort, en raison de la morphologie adoptée, mais surtout de l'effondrement tissulaire. La rencontre du professeur Seibert nous a appris une technique séduisante, mais difficile à mettre en œuvre sur des patients aux revenus limités. Cette réflexion nous a amené à proposer une technique simple, peu onéreuse et pratiquement indolore, en pratiquant une petite chirurgie le jour de la pose du bridge définitif, dans le but de placer un élément à la forme naturelle, ovoïde à sa partie apicale. L'avantage de cette technique se résume ainsi : prothèse esthétique et confortable, c'est-à-dire collet harmonieusement placé, pas d'accumulations alimentaires, à la grande satisfaction des patients.

Le sujet de cet article est peu abordé dans la littérature [¹-⁷], qu'il s'agisse de cas cliniques présentés ou encore de travaux réalisés dans nos laboratoires (^{fig. 1}).

Tout en nous référant aux travaux des professeurs Glickman [⁸], Stein [⁹], Seibert et Salama [¹⁰, ¹¹], à partir des travaux de Garber et Rozenberg [¹²] ainsi que de ceux du docteur Palacci [¹³], nous avons mis au point une technique originale et simple qui permet de passer de la situation site d'extraction avec effondrement osseux (^{fig. 2}), à la situation reconstitution partielle du bombé vestibulaire (^{fig. 3}). Celle-ci pourra être mise en œuvre dans tous les cas où le facteur confort a plus d'importance que le facteur esthétique ; par exemple, dans les secteurs latéraux postérieurs, l'esthétique, elle, primant aux niveaux antérieurs.

Cette nouvelle approche nous permet, en y ajoutant quelques variantes selon la situation clinique, d'apporter une solution satisfaisante à un moindre coût, tout en faisant gagner du temps.

Après quelques rappels, nous expliquons notre démarche d'omnipraticiens face à des patients qui, comme tous les consommateurs, souhaitent avoir le meilleur service au moindre coût. Nous présentons la technique au travers de deux cas cliniques pour en démontrer l'extrême simplicité, mais aussi la constance des résultats et la satisfaction des patients.

Rappels

Le professeur Irving Glickman [⁸] nous rappelle que l'intermédiaire de bridge doit répondre à un certain nombre d'exigences :

1. être esthétique ;

2. fournir des rapports occlusaux favorables aux dents piliers ainsi qu'aux antagonistes ;

3. rétablir l'efficacité de la fonction des dents remplacées ;

4. être conçu pour minimiser l'accumulation de la plaque dentaire et des débris alimentaires irritants ;

5. laisser un accès maximal pour autoriser une hygiène convenable ;

6. ménager des embrasures, toujours dans le but de faciliter l'hygiène. À la différence du professeur Glickman [⁸], qui considère que la forme de l'intermédiaire de bridge n'est importante que dans la mesure où elle permet au patient de maintenir cette zone propre, nous constatons comme les professeurs Seibert et Salama [¹⁰, ¹¹], ainsi que Garber et Rozenberg [¹²], que, lorsqu'on se réfère à l'expérience clinique, les patients souhaitent à présent des éléments prothétiques qui imitent au mieux l'aspect naturel ;

7. donner l'impression que la dent sort de la gencive ;

8. prévenir l'accumulation alimentaire, source de gêne ;

9. respecter l'alignement des collets, ce qui facilite encore l'hygiène.

En d'autres termes, cette énumération conduit à une conception de prothèse esthétique et confortable.

Les professeurs Seibert et Salama [¹⁰, ¹¹] ainsi que Garber et Rozenberg [¹²] ont adopté la forme ovoïde avec des étapes préalables :

- bridge provisoire ;

- greffe de tissus conjonctifs ;

- modification des intermédiaires de bridge auxquels on donne une forme ovoïde en ajoutant de la résine après préparation d'une alvéole creusée à la fraise boule dans le tissu conjonctif lorsque le degré de cicatrisation le permet ;

- le travail prothétique définitif.

La durée du traitement s'en trouve ainsi augmentée de plusieurs mois.

D'autres, comme Philippe Tardieu [¹⁴], proposaient déjà en 1985 des techniques différentes, en reconstruisant la crête à l'aide d'une grille, par exemple. Ces techniques sont longues et, par leur technicité, difficilement reproductibles par le plus grand nombre.

La clinique nous prouve que :

- l'hygiène des patients n'est pas constamment ce qu'elle devrait être ;

- la technique préconisée par le professeur Glickman ne vieillit pas très bien. Si les tissus se rétractent même légèrement, mais très rapidement, des aliments se coincent et entraînent un inconfort. Or, il n'est pas aisé de refaire une greffe de tissus conjonctifs à ce stade du traitement ;

- les alvéoles préconisées par les professeurs Seibert et Salama [¹⁰, ¹¹] ainsi que Garber et Rozenberg [¹²] peuvent en très peu de temps se recombler. Nous avons l'exemple d'une patiente chez laquelle nous sommes intervenus 24 heures après le décollement d'un bridge de quatre éléments posé avec du ciment provisoire. La pose du bridge n'a été possible qu'en anesthésiant et en redéplaçant les tissus. Si le bridge provisoire se cassait ou le bridge définitif se décollait, ils ne seraient pas maintenus en place ; il faudrait réanesthésier, recreuser, et même encore au stade des empreintes, comment transmettre avec précision l'alvéole au laboratoire ? S'il faut anesthésier, recreuser, le coagulum va gêner, l'alvéole commencera à se reboucher pendant la préparation des piliers…

- le laboratoire aura du mal à reproduire fidèlement la forme de l'intermédiaire du bridge provisoire ;

- la majeure partie d'une patientèle d'omnipratique refuse les greffes de tissus conjonctifs quand ce n'est pas les bridges provisoires, par peur, peut-être, mais surtout faute de moyens ;

- il est toujours regrettable de se séparer de tissus qu'il n'est pas toujours facile de reconstituer.

Il fallait donc innover pour mettre en œuvre une solution simple et rapide, aux suites indolores et qui réponde aux attentes du plus grand nombre (^{fig. 4}).

Considérations pratiques

Pour répondre aux exigences 1, 3, 4, 5, la forme ovoïde reprise par les professeurs Seibert et Salama [¹⁰, ¹¹] semble la plus proche de notre solution. Nous la reprenons pour la partie apicale de l'élément intermédiaire : la forme ovoïde, base large, doit avoir les dimensions de la dent manquante à près de 3 à 4 mm sous la gencive (^{fig. 5}). On passe ainsi d'une face triturante d'une taille proche de celle de la dent naturelle à un apex tronqué de forme ovoïde, dont la taille est également proche de celle de la dent naturelle. La forme ovoïde base large est retenue, car elle n'est ni irritante ni agressive. Elle autorise son nettoyage par le fil de soie et soutient les tissus.

Le prothésiste façonne l'élément intermédiaire comme une dent naturelle dont la racine aurait été raccourcie pour ne pénétrer que de 3 à 4 mm sous la gencive, la partie tronquée ayant une forme ovoïde. L'axe de cet élément doit être établi approximativement suivant la bissectrice de l'angle formé par les rebords osseux de la crête osseuse. Pour répondre aux exigences 6 et 7, il est absolument impératif que la partie apicale de l'élément intermédiaire soit enfouie dans la gencive. Toutes ces exigences nous ont fait abandonner la forme d'obus (^fig.6) ainsi que la forme de selle modifiée ou même ce que l'on appelle un pont hygiénique (^{fig. 7}) [², ⁹, ¹⁵-²¹].

L'expérience clinique (hygiène trop souvent insuffisante, réactions tissulaires, rétraction volumétrique) montre que seule la céramique [¹⁷, ¹⁹] - parce qu'elle ne permet pas à la plaque dentaire de se fixer et se développer - peut être retenue comme matériau de surface de l'élément enfoui en contact avec la gencive.

Technique

Retenons le cas classique - défavorable sur le plan tissulaire - décrit par le professeur Glickman dans son livre, Parodontologie clinique ; dessinons l'os (voir fig. 54 du livre) [⁸]. Transformons le schéma pour donner à l'élément intermédiaire une forme ovoïde dans l'axe du plus grand volume osseux, respectant les critères de l'esthétique (exigence 9).

Il devient alors évident qu'il est possible, au moment de la pose du bridge préparé suivant ces critères, de tout faire en même temps (^{fig. 8}). Pour cela, il suffit :

- d'anesthésier le patient localement ;

- de pratiquer une incision sur la crête (de toutes les façons, garder les papilles des dents piliers) ; cette incision doit être décalée du côté lingual pour avoir plus de tissus vers l'extérieur et n'avoir qu'à décoller a minima le lambeau buccal (^{fig. 9}) ;

- de pratiquer deux incisions de décharge de chaque côté à un peu plus de 1 mm des dents piliers ;

- de décoller en épaisseur totale les tissus, juste ce qu'il faut pour que l'élément de bridge puisse passer (^{fig. 10}) ;

- de réséquer si nécessaire (le résultat n'en sera que meilleur) le sommet de la crête osseuse avec une grosse fraise boule diamantée, du type Jota 0,33.

Le bridge doit pouvoir être placé sans contrainte sur les piliers, en écartant les lambeaux pour laisser passer l'élément intermédiaire, ce qui nécessite quelques ajustements lorsque l'on ne maîtrise pas très bien la technique. Les points de suture ne sont pas toujours indispensables. Tout dépend de la façon dont les tissus se plaquent sur la céramique. Si les papilles sont privilégiées, on peut séparer les lambeaux en deux et suturer pour que le surplus de gencive puisse reformer les papilles (^{fig. 11} et ¹²) comme entre deux intermédiaires de bridge ; dans le cas présenté, nous n'avons que comprimé les tissus avec une compresse pour qu'ils se plaquent sur la céramique. On peut même découper le lambeau comme cela a été décrit par le docteur Palacci [¹³] pour reconstituer les papilles autour des implants. C'est la clinique qui déterminera le choix. On laisse ensuite cicatriser. Plus on repousse les tissus, plus ils se placeront coronairement sur l'élément intermédiaire.

Il en est de même pour le volume de l'intermédiaire de bridge. Plus la largeur de cet élément au contact de la gencive sera proche de la largeur de la table occlusale, plus l'esthétique sera maintenue, sans porter atteinte au confort du patient, puisque les aliments ne pourront stagner et se coincer.

Laboratoire

Au niveau du laboratoire, l'armature métallique est préparée classiquement sans toucher au plâtre. Il suffit au prothésiste de façonner l'élément intermédiaire, partie métallique, dans l'axe indiqué par la crête. Les essayages ayant été effectués en bouche (^{fig. 13}), le prothésiste peut alors creuser le plâtre selon le grand axe de la crête osseuse sur une profondeur de 3 à 4 mm (^{fig. 14}).

La céramique peut être montée en visant à donner à l'élément intermédiaire la forme requise (ovoïde et base large) pour soutenir les tissus (^{fig. 5}), comme le montre la ^{figure 8}. Ainsi, la partie enfouie est entièrement et obligatoirement en céramique ; tout dépend de la situation clinique, du niveau des collets, des dents voisines, de la perte de l'os, de l'épaisseur des tissus… (^{fig. 4}). Pour éviter d'avoir à trop retoucher l'os, il est conseillé de procurer au laboratoire une radiographie qui fournira au prothésiste les données dont il a besoin, telle l'épaisseur des tissus.

Cas cliniques

Pour faciliter la compréhension de cette technique et apprécier la diversité des situations à traiter et rencontrées, nous présentons deux cas cliniques.

Premier cas

Monsieur K. : pour remplacer, mais surtout supprimer une prothèse amovible, nous proposons à ce patient un bridge de 24 à 27. Il accepte uniquement la céramique sur 24 et 25. Or, comme nous l'avons écrit, seuls les éléments couverts de céramique peuvent être enfouis. Ce ne sera donc pas le cas pour l'intermédiaire de bridge remplaçant 26.

Le jour de la pose du bridge, nous avons anesthésié le territoire correspondant à l'élément intermédiaire en céramique (25) afin de pouvoir pratiquer les incisions, récliner les tissus et placer le bridge. Dans ce cas, nous n'avons pas suturé. Les ^{figures 15}, ¹⁶ et ¹⁷ situent la cicatrisation à plusieurs semaines, avec formation d'une alvéole, chez un patient dont le niveau d'hygiène n'est pas idéal. Mais il est ravi.

Deuxième cas

Madame M. : des problèmes infectieux nous amènent à extraire la 15 ; la rétraction tissulaire est importante. Il n'est pas question de commencer par un comblement avec du tissu conjonctif (^{fig. 18}), encore moins de faire une greffe d'os pour placer un implant. Par contre, la patiente accepte que l'on corrige la rotation de la 14, ce qui est obtenu en incorporant le système DO (qui consiste à placer un ressort ouvert comprimé dans un tube de forces extra-orales) [²², ²³] dans la dent provisoire de la 16 (^{fig. 19}). Il faut surtout compenser la perte tissulaire importante.

Le jour de la pose du bridge, nous pratiquons les incisions - comme cela est décrit dans les ^{figures 9} et ¹⁰ - et le décollement des tissus pour essayer (^{fig. 19}) et enfin poser le bridge. Dans le cas où la perte tissulaire est très importante, nous avons utilisé, en comblement et pour maintenir les tissus écartés, des granules d'os spongieux, enrobés dans des fibres de collagène (Bio-Oss Collagen, Laboratoire Pharmadent. Les résultats sont similaires avec le Biogran de chez Suissor). Les suites opératoires ont été nulles.

Le jour de la pose, dont les ^{figures 20} et ²¹ illustrent le temps chirurgical (les incisions, le décollement des tissus), on essaie le bridge avant son scellement ; les ^{figures 22} et ²³ illustrent la qualité de l'alvéole à plus d'un an. Nous avons largement corrigé le défaut dû à l'extraction, évité un surplomb, les stases alimentaires ; le confort est total, l'esthétique est très convenable et la patiente est tout à fait satisfaite.

Discussion

Cette technique très simple lorsqu'il s'agit de faire des bridges de deux à trois éléments, mais se complique lorsque l'on réhabilite toute une arcade avec un bridge de grande portée avec plusieurs éléments intermédiaires, jusqu'à quatre ou cinq. En effet, il est alors nécessaire d'anesthésier plusieurs sites, d'utiliser le bistouri, le décolleur ; le sang gêne. Il faut être patient, mais quelle récompense, quand on revoit les patients quelque temps plus tard :

- ils ne se plaignent jamais ;

- ils n'ont pas eu mal ;

- il n'y a pas de tassements alimentaires ;

- l'esthétique est très satisfaisante (^{fig. 4}), les habitués des bridges n'ont jamais connu cela.

En fait, la première difficulté se situe au niveau du laboratoire :

- les données qui lui sont transmises doivent être extrêmement précises ;

- l'armature qu'il réalise ne doit pas appuyer sur la gencive le jour de l'essayage ou des essayages successifs, pour ceux qui multiplient les étapes ;

- les éléments intermédiaires de bridges doivent être façonnés en respectant bien la bissectrice de l'angle formé par les parois de la crête osseuse (il peut s'avérer préférable que ce soit le praticien qui creuse les alvéoles dans le plâtre) ;

- la céramique doit être montée de manière à produire une forme ovoïde base large, pour que la dent puisse donner l'illusion de sortir de la gencive, avec un collet harmonieusement situé (^{fig. 23}).

La seconde difficulté réside dans le fait que, si l'on n'est pas satisfait du travail, il faut poser le bridge provisoirement (même si l'on est satisfait, c'est préférable ; on se donne ainsi une marge de manœuvre, on peut contrôler, voire réintervenir) pendant deux à trois semaines. À ce stade, il est possible de le renvoyer au laboratoire pour effectuer les retouches en quelques heures ; sinon, il est obligatoire de faire un bridge provisoire ou de réintervenir pour que le bridge puisse être replacé (nous n'avons, à ce jour, pas été confrontés au problème).

Pour être le plus complet possible, nous devons préciser que les alvéoles dans le plâtre ne sont faites que lorsque les essayages sont terminés. Nous avons eu, en effet, une fracture de céramique en utilisant du Cérapall 2 au lieu de l'Actazeram lors du montage de la céramique à la cuisson. Le problème est très certainement lié à la différence des coefficients de dilatation des deux matériaux. La difficulté peut être surmontée en utilisant de la céramique à basse fusion pour recouvrir la partie alvéolaire des intermédiaires de bridge.

Pour terminer, il n'est pas inutile de rappeler que pour que l'esthétique soit optimale, il est souhaitable de respecter le nombre d'or (1,618) [²⁴] comme rapport entre la largeur de la dent et sa hauteur. Pour que les tissus ne souffrent pas, ils ne doivent pas être comprimés.

En résumé, l'élément intermédiaire de bridge doit être, sur le plan volumétrique, le plus proche possible de l'élément naturel qu'il remplace. Il est donc souvent nécessaire de recréer des volumes par l'orthodontie, une orthodontie simple comme cela peut se faire avec le système DO [²², ²³], grâce à un dispositif orthodontique incorporé dans une dent ou un bridge provisoire.

Conclusion

Cette technique nous a été inspirée par la présentation des travaux du professeur Seibert [¹¹] lors d'une réunion scientifique. Nous avons pu en apprécier les résultats esthétiques, mais nous n'avons jamais pu complètement l'appliquer pour des raisons pratiques et matérielles. Nous sommes trop avares de tissus de qualité pour tailler et faire des alvéoles en les détruisant, même après une greffe de tissus conjonctifs.

Peut-on trouver mieux que la céramique pour soutenir des tissus sains kératinisés que l'on ne fait que déplacer latéralement ? Depuis, le docteur Palacci [¹³] a montré avec brio qu'il était préférable, en implantologie, d'utiliser ces tissus plutôt que de s'en séparer.

En peu de temps, on rend un immense service à nos patients :

- l'esthétique est convenable en fonction du volume de la perte tissulaire et de la qualité des tissus (il est possible d'effectuer des apports à ce stade) ;

- les aliments ne sont pas retenus et ce durablement ;

- cette petite chirurgie occasionne tout au plus de la gêne, pratiquement jamais de douleurs.

Enfin, fallait-il oser, alors osons.

Cet article a été écrit à la mémoire du Doyen Huguin qui a été le premier à nous expliquer l'importance de la parodontologie dans nos plans de traitement, ainsi qu'à la mémoire du professeur Seibert récemment disparu.

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