Les troubles phonétiques en prothèse adjointe complète

Les problèmes phonétiques représentent un peu plus de 4 % des doléances généralement émises par les porteurs de prothèses complètes [¹]. Ce taux relativement bas, comparé aux autres insatisfactions (78 % concernent les blessures ; 56 %, la rétention), ne doit pas reléguer au second plan la phonation, qui est quand même la fonction la plus utilisée dans les différents rapports sociaux. Elle s'exerce 8 heures sur 24 [²] et une prothèse « ratée » phonétiquement vaut une prothèse ratée fonctionnellement ou esthétiquement.

Toute prothèse dite « conventionnelle » peut révéler des troubles phonétiques au moment de son insertion en bouche. Fort heureusement, la langue possède un formidable pouvoir d'adaptation et, en quelques heures ou quelques jours, elle finit par « se retrouver » dans son nouveau contexte et retrouver ses appuis pour une diction correcte [³-⁶].

Mais, il arrive aussi que ces troubles persistent même après plusieurs semaines de port et d'exercices phonétiques, sapant le moral du patient, embarrassant le praticien et mettant en péril cette « relation de confiance » qui conditionne le succès du traitement prothétique.

La réalisation de nouvelles prothèses complètes chez un patient qui n'a que trop vécu avec ses prothèses implique des modifications tant au niveau des dents qu'au niveau des bases prothétiques ou de la dimension verticale. Ces modifications ne passent pas inaperçues pour les muscles oro-faciaux impliqués lors de la phonation ou pour la langue, qui va perdre des repères auxquels elle a été longtemps habituée, ou pour le patient lui-même, qui va alors éprouver des difficultés à articuler les phonèmes.

Les phonèmes les plus importants du point de vue prothétique sont :

• les labio-dentales « Fe-Ve » ;

• les dento-dentales « Che-Je » ;

• les bilabiales « Be-Pe » ;

• les dento-linguales « De-Te » ;

• les palato-linguales divisées en deux groupes :

- le « K » ;

- les sibilantes « S, Z, C ».

Et pour comprendre une émission fausse de ces phonèmes, il nous faut connaître la manière dont ils sont modulés pour détecter les éléments qui peuvent avoir une incidence sur leur articulation.

Articulation des phonèmes et PAC

Les labio-dentales

Ces phonèmes sont émis lorsque le bord muqueux de la lèvre inférieure entre en contact ou effleure le bord incisal des dents antéro-supérieures (^{fig. 1}). L'hypotonicité labiale, consécutive généralement à la perte des dents, peut entraîner des défauts dans l'articulation du « Fe » et du « Ve » qui peuvent se confondre avec le « Pe » et le « Be » affaiblis [⁷] :

- si les bords libres des dents antéro-supérieures sont trop hauts (^{fig. 2}), le contact lèvre-dents n'est pas suffisant, trop d'air s'échappe et le « Ve » a tendance à être prononcé « Fe » [⁴]. Le même phénomène est observé si les incisives sont placées en position trop lingualée [⁴] ;

- si ces dents sont trop basses (^{fig. 3}), le contact lèvre-dents est excessif, peu d'air passe et le « Fe » a tendance à être prononcé « Ve » [⁴] en même temps que le patient postillonne. Le même phénomène est observé si ces dents sont placées en position trop vestibulée [⁴] ;

- lorsque la dimension verticale est trop surévaluée (au-delà de 4-5 mm), la prononciation des labio-dentales manque de netteté [⁸].

Les dento-dentales

Quand on prononce ces phonèmes, les dents antérieures s'affrontent (^fig.4) sans se heurter [⁹] :

- un « Che » mou implique une dimension verticale trop faible [¹⁰] ;

- tout claquement, par contre, traduit une dimension verticale exagérée. La phonation s'exerçant uniquement en inocclusion, le patient donne l'impression de parler « les dents serrées » [¹¹, ¹²].

Les bilabiales

Une émission fausse de ces phonèmes incrimine principalement la dimension verticale :

- si elle est rétablie de façon excessive, le patient ne peut joindre les lèvres confortablement et l'effort qu'il doit faire pour y parvenir déplace vers le haut la peau du menton [¹³]. Le patient peut alors se plaindre de fatigue lors de la parole (^{fig. 5}). Cet inconfort provoque parfois le retrait de la prothèse mandibulaire [¹²] ;

- si elle est trop surévaluée, les dents du patient claquent et s'entrechoquent quand il parle [¹³] ;

- si elle est sous-évaluée, les lèvres au lieu de se joindre légèrement avec ou sans forte contraction viennent en contact prématuré et l'articulation s'alourdit et perd sa spontanéité et sa netteté [¹³].

Les dento-linguales

Lorsque ces phonèmes sont émis, la pointe de la langue vient buter contre la face palatine des dents antéro-supérieures et une partie de la région rétro-incisive. Les bords de la langue se pressent contre les bords latéraux de l'extrados palatin (^{fig. 6}) et établissent un joint bilatéral au contact des joues pour prévenir toute fuite d'air latérale [¹⁴]. Les incisives mandibulaires sont toujours situées lingualement par rapport aux supérieures [¹⁵] :

- si les dents antéro-supérieures sont positionnées trop lingualement, le « T » a tendance à être prononcé « D » [⁴] ;

- si par contre ces dents sont trop vestibulées, le « D » a tendance à être prononcé « T » [⁴] ;

- une surépaisseur de l'acryl au niveau de la région rétro-incisive gêne le langage (^{fig. 7}) et rend le son indistinct [⁴], le « D » et le « T » peuvent alors se confondre ;

- des arcades trop étroites ou un rétrécissement anormal au niveau des prémolaires et des molaires supérieures (^{fig. 8}) gêneraient considérablement l'émission de ces phonèmes [¹⁶] ;

- des malpositions esthétiques telles que diastèmes, chevauchements, rotations… auxquelles la langue ne peut s'adapter (^{fig. 9}) risquent aussi d'entraver l'émission des dento-linguales [¹⁶].

Les palato-linguales, le « K »

Ici, c'est la base de la langue qui entre en contact avec le palais :

- un bord postérieur de la plaque palatine épais rend l'émission du « K » explosive ;

- le même phénomène a lieu si ce bord

n'a pas un bon contact avec les tissus (^{fig. 10}), au niveau de la ligne du « A » [¹⁷, ¹⁸] ;

- même effet toujours, si ce bord est trop long (^{fig. 11}), ou va très loin sur le palais mou [¹⁷, ¹⁸].

Les palato-linguales, les sibilantes

Pour l'émission correcte de ces phonèmes, les bords de la langue se pressent contre les bords latéraux de l'extrados de la prothèse supérieure (^fig.12). La langue prend la forme d'une cuvette et réalise un étroit couloir pour le passage de l'air [⁸], présentant le plus petit chenal expiratoire en phonation [⁷]. La pointe de la langue est libre et effleure les dents antérieures, supérieures et inférieures sans les toucher [¹⁹]. Les dents antérieures ne se touchent pas non plus et une distance de 1 mm les sépare [⁹], les incisives inférieures étant en très légère linguo position par rapport aux incisives supérieures [³].

Les consonnes sifflantes sont les plus affectées par l'édentation en ce qui concerne les spectres sonores [²⁰]. Les causes de perturbations à ce niveau dépendent de trois paramètres essentiels.

Les dents

- si les incisives supérieures sont trop vestibulées, un sifflement se produit [⁵] ;

- si les incisives inférieures sont trop lingualées, un zézaiement intervient [²¹]. La langue doit alors s'arquer dans une position plus haute pour rétrécir le couloir phonétique et un sifflement peut en résulter [⁴] ;

- trop de vide entre les bords marginaux de la langue et les prémolaires supérieures tout comme une arcade supérieure trop large (^{fig. 13}) peut laisser échapper l'air latéralement tout le long du bord de la langue et produire un chuintement [¹³] ;

- si la région des bicuspidées est rétrécie et que la langue vient y buter au cours de l'élocution, un zézaiement intervient [¹³] ;

- un surplomb incisif insuffisant peut faire entendre un sifflement [²¹].

L'extrados

Sa forme et son volume contribuent indéniablement au succès thérapeutique [⁵, ⁶] :

- au niveau du palais, si une sur-épaisseur de la base existe, le couloir par lequel l'air passe se trouve obstrué et un zézaiement en résulte [¹³, ²¹] ;

- si la région rétro-incisive est mince ou plate (^{fig. 14}), la langue ne peut plus contrôler l'air qui passe et celui-ci s'échappe avec un effet de sifflement [²²] et entraîne des postillons [¹³] ;

- le sifflement est aussi perçu lorsque cette même région est trop épaisse [²², ²³]. Il convient d'attacher une importance particulière à l'épaisseur de l'acryl au niveau de la papille rétro-incisive [¹, ⁹] ;

- un contour palatin inadéquat au niveau des prémolaires supérieures encombrant la langue est aussi responsable d'un sifflement [²²] ;

- au niveau de la maquette inférieure, une surépaisseur de l'acryl derrière les incisives interfère avec les muscles de la langue (^{fig. 15}). Cette réduction de l'espace lingual provoque un encombrement et engendre des problèmes d'élocution [⁴, ²⁴].

La dimension verticale d'occlusion

- si elle est excessive, les dents entrent anormalement en contact et cela se traduit par des claquements [⁸] et un sifflement en même temps que ces phonèmes sont prononcés ;

- si elle est insuffisante, les dents sont séparées par une trop grande distance, trop d'air s'échappe et le « S » est chuinté [⁸] ou sifflé [¹⁷] selon l'importance de la sous-évaluation. Le patient essaie alors de combler son espace inter-incisif anormalement grand en interposant la langue entre les incisives, ce qui peut se traduire par un zézaiement [⁸].

Discussion

Les troubles phonétiques sont-ils vraiment imprévisibles ? Lorsque tous les facteurs mécaniques et esthétiques d'une prothèse sont correctement établis, ils n'ont pas de raison d'être. Seulement, lorsqu'ils surviennent, c'est toute la construction prothétique qui peut être remise en cause.

Le meilleur moyen de les prévenir, c'est de contrôler la valeur phonétique de la restauration au cours de l'essai des maquettes en cire. Car c'est à ce stade du traitement que doit se faire ce test en même temps que l'évaluation de l'esthétique. Phonétique et esthétique sont à essayer simultanément [¹³, ¹⁸]. Toute modification envisagée pour corriger une fonction peut altérer l'autre.

Les maquettes doivent avoir le même contour et la même épaisseur que les futures prothèses. Les surfaces polies seront lisses et exemptes de toute goutte de cire excédentaire. Placées en bouche, il est préférable de les stabiliser avec de la poudre adhésive pour une meilleure adaptation [¹³, ¹⁹], les joints périphérique et postérieur n'étant pas encore hermétiques pour assurer leur rétention. Des bases en résine définitives préalablement réalisées peuvent permettre un contrôle phonétique d'une plus grande précision [²⁵].

Après que l'esthétique a été jugée satisfaisante, les maquettes ont maintenant une température qui approche ou égale la température buccale, ce qui neutralise cette sensation de « masse froide » en bouche qui est encombrante. Une déformation des maquettes n'est pas à craindre. Il conviendra seulement de prévenir le patient d'un contact dentaire excessif, les autres essais étant supposés avoir déjà été réalisés.

Pour certains auteurs, la relaxation à ce stade est essentielle pour obtenir une émission claire des mots, phrases, phonèmes ou logatomes [²⁶]… que le patient est invité à formuler. Pour d'autres, un mot isolé est rarement reproduit de la même manière lorsqu'il est inséré dans une phrase [²⁷]. Par conséquent, vouloir concentrer le patient sur un mot ou phonème risque de faire rater son émission.

Un bon moyen de contrôle phonétique serait de lui donner un texte à lire [²⁷] ou, mieux encore, l'inviter à quitter le fauteuil dentaire pour le bureau ou la salle d'attente où l'ambiance est nettement moins stressante, entretenir avec lui une conversation, établir un dialogue, quitte à éventuellement le choquer par des questions pour provoquer une réaction. « Choquer » et « provoquer » nous semblent les meilleurs arguments pour lui faire oublier ses prothèses.

Devant une fonction phonétique approximative, il est nécessaire de réaliser un palatogramme du phonème mis en cause. Pour cela, l'extrados de la maquette supérieure est séché sans exagération et saupoudré de talc. La maquette est ensuite insérée en bouche et le patient est prié d'émettre le phonème désiré. Le contact de la langue avec l'extrados dessine une image caractéristique à chaque phonème qui est à comparer avec le palatogramme du même phonème, réalisé sur l'ancienne prothèse du patient.

Par adjonction ou soustraction de cire, l'extrados de la maquette est modelé jusqu'à révéler un palatogramme identique à celui de l'ancienne prothèse, ceci bien sûr dans le cas où la fonction phonétique avec l'ancienne prothèse est correcte… et c'est l'éventualité la plus courante [²⁸].

En l'absence de prothèse de référence, nous pouvons toujours nous référer au palatogramme théorique, dont la configuration donne le plus souvent une phonation correcte [¹⁵].

Conclusion

Dans ce condensé de connaissances théoriques et pratiques, le praticien trouvera certainement un indice pour l'aider dans sa tâche à déceler les causes des troubles phonétiques. Malheureusement, des solutions spécifiques universelles à ces problèmes sont impossibles à répertorier, les bouches humaines n'étant pas standardisées. Le praticien devra, encore et toujours, faire appel à son sens clinique et à son savoir pour résoudre chaque cas individuellement

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