Apports de la parodontie à l'esthétique dentaire

La parodontie se doit d'évoluer en prenant en compte les préoccupations esthétiques des patients. Les conséquences de la maladie parodontale et de son traitement sont inesthétiques (aspect « dent longue » et formation de « trous noirs »). Les nouvelles procédures de dentisterie esthétique ont entraîné des changements dans l'élaboration des plans de traitement. En effet, il est indispensable d'intégrer actuellement les procédures d'aménagement parodontal dans les phases thérapeutiques restauratrices. Enfin, les résultats esthétiques des restaurations ne doivent pas être le fruit du hasard, mais celui d'une planification rigoureuse d'actes thérapeutiques et de séquences de travail avant même le début du traitement.

D'autre part, l'amélioration des techniques de chirurgie parodontale permet de regrouper sous le terme « chirurgie plastique parodontale » l'ensemble des techniques de chirurgie muco-gingivale à visées esthétiques : techniques de recouvrement des récessions, d'aménagement des crêtes édentées, d'alignement des collets, d'élongation coronaire et de régénération de papilles [¹].

Cet article tente de faire le point sur les techniques de chirurgie parodontale qui permettent d'améliorer les résultats esthétiques.

Critères esthétiques de référence

Les dents évoluent dans un environnement gingival lui-même en rapport avec le parodonte profond. Les restaurations dentaires à vocation esthétique doivent non seulement faire appel aux critères de forme et de teinte, mais également intégrer les trois composantes d'un sourire :

- les dents ;

- le contour gingival ;

- les lèvres.

Les deux objectifs de la dentisterie esthétique sont de créer des dents aux proportions agréables en respectant certains critères et d'harmoniser ces dents avec leur environnement : la gencive, les lèvres et le visage (^{fig. 1}).

Les dents

L'alignement dentaire est le premier critère esthétique retenu, mais les dents obéissent également à des règles de forme et de symétrie. En particulier, dans le secteur antérieur où les incisives centrales sont dominantes et symétriques entre elles par rapport au plan sagittal médian. Le rapport largeur-longueur est harmonieux lorsqu'il est compris entre 75 et 80 %.

Les incisives latérales ont des formes variées et sont souvent asymétriques. Le contour gingival est souvent visible lors du sourire, mais il peut ne pas être aligné symétriquement sans que cela ne soit toutefois disgracieux. De même, les canines peuvent être asymétriques surtout au niveau de leur contour gingival. L'axe de ces dents est souvent légèrement distalé, ce qui a pour effet d'élargir le sourire. Plus on s'éloigne du plan médian, plus les asymétries sont acceptables et acceptées. Il existe une harmonie dentaire et dento-gingivale qui obéit à une progression arithmétique dont le rapport est l'inverse du nombre d'or (0,618). Cela signifie que l'incisive centrale est plus grande que la latérale de 60 %, elle-même plus grande que la face frontale visible (mésio-vestibulaire) de la canine.

Ce rapport répétitif harmonieux se retrouve donc également au niveau des embrasures et par voie de conséquences, au niveau des papilles interdentaires.

Le contour gingival

Il dépend de la forme et de la position des dents. En règle générale, deux cas de figures se présentent :

- soit les collets dento-gingivaux sont alignés selon une tangente du feston gingival de la canine au feston gingival de l'incisive centrale ;

- soit le feston gingival de l'incisive latérale est légèrement en dessous de la tangente incisive centrale-canine.

En direction postérieure, cette ligne des collets se poursuit en respectant la courbe de Spee. Les causes des asymétries des contours gingivaux peuvent être :

- une éruption passive perturbée ;

- un traumatisme ;

- une récession gingivale ;

- une maladie parodontale (gingivite, parodontite) ;

- une malposition dentaire ;

- la conséquence d'un traitement parodontal ;

- une restauration inadaptée.

L'harmonie dento-gingivale dépend de la position de la gencive marginale par rapport à la hauteur et à la largeur des dents. Le contour gingival peut être déplacé apicalement pour augmenter, par exemple, le rapport largeur/longueur d'une dent.

Le cadre dans lequel peuvent évoluer ces modifications est donné par la position des lèvres et la ligne du sourire.

Les lèvres

La longueur et la courbure des lèvres influencent l'exposition et la visibilité des dents, au repos comme pendant la fonction. La ligne du sourire caractérise le recouvrement des dents antérieures maxillaires par la lèvre supérieure. D'un point de vue esthétique, le rapport existant entre la ligne des collets dentaires et celle du sourire est à prendre en considération.

Lors du sourire, la ligne des bords incisifs maxillaires suit la forme de la lèvre inférieure tandis que la ligne des collets maxillaires est parallèle au contour de la lèvre supérieure [²]. Pour Tjan et al. [³], plusieurs catégories de patients se définissent en fonction de ce rapport. Schématiquement, trois situations sont rencontrées :

- la ligne du sourire est située au-dessus de la ligne des collets dentaires dans environ 10 % des cas : c'est le sourire dénommé gingival. L'impératif esthétique est ici primordial ;

- la ligne du sourire est située au niveau des collets dentaires dans environ 70 % des cas : l'importance esthétique est encore capitale, la régularité des contours gingivaux prend toute sa valeur dans ce cas ;

- la ligne du sourire couvre les collets dentaires dans environ 20 % des cas : l'impact esthétique est moindre, une plus grande latitude dans le choix des techniques est autorisée.

Jensen et al. [⁴] réduisent quelque peu ces pourcentages puisqu'ils considèrent que seulement un tiers d'une population englobant trois groupes ethniques présente une ligne du sourire haute ou très haute et sont donc concernés par des impératifs esthétiques lors de restaurations prothétiques. Le cadre esthétique des dents est ainsi constitué et toutes les composantes doivent être en harmonie. En fonction des problèmes rencontrés, notre attitude doit être préventive ou correctrice et tenter de conserver ou de recréer cette harmonie.

Prévention des problèmes esthétiques

Les tissus gingivaux suivent l'évolution ou l'involution des tissus durs osseux sous-jacents. En présence d'une maladie parodontale, on constate que l'inversion d'architecture osseuse dans l'espace interdentaire occasionne des pertes de papille interdentaire et donc une dysharmonie du complexe dento-gingival. De même, l'extraction d'une dent entraîne la perte du contour gingival, des papilles, voire même d'une partie de la table osseuse vestibulaire. Enfin, des restaurations conduites sur un parodonte inapte à les recevoir peuvent entraîner des alvéolyses et des récessions tissulaires marginales. Les conséquences sur le plan esthétique peuvent être désastreuses et certaines techniques chirurgicales permettent de prévenir ces désordres.

Abord chirurgical du secteur antérieur

La parodontite crée une perte d'attache, son traitement va induire un résultat inesthétique dépendant des conditions initiales :

- morphologie et topographie de la lésion osseuse (profondeur, largeur du défaut) ;

- morphologie du parodonte (épaisseur, hauteur des tissus).

Dans le secteur antérieur, cette situation peut devenir un inconvénient en fonction du cadre esthétique du patient, précédemment défini.

L'analyse de tous ces paramètres oriente le choix thérapeutique vers une attitude correctrice, mais dans un souci de préservation tissulaire maximale (^{fig. 2a}, ^2b et ^2c).

Dans des cas de lésions peu profondes, le simple surfaçage radiculaire peut être une attitude d'économie tissulaire. Pour des atteintes plus profondes, la démarche chirurgicale est souvent mutilante, l'abord doit se faire a minima par des incisions intra-sulculaires, en essayant de respecter au mieux tout le tissu gingival marginal existant.

Toutefois, des techniques d'abord palatin ont été décrites [⁵, ⁶]. Genon et Bender [⁵] décrivent une méthode d'accès palatin aux lésions interproximales, en préservant l'ensemble de la papille interdentaire par des incisions déportées sur le versant palatin ; c'est le lambeau esthétique d'accès. Le concept de base de ces techniques fait appel à une cicatrisation par épithélium jonctionnel long et au maintien d'une partie du tissu inflammatoire papillaire. Cela est toutefois sujet à controverse, car la réduction de l'inflammation fait diminuer le volume de la papille interdentaire dans les semaines qui suivent l'intervention. Néanmoins, cet abord de préservation papillaire va dans le sens de l'économie tissulaire et la recherche du meilleur compromis esthétique pour le patient.

À l'heure actuelle, ces techniques sont privilégiées lors d'un abord chirurgical dans le secteur antérieur et sont en particulier très adaptées aux méthodes de régénération parodontale. Takei et al. [⁷] décrivent également un lambeau de préservation papillaire qui va permettre de traiter des lésions interproximales par des techniques de régénération sans perdre trop de papilles. En effet, les incisions sont déportées à distance du site à régénérer en préservant le maximum de tissu interdentaire (^{fig. 3a}, ^3b, ^3c, ^3d et ^3e).

Dans cette optique, Cortellini et al. [⁸] adaptent la technique à des lésions palatines en déportant l'incision horizontale, initialement palatine, en vestibulaire. Des sutures de Blair-Donati permettent d'affronter les deux berges des lambeaux vestibulaire et palatin par leur côté interne, améliorant ainsi la cicatrisation par première intention et favorisant la formation d'une pseudo-papille (^{fig. 4a}, ^4b et ^4c et ^{fig. 5a}, ^5b et ^5c).

Préservation des crêtes

Les méthodes de préservation de crêtes dépendent du site extractionnel. Après une extraction, la crête se déforme par la résorption osseuse qui s'installe très rapidement. Dans les trois mois qui suivent une extraction, 80 % de la résorption est déjà présente. De façon concomitante, une néoformation osseuse comble les alvéoles déshabitées. Ce sont les tables osseuses qui servent de guide à cette néoformation. Il faut donc essayer de limiter cette résorption et respecter les tables osseuses en étant le moins traumatique possible.

Abord chirurgical des extractions

Il doit être systématique lorsqu'on est en présence de débris radiculaires ou de fractures corono-radiculaires. Les alvéolectomies sont très délabrantes, mais peuvent toutefois être nécessaires. Dans ce cas, elles sont réalisées aux dépens des parois palatines ou proximales en privilégiant au maximum le respect de la table vestibulaire.

Préservation par comblement d'alvéole

Ces techniques sont utiles lorsqu'un risque d'effondrement ou de perte de la table osseuse vestibulaire est prévisible. Ceci est possible lorsque la table osseuse vestibulaire est :

- fine et risque de se résorber avant la néoformation osseuse concomitante ;

- fracturée pendant l'extraction ;

- absente avant même l'extraction. L'objectif de la technique utilisée est le maintien du volume de crête par adjonction dans l'alvéole déshabitée d'un matériau susceptible à la fois de :

- combler cet espace ;

- maintenir un caillot sanguin stable ;

- induire une néoformation osseuse.

Il est quelquefois utile d'immobiliser ces matériaux par un treillis Vicryl^® (Dexter) lorsque la fermeture du site est difficile ou lorsque la perte d'une paroi osseuse ne permet pas le maintien stable du matériau in situ. Le choix des biomatériaux obéit à des critères de biocompatibilité, de granulométrie (650 à 1 000 μm), d'ostéo-conduction et de résorbabilité.

Cette dernière propriété est aujourd'hui importante, sachant que les sites d'extractions peuvent devenir des sites implantaires et qu'il est préférable d'avoir alors du tissu osseux. L'utilisation de matériau corallien présente alors certains avantages. En effet, il existe de grandes similitudes de formation et d'architecture entre le tissu osseux et la trame du squelette corallien. Tous deux ont une structure à porosité ouverte, c'est-à-dire que les pores sont tous interconnectés entre eux. Cette structure favorise l'envahissement sanguin et donc l'apport plus rapide de cellules conjonctives responsables de l'ossification. La résorption paraît toutefois lente puisque Issahakian et al. [⁹] montrent, à l'examen histologique d'une biopsie à 18 mois chez l'homme, des granules de corail entourées d'os néoformé en contact direct avec les particules. Pour Ouhayoun et Étienne [¹⁰], ce matériau présente l'avantage d'être remplacé progressivement par de l'os et sa résorption lente permet de garder le volume de crête plus longtemps. D'autres matériaux sont utilisés et récemment Sautier et al. [¹¹] rappellent les avantages de l'utilisation des bioverres. Ces matériaux assurent une liaison chimique avec l'os receveur par libération d'ions calcium et silicium favorisant la différenciation des cellules souches en ostéoblastes.

Cependant, l'utilisation de biomatériaux comme vecteurs d'ossification ne semble pas encore donner de certitudes quant à la qualité du tissu néoformé et peut être une contre-indication à une thérapeutique préimplantaire.

Préservation par régénération osseuse guidée (ROG)

Cette méthode fait appel au principe de régénération parodontale, mais appliqué à un seul compartiment cellulaire : l'os. Le point essentiel de la technique est le maintien d'un caillot sanguin stable au niveau du site à combler.

Pour cela, plusieurs méthodes sont à notre disposition. Elles reposent sur l'utilisation de :

- membranes non résorbables recouvrant un matériau osseux autogène et maintenues par des microfixations ;

- membranes non résorbables armées de titane et pouvant être galbées et adaptées au site ;

- des membranes résorbables maintenant un matériau osseux autogène.

Il est impératif de recouvrir parfaitement le défaut, ce qui peut quelque-fois poser des problèmes lors des extractions. Cet inconvénient pourra être aisément contourné par l'utilisation d'une méthode d'extraction en deux temps décrite par Langer [¹²]. Après élévation d'un lambeau, la dent à extraire est alors dans un premier temps sectionnée à 2 mm en dessous du rebord osseux résiduel. Une période de cicatrisation gingivale de trois à quatre semaines est nécessaire pour fermer les berges de l'alvéole. La racine enfouie est alors extraite et une procédure de régénération osseuse à l'aide de membrane peut être mise en œuvre. Ouhayoun et Étienne [¹⁰] effectuent un déplacement coronaire de tissu kératinisé pour venir recouvrir complètement le site d'extraction. Cette technique présente l'avantage de mener de front l'extraction et la procédure de régénération, mais déplace la ligne muco-gingivale vers le sommet de la crête, ce qui peut être un inconvénient esthétique pour les secteurs antérieurs.

En résumé, les extractions à l'heure actuelle ne peuvent plus être banalisées lorsqu'elles intéressent un secteur sensible à l'esthétique. Elles doivent être parfaitement planifiées de façon à utiliser la méthode la plus efficace pour maintenir le volume osseux post-extractionnel en fonction du projet prothétique choisi et la moins traumatisante pour le patient.

Préservation esthétique et fonctionnelle du complexe muco-gingival

Les prothèses et le parodonte « vivent » une relation tumultueuse que l'on peut qualifier d'autoprotection. En effet, le parodonte doit être préparé à recevoir une prothèse et celle-ci devra le respecter. Ce contrat virtuel passé entre un tissu vivant et une matière synthétique représente un véritable « défi » lorsque l'enjeu est esthétique. Ces relations se nouent au niveau de la jonction prothèse-gencive marginale. Empiriquement, elles sont attribuées à deux composantes essentielles :

- la qualité du joint dento-prothétique ;

- la qualité du parodonte marginal.

Évaluation du parodonte superficiel

Son examen clinique permet de quantifier la hauteur et l'épaisseur de tissu kératinisé disponible.

La hauteur, par la mesure de la distance ligne muco-gingivale-rebord marginal, renseigne sur les possibilités tissulaires d'interventions des manœuvres prothétiques. La notion de gencive attachée revêt ici toute son importance. Cette hauteur définie comme étant la hauteur de gencive kératinisée diminuée de la profondeur sulculaire crée une véritable rupture de joint entre deux tissus mobiles : la muqueuse alvéolaire et la gencive libre. Si sa nécessité au niveau d'une denture saine est discutée et discutable, elle l'est beaucoup moins lors de restaurations prothétiques à limites intracréviculaires. De l'avis de nombreux auteurs, une hauteur minimale de 2 mm de gencive attachée est nécessaire au maintien d'une bonne santé parodontale autour d'une dent restaurée [¹³].

L'épaisseur est une notion plus difficilement quantifiable et présente un rapport direct avec le trajet d'éruption de la dent et donc le type de parodonte. Elle est évaluée par sondage : si la sonde est visible par transparence au niveau de la gencive libre, on considère que l'épaisseur de tissu gingival est insuffisante. Cette notion subjective permet d'évaluer la résistance du tissu à l'agression prothétique dans le temps.

Espace biologique et élongation coronaire

Le complexe dento-gingival est composé de trois éléments [¹⁴] :

- le sulcus gingival ;

- l'épithélium jonctionnel ;

- l'attache conjonctive.

La connaissance de sa hauteur est capitale pour déterminer la position, biologiquement compatible, des limites prothétiques. En moyenne, elle est de 3 mm et représente l'espace dévolu entre le sommet de la crête osseuse et le rebord gingival marginal. Mais des variations individuelles et physiologiques peuvent exister entre les différents éléments. Les travaux de Gargiulo et al. [¹⁵] et de Uacek et al. [¹⁶] montrent la faible variation de l'attache conjonctive (en moyenne 1 mm), mais en revanche les disparités importantes de dimensions de l'épithélium jonctionnel et du sulcus gingival. L'espace biologique minimal correspondant à la hauteur du système d'attache pourrait être, dans certains cas, inférieur à la mesure classique de 2,04 mm [¹⁶].

Cliniquement, une hauteur dento-gingivale de 3 mm permet de placer des limites prothétiques jusqu'à 1 mm dans le sulcus gingival sans risque pour l'espace biologique.

Les possibilités sont fonction de la hauteur dento-gingivale. Cependant, il arrive que l'espace biologique soit réduit par un processus carieux, une fracture ou un processus iatrogène. Il devient alors indispensable de rétablir l'intégrité du système d'attache épithélio-conjonctif par allongement de la couronne clinique, encore appelé élongation coronaire. Cette démarche peut s'envisager :

- soit d'un point de vue chirurgical par un lambeau déplacé apicalement, associé ou non à une ostéo-plastie alvéolaire ;

- soit d'un point de vue mécanique par extrusion ou égression orthodontique dans le cas où le délabrement tissulaire causé par une intervention chirurgicale nuit à l'harmonie esthétique (^{fig. 6a}, ^6b, ^6c et ^6d).

Une évaluation précise des rapports dento-parodontaux est indispensable afin d'en définir l'indication et les moyens d'y parvenir.

Plusieurs facteurs sont à considérer :

- l'anatomie radiculaire (longueur et forme) ;

- la proximité radiculaire et l'embrasure mésio-distale ;

- le rapport couronne/racine avant et après traitement ;

- le niveau de l'extension de la lésion dentaire (carie, fracture) ;

- l'état endodontique ;

- le niveau osseux autour de la dent ;

- la hauteur du tronc radiculaire ;

- l'importance stratégique de la dent ;

- les conséquences esthétiques d'une intervention chirurgicale.

Mais cette technique permet également d'effectuer des réalignements de collets dans un but purement esthétique sur une denture naturelle saine comme dans un cas préprothétique (^{fig. 7a} et ^7b). On pourra alors adjoindre aux interventions précédemment décrites, et lorsque la hauteur de tissu kératinisé le permet, la simple gingivectomie à biseau interne qui trouve surtout son indication dans les cas d'éruption passive non effectuée.

Correction des problèmes esthétiques

Lorsque les extractions ont été traumatiques, les pertes de substance représentent un véritable handicap pour élaborer des intermédiaires de bridge répondant à des critères esthétiques ou pour la thérapeutique implantaire. Des récessions gingivales peuvent désorganiser l'harmonie dento-gingivale d'un sourire en remettant en cause l'alignement des collets. Enfin, la disparition des papilles interdentaires après thérapeutique parodontale peut là encore entraîner une dysharmonie dans l'esthétique du sourire.

La correction des défauts esthétiques représente l'amélioration des rapports dento-gingivaux ou prothético-gingivaux par l'ensemble des thérapeutiques de chirurgie plastique parodontale, de dentisterie restauratrice, de prothèse, voire même d'orthodontie.

Correction des défauts de crêtes

Les méthodes de reconstruction des crêtes dépendent de l'importance des pertes de substance et du projet prothétique.

Classifications des pertes de substance

Pour Seibert [¹⁷], la morphologie des pertes de substance permet de les classer en trois catégories :

- classe I : perte de substance horizontale ou vestibulo-palatine ;

- classe II : perte de substance verticale ou apico-coronaire ;

- classe III : perte de substance mixte à la fois dans le sens vertical et horizontal.

Allen et al. [¹⁸] prennent en considération la morphologie du défaut mais également la sévérité et proposent aussi trois classes B, A et C correspondant respectivement aux classes I, II et III. Ils déterminent trois sous-classes selon le volume du défaut. Les défauts sont :

- moyens lorsqu'ils sont inférieurs à 3 mm ;

- modérés lorsqu'ils sont compris entre 3 et 6 mm ;

- sévères lorsqu'ils sont supérieurs à 6 mm.

Studer et al. [¹⁹] proposent de considérer également l'étendue des pertes de substance selon le nombre de dents absentes et devant être remplacées par une prothèse.

Ces différentes classifications permettent de choisir la technique la plus efficace en fonction du projet prothétique et d'élaborer un pronostic. La correction des pertes de substance peut se faire :

- soit au niveau des bases osseuses crestales ;

- soit au niveau des tissus mous.

Une réhabilitation implanto-portée nécessite une reconstruction osseuse alors qu'une correction des tissus mous peut suffire dans un choix de prothèse conjointe sur dents naturelles.

Augmentation des crêtes par tissus mous

Ce type de reconstruction fait appel aux techniques de greffes gingivales. Celles-ci peuvent être :

- épithélio-conjonctive de surface ou greffe en onlay [²⁰, ²¹, ¹⁷], utilisée le plus souvent dans le but de corriger un défaut vertical ou mixte moyen à modéré. L'épaisseur des greffons alliée à la pauvreté de la vascularisation en font une technique délicate dont le pronostic est souvent incertain. L'inconvénient majeur est l'aspect inesthétique du résultat après cicatrisation comme l'ensemble des greffes gingivales libres ;

- épithélio-conjonctive enfouie ou greffe interposée [²²], utilisée pour corriger les défauts de faible étendue horizontaux ou mixtes. La partie conjonctive du greffon est insérée dans une enveloppe créée au niveau de la crête à combler, la partie superficielle épithélialisée est laissée à l'extérieur réunissant les deux berges de l'enveloppe. La richesse de vascularisation du greffon donne un bon pronostic à cette technique (^{fig. 8a}, ^8b et ^8c) ;

- conjonctive enfouie [²³], utilisée pour corriger tous les défauts horizontaux. Le greffon conjonctif est introduit sous un lambeau d'épaisseur partielle ayant ainsi une vascularisation optimale à la fois conjonctive et périostée. Les incisions de décharge latérales au défaut peuvent dans certains cas être évitées réalisant ainsi une véritable « poche » [²⁴].

Le choix de la greffe n'est pas uniquement fonction de critères techniques, mais doit être envisagé au moment de l'élaboration du plan de traitement afin d'optimiser les résultats esthétiques. Plusieurs facteurs sont à considérer :

- le volume tissulaire nécessaire à la correction du défaut ;

- le type de greffe utilisable ;

- le nombre d'interventions prévisibles ;

- la localisation du site donneur et sa morphologie ;

- le dessin de l'intermédiaire du bridge transitoire.

Dans certains cas étendus ou lorsque les sites donneurs potentiels ne fournissent pas suffisamment de tissu, des biomatériaux de type corail à la granulométrie spécifique de 1 000 μm peuvent être utilisés.

Les reconstructions de très grande étendue font souvent appel aux techniques de greffes osseuses ou de régénération qui présentent un intérêt également dans les thérapeutiques préimplantaires.

Augmentation des crêtes par tissus osseux

La reconstruction d'un volume osseux adéquat est souvent rendue nécessaire par des exigences fonctionnelles et esthétiques. Le choix de la technique est fonction de la perte osseuse existante. Pour des défauts qualifiés de moyens à modérés, des techniques de régénération osseuse guidée (ROG) à l'aide de membrane peuvent être utilisées. Le principe repose sur la création d'un espace, entre la crête et la membrane, représentant le volume osseux à reconstruire.

Pour ce faire, cet espace doit être maintenu tout le temps de la cicatrisation osseuse à savoir au minimum six mois. L'utilisation de membranes non résorbables de type Gore Tex^® (WL Gore) donne alors les meilleurs résultats.

Plusieurs moyens sont à notre disposition :

- le renforcement des membranes par armature titane ;

- les vis d'espacement ;

- les greffons d'os autogène.

Pour les défauts de volume plus importants, les greffes osseuses en onlay semblent être plus indiquées pour stabiliser le caillot sanguin nécessaire à la régénération et conjointement amener sur le site un potentiel ostéo-génique plus important.

Correction des récessions gingivales

L'alignement des collets dentaires peut être traité par des techniques soustractives d'élongation coronaire ou de gingivectomie dans les cas de sourire gingival ou de dysharmonie dento-gingivale affectant la ligne du sourire. La récession gingivale représente une perte d'attache localisée à la face vestibulaire d'une dent exposant la jonction émailcément et provoquant une dysharmonie dans la ligne des collets. Esthétiquement, elle crée une rupture dans l'agencement des contours gingivaux et incite souvent les patients à consulter.

Le traitement est alors additif puisque l'objectif est le recouvrement des zones radiculaires dénudées par apport de tissu gingival, le plus souvent prélevé au palais. La réussite du traitement se quantifie donc en surface recouverte et plus exactement en hauteur de recouvrement. Elle dépend des conditions locales initiales existantes et peut donc s'évaluer avant le traitement de façon à adapter la meilleure technique [²⁵].

L'évaluation préchirurgicale du site prend en compte :

- la classe d'appartenance de la récession selon Miller [²⁶]. Elles sont au nombre de quatre, le pronostic de recouvrement diminue de la première à la quatrième ;

- le type de parodonte en rapport avec le processus d'éruption de la dent et la quantité de tissu kératinisé existante ;

- le risque d'évolution de la lésion en rapport avec la persistance d'une réaction inflammatoire marginale après thérapeutique initiale ;

- la motivation du patient et ses pré-dispositions à maintenir un contrôle de plaque efficace.

Il existe aujourd'hui quatre familles de techniques chirurgicales pour le traitement des récessions :

- les greffes gingivales libres, technique décrite pour augmenter la hauteur de gencive kératinisée et adaptée au recouvrement des récessions [²⁷, ²⁸]. La cicatrisation inesthétique des greffons épithélio-conjonctifs palatins contre-indiquent l'utilisation de ces techniques dans des secteurs très visibles ;

- les lambeaux pédiculés, où les secteurs collatéraux servent de site donneur. Ce sont les lambeaux déplacés latéralement décrits par Grupe et Warren [²⁹], les lambeaux déplacés coronairement décrits par Allen et Miller [³⁰]. Le résultat esthétique est supérieur à celui de la greffe libre, mais le tissu kératinisé déplacé doit être de qualité suffisante ;

- les lambeaux pédiculés associés aux greffes enfouies, introduits par Langer et Langer [³¹]. Ils représentent à l'heure actuelle les techniques les plus sûres en terme de pronostic de recouvrement. Plusieurs variantes existent. Celle décrite par Allen [³²] présente un avantage esthétique, car l'absence d'incisions verticales donne rapidement une homogénéité de surface au site traité (^{fig. 9a}, ^9b et ^9c) ;

- la régénération tissulaire guidée où l'adaptation des principes biologiques de régénération doit permettre d'obtenir à la fois recouvrement et nouvelle attache conjonctive (^{fig. 10a}, ^10b, ^10c et ^10d).

Les résultats cliniques comparés à ceux d'une greffe conjonctive enfouie ne montrent pas de différences significatives en terme de recouvrement, mais le déplacement de la ligne muco-gingivale en direction coronaire lors de l'utilisation de membrane de régénération nuirait au résultat esthétique dans les secteurs antérieurs [³³].

Correction des papilles interdentaires

Une des plus grandes difficultés des traitements parodontaux à vocation esthétique est la reconstruction des papilles interdentaires perdues lors de la maladie parodontale et de son traitement. L'absence de potentiel vasculaire dans cette zone étroite réduit les chances de succès d'interventions de chirurgie plastique. Han et Takei [³⁴] proposent une greffe de conjonctif enfouie à partir d'une enveloppe créée par une incision semi-lunaire apicale à la papille à reconstruire. Les résultats sont imprévisibles et la thérapeutique ne peut pas être appliquée de façon systématique.

Dans les cas de diastème, la fermeture des espaces interdentaires et la recherche d'un contact proximal peut, par compression tissulaire, amener le déplacement coronaire de la gencive interdentaire. Ce phénomène de papille « rampante » a été également décrit par Tarnow et al. [³⁵] qui constatent que la position du contact interdentaire proximal doit se situer à environ 5 mm du rebord osseux interdentaire pour voir se reformer une papille gingivale. L'analyse de cette distance doit orienter les constructions prothétiques dans ces zones au parodonte affaibli (^{fig. 11a} et ^11b).

Enfin, l'ingression orthodontique peut également modifier la position de ce contact proximal jusqu'à la valeur préconisée précédemment.

Conclusion

L'ensemble des thérapeutiques parodontales à visées esthétiques apparaissent aujourd'hui indiquées dans un grand nombre de traitements conservateur et prothétique.

Les progrès techniques et la meilleure connaissance des processus biologiques de cicatrisation orientent les traitements vers des objectifs esthétiques en rapport avec la très grande qualité des matériaux de reconstruction prothétiques actuels. Il est toutefois indispensable d'intégrer dans les plans de traitement une analyse esthétique pour guider le praticien à la fois dans le choix de la technique et dans la chronologie des actes. La réussite des traitements dépend de cette planification.

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