Prothèses complètes sur implants au maxillaire

L'évolution de la prothèse sur implants a été considérable ces 20 dernières années. En effet, en 1977, le rapport de Brånemark et de ses collaborateurs fait le point sur l'ostéoin-tégration des « fixtures » en titane pur dans les maxillaires [¹]. Puis, en 1985, l'ouvrage de Brånemark, Zarb et Albrektsson [²] confirme les applications cliniques de la technique à propos de mille cas ayant donné lieu à la pose de six mille « fixtures », certains cas étant suivis depuis 19 ans [³]. Le but recherché était de fixer des prothèses totales mandibulaires chez le patient totalement édenté sans préoccupations esthétiques particulières.

Aujourd'hui, alors que les bases de l'ostéointégration sont parfaitement établies, les investigations se poursuivent sur l'étude des causes d'échecs biomécaniques [⁴-⁷], sur l'amélioration de l'intégration esthétique [⁸] et sur le traitement des tissus mous [⁹, ¹⁰].

Comme le souligne Schnitman [¹¹], toute restauration prothétique de l'arcade maxillaire soulève les problèmes de l'esthétique du visage, de l'harmonie du cadre dento-facial et de l'image du sourire.

D'après Esposito et al. [¹²], les échecs rencontrés sont plus fréquents au niveau de l'arcade maxillaire qu'à la mandibule. Selon Bergendal [¹³], ces échecs atteignent 25 % à sept ans.

D'autre part, les études de Clelland et al. [¹⁴] montrent que l'angulation des implants est un facteur aggravant. Ce constat corrobore les études de Brosh et al. [¹⁵] qui révèlent une augmentation de 11 % de la force lorsque l'angulation de l'implant passe de 15 à 25°. D'où l'importance déterminante de la position de l'incisive centrale par rapport à l'os subsistant, position qui permet de prévoir les forces qui vont s'exercer sur les implants. Ainsi, la reconstruction du bloc incisivo-canin maxillaire débute toujours par le positionnement des incisives centrales responsables de la position spatiale de la lèvre supérieure, clé de voûte de la ligne du sourire.

Les auteurs classiques tels que Lejoyeux [¹⁶] prennent la papille incisive comme point de référence pour le montage des dents antérieures maxillaires. En prothèse sur implants, d'autres auteurs comme Sader et al. [¹⁷] utilisent des images vidéo sur informatique pour évaluer l'harmonie du tiers inférieur du visage et la position du bloc incisivo-canin.

Le but de cette étude est donc de déterminer, pour la face vestibulaire de l'incisive centrale maxillaire, une position de référence par rapport à un point de repère osseux céphalométrique et la relation de ce dernier avec le bord postérieur de la papille incisive. Cette position de référence, mesurée sur une téléradiographie de profil, est transférée sur le modèle maxillaire monté sur articulateur semi-adaptable grâce aux repères radio-opaques placés sur la papille incisive. Elle permet de réaliser une maquette de diagnostic qui est contrôlée cliniquement et radio-graphiquement. En effet, l'évaluation du rapport des incisives centrales maxillaires (ICM) avec la base osseuse est un élément de diagnostic important en implantologie, car il permet de prévoir la direction et l'intensité des forces biomécaniques qui seront transmises aux implants.

Comme le rappellent Pollack et al. [¹⁸] et Strong et al. [¹⁹], l'étude préimplantaire permet d'élaborer un plan de traitement avec une approche multidisciplinaire qui doit envisager les différentes solutions thérapeutiques.

Matériel et méthode

Sélection des sujets

Cent sujets féminins (pour disposer d'un groupe homogène), âgés de 25 à 42 ans, de type caucasien et ne présentant aucun édentement, sont retenus. Une bande et un triangle d'étain sont collés avec de la colle cyanocrylate, respectivement sur la face vestibulaire de l'incisive centrale maxillaire droite (^{fig. 1}) et en regard du bord postérieur de la papille incisive (^{fig. 2}). Une téléradiographie de profil est réalisée (^{fig. 3}).

Pour obtenir un groupe homogène, les sujets sont sélectionnés selon les caractéristiques suivantes (^{fig. 4}) :

- classe I d'Angle ;

- angle ANB compris entre 0 et 4° ;

- angle plan palatin/axe incisive centrale maxillaire compris entre 102 et 112°.

Après examen des téléradiographies, douze sujets sont éliminés : dix présentaient une classe II d'Angle et deux un angle plan palatin/axe incisive centrale maxillaire dépassant 112°.

Position de la face vestibulaire de l'ICM par rapport au point NP [20]

La distance « d » entre le point naso-palatin (NP) et la face vestibulaire de l'incisive centrale maxillaire est évaluée sur la téléradiographie de profil (^{fig. 5} et ⁶) par l'intervalle séparant :

- la tangente à la face vestibulaire de l'ICM perpendiculaire au plan palatin ;

- la perpendiculaire au plan palatin passant par le point naso-palatin (point NP).

Position de la partie postérieure de la papille incisive par rapport au point NP

Une perpendiculaire au plan palatin passant par la partie postérieure de la papille incisive permet d'évaluer la distance de la papille au point NP (^{fig. 7}).

Résultats

La distance « d »

Les résultats obtenus pour la distance « d » sont présentés dans un histogramme (^{fig. 8}) :

- 81,8 % des sujets présentent une distance comprise entre 8 et 13 mm ;

- 9,1 %, une distance en dessous de 8 mm ;

- 9,1 %, une distance au-dessus de 13 mm.

Position de la papille incisive par rapport au point NP

- 92 % des relevés se situent à plus ou moins 1 mm ;

- 8 % sont à + ou - 2 mm.

Les résultats sont répertoriés dans un histogramme (^{fig. 9}).

Discussion

Dans le domaine de la prothèse sur implants, nous sommes confrontés, comme l'a décrit Lejoyeux [²¹], au problème de la résorption osseuse. Cette résorption engendre à la fois des problèmes esthétiques et biomécaniques. Ces efforts mécaniques sont directement liés à la résorption des crêtes alvéolaires. La fonte osseuse [²²] de l'arcade maxillaire se manifeste dans les trois plans de l'espace et provoque une altération profonde de l'esthétique du tiers inférieur du visage [²³] :

Dans le plan sagittal

Les rapports interarcades évoluent vers une pseudo-classe III avec :

- perte de soutien de la lèvre supérieure (^{fig. 10}) ;

- augmentation de l'angle naso-labial ;

- approfondissement des sillons naso-géniens (^{fig. 11}) ;

- apparition de rides ;

- disparition du vermillon de la lèvre supérieure.

Dans le plan vertical

La réduction du volume osseux augmente la hauteur de l'espace prothétique.

Dans le plan frontal

La résorption a, comme conséquence, une situation palatine des émergences implantaires par rapport à la position anatomique des couronnes prothétiques.

La papille incisive a toujours été prise comme référence anatomique pour le montage des dents artificielles en prothèse amovible totale [¹⁶]. Mac Gee [²⁴] a démontré que la distance moyenne entre le point le plus antérieur des incisives centrales maxillaires se situe à 7,7 mm du centre de la papille incisive. Watt [²⁵] a établi que cette distance est approximativement de 12 mm et se situe rarement en dessous de 8 mm. Ortman et Tsao [²⁶] ont montré que le point le plus antérieur des incisives centrales maxillaires est situé à 12,454 mm du point le plus postérieur de la papille incisive, avec une variation de 3,867 mm.

Les valeurs obtenues dans notre étude confirment celles de Ortman et Tsao. Lors du premier examen d'une téléradiographie, il est possible en réalisant les tracés de faire une approche diagnostique du décalage osseux par rapport à la situation de la face vestibulaire de l'incisive centrale maxillaire (en moyenne 12 mm en avant de la perpendiculaire au point NP). Pour affirmer le diagnostic, il est nécessaire de réaliser un montage esthétique qui doit être testé cliniquement et éventuellement modifié (^{fig. 12}, ¹³, ¹⁴ et ¹⁵). Une téléradiographie de profil est ensuite effectuée avec le montage esthétique en bouche (^{fig. 16}) pour apprécier les rapports des dents prothétiques avec la base osseuse. Une réplique de ce montage pourra servir de guide chirurgical (^{fig. 17}).

Avant d'entreprendre un traitement, il est indispensable de déterminer :

- la dimension verticale d'occlusion ;

- la situation du plan occlusal de référence ;

- les rapports maxillo-mandibulaires ;

- la position du bloc incisivo-canin maxillaire.

Ceci, afin de respecter l'esthétique sans augmenter la charge sur les implants [²⁷].

Tous ces éléments déterminent l'espace prothétique (^{fig. 18}) et permettent ainsi d'évaluer les conditions biomécaniques auxquelles seront soumis les implants. Le choix du type de prothèse sur implants est déterminé par le respect des impératifs esthétiques en tenant compte des rapports biomécaniques.

Les différentes solutions prothétiques sont :

La prothèse amovible stabilisée par les implants

Dans le cas de résorption osseuse importante avec un défaut de soutien de la lèvre supérieure, une prothèse totale amovible avec une fausse gencive permet de rétablir de façon économique et rapide l'harmonie faciale du patient (soutien de la lèvre supérieure).

La conception de la prothèse est alors traditionnelle et les implants vont assurer surtout une stabilisation complémentaire (^{fig. 19}, ²⁰, ²¹, ²² et ²³).

Budtz-Jørgensen [²⁸] préconisent une préparation psychologique du patient pour ce type de prothèse.

La prothèse fixée/amovible

Devant un défaut de soutien de la lèvre supérieure, on peut envisager la réalisation d'une prothèse fixée/amovible reliée à des implants par une barre de conjonction, éventuellement fraisée et porteuse d'attachements à condition de pouvoir multiplier le nombre d'implants. Une fausse gencive permet le soutien de la lèvre et le palais peut être éventuellement dégagé pour améliorer le confort du patient (^{fig. 24}, ²⁵, ²⁶, ²⁷ et ²⁸).

Le pronostic à long terme de ce type de prothèse dépend :

- du nombre et de la distribution des implants [²⁹] ;

- de la rigidité de la barre de conjonction [³⁰, ³¹] ;

- de l'absence de toute extension [³², ³³].

La prothèse fixée sur implants

La prothèse fixée peut être envisagée lorsque le soutien de la lèvre est assuré sans apport de fausse gencive (^{fig. 29}, ³⁰, ³¹, ³², ³³ et ³⁴). Le pronostic à long terme de ce type de prothèse est fonction de :

- la qualité de l'os [³⁴] ;

- la position, le nombre [³⁵] et le diamètre des implants [³⁶] ;

- la longueur des implants [²⁷].

Lorsque les bases osseuses présentent une résorption, différentes situations diagnostiquées lors de l'examen préimplantaire peuvent se présenter :

• Lorsque le décalage crestal est faible (1 à 3 mm) (^{fig. 35}), une technique d'expansion de crête décrite par Bruschi et Scipioni [³⁷] puis par Sola et Ballester [³⁸] permet de vestibuler la table externe de 3 à 4 mm et de restaurer ainsi une situation proche de la normale (^{fig. 36} et ³⁷), qui, comme l'affirme Silverstein [³⁹] est nécessaire pour optimiser l'esthétique et la fonction.

• Lorsque le décalage crestal se situe entre 3 et 5 mm (^{fig. 38}), on peut envisager un apport de tissu osseux par greffe autogène. De nombreux auteurs dont Breine [⁴⁰],

Adell [⁴¹] et Tulasne [⁴²] ont démontré qu'un gain osseux supérieur à 5 mm est difficile à obtenir du fait du jeu de la musculature de la mimique dont l'action provoque une lyse partielle des greffons. Cette technique permet de placer des implants de plus gros diamètre [⁴³] avec tous les avantages esthétiques et biomécaniques que cela comporte.

• Lorsque le décalage des bases osseuses est tel que leur rapport se situe en pseudo classe III (décalage de 5 mm et plus) (^{fig. 39}), la seule technique chirurgicale envisageable selon Sailer [⁴⁴] et Leyder et Mercier [⁴⁵] est une chirurgie orthognathique de type Lefort I (^{fig. 40}, ⁴¹ et ⁴²).

Cette technique de reconstruction complexe doit être réservée à des patients dont les exigences esthétiques, phonétiques et fonctionnelles sont très élevées [⁴⁶].

Conclusion

En prothèse sur implants, la résorption osseuse consécutive à l'édentation a une répercussion sur l'harmonie et l'équilibre du visage. Une attention toute particulière doit donc être portée, lors du diagnostic préimplantaire, à la situation dans l'espace de la future prothèse par rapport à la base osseuse.

Cette étude préimplantaire comporte différentes investigations :

Examen radiographique

- radiographie panoramique, scanner [⁴⁷] ;

- téléradiographie de contrôle.

Examen exo-buccal

- examen des téguments (lèvre supérieure, sillons naso-géniens, vermillon labial) ;

- examen de la ligne du sourire.

Examen endo-buccal

- détermination de la situation de la face vestibulaire de l'incisive centrale maxillaire (guide de diagnostic) ;

- essayage esthétique [⁴⁸].

La présente étude a pour but de positionner l'incisive centrale maxillaire sur une téléradiographie de profil, puis sur le maître-modèle. Ce procédé permet de déterminer les solutions à proposer au patient.

Dans la reconstruction du secteur antérieur maxillaire, la situation de l'incisive centrale par rapport à la crête osseuse subsistante est l'élément fondamental dans la prise de décision chirurgicale et prothétique (^{tabl. I}). En effet, la réussite esthétique d'une prothèse sur implants est directement liée au choix raisonné des techniques chirurgicales et prothétiques. Deux grandes démarches prothétiques sont envisageables : la prothèse amovible ou la prothèse fixée.

Il est évident que la décision finale revient au patient. Si son choix se porte sur la prothèse amovible ou fixée/amovible, cette solution est plus économique avec des traumatismes chirurgicaux mineurs.

Par contre, s'il opte pour la prothèse fixée, la démarche chirurgicale est souvent plus lourde avec une durée de traitement beaucoup plus longue.

La réussite esthétique d'une prothèse sur implants est directement liée au choix raisonné des techniques chirurgicales et prothétiques.

En général, le jugement du patient se porte essentiellement sur le résultat esthétique et sur le confort apportés par la reconstruction. Néanmoins, il ne faut pas oublier que la réussite à long terme dépend de la conception bio-mécanique de la prothèse [⁴⁹, ⁵⁰].

bibliographie

• 1 Brånemark PI et al. Osseointegrated implants in the treatment of edentulous jaws. Experience from a 10 year period. Scand J Plast Reconstr Surg 1977;11(Suppl. 16):105-115.
• 2 Brånemark PI, Zarb G, Albrektsson T. Prothèses ostéointégrées. L'ostéointégration en pratique clinique. Paris : Éditions CdP, 1987.
• 3 Adell R, Lekholm U, Brånemark PI. A 15-years study of osseointegrated implant in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981;10: 387-516.
• 4 Stegaroiu R, Kusakari H, Nishiyama S, Miya-kawa O. Influence of prosthesis material on stress distribution in bone and implant : a 3-dimensional finite element analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13(6):781-790.
• 5 Holmgren EP, Seckinger RJ, Kilgren LM, Mante F. Evaluating parameters of osseointegrated dental implants using finite element analysis - a two-dimensional comparative study examining the effects of implant diameter, implant shape, and load direction. J Oral Implantol 1998;24(2):80-88.
• 6 Celleti R, Pameijer CH, Brachetti G, DonathK, Persichetti G, Visani I. Histologic evaluation of osseointegrated implants restored in nonaxial functional occlusion with preangled abutments. Int J Periodont Rest Dent 1995;15(6):562-573.
• 7 Brunski JB. Biomechanics of oral implants : future research directions. Dent Educ 1988;52(12): 775-787.
• 8 Chiche F, Leriche MA. Multidisciplinary implant dentistry for improved aesthetics and function. Pract Periodont Aesth Dent 1998;10(2):177-186.
• 9 Jovanovic SA. Bone rehabilitation to achieve optimal aesthetics. Pract Periodont Aesth Dent 1997;9(1):41-51.
• 10 Touati B, Guez G, Saadoun A. Aesthetic soft tissue integration and optimized emergence profile : provisionalization and customized impression coping. Pract Periodont Aesth Dent 1999;11(3): 305-314.
• 11 Schnitman PA. The profile prosthesis : an aesthetic fixed implant-supported restoration for the resorbed maxilla. Pract Periodont Aesth Dent 1999; 11(1):143-151.
• 12 Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U, Thomsen P. Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants. (I). Success criteria and epidemiology. Eur J Oral Sci 1998;106(1): 527-551.
• 13 Bergendal T, Engquist B. Implant-supported overdentures : a longitudinal prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13(2):253-262.
• 14 Clelland NL, Lee JK, Bimbenet OC, Brantley WA. A three-dimensional finite element stress analysis of angled abutments for an implant placed in the anterior maxilla. J Prosthodont 1995;4(2):95-100.
• 15 Brosh T, Pilo R, Sudai D. The influence of abutment angulation on strains and stresses along the implant/bone interface : comparison between two experimental techniques. J Prosthet Dent 1998;79(3): 328-234.
• 16 Lejoyeux J. Prothèse complète. Tome 2. Paris : Maloine, 1979.
• 17 Sader R, Deppe H, Neff A, Zeilhofer H. Significance of profile prognosis in implant management of the atrophic maxilla. Mund Kiefer Gesichtschir 1999;3(Suppl 1):S48-52.
• 18 Pollack AS, Chu SJ. 0vercoming obstacles in aesthetic implant reconstruction. Pract Periodont Aesth Dent 1992;4(1):33-39.
• 19 Strong SM, Callan DP. Restoration of the resorbed maxilla : a multidisciplinary approach. Pract Periodont Aesthet Dent 1993;5(8):45-52.
• 20 Aguila FJ, Aguila G. Atlas de cephalometria. Madrid : Editorial Jims, 1991:7.
• 21 Lejoyeux J, Lejoyeux R. Implantologie dans le traitement de l'édentation totale. Paris : Éditions CdP, 1984:175.
• 22 Atwood DA. Bone loss edentulous alveolar ridges. J Periodontol 1979;(50):10-17.
• 23 Khayat P, Missika P. Implantologie et esthétique. Cah Prothèse 1987;(60):131-146.
• 24 Mac Gee GK. Tooth placement and base contour in dental construction. J Prosthet Dent 1991;(10):651-657.
• 25 Watt MD. Designing Complete dentures. Philadelphia : WB Saunders, 1976.
• 26 Ortman HR, Tsao DH. Relationship of the incisive papilla to the maxillary central incisor. J Prosthet Dent 1979;(42):492-496.
• 27 Duyck J et al. Biomechanics of oral implants : a review of the literature. Technol Health Care 1997;5(4):253-273.
• 28 Budtz-Jørgensen E. Restauration of the partially-edentulous mouth - a comparison of over-dentures, removable partial dentures, fixed partial dentures and implant treatment. J Dent 1996;24(4): 237-244.
• 29 Monteith BD. Minimizing biomechanical over-load in implant prostheses : a computerized aid to design. J Prosthet Dent 1993;69(5):495-502
• 30 Glantz PO, Nilner K. Biomechanical aspects on overdenture treatement. J Dent 1997;25(suppl 1):S21-24.
• 31 Sertgoz A. Finite element analysis study of the effect of superstructure material on stress distribution in an implant-supported fixed prosthesis. Int J Prosthodont 1997;10(1):19-27.
• 32 Patterson EA, Burguete RL, Thoi MH, Johns RB. Distribution of load in an oral prosthesis system : an in vitro study. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10(5):552-560.
• 33 Skalak R. Biomechanical considerations in osseointegrated prostheses. J Prosthet Dent 1983; 49(6):843-848.
• 34 Holmes DC, Loftus JT. Influence of bone quality on stress distribution for endoseous implants. J Oral Implantol 1997;23(3):104-111.
• 35 Kregzde M. A method of selecting the best implant prosthesis design option using tree-dimensional finite element analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8(6):662-673.
• 36 Mailath G, Stoiber B, Watzek G, Matejka M. Bone resorption at the entry of osseointegrated implants - a biomechanical phenomenon. Finite element study. Z Stomatol 1989;86(4):207-216.
• 37 Bruschi GB, Scipioni A, Calensini F. The edentulous ridge expansion technique : a five-year study. Int J Periodont 1994;14(5):89-104.
• 38 Sola J, Bordas J, Buelga M, Sada F, Sanchez M, Ballester JF. Expansion de la cresta en el Maxilar superior : Estudio realizado en 10 casos clinicos. Rev Esp Odontostomatol Implant 1997;5:3: 117-126.
• 39 Silverstein LH, Kurtzman GM, Moskowitz E, Kurtzman D, Hahn J. Aesthetic enhancement of anterior dental implants with the use of tapered osteotomes and soft tissue manipulation. J Oral Implantol 1999;25(1):18-22.
• 40 Breine V, Brånemark PI. Reconstruction of alveolar jaw bone an experimental and clinical study of immediate and preformed autologous bone grafts in combination with osseointegrated implants. Scand J Plast Reconstr Surg 1980;14:23-29.
• 41 Adell R et al. Reconstruction of severely resorbed edentulous maxillae using osseointegrated fixtures in immediate autogenous bone grafts. Int J Oral Maxillofac Implants, 1990;5:233-251.
• 42 Tulasne JF, Amzalag G, Sansemat JJ. Implants dentaires et greffes osseuses. Cah Prothèse,1990;71:80-102.
• 43 Jarvis WC. Biomechanical advantages of wide-diameter implants. Compend Contin Educ 1997;18(7):687-692,694.
• 44 Sailer H. A new method of inserting endossous implants in totally atrophic maxilla. J Cranio Maxillofac Surg 1989;17:299-305.
• 45 Leyder P, Mercier C. Diagnostic et traitement chirurgical des dysmorphoses dento-maxillo-faciales. Rev Odonto-stomatol 1998;27(3):201-219.
• 46 Bahat O, Daftary F. Surgical reconstruction - a prerequisite for long-term implant success : a philosophic approach. Pract Periodont Rest Dent 1995 ;7(9):21-31.
• 47 Tulasne JF, Ernst C. Le massif facial vu au scanner. Application à l'implantologie. Inform Dent 1988;36:647-653.
• 48 Missika P, Khayat P. Etude esthétique préimplantaire. Cah Prothèse 1990;71:107-121.
• 49 Hulse D, Hyman B. Biomechanics of fracture fixation failure. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1991;21(4):647-667.
• 50 Piatelli A, Scarano A, Paolantonio M. Clinical and histologic features of a nonaxial load on the osseointegration of a posterior mandibular implant : report of a posterior mandibular implant : report of a case. Int. J Oral Maxillofac Implants 1998; 13(2):273-275.