Les dysfonctions chez les patients totalement édentés

La fréquence des dysfonctions temporo-mandibulaires chez les patients totalement édentés varie selon les études et les auteurs [¹-⁵]. Si le besoin de traitement s'impose dans certains cas, il est important de poser un diagnostic à cet effet et d'établir le plan de traitement le plus adéquat. Il convient en omnipratique d'adopter un moyen d'examen simple, à la portée des dentistes non spécialisés. Le plan de traitement dépend du diagnostic établi et aboutit en fonction du cas à une simple reconstruction occlusale ou à une prise en charge plus spécialisée dans le domaine médical ou psychologique. Notre approche se fonde sur des recherches épidémiologiques de différents auteurs ainsi que sur une expérience clinique de dix ans dans le centre de soin académique à l'Université libanaise.

Protocole d'examen

L'examen comporte trois étapes (^{fig. 1}) qui couvrent la majorité des problèmes qui peuvent se rencontrer.

Première étape (fiche n°1)

Elle consiste en un examen sous forme de questionnaire pour mettre en évidence différents symptômes.

Ce questionnaire développé par McNeill et al. [⁶] a été modifié pour nous permettre de sélectionner les patients (^{annexe I}). Un bilan positif de cet examen oriente vers la deuxième étape. Un bilan négatif autorise à traiter le patient en tant que patient fonctionnel.

Deuxième étape (fiche n°2)

Elle comporte un examen clinique détaillé, un examen radiographique et un tracé du profil psychologique du patient (^{annexe II}). Ceux-ci aident à déterminer la sévérité de la dysfonction, à établir un diagnostic et orienter le plan de traitement (^{annexe III}). Le constat d'un problème médical général ou un bilan psychologique positif oriente vers la troisième étape.

L'examen clinique évalue, d'une part, les prothèses existantes (si le cas se présente) et d'autre part, porte sur la musculature et les articulations temporo-mandibulaires (ATM). L'examen des prothèses repose sur l'évaluation des sept facteurs suivants : arrangement des dents antérieures, espace libre, stabilité de la prothèse, occlusion, articulation, rétention de la prothèse, extension des bords de la prothèse mandibulaire [⁷]. Pour chaque facteur, trois degrés sont possibles : 1, 2 ou 3 (1 constituant le meilleur score). Ainsi, en convertissant les degrés en valeurs quantitatives, la somme des valeurs converties fournit un chiffre de 0 à 100, quantifiant la qualité de la prothèse.

L'examen des ATM et de la musculature repose sur l'évaluation de cinq signes cliniques : sensibilité à la palpation au niveau des ATM, sensibilité à la palpation au niveau des muscles masticateurs, sensibilité lors des mouvements mandibulaires, dysfonction au niveau des ATM. Chaque signe est noté 0, 1 ou 5 suivant la sévérité de la dysfonction. La somme indique l'ID (indice dysfonctionnel de Helkimo) [⁸].

L'examen radiologique consiste à réaliser des clichés panoramiques et des incidences transcrâniennes des ATM droite et gauche.

Le profil psychologique et comportemental est tracé d'après l'examen développé par McNeill et al. [⁶]. Il permet de discerner deux catégories de patients. Des patients PP+ ou des patients PP-.

Troisième étape

Elle consiste en une consultation médicale spécialisée et une prise en charge psychiatrique.

Fréquence des dysfonctions cranio-mandibulaires dans une population totalement édentée

Différents auteurs ont étudié la fréquence des signes et symptômes des dysfonctions cranio-mandibulaires. Les différentes études ont montré que ces dysfonctions existent à tout âge et tendent à augmenter de l'adolescence à l'âge adulte [¹, ⁹]. Chez les patients totalement édentés et les porteurs de prothèse amovbile totale (PAT), les signes et symptômes ne font pas exception à cette règle. Certains auteurs ont montré une plus grande fréquence des symptômes chez les porteurs de PAT que chez les patients dentés du même âge [³, ¹⁰, ¹¹]. Le rôle de l'occlusion et du type de denture dans l'étiologie de ces dysfonctions a été traité par plusieurs auteurs [¹, ¹², ¹³]. Le nombre de prothèses réalisées et la durée de l'édentation en rapport avec ces dysfonctions ont également été analysés [¹⁴, ¹⁵]. Les résultats sur la fréquence des dysfonctions chez les patients totalement édentés et les facteurs en rapport avec ces dysfonctions ne sont pas concluants. Le but de cette étude était de vérifier la présence de dysfonctions chez les patients totalement édentés et d'évaluer la sévérité des symptômes et des signes cliniques en rapport avec le besoin de traitement.

Matériels et méthodes

Tous les patients totalement édentés, venus consulter pour une réhabilitation prothétique amovible au centre de soins de l'Université libanaise durant l'année académique 1997-1998, ont été retenus (60 patients). La répartition selon le sexe était de 32 femmes pour 28 hommes avec une moyenne d'âge de 59 ans. Un questionnaire portant sur différents symptômes était remis à chaque patient à la première séance de consultation (fiche n° 1) [⁶]. Ce questionnaire a été traduit en arabe et testé sur cinq patients. Des modifications ont été apportées à la traduction en vue de susciter le moins d'explication de la part du patient et de minimiser l'intervention du praticien. Selon le questionnaire, la réponse positive à un certain nombre de questions classait les patients dans le cadre dysfonctionnel. Un examen clinique objectif de ces patients visait à déterminer l'indice dysfonctionnel clinique selon Helkimo [⁸] en étudiant les cinq signes cités. Chaque signe examiné est noté 0, 1 ou 5. La somme des cinq signes déterminait la sévérité des dysfonctions.

Chaque patient était examiné simultanément par les deux auteurs de cet article :

0 points : pas de dysfonction 1-4 points : dysfonction légère (DL) 5-9 points : dysfonction modérée (DM) 10-25 points : dysfonction sévère (DS)

Le profil psychologique de ces patients est tracé à partir d'un questionnaire qui tente de déterminer un désordre émotionnel ou psychique. Les patients sont ainsi classés : PP+ si une référence vers une consultation spécialisée est nécessaire, PP- si aucun problème n'est décelé (^{annexe II}) [⁶].

Résultats

Des 60 patients examinés, 26 (soit 43 %) avaient répondu négativement à toutes les questions. Aucun symptôme n'était donc révélé (PA : patients asymptomatiques). Trente patients (soit 50 %) présentaient certains symptômes, sans être pour autant classés dysfonctionnels (PSND : patients symptomatiques non dysfonctionnels). Quatre patients (soit 7 %) étaient dysfonctionnels (PD : patients dysfonctionnels) (^{fig. 2}, ³, ⁴, ⁵ et ⁶).

Discussion

Il est évident que la comparaison des résultats obtenus avec d'autres études reste difficile si les mêmes critères ne sont pas adoptés. Les paramètres définissant une dysfonction par les moyens d'examen sont très variés d'une étude à une autre (certains auteurs citent 39 symptômes) [¹⁶]. La subjectivité des symptômes (essentiellement la douleur) explique également la diversité des résultats. Enfin, le type de population examinée peut être différent (patients, groupes selectionnés ou un échantillon représentant une population déterminée). Dans notre échantillon, la fréquence des dysfonctions est peu importante. Seulement 7 % des patients examinés présentent des dysfonctions. Ce résultat concorde avec les résultats obtenus par Raustia et al. [¹⁴] sur des patients totalement édentés appareillés et Wilding et Owen [¹⁷] sur des patients de ce type non appareillés. Il diffère toutefois quelque peu de celui obtenu par Agerberg et Carlson [¹¹] (13 % de leur échantillon présentent 4 à 13 symptômes). En revanche, la comparaison des pourcentages du nombre de symptômes dans les deux résultats n'est pas très divergente (^{fig. 6}).

Il est important de faire la distinction entre signes et symptômes et besoin de traitement. La présence de certains symptômes comme les bruits articulaires ou un signe clinique de sensibilité à la palpation n'impose pas un traitement dans tous les cas. Il est par conséquent essentiel d'établir des critères définissant le besoin de traitement, sans rapport avec des chiffres insignifiants dans la plupart des cas, si nous voulons éviter le risque d'un traitement abusif souvent prescrit aux patients.

Parmi les patients dysfonctionnels relevés dans notre étude, un seul présentait une dysfonction sévère justifiant incontestablement un traitement. Pour les trois autres, la dysfonction était légère (Di = 3). Le traitement reste discutable et est décidé en fonction de plusieurs facteurs [³, ¹⁵, ¹⁸]. Dans tous les cas, le traitement des 50 % des patients symptomatiques, mais non dysfonctionnels n'est d'aucune manière justifié.

Le symptôme le plus fréquemment rencontré dans notre étude était le bruit articulaire (27 %). Ce symptôme est cité comme le plus fréquent par la plupart des auteurs [¹, ¹⁴]. Agerberg situe ce pourcentage dans les populations étudiées entre 23 et 39 %. Ce symptôme n'est pas lié à un récent traumatisme sur la tête, la nuque ou la mandibule (corrélation entre les réponses aux questions 4 et 8). Il est, dans tous les cas, non douleureux.

La douleur, motivation essentielle pour consulter ou se faire soigner, est très peu évoquée par nos patients (nombre de réponses aux questions 1-3-5 et 7).

À la question sur l'occlusion inconfortable de la prothèse (question n° 6), huit patients ont répondu positivement. Sur ces huit patients, sept ne présentaient aucun autre symptôme en relation avec ce défaut de l'occlusion. L'hypothèse selon laquelle un défaut d'occlusion engendre une dysfonction n'est pas justifiée dans le cadre de cette étude.

Concernant le rapport sévérité des dysfonctions/désordre psychologique, le seul cas relevé dans l'étude (patient nº 26) n'est pas suffisant pour conclure à une relation de cause à effet. Un nombre plus important de cas dysfonctionnels serait nécessaire pour vérifier cette relation.

La fréquence des dysfonctions chez les patients totalement édentés s'est avérée, dans notre étude, rare. La présence de certains symptômes ou signes cliniques ne justifie pas à elle seule un traitement. Seuls, les patients présentant une dysfonction sévère nécessitent une prise en charge spécialisée. Au vu de ce constat, une stratégie particulière est mise en œuvre. Il s'agit de trouver des moyens d'examens simples, par étapes, mais efficaces qui puissent économiser aux praticiens leur temps de travail. Les examens extensifs, si ils sont systématiques, découragent les praticiens. L'examen subjectif proposé ne demande que quelques minutes et élimine les cas ne nécessitant pas un examen détaillé.

Les cas dysfonctionnels exigent un examen complet, souvent difficile à réaliser sans un protocole clair et applicable à tous les patients. C'est pourquoi nous suggérons un examen par étapes. Les examens cliniques préconisés par ce protocole présentent l'intérêt d'être mesurables. La quantification des critères d'examen permet une objectivation de données difficilement mesurables et, par la suite, l'établissement d'un plan de traitement.

Nécessité d'un examen des symptômes

Tout traitement doit être justifié par une motivation de la part du patient. La plupart des symptômes et signes cliniques sont perçus et interprétés différemment par les patients. Des signes subcliniques ou une absence de motivation contre-indiquent un traitement [¹⁹]. L'examen subjectif met en évidence les motifs de traitement et guide le praticien vers un diagnostic correct. L'examen clinique vérifie et confirme les symptômes constatés [²⁰].

Étude des facteurs en rapport avec les dysfonctions chez le patient totalement édenté

• En ce qui concerne les porteurs de PAT, Faulkner et Mercado ^[21] ont rapporté plus de dysfonctions chez les femmes que chez les hommes.

• Le nombre de prothèses portées semble être en rapport avec les dysfonctions. Plus le patient a porté des prothèses, moins importants sont les signes et les symptômes [²², ²³].

• Occlusion et dimension verticale (DV) : Faulkner et Mercado [²¹] n'ont pas noté de corrélation entre dysfonction et certains déterminants de l'occlusion : espace libre, coïncidence OC-ORC. Concernant la dimension verticale, la perte de cette dimension verticale ne prédispose pas forcément aux dysfonctions. Wilding et Owen [¹⁷] n'ont pas constaté de lien entre l'absence de prothèse et les dysfonctions. Chez les porteurs de prothèse, le fait de l'enlever la nuit peut même diminuer les symptômes dans certains cas [¹, ²⁴, ²⁵]. D'autres auteurs ont établi une relation entre les dysfonctions et la perte de la dimension verticale [¹, ²⁶-²⁹]. Ceci pourrait s'expliquer par les positions excentrées adoptées suite à la perte du calage postérieur, créant le plus souvent des interférences antérieures à l'origine des surcharges articulaires.

• Fonction et parafonction : l'origine multifactorielle des parafonctions est reconnue. Une prothèse stable, rétentive et confortable diminue le risque de ces parafonctions. Le fait de réadapter ou de refaire une prothèse mécaniquement stable influence positivement les dysfonctions [², ³⁰, ³¹]. Agerberg [¹] parle d'une corrélation entre dysfonction et capacité masticatrice. La capacité masticatrice et les forces de mastication et de morsure diminuent nettement avec la perte des dents et l'insertion de prothèse complète amovible. Une prothèse mécaniquement stable et une occlusion correcte contribuent énormément à améliorer la performance masticatrice chez les porteurs de prothèse amovible totale. L'examen des prothèses existantes s'avère donc de grande importance. La méthode proposée par Sato et al. [⁷] repose sur l'examen de sept facteurs en corrélation avec l'examen complet des prothèses. La quantification de ces sept facteurs permet de déterminer la qualité des prothèses et influence la décision de les corriger ou de les refaire.

• Maladies générales et dysfonctions : plusieurs maladies générales ont des incidences sur les muscles et les articulations. Le patient totalement édenté de par son âge est plus exposé à ces maladies. Les maladies arthritiques génèrent des dysfonctions [³²]. De même, l'ostéoarthrose, maladie dégénérative semble être à l'origine de dysfonctions [³³].

Conclusion

Le protocole d'examen et de traitement présenté dans cet article offre au praticien une méthode simple pour affronter les cas dysfonctionnels chez les patients totalement édentés. Il permet de discerner entre patient symptomatique non dysfonctionnel et patient dysfonctionnel à différents degrés de sévérité. Les facteurs prothétiques en rapport avec les dysfonctions sont inclus ainsi que les facteurs généraux d'ordre médical ou psychologique

bibliographie

• 1 Agerberg G. Mandibular function and dysfunction in complete denture wearers: a literature review. J Oral Rehabil 1988;15:237-249.
• 2 Wilding RJC, Owen CP. The prevalence of temporomandibular joint dysfunction in edentulous non-denture wearing individuals. J Oral Rehabil 1987;14:175-182.
• 3 Lundeen TF, Scruggs RR, McKinney MW, Daniel SJ, Levitt SR. TMD symptomology among denture patients. J Craniomandibular Disorders 1990;4:40-46.
• 4 Klemetti E. Signs of temporomandibular dysfunction related to edentulousness and complete dentures: an anamnestic study. Cranio 1996;14: 154-157.
• 5 Raustia AM, Peltola MA, Salonen MAM. Influence of complete denture renewal on cranio-mandibular disorder: a 1 year follow-up study. J Oral Rehabil 1997;24:30-36.
• 6 McNeill C, Mohl ND, Rugh JD, Tanaka T. Temporomandibular disorders: diagnosis, management, education and research. Jada 1990;March: 253-265.
• 7 Sato Y, Tsuga K, Akagawa Y, Tenna H. A method for quantifying complete denture quality. J Prosthet Dent 1998;80:52-57.
• 8 Helkimo M. Studies on function and dysfunction of the masticatory system. II. Index for anamnestic and clinical dysfunction and occlusal state. Swed Dent J 1974;67:101.
• 9 Grosfeld O, Jackowska M, Czarnecka B. Results of epidemiological examinations of the temporomandibular joint in adolescents and young adults. J Oral Rehabil 1985;12:95-105.
• 10 Klemetti E. Signs of temporomandibular dysfunction related to edentulousness and complete dentures: an anamnestic study. Cranio 1996;14(2): 154-157.
• 11 Agerberg G, Carlson GE. Functional disturbances of the masticatory system II. Symptoms in relation to impaired mobility of the mandible as judged from investigation by questionnaire. Acta Odontol Scand 1973;31:335-347.
• 12 Tervonen T, Knuutila M. Prevalence of signs and symptoms of mandibular dysfunction among adults aged 25, 35, 50 and 65 years in Ostrobothnia (Finland). J Oral Rehabil 1988;15:455-463.
• 13 Harriman LP, Snowdon DA, Messer LB, Rysary DM, Ostwald SK, Lai CH, Soleray AH. Temporomandibular joint dysfunction and selected health parameters in elderly. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990;70:406-413.
• 14 Raustia AM, Peltola M, Salonen MAM. Influence of complete denture renewal on cranio-mandibular disorders: a 1 year follow-up study. J Oral Rehabil 1997;24:30-36.
• 15 Faulkner KDB, Mercado MDF. Aetiological factors of craniomandibular disorders in completely edentulous denture-wearing patients. J Oral Rehabil 1990;18:243-251.
• 16 Nilner M. Epidemiologic studies in TMD. In : McNeill C, éd. Current controversies in temporo-mandibular disorders. Chicago : Quintescence Publishing,1992:21-26.
• 17 Wilding RJC, Owen CP. The prevalence of temporomandibular joint dysfunction in edentulous non denture-wearing individuals. J Oral Rehabil 1987;14:175-182.
• 18 Magnusson T. Prevalence of recurrent headache and mandibular dysfunction in patients with unsatisfactory complete dentures. Commun Dent Oral Epidemiol 1980;8:159.
• 19 Okesson JP. History and examination for temporomandibular disorders. In : Okesson JP, ed. Management of temporomandibular disorders and occlusion. 2nd édtion. St Louis : Mosby, 1989: 209-274.
• 20 Nilner M. History and examination. In : McNeill C, ed. Current controversies in temporomandibular disorders. Chicago : Quintessence Publishing,1992:105-107.
• 21 Faulkner KDB, Mercado MDF. Aetiological factors of craniomandibular disorders in completely-edentulous denture-wearing patients. J Oral Rehabil 1990;18:243-251.
• 22 Bergman B, Carlsson GE. Review of 54 complete denture wearers patient's opinion after one year of treatment. Acta Odontol Scand 1972;30:399.
• 23 Zarb GA. Muscular dysfunction and the ageing prosthetic patient. In : Lefkowitz W, ed. Proceeding of the Second International Prosthodontic Congress. St Louis : Mosby,1979:361.
• 24 Hansen CA, Axinn S. Incidence of mandibular dysfunction symptoms in individuals who remove their complete dentures during sleep. J Prosthet Dent 1984;51:16.
• 25 Ponichtera AJ, Nikojkari H, Potter D. Quality of dentures and incidence of TMJ problems of an elderly institutionalised population. J Dent Res 1985;(special issue)64:Abstract 1207.
• 26 Monteith B. The role of free-way space in the generation of muscle pain. J Oral Rehabil 1984;11:483.
• 27 Budtz-Jergensen E, Luan WM, Holm-Pederson P, Fejerskov O. Mandibular dysfunction related to dental occlusion and prosthetic conditions in selected elderly population. Gerodontics 1985;1:28.
• 28 Togelberg A, Kopp S. Clinical findings in the stomatognathic system for individuals with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Acta Odontol Scand 1987;45:65.
• 29 Zissis AJ, Karkazis HC, Polyzois GL. The prevalence of temporomandibular joint dysfunction among patients wearing complete denture. Aust Dent J 1988;33:299-302.
• 30 Magnusson T. Prevalence of recurrent headache and mandibular dysfunction in patients with unsatisfactory complete dentures. Community Dent and Oral Epidemiol 1980;8:159.
• 31 Magnusson T. Changes in recurrent headache and mandibular dysfunction after treatment with new complete dentures. J Oral Rehabil 1982;9:95.
• 32 Harriman LP, Snowdon DA, Messer LB, Rysavy DM, Ostwald SK, Lai CH, Soberay AH. Temporomandibular joint dysfunction and selected health parameters in the elderly. Oral Surg Oral Med Oral Path 1990;70:406-413.
• 33 Oberg I, Carlsson GE, Fajers CM. The temporomandibular joint. A morphological study on a human autopsy material. Acta Odontol Scand 1971;29:349.