La pratique de la prothèse amovible complète

Dans dix ans, les plus de 60 ans représenteront près de 25 % de la population de notre pays [¹]. Les conséquences de ce vieillissement ne sont pas seulement économiques, sociologiques, culturelles et politiques, elles sont aussi médicales, perceptibles à l'échelle du cabinet dentaire. Ce qui explique l'apparition depuis plusieurs années d'une discipline d'avenir totalement évolutive : la gérodontologie. C'est parce que cette population de patients âgés est actuellement la plus demandeuse de prothèses amovibles complètes qu'il est apparu intéressant de mieux cerner l'approche de ce type bien particulier de prothèse en pratique quotidienne dans les cabinets dentaires libéraux.

Matériel et méthode

Après accord du Conseil de l'Ordre départemental, un questionnaire (^{annexe I}) accompagné d'une enveloppe pour la réponse prélibellée a été adressé par la poste, au cours des deuxième et troisième trimestres de 1999, à tous les chirurgiens-dentistes libéraux du Var (exception faite des orthodontistes et des praticiens salariés des centres de soins), soit 708 praticiens. Ce questionnaire se composait de plusieurs parties. La première collectait des renseignements généraux. La deuxième partie, clinique, s'intéressait directement à la réalisation prothétique propre à chaque praticien. La troisième prenait en compte le suivi prothétique. Enfin, la quatrième proposait aux praticiens de classer, par ordre décroissant de difficultés, les dix étapes nécessaires à la réalisation d'une prothèse complète. Ces derniers devaient ensuite indiquer trois étapes (choisies parmi celles énumérées) responsables a posteriori d'un échec.

Les résultats ont été analysés par le 2 test statistique du chi afin d'évaluer les associations entre les facteurs considérés pour les trois premières parties du questionnaire. Le logiciel de statistiques SPSS pour Windows a été utilisé pour la quatrième partie. Pour celle-ci, chaque étape était évaluée sur une échelle de difficulté codée de 1 à 10 (10 représentant la difficulté maximale). En fonction de la position attribuée à chaque étape par les praticiens dans l'ordre du classement, les résultats étaient exprimés sous forme de scores moyens par étape. Les étapes non classées par les praticiens étaient dotées d'une valeur obtenue en effectuant la moyenne des scores non cités.

Résultats

Renseignements généraux

Sur les 708 praticiens libéraux varois recensés par le Conseil de l'Ordre, 299 chirurgiens-dentistes (CD) ont répondu (anonymement ou non) au questionnaire, largement assorti de commentaires et d'annotations et l'ont renvoyé dans l'enveloppe jointe au Service de prothèse amovible complète de l'UFR de Nice. Sur les 299 questionnaires collectés, 21 étaient incomplets. Les cinq praticiens qui n'avaient pas répondu de manière anonyme ont pu être joints par téléphone pour obtenir la ou les réponse(s) manquante(s). Les 16 questionnaires mal remplis et anonymes, donc impossibles à compléter et représentant 5,3 % des participants, n'ont pas été pris en compte.

L'échantillon comporte donc 283 praticiens répartis en 221 hommes et 62 femmes. L'année moyenne d'obtention des diplômes est 1979 (±8,17). Dans le groupe ainsi formé, 233 sont omnipraticiens, 35 ont une activité davantage orientée vers la parodontologie et/ou l'implantologie, cinq s'intéressent particulièrement à l'occlusodontologie, trois sont davantage spécialisés en prothèses, trois le sont en chirurgie, deux en pédodontie et deux autres en endodontie. Cent-quarante deux d'entre eux (soit 50,2 %) exercent seuls et 141 ont une activité en groupe (^{tabl. I}). Ces derniers sont d'ailleurs plus nombreux à employer une assistante (p < 0,001).

Réalisation prothétique

Prothèses amovibles complètes réalisées par année

Dans l'échantillon pris en compte, le nombre de prothèses amovibles complètes, réalisées par année représente une moyenne de 13,08 ±9,55 par praticien. La grande majorité de ces praticiens, soit 82,3 % (233 CD), estime que la prothèse totale ne sera pas celle de demain. Ils sont également les plus nombreux (64,3 % soit 182 CD) à estimer que la réalisation de ce type de prothèse est « moyennement difficile ». 31,1 % (88 CD) la jugent « difficile » et seulement 3,9 % (11 CD) « facile », voire même « très facile » pour moins de 1 % d'entre eux (2 CD), ces qualificatifs restant cependant très subjectifs.

Pour l'empreinte primaire, les porte-empreintes utilisés par les praticiens interrogés sont détaillés dans le ^{tableau II} .

L'empreinte secondaire est réalisée par tous les praticiens de l'échantillon, à l'exception d'un seul. 85,8 % (242 CD) font appel à un prothésiste pour la confection du porte-empreinte individuel, 11,3 % (32 CD) la réalisent eux-mêmes et 2,8 % (8 CD) alternent entre ces deux modes en fonction du cas clinique. Sur ce porte-empreinte individuel, 90,8 % des praticiens (256 CD) réalisent un joint périphérique ; 9,2 % (26 CD) font l'impasse sur cette étape et prennent globalement l'empreinte secondaire en un temps et avec un seul matériau.

Les matériaux utilisés par ces 256 praticiens pour la confection du joint sont variés, avec cependant une nette préférence pour la pâte de Kerr (^{fig. 1}).

Dans les cas très défavorables où les crêtes sont quasiment inexistantes à la mandibule, l'utilisation de la méthode piézographique est pratiquée par seulement 79 praticiens (27,9 %). Ils jugent les résultats obtenus par cette méthode relativement bons. En effet, un seul s'en plaint en les qualifiant de « mauvais », huit les jugent identiques à ceux obtenus par la méthode classique et, enfin, la majorité (70 praticiens) les classe sur une échelle allant d'« excellents à moyens ». Dans ces mêmes cas défavorables, les dentistes de l'échantillon ont été interrogés sur l'efficacité des implants comme complément de rétention implantaire et leur utilisation éventuelle (^{tabl. III}). Les partisans de l'implantologie sont d'ailleurs très significativement plus nombreux chez les hommes que chez les femmes (p < 0,001) et chez les praticiens travaillant en groupe (p < 0,01) (^{tabl. III}).

Choix de la teinte et de la forme

Pour le choix de la teinte et de la forme et leur validation auprès du patient, 28 % (soit 79 praticiens) demandent systématiquement l'avis d'une tierce personne, 56,5 % (160 CD) prennent parfois un conseil extérieur et, enfin, 15,5 % (44 CD) ne décident qu'avec le patient. Les praticiens adoptent plus facilement cette dernière attitude s'ils n'ont pas d'assistante au cabinet (p < 0,001) (^{tabl. IV}).

Le montage des dents est réalisé d'une manière générale par le prothésiste puisque 92,2 % des praticiens (261 CD) leur confient cette tâche. Seuls 3,5 % (10 CD) préfèrent en assurer l'exécution et 4,2 % (12 CD) se partagent le travail avec le laboratoire en fonction du cas clinique et de leur disponibilité. Lorsque le montage est effectué au laboratoire, les corrections à apporter lors de l'essayage sont en général fréquentes et si elles sont de règle pour 14,3 % de l'échantillon (39 praticiens), ils le déplorent pour la moitié d'entre eux. Pour le reste de l'échantillon, 25,3 % des praticiens (69 CD) ont souvent recours aux retouches, la majorité, (52 % soit 142 confrères), ne le faisant que quelquefois et les 8,4 % (23 CD) restant qu'exceptionnellement.

Le montage en articulé inversé postérieur n'est pas rare : 1,8 % des praticiens (5 CD) le réalisent « très souvent » et 10,6 % (30 CD), « souvent ». La majorité d'entre eux soit 55,1 % (156 CD) y a recours quelquefois tandis que 32,5 % (92 CD) n'y font qu'exceptionnellement appel.

Suivi prothétique

Une fois la prothèse terminée, outre les séances de réglage inhérentes à ce type de réalisation, le suivi prothétique n'est rapporté que par moins de 20 % des praticiens (56 CD), c'est-à-dire que pour tous les autres, soit un peu plus de 80 % (227 CD), le patient ne revient plus au cabinet faire vérifier sa prothèse. 71 % des praticiens interrogés (201 CD) préviennent pourtant le patient de la durée de vie de son appareil et le rebasage est préconisé par 88 % d'entre eux (250 CD).

Difficultés de réalisation - Étapes jugées responsables d'un échec

Difficultés de réalisation

Après dépouillement des réponses, en fonction de leur classement respectif par l'ensemble des praticiens, les différentes étapes proposées ont obtenu les scores moyens figurant ci-dessous. À partir de ces scores, les étapes ont été classées selon une échelle allant de la plus difficile à la plus simple :

1) Étape 5 : détermination-enregistrement des relations intermaxillaires (score 8,8) ;

2) Étape 4 : empreinte secondaire (score 6,7) ;

3) Étape 9 : équilibration occlusale (score 6,7) ;

4) Étape 8 : essayage fonctionnel (score 5,6) ;

5) Étape 1 : évaluation des véritables motivations et doléances du patient (score 5,3) ;

6) Étape 6 : choix et montage des dents (score 5,1) ;

7) Étape 10 : suivi prothétique (score 4,3) ;

8) Étape 2 : examen clinique, observation clinique, interrogatoire médical (score 4,1) ;

8) Étape 3 (ex aequo avec l'étape précédente) : empreinte primaire (score 4,1). ;

10) Étape 7 : essayage esthétique (score 4).

Étapes jugées responsables d'un échec

Les praticiens ont également été interrogés sur les étapes qu'ils considéraient comme responsables a posteriori d'un échec. Les résultats figurent dans le ^{tableau V} .

Celles concernant la détermination et l'enregistrement des relations intermaxillaires, l'empreinte secondaire et l'équilibration occlusale sont toutes les trois citées par 24 % des praticiens ; 54,8 % des confrères interrogés citent deux de ces étapes et 96,5 % au moins une. Seuls 3,5 % des praticiens n'en ont mentionné aucune comme étant responsable de l'échec prothétique quand celui-ci existait.

Discussion

Cette étude a été réalisée dans le département du Var, essentiellement pour deux raisons :

• le Var est le département de la région Provence-Alpes-Côte d'Azur (PACA) dont le nombre d'habitants (population active ou retraités) a le plus augmenté au cours des dix dernières années, montrant une progression de 10 %. Ce taux est non seulement le plus élevé de la région PACA, mais c'est aussi le cinquième au niveau national [²] ;

• d'une part, la région PACA occupe la première place en matière de densité professionnelle avec unchirurgien-dentiste pour 952 habitants et, d'autre part, le département du Var, dépourvu d'université d'odontologie, semble subir le flux migratoire non seulement des jeunes diplômés des deux « capitales » des départements voisins, Nice et Marseille, mais aussi de praticiens d'origine moins régionale, attirés par le climat et la qualité de vie [³].

Une lettre a été adressée à tous les praticiens libéraux, en prenant soin d'exclure les orthodontistes pour des raisons évidentes inhérentes à leur activité très spécialisée et les praticiens salariés des centres de soins (centre de santé, centre mutualiste…). Nous avons en effet émis l'hypothèse que cette dernière catégorie de praticiens n'avait pas forcément le choix des conditions de travail, des matériaux et du laboratoire pour réaliser ce type de prothèse.

Sur les 708 questionnaires envoyés aux praticiens libéraux varois recensés par le Conseil de l'Ordre, 283 sont exploitables et peuvent entrer dans l'étude . L'échantillon représente 40 % des praticiens varois, répartis en 221 hommes et 62 femmes diplômés en moyenne en 1979. La participation paraît très correcte même si peu d'études y font référence et semble nettement supérieure aux maigres scores, réalisés par les enquêtes par voie postale auprès de nos confrères médecins [⁴].

Le pourcentage féminin de l'échantillon n'a pas augmenté et se maintient aux 22 %, déjà relevés dans de précédentes études dans le Sud-Est [⁵, ⁶]. Cette répartition diffère continuellement de la moyenne nationale qui est de 32,73 %. Cet écart est inhérent à des caractéristiques socio-culturelles du Sud de la France : d'une part, le niveau socio-économique relativement élevé permet aux femmes, même diplômées, de rester « au foyer » ; d'autre part, l'attitude quelque peu « machiste » des hommes de la région tend à persister.

Quant à l'âge moyen des praticiens, environ 45 ans, observé à partir de l'année d'obtention du diplôme, il rentre dans la tranche d'âge moyenne la plus représentative au niveau national [³].

Pour ce qui est du type d'exercice, l'échantillon se divise distinctement en deux : il comprend pratiquement autant de praticiens travaillant seuls qu'en groupe . Ceux en groupe, étant significativement les plus nombreux à employer une assistante, probablement en raison de la réduction des charges collectives, peuvent non seulement se dispenser d'effectuer certaines tâches (téléphone, nettoyage, stérilisation), mais aussi se faire éventuellement aider au fauteuil.

Réalisation prothétique

Malgré l'importance de la population de patients âgés du département, les résidants permanents de plus de 60 ans représentant déjà au recensement de 1990, 25 % de la population [⁷], le nombre moyen de prothèses complètes réalisées par année et par praticien reste relativement faible (13,08). En effet, le nombre de consultants édentés, donc susceptibles de bénéficier de ce type de réalisation, ne semble pas correspondre aux statistiques déjà établies. En Rhône-Alpes, 16,3 % de la population seraient porteurs d'une prothèse complète unimaxillaire tandis que le pourcentage d'édentements bimaxillaires serait de 14,3 % dans la tranche d'âge 65-75 ans [⁸]. En fait, il n'y aurait pas de corrélation entre les besoins réels en prothèse et la demande correspondante, de nombreux patients semblant s'être habitués, voire même résignés, soit à l'absence soit à l'inconfort prothétiques [⁹]. D'autres encore conservent leur prothèse amovible partielle, même en cas d'édentement total soit par pudeur, soit par précarité. La majorité des praticiens interrogés en est parfaitement consciente, mais attribue également ce phénomène à une conservation des dents sur l'arcade à un âge plus avancé qu'auparavant. Ceci est confirmé par les enquêtes épidémiologiques constatant le recul de l'incidence de l'édentation totale dans les différentes tranches d'âge de la population. La plupart des praticiens pensent que la prothèse complète n'est pas représentative de la prothèse du futur, cela en dépit des prévisions démographiques qui font dire aux économistes qu'il existe bel et bien un « péril vieux ». Ce vieillissement de la population est lié à trois éléments qui cumulent leurs effets : l'allongement de la durée de vie, la chute de la natalité qui induit un non-renouvellement des générations et le « papy-boom » qui explosera à partir de 2005 [¹]. Par conséquent, même si l'âge de l'édentement total augmente parallèlement à l'allongement de la durée de vie, il n'en reste pas moins que le besoin en prothèses se fera sentir immanquablement à partir d'un certain stade puisque la durée de vie des dents n'a pas encore rejoint l'espérance de vie de l'homme [¹⁰].

Difficulté de l'acte

Dans l'échantillon, 31 % des praticiens estiment que la réalisation de ce type de prothèse est « difficile » alors que 64 % pensent qu'elle est « moyennement difficile ». Si elle se révèle une discipline complexe pour beaucoup, c'est qu'elle n'est pas seulement subordonnée à la technique, mais également au fait que chaque traitement prothétique est unique et vécu « personnellement » à travers des critères très subjectifs [¹¹]. D'où l'importance de la relation patient-praticien, intelligemment et lentement établie, et de l'écoute, capitale pour prendre en compte les véritables motivations exprimées par le patient, mais également celles auxquelles il fait allusion d'une manière désinvolte ou qu'il a du mal à formuler, voire qu'il n'ose avouer [¹², ¹³].

Empreinte primaire

De la qualité de l'empreinte primaire dépendent les différentes étapes de la chaîne d'élaboration prothétique [¹⁴]. Dans l'échantillon étudié, 64 % des praticiens utilisent les porte-empreintes de Schreinemakers. Ceux-ci, métalliques ou en matière plastique, ont une forme plus particulièrement adaptée à l'arcade édentée et représentent, par conséquent, les porte-empreintes de choix en prothèse totale, lorsque le matériau utilisé est l'alginate. On peut cependant leur reprocher une rigidité excessive, qui empêche toute déformation de leurs bords à la pince pour obtenir une meilleure adaptation marginale.

C'est peut-être pour cette raison qu'environ 8 % des praticiens de l'échantillon leur préfèrent les porte-empreintes « autres » qui regroupent des porte-empreintes perforés très classiques (pour arcades dentées) en métal chromé, en acier inoxydable, en aluminium ou en matière plastique dure pouvant être meulés à des fins adaptatives, à moins, comme l'ont précisé quatre praticiens, que ce ne soit l'ancienne prothèse qui soit utilisée à cet effet. 28 % des CD interrogés utilisent les porte-empreintes pleins, soit spécialement conçus pour l'édenté et pour l'empreinte au plâtre de type Cerpac^® (Pesty) en maillechort, métal autorisant les modifications de forme, soit destinés à l'arcade dentée et à l'empreinte à l'alginate type Rim-Lock^® (Caulk) indéformables.

Bien que la question ne figure pas explicitement dans le questionnaire, et nous le déplorons a posteriori, il est facile de déduire, grâce aux précisions apportées par les praticiens dans leurs « remarques » que le plâtre est très peu employé. Cet abandon s'explique soit par la méconnaissance de la technique (elle est effectivement délaissée dans certaines facultés) soit par sa mise en œuvre plus délicate. L'alginate, considéré comme plus facile d'emploi, a détrôné bon nombre de matériaux.

Il faut noter que les participants de l'étude qui utilisent de manière systématique des porte-empreintes non spécifiques à l'édenté, pleins ou perforés pour alginate, avouent le faire pour des raisons de simplification et de rationalisation du stock de matériel. Quoi qu'il en soit, il est admis que les porte-empreintes du commerce doivent être adaptés avant de pouvoir être utilisés pour porter le matériau à empreinte là où il faut [¹⁵]. Par ailleurs, aucune série n'étant universelle et adaptable à tous les cas, il paraît nécessaire de disposer de plusieurs séries pour trouver le porte-empreinte adéquat en fonction de l'arcade à traiter [¹⁶]. Ceci ne semble pas être le cas pour la majorité des praticiens inclus dans l'étude.

Empreinte secondaire

Réalisée par tous les praticiens de l'échantillon, à l'exception d'un seul, l'empreinte secondaire fait appel à un porte-empreinte individuel issu de l'empreinte primaire et confectionné pour la grande majorité des chirurgiens-dentistes interrogés, soit environ 86 %, par le prothésiste. D'où l'intérêt d'une collaboration étroite praticien-laboratoire et la nécessité, pour le chirurgien-dentiste, de délivrer le maximum d'informations ou de directives au prothésiste quant aux limites des surfaces exploitables.

Après le réglage des limites du porte-empreinte individuel grâce aux tests de Herbst qui permettent d'éliminer toute interférence des bords de ce dernier avec les organes paraprothétiques en fonction [¹⁷], l'étape suivante qui consiste en la réalisation du joint périphérique concerne 90 % des praticiens, soit 256 chirurgiens-dentistes de l'échantillon. 10 % la jugent inutile et passent directement à l'empreinte secondaire.

Les matériaux utilisés pour la confection du joint varient en fonction des praticiens. La pâte thermoplastique de Kerr (rouge, grise et verte) est de loin la plus utilisée et ce, par 73 % des praticiens (187 CD). Certains emploient concomitamment la grise et la verte, la grise plus souvent et classiquement pour le joint vélo-palatin et le joint sublingual. D'autres préfèrent en adopter un seul type pour enregistrer l'intégralité de ce qui doit assurer l'herméticité de la future prothèse. L'intérêt clinique de ces compositions réside dans la possibilité de compression qu'elles offrent. Cependant, leur principal défaut est une contraction thermique de 0,3 à 0,4 % entre 37 et 25 °C, c'est-à-dire entre la cavité buccale et la température ambiante [¹⁸]. De par sa prise rapide, la pâte de Kerr impose un enregistrement par secteurs et, de par sa rigidité, elle autorise les corrections par réchauffage et remodelage jusqu'à obtention d'un résultat satisfaisant. En revanche, toujours pour des raisons de manque de plasticité, elle est contre-indiquée dans les cas de fortes contre-dépouilles [¹⁹].

L'autre catégorie de matériau semblant obtenir un certain succès auprès des praticiens est constituée par les silicones. Ces matériaux, disponibles en différentes viscosités, permettent souvent l'enregistrement du joint périphérique dans sa globalité. Parmi les plus couramment employés par les dentistes de l'échantillon, on peut citer Imprint II^® (3M), Bisico Function^® (Bisico), Sta-Seal F^® (Dexter) et Xantopren Function^® (Heraeus Kulzer). Ils peuvent être déposés sur les bords du porte-empreinte individuel soit à la spatule soit à l'aide d'un pistolet muni d'un embout. Il suffit ensuite de les modeler avec les doigts humides avant l'insertion en bouche. Les polyéthers tels que l'Impregum^® et le Permadyne^® (Espe), utilisés tous deux à moyenne viscosité, ont moins de succès puisqu'ils sont employés par 4,6 % des praticiens de l'étude. Pourtant, ils sembleraient cumuler deux propriétés intéressantes, à savoir une certaine résistance aux forces musculaires leur permettant d'être modelés ainsi qu'une certaine fluidité permettant de mettre en évidence d'éventuelles surépaisseurs et/ou surextensions, voire même des sous-extensions, en comblant les zones où les bords du porte-empreinte individuel sont insuffisants. Ces matériaux adapteraient donc leur comportement en fonction des forces exercées sur eux et seraient particulièrement recommandés à la mandibule [²⁰].

Encore moindre est le nombre de partisans des polysulfures (Surflex^® de GC, Permlastic^® de Kerr ou Néo-plex^® de Surgident) et des eugénolates (Impression Paste^® de SS White), avec 2 % d'utilisateurs pour chaque catégorie de produit. La technique de mise en place et d'utilisation des polysulfures est similaire à celle des polyéthers, mais avec un temps de prise plus long et des modifications en cours de réalisation toujours possibles, mais contrairement à ces derniers, ils présentent une faible résistance aux contraintes et une déformation à l'égard des contre-dépouilles.

En revanche, les pâtes à l'oxyde de zinc interdisent les rectifications par addition ou par soustraction pendant l'élaboration du joint et semblent déterminer des bords au volume peu satisfaisant [¹⁹].

La cire, matériau ancien, reste exceptionnellement employée. Il s'agit de l'Adheseal^®, cire plastique qui autorise un temps de modelage relativement long et donne un bon enregistrement. Cependant, en raison de son faible coefficient de fluage, elle est indiquée pour un patient ayant un certain tonus musculaire [²¹].

Enfin, un seul praticien fait appel à une résine à prise retardée pour réaliser le joint, ici le Fitt^® (Kerr), dont l'utilisation est en général préconisée à une autre fin. En effet, c'est en raison du caractère « retard » de sa polymérisation que cette résine « thérapeutique » est adaptée à la mise en condition tissulaire [²², ²³] et permet l'enregistrement du joint sur l'ancien appareil après un séjour en bouche de quelques jours mais, en aucun cas, elle ne permet un enregistrement extemporané.

Méthode piézographique

Dans les cas très défavorables, surtout mandibulaires, peu de confrères ont recours à la méthode piézographique. Cette technique, visiblement peu diffusée, semble avoir de fervents adeptes alors que d'autres ignorent son existence (car elle est probablement non ou mal enseignée dans les facultés) ou encore négligent de la mettre en pratique. Elle peut pourtant rendre de grands services, dans les cas complexes, en modelant le matériau par « effet de pince » entre, d'une part, la langue (qui exerce des forces de pression centrifuges) et, d'autre part, la sangle buccinatolabiale (génératrice de forces de pression centripètes), les forces de modelage étant provoquées par la phonation et la déglutition dans le cadre de procédés opératoires précis et bien orchestrés [²⁴]. Elle permet ainsi d'enregistrer la limite exacte de l'intrados et le volume toléré de la prothèse. Pour ces cas difficiles, une autre solution consiste à utiliser des implants ostéointégrés pour stabiliser la prothèse amovible. En effet, à la mandibule, la région symphysaire, constituée d'un os dense et presque toujours suffisant en volume, se prête relativement bien à la mise en place de ces ancrages [²⁵]. La majorité des praticiens de l'échantillon, soit 81,6 %, en est persuadée, tandis que 16,3 % disent manquer encore de recul pour avoir une opinion favorable et émettent donc des réserves quant à la réelle efficacité du procédé. Enfin, 2,1 % des praticiens sont farouchement opposés à cette démarche qu'ils estiment peu fiable dans le temps. C'est pour toutes ces raisons qu'ils ne sont que 41,3 % à utiliser les ancrages osseux et ce, en proportion plus importante chez les hommes que chez les femmes et chez les praticiens exerçant en groupe que chez ceux travaillant seuls. Ils sont 30,4 % à hésiter encore et à envisager leur éventuelle utilisation dans l'avenir alors que 28,3 % ne veulent pas en entendre parler. Le fait que les femmes soient nettement moins « impliquées » que les hommes dans la pratique ou l'utilisation implantaire peut relever d'une certaine « tendance », les femmes préférant en général une orientation ou une spécialité réputées plus « féminines » comme la pédodontie ou l'orthopédie dento-faciale, disciplines où elles sont largement majoritaires. De même, pour les praticiens exerçant seuls, leur attitude est peut-être dictée par un manque de stimulation, les cabinets de groupe ayant souvent une « politique » de dynamisme : la confrontation d'opinions et de savoir-faire et l'effet moteur vis-à-vis de techniques novatrices s'y font plus facilement ressentir qu'ailleurs.

Choix de la teinte et de la forme des dents artificielles

Cette étape-clé du point de vue de la réalisation et de l'intégration prothétique peut fortement compromettre le résultat final si certaines précautions ne sont pas prises par le praticien. En effet, on admet actuellement l'importance des étapes esthétiques et la nécessité de la validation par le patient non seulement de la forme et de la couleur des dents artificielles, mais également de la position sur l'arcade de ces dernières pour une éventuelle personnalisation du sourire. Le praticien a donc tout intérêt à faire approuver le choix non seulement par le patient et par son entourage proche si c'est possible (conjoint, fils ou fille, personne l'accompagnant…), mais aussi par l'assistante, voire même le prothésiste [¹¹]. Les praticiens interrogés semblent en avoir peu conscience puisqu'ils ne sont que 27,9 % à demander l'avis d'une tierce personne de manière systématique au stade du choix tandis que 15,5 % ne sollicitent jamais l'avis de quiconque. La présence d'une assistante au cabinet semble permettre une meilleure communication, les praticiens qui adoptent une attitude de coopération étant significativement plus nombreux s'ils bénéficient d'une assistante que dans le cas contraire. En effet, celle-ci, oreille attentive et précieuse mais aussi vecteur ou médiateur entre patient et praticien, est un interlocuteur très accessible pour la plupart des patients. Elle sait souvent trouver les mots simples, répondre aux questions avec gentillesse et douceur, écouter et retenir ce qui est important dans les attentes du patient [²⁶].

Montage des dents

Comme cela semblait prévisible, c'est au prothésiste qu'est confiée la très grande majorité des montages. Le concept du montage en articulé inversé postérieur, quant à lui, a ses adeptes et ses détracteurs. Cinquante-cinq pour cent des praticiens (156 CD) résolvent quelquefois par cet artifice les importants décalages frontaux de résorption entre le maxillaire et la mandibule en privilégiant la fonction et la stabilité des prothèses sur les bases osseuses, donc en conservant le montage des dents artificielles sur les crêtes. Ce schéma occlusal est communément admis dans les publications dentaires, en particulier lorsque l'angle formé par l'axe intercrête et l'horizontale est inférieur à 70° [²⁷, ²⁸]. Toutefois, il est également controversé, car jugé non seulement inesthétique, mais souvent générateur de résorption accrue surtout au maxillaire [²⁹]. Dans les cas où la crête mandibulaire circonscrit entièrement la crête maxillaire, donc lorsque les axes intercrêtes sont convergents vers le haut, certains préconisent de monter les dents postérieures maxillaires de telle sorte que leurs cuspides palatines passent par l'axe intercrête, donc en situation plus externe que pour un montage classique tout en conservant la résultante des forces à l'intérieur du polygone de sustentation des prothèses. Ce montage, en donnant de « l'ampleur » à l'arcade maxillaire et corrigeant sa résorption centripète, éviterait les blessures jugales par morsures et n'entraverait pas le libre jeu de la langue en lui aménageant plus d'espace [³⁰].

Suivi prothétique

Après l'insertion prothétique et les séances de retouches souvent nécessaires, force est de constater que la majorité des patients appareillés ne revient plus au cabinet pour les visites de contrôle de rigueur. Cette absence de suivi prothétique est observée et déplorée par près de 80 % des praticiens de l'échantillon qui, pourtant, nous ont assuré, pour la plupart, prévenir leurs patients de la nécessité de modifier, voire de remplacer la prothèse à intervalles réguliers en raison des changements dans le temps des tissus de soutien sous-jacents. En fait, il semblerait qu'une visite annuelle soit nécessaire pour la réévaluation de la santé buccale outre l'adaptation correcte des prothèses [³¹]. Face à l'absence flagrante de suivi prothétique, il est difficile de se prononcer sur la cause majeure de cet état de fait. Pour certains patients, elle serait la traduction d'une satisfaction certaine après la réalisation prothétique, pour d'autres au contraire elle expliquerait une totale insatisfaction éloignant définitivement le patient du praticien. Enfin, « lorsque les patients s'adaptent à leur prothèse », la pose constitue vraiment pour eux une fin en soi et ils en oublient le chemin du cabinet dentaire. Le rebasage ou réfection de la base prothétique n'a pas plus de succès même s'il est conseillé par 88 % des praticiens interrogés. Il trouve son indication lorsqu'il existe une instabilité de la prothèse (en général due à la résorption osseuse) et/ou un problème esthétique (manque de soutien des tissus) indépendant du montage et de l'occlusion [³²]. Il peut être réalisé si les dents artificielles ne sont pas usées, si la dimension verticale d'occlusion n'est pas trop effondrée et si l'occlusion est stable [³³].

Difficultés de réalisation - Étapes jugées responsables d'un échec

On peut constater une similitude d'appréciation entre les étapes jugées les plus difficiles à réaliser et celles responsables a posteriori d'un échec prothétique. En effet, ce sont toujours les mêmes qui sont citées par les praticiens. L'étape la plus « redoutée » semble être la détermination et l'enregistrement des relations intermaxillaires (plan d'occlusion, dimension verticale et relation centrée), toujours soumis à un certain empirisme. En l'absence de documents pré-extractionnels, donc de références, des erreurs peuvent être commises tant dans l'évaluation d'un ou de plusieurs rapports, mais aussi dans le mode d'enregistrement, car il n'existe pas de technique universelle pour déterminer et fixer avec certitude ces différentes relations [³⁴]. Une erreur dans la détermination des relations intermaxillaires peut se traduire par une esthétique perturbée, un inconfort accompagné de douleurs et/ou de fatigue musculaires, des morsures de la langue, des claquements des dents, des troubles de la phonation et même une résorption accélérée des surfaces d'appui signant indubitablement l'échec [³⁵].

L'étape considérée ensuite comme délicate, classée en deuxième position dans la complexité de réalisation et citée comme cause d'échec, est l'empreinte secondaire. Elle aussi, en raison du double but qu'elle doit atteindre, à savoir obtenir l'image sans déformation de la surface d'appui d'une part et l'enregistrement du mouvement des zones de réflexion muqueuse, d'autre part, multiplie les difficultés et, par là même, les causes d'erreur donc d'échec potentiel. Une empreinte secondaire mal réalisée est souvent à l'origine soit d'un manque de rétention des bases par sous-extensions (manque d'enregistrement) ou surextensions (mauvaise définition des limites), soit d'une sustentation défectueuse par manque de décharge de crêtes flottantes ou d'exostoses ou bien encore de compression de zones élastiques [³⁶].

Enfin, citée en numéro trois dans l'échelle de difficulté et également plébiscitée comme cause d'échec, l'équilibration occlusale, dont l'objectif est triple - rétablir les contacts initiaux qui ont été modifiés lors de la polymérisation, puis modeler les surfaces occlusales des dents standardisées à la physiologie individuelle des patients et, enfin, établir une occlusion totalement équilibrée quelle que soit la position mandibulaire -, impose des corrections occlusales par meulage après remontage sur articulateur. La difficulté réside dans la rigueur qui doit être observée à chaque étape : enregistrement, programmation de l'articulateur, montage des dents et précision des meulages [³⁷]. Une équilibration mal réalisée peut être à l'origine d'une perte secondaire de rétention par contacts prématurés, d'une blessure muqueuse non seulement en regard, mais aussi à distance de l'interférence occlusale du fait du jeu des bases l'une par rapport à l'autre [³⁶]. Non interceptées, ces erreurs occlusales aboutissent à des doléances chroniques qui signent le constat d'échec.

Conclusion

Parce que les étapes de réalisation mettent en œuvre le seul sens clinique du praticien, la PAC constitue un acte complexe toujours différent, adapté à chaque cas clinique. Chaque praticien possède ses propres méthodes de réalisation, fonction de l'enseignement qu'il a reçu, des habitudes prises en pratique quotidienne et de sa formation postuniversitaire. Il existe cependant certaines constantes d'exécution.

L'empreinte primaire au plâtre semble peu réalisée, l'alginate lui étant largement préféré, et le porte-empreinte individuel reste globalement confectionné par le prothésiste, également chargé du montage des dents. Pour la confection du joint périphérique, la pâte de Kerr demeure toujours très employée, mais on constate l'apparition de nouveaux matériaux tels que les silicones d'utilisation jugée plus pratique. Dans les cas défavorables de forte résorption surtout mandibulaire, la méthode piézographique a peu d'adeptes. En revanche le recours aux implants comme compléments de rétention semble une solution séduisante à une majorité de praticiens.

Quant au suivi prothétique, il reste un mythe, la maintenance des prothèses complètes s'avère très mauvaise avec la constatation, par les chirurgiens-dentistes interrogés, du manque de surveillance régulière des patients appareillés et de l'absence de réfection des bases.

Enfin, en pratique quotidienne et en dépit de l'expérience clinique, ce sont toujours les mêmes étapes qui posent le plus de difficultés de réalisation et qui sont jugées responsables de l'échec prothétique. La détermination et l'enregistrement des relations intermaxillaires, l'empreinte secondaire et l'équilibration occlusale sont citées comme les plus complexes.

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