Occlusion et prothèse fixée : démarche décisionnelle et principes du plan de traitement

La diversité et la complexité de chaque situation influencent et orientent la démarche décisionnelle du thérapeute. Les choix retenus dépendent de ses expériences, de ses connaissances ainsi que des particularités du traitement et de l'analyse des déterminants biologiques de la maladie. Cela entraîne inévitablement, face à une même situation clinique, une diversité des solutions retenues directement liée au processus de décision propre à chaque praticien.

Cependant, pour minimiser le risque d'échecs, la décision thérapeutique doit être précise, efficace, sûre, fiable, et doit répondre aux demandes immédiates du patient et à ses besoins futurs. Pour cela, il est indispensable de rationaliser la réflexion, d'envisager le pronostic sur le long terme en évaluant les facteurs de risque et les probabilités d'évolution de la situation clinique considérée. Cette démarche analytique et décisionnelle permet au praticien de définir les objectifs et de choisir le traitement prothétique et les moyens à mettre en œuvre par une planification qui doit intervenir avant toute intervention, pour traiter la maladie et diminuer les risques de récidive et d'échecs [¹-³].

En respectant ces principes, cet article a pour but de rationaliser la démarche médicale et thérapeutique conduisant au choix des techniques d'enregistrement et aux moyens de simulation de l'occlusion en fonction des différentes situations cliniques.

Face à une réhabilitation prothétique fixée (^{fig. 1}), en l'absence de toute pathologie neuro-musculo-articulaire, qu'elle intéresse une ou plusieurs dents, le praticien est toujours confronté au problème de l'enregistrement et de la reproduction des données occlusales [⁴-¹⁰]. Il doit se poser les questions suivantes [¹¹-¹⁴] :

- l'occlusion d'intercuspidie maximale [OIM] est-elle précise, stable, physiologique et détermine-t-elle une position mandibulaire frontale, verticale et horizontale satisfaisante ? Sinon doit-on faire une équilibration préprothétique visant à rendre plus fonctionnelle cette OIM, voire la faire coïncider avec l'occlusion de relation centrée [ORC] ?

- le patient présente-il une normoclusion, une supraclusion, une béance ou un articulé inversé ? Les guidages mandibulaires sont-ils satisfaisants ?

En d'autres termes, le guidage antérieur est-il ou non fonctionnel ?

- le nombre et la répartition des dents concernées par la restauration prothétique fixée ainsi que l'éventuelle présence d'édentements permettront-ils d'obtenir une occlusion statique précise et stable, en clinique comme sur les moulages au laboratoire ?

- la reproduction d'une occlusion cinématique et dynamique fiable et fonctionnelle est-elle possible ?

Les réponses aux précédentes questions permettent de définir les étapes et les techniques à mettre en œuvre en clinique et au laboratoire.

Quel que soit le cas clinique, le praticien doit répondre, dans cet ordre, aux questions suivantes pour fournir au laboratoire les éléments indispensables à sa résolution :

• Un simulateur est-il nécessaire, et si oui, de quel type ?

• Quelles techniques d'empreintes doit-on mettre en œuvre (sectorielle ou de toute l'arcade) ?

• Quelles techniques d'enregistrement des rapports maxillo-mandibulaires doit-on mettre en œuvre ?

- l'occlusion statique est-elle suffisante ?

- a-t-on besoin de reproduire les mouvements mandibulaires ?

- si un articulateur est nécessaire, comment transférer le moulage maxillaire ?

- doit-on programmer l'articulateur, et si oui, comment le programmer ?

A-t-on besoin d'un simulateur, si oui, de quel type ?

La mise en rapport du moulage de travail avec le moulage antagoniste est une nécessité. En fonction du nombre, de la situation et de l'importance de la ou des constructions prothétiques, deux situations sont possibles.

• Les moulages peuvent être repositionnés de façon fiable et stable : l'utilisation d'un simulateur est souhaitable, mais non indispensable.

Il faut disposer de deux moulages de la totalité de l'arcade qui seront confrontés manuellement. Ce choix ne doit être fait qu'en présence d'une ou de deux restaurations non adjacentes et ne participant pas au guidage antérieur (dents postérieures ou dents antérieures en présence d'une béance ou de bout à bout). Cependant, cette technique de repositionnement ne permet absolument pas de contrôler une éventuelle surocclusion de la restauration pouvant provoquer un mauvais repositionnement manuel des moulages. Il est donc toujours indispensable d'utiliser un simulateur - ne serait-ce qu'un simple occluseur - pour confectionner une prothèse même si les moulages peuvent être repositionnés manuellement.

• Les moulages ne peuvent être repositionnés de façon précise et stable : l'utilisation d'un simulateur (soit occluseur, soit articulateur) est indispensable.

L'occluseur est préconisé dans le cas de restaurations d'une ou de deux dents postérieures encastrées chez un patient présentant une OIM stable et un guidage antérieur fonctionnel, en particulier une protection canine efficace (^{fig. 2a} et ^2b). De même, en présence d'une béance importante et donc d'un guidage antérieur non fonctionnel, la restauration d'une ou de deux dents antérieures peut s'effectuer sur un simple occluseur (^{fig. 3}). Dans ces différentes situations, l'occluseur, qui ne simule que les mouvements d'ouverture et de fermeture, permet de rétablir les contacts occlusaux statiques sur la dent prothétique. Les mouvements fonctionnels pris en charge par les dents naturelles sont à harmoniser lors de l'essai clinique.

L'articulateur est indiqué dans toutes les situations où il est nécessaire, en plus du rétablissement des contacts occlusaux statiques précis, de simuler les mouvements de la cinématique mandibulaire. C'est le cas en présence :

- de plus de deux dents encastrées d'un même côté ;

- d'une restauration intéressant une hémi-arcade (^{fig. 4a} et ^4b) ;

- de nombreuses restaurations réparties sur l'ensemble d'une ou des deux arcades et ne permettant pas d'obtenir un engrènement dentaire stable par simple repositionnement des moulages ;

- de restaurations devant participer au guidage antérieur (^{fig. 5}).

L'articulateur est indiqué en l'absence de guidage antérieur fonctionnel ; la restauration de la morphologie occlusale d'une ou de plusieurs dents postérieures nécessite alors la simulation de la cinématique mandibulaire de façon à éviter toute interférence (^{fig. 6a} et ^6b).

Quelle technique d'empreinte doit-on mettre en œuvre : sectorielle ou totalité de l'arcade ?

En fonction du nombre et de la répartition des préparations, de l'environnement occlusal, de la dimension verticale d'occlusion, des contacts dentaires, de la cinématique mandibulaire, des caractéristiques spécifiques des matériaux et des techniques d'empreinte, le choix doit se porter sur une empreinte sectorielle ou de toute l'arcade en connaissant les avantages, les inconvénients et les limites d'indication de ces deux techniques.

Quels sont les paramètres influençant la précision des empreintes ?

Des paramètres anatomiques et techniques influent sur la précision des empreintes. Ces imprécisions relatives des moulages de travail se traduisent par des imperfections occlusales plus ou moins importantes si la technique d'empreinte n'est pas adaptée à la situation clinique. Selon Berteretche et al. [¹⁵], il faut retenir comme facteurs essentiels d'imprécision la flexibilité mandibulaire, la mobilité dentaire physiologique et les paramètres techniques des matériaux.

Flexibilité mandibulaire

Sous l'effet des contraintes musculaires, le corps mandibulaire se déforme, entraînant un phénomène de contraction des deux hémi-mandibules. Il existe une distorsion à l'ouverture et lors de la protrusion liée à l'amplitude du mouvement. Cette distorsion se traduit par une réduction de la largeur de la mandibule. La protrusion entraîne une réduction immédiate, alors qu'à l'ouverture, elle n'apparaît qu'à partir de 15 à 20 mm d'amplitude d'ouverture buccale. Selon les auteurs, cette réduction de largeur varie de 0,07 à 0,78 mm au niveau de la seconde molaire mandibulaire. En conséquence, il est important de réduire l'amplitude d'ouverture buccale et la protrusion lors de prise d'empreinte globale de l'arcade mandibulaire afin de limiter la déformation due à cette flexibilité du corps mandibulaire [¹⁶-¹⁸].

Mobilité dentaire physiologique

Il s'agit de la mobilité 0 selon la classification de Mühlemann. Elle correspond au déplacement axial de la dent dans son alvéole et/ou transversal sous l'effet des forces occlusales, de la mastication, mais également des forces induites lors de la prise d'empreinte. La mobilité axiale est d'environ 28 µm sur une incisive centrale pour une force de 100 g [¹⁹] et de 27 µm sur les prémolaires mandibulaires pour une force de 2 kg [²⁰]. Quant à l'amplitude du mouvement transversal (VL), elle varie considérablement des dents antérieures (108 µm pour une incisive centrale maxillaire) aux dents cuspidées (56 µm pour une première molaire maxillaire) [²¹] (^{fig. 7}). Ces déplacements physiologiques, dont l'amplitude n'est pas négligeable et qui s'exercent selon des directions différentes, dépendent de la fréquence et de l'intervalle de temps entre chaque application de contrainte. Ces déplacements sont d'autant plus amplifiés par les forces transmises aux dents lors de l'empreinte que celle-ci est compressive et que le support parodontal des dents est réduit avec des mobilités pouvant être supérieures à 1 mm (classe 3 selon Mühlemann). Cliniquement, cela signifie que, sur des moulages issus d'empreinte globale ou sectorielle, les dents ne sont pas dans la même position que lors de l'occlusion dentaire. Le déplacement axial se traduit par une légère surocclusion. Le déplacement transversal se traduit par une modification de la situation vestibulo-linguale du contact, voire par une absence de contact en cas de mobilité dentaire excessive, en particulier dans le groupe incisivo-canin [²²]. Les techniques peu ou non compressives sont souhaitables : à cet égard, les hydrocolloïdes réversibles sont les matériaux de choix.

Paramètres techniques des matériaux [23]

La précision de l'empreinte et des moulages qui en sont issus dépend des problèmes posés par les matériaux d'empreinte et de réplique et de la mise en œuvre des techniques. Concernant les matériaux d'empreinte et de réplique, leur qualité intrinsèque et le respect de leur mise en œuvre permettent d'espérer un résultat satisfaisant. Pour les empreintes, les problèmes sont liés à la mise en œuvre de la technique proprement dite. Tous les auteurs s'accordent sur la nécessité d'utiliser un porte-empreinte (PE) rigide, rétentif et enduit d'adhésif, de respecter les proportions de base et de catalyseur, d'obtenir un mélange homogène, de respecter le temps de travail, de contrôler l'enfoncement et les forces d'insertion du PE, d'immobiliser et de maintenir le PE sans pression, de respecter le temps de prise et de désinsérer axialement en exerçant le minimum de contraintes (^{fig. 8}). Les problèmes de repositionnement des MPU sur le moulage de travail entraînent également des imprécisions occlusales [²⁴] dans les trois plans de l'espace.

Quelles sont les particularités des différentes empreintes [25, 26] ?

Empreinte de toute l'arcade

L'empreinte de toute l'arcade permet d'obtenir un moulage de travail unique en présence de préparations multiples (^{fig. 9a} et ^9b) avec une simplicité et une fiabilité dans l'indentation des rapports occlusaux antagonistes. Elle laisse la liberté de choix du concept occlusal appliqué aux reconstructions. Enfin, elle permet la détermination de repères esthétiques et occluso-fonctionnels précis donnés par les dents homologues de l'arcade. Cependant, il ne faut pas oublier certains inconvénients comme la difficulté d'obtenir un moulage de la totalité de l'arcade sans défaut, en particulier la présence de bulles au niveau des faces occlusales, la variation de la largeur de l'arcade mandibulaire au cours des mouvements d'ouverture et de propulsion. Une quantité importante de matériau, une insertion et une désinsertion plus délicates et nécessitant des forces plus intenses sont également susceptibles d'engendrer des imprécisions et/ou des déformations de l'empreinte.

Empreinte sectorielle

L'empreinte sectorielle présente un certain nombre d'avantages tels qu'une quantité réduite de matériau, une insertion et une désinsertion aisées, le tout entraînant des contraintes et des déformations réduites. Le phénomène de flexibilité mandibulaire, bien qu'existant lors de la prise d'empreinte, est supprimé puisque le moulage ne représente qu'une hémi-arcade. Les inconvénients des empreintes sectorielles sont nombreux : impossibilité d'enregistrer la relation centrée (ORC), absence d'informations esthétiques et occluso-fonctionnelles concernant les dents controlatérales, risque de dérapage spontané lors de l'enregistrement sectoriel de l'occlusion, risque d'erreur d'indexation du mordu au laboratoire ainsi que la difficulté à simuler l'occlusion cinématique (FGP). L'empreinte sectorielle est contre-indiquée en présence de dents postérieures fortement abrasées et/ou d'absence de guidage antérieur fonctionnel.

Les indications des empreintes sectorielles et de toute l'arcade découlent naturellement des particularités évoquées [²⁵, ²⁶] :

- l'empreinte de la totalité de l'arcade est indiquée en présence de préparations multiples réparties sur l'ensemble de l'arcade (^{fig. 9a} et ^9b). Elle est indispensable pour toute reconstruction terminale d'arcade du fait de la perte de calage occlusal postérieur (^{fig. 10a} et ^10b). En présence d'une restauration antérieure, elle permet d'appréhender à la fois esthétique et fonction. Elle est indispensable dès qu'un montage en articulateur est nécessaire (^{fig. 9c} et ^9d). De même, en présence de dents postérieures fortement abrasées, seule l'empreinte globale permet un repositionnement suffisamment fiable ;

- l'empreinte sectorielle est indiquée pour des petites restaurations (un à deux éléments unitaires encastrés (^{fig. 2a} et ^2b, ^{fig. 11}), exceptionnellement bridge postérieur de trois éléments), avec les dents adjacentes aux préparations intactes afin de maintenir la dimension verticale d'occlusion (DVO) et le calage. L'OIM doit être stable, précise et réitérative. La dimension verticale d'occlusion (DVO) doit être conservée sur le moulage par des dents cuspidées non préparées. Elle ne peut être utilisée qu'en absence de toute pathologie neuro-musculo-articulaire de l'appareil manducateur. Le guidage antérieur doit être efficace, car cette technique ne permet pas, en dehors de la réalisation d'un functionnally-generated path ou FGP, de simuler l'occlusion cinématique. Elle est déconseillée pour la restauration de dents du secteur antérieur, car elle ne permet pas d'appréhender l'esthétique globale de l'arcade.

Quelles techniques d'enregistrement des rapports maxillo-mandibulaires doit-on mettre en œuvre ?

En prothèse fixée, il existe :

- des techniques d'enregistrement sectorielles de l'occlusion qui permettent d'enregistrer exclusivement l'OIM ;

- des techniques d'enregistrement globales de l'occlusion qui permettent d'enregistrer indifféremment l'OIM ou la relation centrée (ORC).

Techniques d'enregistrement sectorielles de l'occlusion

Ces techniques sont : le mordu occlusal, la clef vestibulaire, l'empreinte sectorielle en occlusion et le FGP.

Mordu occlusal

Il s'agit d'un enregistrement simultané avec un matériau élastique des rapports statiques des préparations avec l'anatomie occlusale des dents antagonistes (^{fig. 11}). Pour être valable, il doit présenter des perforations nettes (contacts francs) ou des amincissements (pseudo-contacts).

Clef vestibulaire

Il s'agit d'un enregistrement simultané avec un matériau élastique de la position relative des faces vestibulaires des dents antagonistes en OIM. Cette clef permet de repositionner le moulage de l'arcade antagoniste au laboratoire, mais, en aucun cas, elle n'enregistre les contacts occlusaux : elle ne peut donc être considérée comme un enregistrement sectoriel de l'occlusion. Il s'agit d'un simple dispositif de repositionnement des moulages d'hémi-arcades. Un risque non négligeable de bascule vestibulo-linguale existe lors du montage au laboratoire.

Empreinte sectorielle en occlusion

Il s'agit d'une empreinte sectorielle permettant d'obtenir simultanément l'empreinte des préparations, de l'arcade antagoniste et l'enregistrement de l'occlusion d'intercuspidie maximale [²⁷]. Le patient doit maintenir les arcades en position d'OIM pendant la durée de prise du matériau (5 minutes) sans le moindre mouvement. Un risque de dérapage spontané, quasiment incontrôlable, existe comme pour tout enregistrement sectoriel [²³].

FGP

Il s'agit de l'enregistrement de la cinématique des trajectoires cuspidiennes antagonistes aux préparations. C'est la seule technique qui permet, avec des empreintes sectorielles, de tenir compte de l'enveloppe des trajectoires cuspidiennes antagonistes. Le FGP nécessite l'utilisation d'un occluseur particulier à trois branches.

Techniques d'enregistrement globales de l'occlusion

Ces techniques consistent en un repositionnement manuel sans interposition de matériau ou avec un matériau d'enregistrement de l'occlusion.

Repositionnement manuel sans interposition de matériau

Il nécessite deux moulages avec un nombre suffisant et une répartition favorable de dents intactes permettant de repositionner de façon fiable, grâce aux contacts dentaires, les moulages sur le simulateur. Seule l'OIM peut être enregistrée par cette technique.

Repositionnement avec un matériau d'enregistrement de l'occlusion

Le repositionnement avec un matériau d'enregistrement de l'occlusion (cire, résine, matériau élastique, maquette d'occlusion, rebasés ou non par un matériau fluide) permet d'enregistrer soit l'OIM, soit la relation centrée.

• Dans le cadre de l'enregistrement en OIM, on peut utiliser :

- un matériau disposé exclusivement sur la ou les préparations (table d'enregistrement occlusal, cire, résine) pour enregistrer un contact occlusal avec les dents antagonistes, les autres dents non préparées établissant des contacts occlusaux (^{fig. 12a} et ^12b, ^{fig. 16a}, ^16b, ^16c, ^16d, ^16e et ^16f) ;

- un matériau disposé à la fois sur les dents préparées et non préparées.

Dans ce cas, il doit présenter, au niveau des contacts dentaires, des perforations nettes ou des amincissements, sans déformations ;

- une maquette d'occlusion, qui doit présenter des bourrelets légèrement en contact avec les dents antagonistes et permettant également d'établir des contacts dentaires sur les dents antagonistes intactes lors de l'enregistrement (^{fig. 13a}, ^13b et ^13c).

Dans ces trois cas, un nombre suffisant et une répartition favorable des dents non préparées sont nécessaires pour établir des contacts dentaires en OIM et conserver la DVO.

• Dans le cadre de l'enregistrement en relation centrée (RC), la RC étant une position de référence mandibulo-crânienne indépendante des relations dento-dentaires, aucun contact dentaire ne doit exister sous peine d'entraîner une position mandibulaire erronée. On peut utiliser comme moyen d'enregistrement :

- une plaque de cire aménagée qui ne doit jamais présenter de perforations (^{fig. 14a} et ^14b) ;

- une maquette d'occlusion qui doit présenter des bourrelets légèrement surélevés afin d'éviter tout contact dentaire sur les dents résiduelles intactes lors de l'enregistrement.

Quel type d'occlusion doit-on choisir (OIM, ORC, DVO) ?

En prothèse fixée, selon l'occlusion initiale, le nombre, l'étendue et la situation des prothèses prévues, la question du choix du type d'occlusion se pose. Doit-on choisir comme référence l'OIM ou la RC ? Doit-on modifier ou non la DVO [²⁸-³¹] ?

La position mandibulaire dans les plans sagittal et frontal est-elle satisfaisante ?

L'examen occlusal préprothétique réalisé lors de l'observation clinique permet de mettre en évidence les différences entre OIM et ORC, l'existence éventuelle de prématurités, de facettes d'abrasion, de fêlures, de lésions cervicales, d'un décalage dans le plan frontal, de troubles musculaires et/ou articulaires… (^{fig. 15a}, ^15b et ^15c).

L'occlusion initiale existante, physiologique et parfaitement fonctionnelle ne doit pas être remise en cause. L'OIM est conservée, stabilisée et renforcée :

- en l'absence de pathologie dentaire occlusale et neuro-musculo-articulaire ;

- en présence d'un plan d'occlusion et de courbes occlusales satisfaisants ;

- en présence d'une situation spatiale mandibulaire stable, précise, unique et médiane, de contacts occlusaux statiques bilatéraux, simultanés, égaux en intensité ainsi que d'une protection des dents postérieures lors des mouvements par les dents antérieures (fonction de guidage) [¹²].

En dehors de ces conditions, l'OIM initiale doit être modifiée pour retrouver une OIM stable et précise rétablissant une situation neuromusculaire optimale et assurant la stabilité du système manducateur. De même, en présence de nombreuses préparations, de zones édentées importantes et/ou postérieures, ou d'une répartition ne permettant pas de retrouver l'OIM initiale, celle-ci doit être reconsidérée et améliorée avant d'envisager la réhabilitation prothétique.

Lorsque l'OIM initiale est modifiée [¹⁴], la nouvelle position de référence physiologique de la mandibule peut alors s'établir, après une période de tests :

- soit légèrement en avant de la position mandibulaire initiale (maximum 2,5 mm) ;

- soit en arrière de la position mandibulaire initiale entre les points 1 et 2 du diagramme de Posselt (c'est-à-dire entre l'OIM initiale et la RC) ;

- soit en arrière de la position mandibulaire initiale en occlusion de relation centrée [³²].

Selon la position mandibulaire de référence retenue, la technique d'enregistrement du RIM est différente :

1. Lorsque l'OIM est recherchée, le praticien demande au patient de déplacer ses dents en position habituelle. Il doit s'établir des contacts légers entre les dents (occlusion passive obtenue par une activité musculaire tonique modérée) et ne pas serrer les dents (occlusion active obtenue par une activité phasique des muscles élévateurs) pour éviter de provoquer l'ingression des dents dans leurs alvéoles, voire leur déplacement en cas de mobilité. L'établissement de contacts légers limite le risque de réflexes d'évitement lors du mouvement de fermeture vers l'OIM.

2. Quand les relations dentaires sont perdues, insuffisantes ou pathogènes, l'ORC doit être recherchée. La RC étant une position mandibulo-crânienne indépendante des relations dentaires, cette relation de référence doit toujours être établie indépendamment des contacts dentaires subsistants ou des jeux neuro-musculaires adaptatifs. Le praticien doit donc impérativement utiliser une technique de manipulation mandibulaire uni- ou bimanuelle. La manœuvre bimanuelle de Dawson est la plus simple et la plus fiable. On recherche la décontraction mandibulaire pour susciter favorablement l'élévation lors d'un mouvement de « rotation pure » (angle de 7 à 12 °). Cette décontraction peut être obtenue par une butée antérieure qui permet d'utiliser l'inocclusion postérieure pour enregistrer délicatement les rapports dentaires, sans perforation du matériau d'enregistrement [³²]. Le patient est en situation d'occlusion passive, sans déplacement des dents dans les alvéoles et sans réflexes d'évitement sur la trajectoire de fermeture en ORC. Pour servir de référence, la RC doit être reproductible dans un temps donné. Il faut donc effectuer au moins trois enregistrements et contrôler leur répétitivité et leur concordance par un montage avec double base engrenée.

3. Lorsqu'une autre position d'occlusion (légèrement antérieure ou légèrement postérieure à l'OIM, mais différente de l'ORC) doit être enregistrée, le principe reste le même que pour la RC. Pendant la manipulation, on veillera à l'absence de contacts dentaires lors de l'enregistrement.

La position de la mandibule dans le plan vertical, déterminée par la dimension verticale d'occlusion (DVO), est-elle satisfaisante ?

Cette dimension verticale d'occlusion est assurée par le calage des arcades en occlusion statique obtenue essentiellement par des contacts postérieurs (^{fig. 15a}, ^15b et ^15c). En effet, en OIM, selon Valentin [³³], 65 % des contacts s'établissent sur les molaires, 25 % sur les prémolaires et seulement 10 % sur le groupe incisivo-canin.

1. Si, après contrôle, la DVO se révèle satisfaisante, tout doit être mis en œuvre pour la conserver lors de la réhabilitation. Plus le nombre de dents préparées est important, plus le risque de perturbation de la DVO (et de l'OIM) est important. La conservation et le rétablissement de cette DVO passent par une phase de réalisation de prothèses transitoires. Puis, lors de l'enregistrement du rapport intermaxillaire (OIM ou ORC), la conservation de la DVO est assurée selon le type d'édentement :

- soit par l'existence de contacts dentaires suffisants en OIM ;

- soit en l'absence de contacts dentaires suffisants, par la conservation d'une ou de plusieurs prothèses transitoires qui jouent le rôle de butée, associées à l'utilisation d'une table d'enregistrement occlusale en cire au niveau des préparations (^{fig. 16a}, ^16b, ^16c, ^16d, ^16e et ^16f).

Dans le cadre de l'enregistrement de l'OIM, la tige incisive est réglée au point 0 puisqu'il existe des contacts dentaires francs entre les dents non préparées.

Dans le cadre de l'enregistrement de l'ORC, la hauteur de la tige incisive est augmentée puisqu'il existe une épaisseur de matériau entre les dents évitant intentionnellement les contacts dentaires. (Pour une épaisseur de cire de 0,5 mm au niveau molaire, on augmentera la tige incisive de 2 mm de hauteur.)

2. En présence d'une DVO perturbée (abrasions occlusales généralisées excessives, effondrements ou perte du calage postérieur…), on hésite entre l'intégration d'une prothèse dans le schéma occlusal existant et la reconstruction globale de la denture abrasée.

Si l'on ne peut réaliser une réhabilitation de l'ensemble de la denture abrasée et si seulement quelques prothèses sont envisagées, elles devront alors s'intégrer dans le schéma occlusal du patient, et une surveillance de l'évolution de l'usure sera instaurée.

Dans les cas extrêmes et/ou nécessitant de nombreuses restaurations, le rétablissement global des morphologies occlusales doit être envisagé. Ce rétablissement passe par une augmentation de la DVO qui, pour être bien tolérée, doit laisser un espace libre d'inocclusion au repos suffisant, une absence de contact dentaire durant la phonation et ne pas perturber la fonction masticatrice. Après une période de temporisation active de 3 mois (période jalonnée de tests), la prothèse d'usage peut alors être réalisée à cette nouvelle DVO.

L'enregistrement de l'occlusion statique est-il suffisant ?

L'occlusion statique se révèle suffisante dans le cadre de la restauration de une ou deux dents :

- soit lors de la restauration de une ou de deux dents postérieures, lorsque le guide antérieur est fiable et permet une désocclusion immédiate des dents postérieures (situation clinique fréquente) ;

- soit (situation rare) lors de la restauration de dents antérieures en cas de béance horizontale importante ou de bout à bout, avec absence de tout contact au cours de la cinématique mandibulaire.

Dans toutes les autres situations cliniques, la reproduction sur un simulateur des mouvements de la cinématique mandibulaire au laboratoire est nécessaire pour une parfaite intégration fonctionnelle des restaurations. Cela nécessite, en règle générale, un moulage global monté sur articulateur. Plus exceptionnellement, après enregistrement d'un FGP, un moulage sectoriel monté sur un occluseur peut être utilisé.

Quelle est la valeur du guidage antérieur ?

La délicate conservation ou reconstruction du guidage antérieur lors d'une réhabilitation prothétique doit répondre, par la mise en œuvre de solutions pratiques, à un double objectif [³⁴] :

- esthétique, grâce au sens esthétique du praticien et du prothésiste partagé par le patient ;

- fonctionnel, grâce à l'utilisation obligatoire d'un articulateur.

Ces deux objectifs ne peuvent être atteints que par la validation des étapes de temporisation.

L'utilisation, la modification ou la reconstruction du guidage antérieur nécessitent son enregistrement et sa reproduction. Dans le cadre de la pratique quotidienne, seule l'utilisation clinique de l'articulateur est envisagée, excluant celle des appareils d'enregistrement et de reproduction développés pour la recherche (Gnathic Replicator^® …).

Rôle du guidage antérieur

Sans revenir sur les fonctions primordiales du guidage antérieur comme l'esthétique, la phonation, la nutrition, etc., il est important de rappeler que le guidage antérieur est essentiel pour l'établissement d'une relation fonctionnelle harmonieuse en denture prothétique comme en denture naturelle et ceci, par l'intermédiaire de ses fonctions mécaniques :

- statiques pour l'intercuspidie maximale ;

- cinétiques pour le guidage des déplacements mandibulaires en occlusion ;

- dynamiques pour les activités de maintien, d'incision ou de dilacération exécutées en bout à bout.

L'action du guidage antérieur concerne les « déterminants antérieurs ». Elle est synergique de l'action du guide postérieur définie par les déterminants postérieurs constitués par les articulations temporo-mandibulaires.

Schuyler a mis en évidence l'importance primordiale du guidage antérieur par rapport au guidage condylien (déterminant postérieur). Il a observé que le guidage antérieur était contrôlé par un contact dento-dentaire réel et consistant alors que le guidage condylien varie du fait de la flexibilité des articulations temporo-mandibulaires. Pankey, Mann, Schuyler [³⁵, ³⁶] et les auteurs contemporains [³⁴, ³⁷, ³⁸] reconnaissent également l'influence prépondérante du guidage antérieur sur la morphologie occlusale des dents cuspidées.

Appréciation du guidage antérieur initial

Il est nécessaire avant toute chose d'apprécier la valeur fonctionnelle du guidage antérieur existant en appréciant son comportement sur les plans statique, cinématique et dynamique [³⁹-⁴¹].

• Sur le plan statique, en évaluant :

- les contacts d'intercuspidation maximale qui peuvent ne pas exister sur toutes les dents antérieures et qui doivent être moins intenses que les contacts d'intercuspidie sur les dents postérieures ;

- l'intercuspidation qui doit se faire sans la moindre mobilisation des dents antérieures. La recherche du « fremitus » [⁴²], à l'aide d'un ongle ou de la pulpe d'un doigt placé sur la face vestibulaire des éléments maxillaires du guidage antérieur, vise à identifier une altération fonctionnelle du guidage antérieur traduisant une interférence sur le chemin de fermeture qui devra être corrigée.

• Sur le plan cinématique, en évaluant :

- les guidages de propulsion et de latéro-propulsion qui doivent être répartis sur plusieurs dents antérieures de concert ou en relais (^{fig. 17a}, ^17b et ^17c). Les déplacements doivent s'effectuer sans changement de sens dans toutes les directions de mouvement autorisées par les ATM. Les contacts occlusaux des bords incisifs et des pointes canines mandibulaires doivent se déplacer linéairement sur les faces occlusales maxillaires ;

- les guidages en latéralité qui doivent être exempts d'interférences. Ils s'effectuent du côté travaillant sur les canines exclusivement, sur un groupe de dents antérieures ou sur un groupe de dents postérieures (^{fig. 17a}, ^17b, ^17c, ^17d, ^17e et ^17f) ;

- la présence d'une fonction de groupe ou d'un guidage canin encore appelé protection canine. Ces systèmes de guidage occlusaux sont clairement divergents aussi bien en technique qu'en philosophie [⁴³, ⁴⁴] ;

- lors des excursions mandibulaires avec contacts occlusaux, que le guidage antérieur provoque bien la séparation des dents cuspidées, ce qui peut être favorisé ou altéré par la présence d'une supraclusie ou d'un surplomb ;

- l'absence d'interférences non travaillantes ;

- l'existence de contacts en bout à bout simultanément sur plusieurs dents antagonistes lors de la latéralité, la propulsion et de la latéro-propulsion ;

- l'amplitude maximale de propulsion, de diduction droite et gauche et d'abaissement mandibulaire, le confort du patient et la mise en évidence de l'absence d'usure des dents naturelles ou des éléments provisoires sont également mesurés. Ils révèlent, entre autres, que la concavité incisivo-canine maxillaire, combinée avec l'inclinaison des éléments du guidage antérieur, permet de situer, sans interférences avec l'arc incisivo-canin mandibulaire, les cycles fonctionnels.

Sinon, le guidage antérieur devra être équilibré préalablement à toute intervention sur les dents cuspidées.

• Sur le plan dynamique, en évaluant :

- la capacité des dents antérieures à exécuter toutes les fonctions qui leur sont imparties ;

- leur aptitude à supporter ces différentes fonctions ;

- l'harmonie fonctionnelle des différents composants du guidage antérieur et des autres facteurs intervenant (qu'ils soient occlusaux, musculaires, articulaires ou nerveux) lors des diverses fonctions.

Enregistrement et reproduction du guidage antérieur

Afin d'analyser, de rétablir ou de restaurer le guidage antérieur à l'aide d'un articulateur, il est nécessaire selon Morin [⁴⁵, ⁴⁶] :

« - d'enregistrer les mouvements mandibulaires résultant du glissement des surfaces dentaires antagonistes ;

- de reproduire ces mouvements de propulsion, de latéralité, de latéropropulsion et, pour certains, comme Valentin, de bout à bout incisif ;

- d'éviter l'altération de la reproduction des guidages par la perte des détails ainsi que la modification de la dimension verticale ».

Enregistrement du guidage antérieur

Il existe trois techniques d'enregistrement du guidage antérieur [¹⁴, ⁴⁵] :

- les techniques d'enregistrement graphique ;

- les techniques d'enregistrement électronique ;

- les techniques d'enregistrement anatomique.

• Enregistrements graphique et électronique

Ils sont réalisés avec des appareils (le Kinesiograph^®, le Sirognatograph^®, Axiotron^® …) qui permettent d'analyser les mouvements cinématiques mais ne peuvent pas, à ce jour, les programmer simplement sur un articulateur. Ils ne servent donc pas en pratique quotidienne.

• Enregistrements anatomiques

Ils sont réalisés, sur la table incisive, au sein d'un matériau d'enregistrement (résine chargée) en simulant les mouvements par l'intermédiaire des glissements des modèles l'un par rapport à l'autre.

Dispositifs de reproduction

La reproduction, puis la simulation fiable des mouvements mandibulaires nécessite l'utilisation d'un articulateur et ne peut être réalisée sur un simple occluseur. Les mouvements des branches de l'articulateur sont sous la dépendance des trajectoires imposées par la combinaison [⁴⁷-⁵⁰] :

- des guidages postérieurs déterminés par les mécanismes condyliens qui reproduisent schématiquement l'orientation et les limites des mouvements effectués par les condyles du patient ;

- du guidage antérieur orienté par la surface de la table incisive qui, elle, n'a aucune correspondance anatomique.

La reproduction sur l'articulateur du guidage antérieur et la simulation des mouvements créés lors de l'occlusion cinématique sont réalisées par l'ensemble tige incisive-plateau incisif. Cela correspond à la reproduction du déterminant antérieur de l'occlusion du patient. La tige incisive est choisie de préférence courbe afin de pouvoir compenser les variations de dimension verticale. Ce déterminant antérieur de l'occlusion constitue, avec la reproduction des déterminants postérieurs, la programmation de l'articulateur.

Bien que les articulateurs ne reproduisent pas strictement et de façon réitérative les mouvements fonctionnels, ils autorisent la mobilisation des moulages en guidant les déplacements à l'intérieur d'une enveloppe de mouvements (propulsion, diduction). La limitation des mouvements au sein de cette enveloppe liée aux guidages dentaires sur les moulages (guidage antérieur et guidage articulaire) autorise une reproduction suffisamment fidèle des mouvements limites pour élaborer des restaurations avec une marge de sécurité suffisante.

Deux systèmes de reproduction et de simulation du guidage antérieur sont possibles sur l'articulateur [⁴⁵, ⁵¹] :

- les guides mécaniques ;

- les guides façonnés.

• Guides mécaniques

Il s'agit d'un système de pièces plus ou moins réglables qui permet d'imprimer à la tige incisive des mouvements rectilignes alternatifs reproduisant les mouvements cinétiques déterminés par le guidage antérieur (^{fig. 18}). Comparativement à la complexité des boîtiers condyliens qui permettent, pour certains, de reproduire avec précision les trajectoires de chacun des condyles, le mécanisme rendant compte du guidage antérieur paraît bien succinct. Cette table incisive « mécanique » ainsi que les informations délivrées par la programmation des déterminants postérieurs ne donnent aucune information sur l'anatomie des dents antérieures à restaurer. C'est pourquoi certains auteurs ont tenté d'établir des corrélations entre :

- l'anatomie occlusale et l'anatomie du guidage antérieur [⁵²] ;

- l'anatomie des ATM et l'anatomie du guidage antérieur [⁵³] ;

- le guidage antérieur et les relations occlusales des dents cuspidées [⁵⁴, ⁵⁵].

N'y a-t-il pas là discordance entre l'importance prédominante du guidage antérieur en clinique par rapport au déterminant postérieur et le peu d'intérêt qui lui est consacré dans l'utilisation des articulateurs avec des guides mécaniques sous forme de simple table incisive par rapport à celui accordé aux boîtiers condyliens ?

• Guides façonnés

Ils représentent la façon la plus fiable de simuler le guidage antérieur. Le plateau incisif est plat (^{fig. 19}) et peut recevoir un matériau (plâtre ou mieux, résines chargées) (^{fig. 20b} et ^20c) qui est modelé et indenté pendant sa phase plastique de prise par la tige incisive se déplaçant selon les mouvements déterminés par les glissements des deux moulages antagonistes. Au départ, des cires de latéralité peuvent également être utilisées pour reporter le guidage antérieur existant [⁵⁶].

Techniques de reproduction

Lors de réhabilitations prothétiques fixées, qu'elles soient antérieures ou postérieures, deux situations cliniques peuvent se présenter :

- le guidage antérieur existe et est fonctionnel ;

- le guidage antérieur est inexistant ou non fonctionnel.

• Lorsque le guidage existe et est fonctionnel, il doit impérativement être conservé et enregistré sur la table (^{fig. 20a}, ^20b, ^20c et ^20d). Dans ce cas, si des restaurations prothétiques intéressent les dents antérieures, le guidage antérieur doit être enregistré avant de toucher les dents pour être transféré et simulé ad integrum. La précision de son enregistrement dépend de la qualité de la reproduction des surfaces occlusales participant au guidage et de la fiabilité de l'affrontement des moulages lors de la simulation des mouvements.

Les propriétés mécaniques des matériaux d'enregistrement (cire, résine…) et de réplique (plâtre, résine) ainsi que leur mise en œuvre jouent un rôle capital dans la qualité de l'enregistrement et de sa simulation.

• Lorsque le guidage antérieur n'existe pas ou n'est pas fonctionnel, deux alternatives existent :

1. soit il peut être restauré ;

2. soit il ne peut être ni restauré, ni être amélioré (surtraitement, refus du patient, problème financier…).

1. Lorsqu'il peut être restauré, il est nécessaire de le réhabiliter préalablement à partir de données anatomiques ou de moyens empiriques sur des moulages montés sur articulateur, puis testés cliniquement au moyen des éléments provisoires. Ceux-ci sont éventuellement rectifiés et validés en clinique (validation esthétique, fonctionnelle et phonétique). Pour cela, on recherche les pentes incisives et canines maximales tolérées cliniquement par le patient. Les pentes incisives et canines ne doivent pas être supérieures de plus de 5 à 13 °aux pentes condyliennes dans les mouvements de propulsion et de diduction non travaillante [⁴⁹]. Rappelons que la pente condylienne varie d'un patient à l'autre, mais présente une valeur moyenne de 40 °. Une fois déterminé et testé, on réalise l'enregistrement du guidage antérieur comme décrit précédemment. Les moulages, répliques de cette situation corrigée, sont alors montés sur articulateur. Les caractéristiques du guidage antérieur obtenues sont transférées sur la table incisive en exécutant les mouvements guidés à la fois par les dents et par les déterminants postérieurs et en les inscrivant sur la table incisive dans de la résine. Cela permet ainsi de programmer la table incisive et de conserver ce guidage antérieur restauré et fonctionnel. L'utilisation d'un montage croisé des moulages permet de mettre sur l'articulateur indifféremment le moulage de travail ou le moulage représentant les provisoires. On peut éventuellement modifier l'esthétique et la position des dents, mais le guidage ne doit plus être modifié. Cette technique permet d'obtenir les informations les plus fiables, car fournies par la clinique après réglage et restauration provisoire du guidage antérieur.

2. Lorsqu'il n'est pas possible de restaurer ou d'améliorer le guidage antérieur, l'indication se pose alors de la réalisation d'une fonction de groupe sur les dents postérieures en optimisant leurs morphologies occlusales. Pour cela, il est indispensable de programmer l'articulateur pour tenir compte au maximum des déterminants postérieurs de l'occlusion. Deux formes de programmation sont possibles :

- soit une programmation arbitraire dans les cas simples et sans risque de pathologie neuro-musculo-articulaire prédéterminée par la qualité de l'observation clinique initiale (^{fig. 6a} et ^6b) ;

- soit une programmation individualisée des boîtiers condyliens du patient lorsqu'un risque de troubles fonctionnels est susceptible d'apparaître.

Dans tous les cas, l'absence d'un guidage antérieur effectif impose l'atténuation des reliefs cuspidiens, car les dents cuspidées étant plus proches des dents antérieures que des articulations temporo-mandibulaires, elles subissent davantage l'influence du guidage antérieur que des déterminants postérieurs.

Dans les deux situations (guidage antérieur existant et fonctionnel ou guidage antérieur inexistant ou non fonctionnel), le réglage ou le façonnage de la table incisive permet au laboratoire de disposer d'informations indispensables à la reconstruction du guidage antérieur.

Lorsque la table incisive est réglée, l'articulateur permet :

- de reporter sur les restaurations antérieures les caractéristiques de pente, de concavité et de longueur choisies pour les dents antérieures ;

- d'harmoniser entre elles les trajectoires de guidage déterminées par le glissement des dents mandibulaires sur les surfaces palatines des dents antérieures maxillaires et donc de restaurer convenablement la morphologie occlusale des dents postérieures ;

- d'établir un guide anti-rétrusif (GAR) sur les dents concernées, que la position de référence soit l'OIM ou la RC. Ce guide anti-rétrusif doit être équilibré bilatéralement, symétriquement et simultanément pour éliminer toute déviation mandibulaire.

En conclusion, lors de la réalisation de prothèses fixées, il est nécessaire de rechercher, de préférence, toujours à distribuer les guidages sur les dents antérieures naturelles ou prothétiques (sauf en cas de valeur intrinsèque ou parodontale de la dent excessivement faible). Chaque fois que cela est possible, la canine doit être utilisée pour la prise en charge des mouvements de latéralité (protection canine). Cela facilite grandement l'élaboration prothétique au laboratoire et le réglage de l'occlusion cinématique en clinique, comparativement à l'établissement d'une fonction de groupe [³⁸, ⁵⁷].

Si un articulateur est nécessaire, comment transférer le moulage maxillaire ?

Le montage du moulage maxillaire sur l'articulateur s'effectue :

- soit à l'aide d'une table de transfert ;

- soit à l'aide d'un arc facial.

Avec la table de transfert

Avec la table de transfert, le moulage est repositionné de façon arbitraire dans l'espace [¹¹]. Son utilisation est donc limitée aux cas suivants :

- restauration unitaire ou de faible étendue ;

- nombre limité de restaurations ;

- restauration sans influence esthétique majeure, car repère anatomique spécifique du patient non pris en compte ;

- dents intactes en nombre suffisant, bien distribuées (édentements distaux déconseillés) et en bonne position sur l'arcade (pas d'égression) pour un bon repositionnement ;

- existence d'un guidage antérieur fonctionnel.

Avec l'arc facial

L'arc facial permet d'enregistrer cliniquement la situation des dents maxillaires par rapport au plan horizontal de référence, le plan axio-orbitaire. Il permet également de situer le moulage maxillaire dans une position spatiale similaire sur la branche supérieure de l'articulateur et à son axe charnière de rotation [¹¹, ⁵⁸, ⁵⁹] (^{fig. 21a}, ^21b et ^21c).

Cet arc facial permet :

- soit d'enregistrer un axe charnière arbitraire,

- soit d'enregistrer un axe charnière réel.

De nombreuses études ont montré que la différence de repositionnement du moulage maxillaire entre les deux techniques était négligeable. L'erreur moyenne de positionnement avec la prise en compte d'un axe charnière arbitraire est compensée par le décalage existant entre l'axe de rotation de l'articulateur et l'index de montage de l'arc qui se situe en arrière et en haut. Les conséquences, négligeables, sur les contacts occlusaux et les mouvements simulés par l'articulateur n'entraînent pas d'erreur d'occlusion statistiquement significative. Cette démarche simplifiée est parfaitement valable sous réserve de minimiser l'épaisseur du matériau d'enregistrement et de ne pas dépasser l'angle de rotation pure.

En pratique quotidienne, l'arc facial standard (^{fig. 21a}) peut donc être utilisé dans toutes les situations, à l'exclusion des cas cliniques stabilisés, mais ayant présenté des troubles neuro-musculo-articulaires avant traitement prothétique. Il est particulièrement indiqué en présence de dents égressées, de dents préparées nombreuses, de dents restantes mal réparties ou peu nombreuses (utilisation d'une maquette d'occlusion), de restaurations esthétiques, d'absence de guidage antérieur, etc.

Si un articulateur est utilisé, doit-on le programmer, et si oui, comment ?

Dans les cas d'indication de mise en œuvre d'un articulateur, trois situations doivent être distinguées :

• Présence d'une restauration unitaire ou de faible étendue, sans influence esthétique majeure, en présence d'un guidage antérieur fonctionnel, d'un nombre suffisant de dents intactes, bien distribuées et en bonne position sur l'arcade. Dans ce cas, l'utilisation d'un articulateur non adaptable (Fag^®) ou d'un articulateur semi-adaptable (Quick Perfect^®) (^{fig. 4a} et ^6a) dont les boîtiers condyliens sont programmés avec des valeurs arbitraires est suffisante, d'autant que le moulage a souvent été monté de façon arbitraire sur la table de transfert.

• Présence de troubles neuro-musculo-articulaires qui ont été stabilisés lors du traitement préprothétique et/ou d'une reconstitution globale avec absence de guide. Dans ces cas rares, l'utilisation d'un articulateur totalement adaptable est nécessaire afin d'harmoniser les surfaces de guidages dentaires avec les surfaces articulaires. La programmation des boîtiers condyliens requiert [¹¹, ⁶⁰, ⁶¹] :

- soit des enregistrements intrabucaux (TMJ^®) ;

- soit des enregistrements extrabuccaux (Denar D4^®, SAM^®).

La programmation des articulateurs totalement adaptables n'est pas développée ici compte tenu du peu d'indications en pratique quotidienne.

• Dans toutes les autres situations, l'utilisation d'un arc facial associé à un articulateur semi-adaptable (Whip Mix^®, Quick Perfect^®, Quick Master^® …) est indiquée. Cela permet de programmer les pentes condyliennes (^{fig. 22a}) et les angles de Bennett [⁶⁰, ⁶¹].

Deux situations peuvent se présenter :

- soit l'articulateur semi-adaptable de première génération (boîtier condylien plat, aile de Bennett rectiligne) est programmé avec des valeurs moyennes (^{fig. 22b}) ;

- soit l'articulateur semi-adaptable de deuxième génération (boîtier condylien convexe, aile de Bennett plane ou concave) (^{fig. 22c} et ^22d) est programmé avec des valeurs enregistrées cliniquement : avec des cires de latéralité, avec des enregistrements graphiques ou avec des enregistrements électroniques.

L'utilisation d'un axe charnière arbitraire et d'un articulateur semi-adaptable (première ou deuxième génération), programmé avec des valeurs moyennes pour les boîtiers condyliens, et une table incisive individualisée sont amplement suffisants dans les cas suivants :

- restauration de cadrans postérieurs en présence d'un guidage antérieur fonctionnel ;

- restaurations antérieures à partir des éléments provisoires ;

- restauration globale avec guidage antérieur fonctionnel testé sous provisoires (normoclusie, supraclusie).

L'utilisation d'un axe charnière réel et d'un articulateur semi-adaptable de deuxième génération, programmé avec les valeurs réelles des déterminants postérieurs condyliens, et une table incisive individualisée sont nécessaires dans les cas suivants :

- restauration de cadrans postérieurs en présence d'un guidage antérieur non fonctionnel (béance, inversé d'articulé…) ;

- restauration de cadrans postérieurs haut et bas en présence d'un guidage antérieur restreint ou non fonctionnel ;

- restauration globale avec guidage antérieur fonctionnel, mais restreint.

Conclusion

Tous les renseignements occlusaux participent à l'établissement du diagnostic, à la prise de décision thérapeutique et à l'élaboration du plan de traitement. Le pronostic est directement lié à la justesse du diagnostic posé lors de l'observation clinique initiale et lors de la réévaluation.

Il est indispensable, dans les traitements prothétiques complexes ou non, de se laisser du temps, par une phase de temporisation suffisamment longue, pour évaluer le potentiel de réparation et/ou d'adaptation tissulaire (dentaire, parodontale, occlusale…) spécifique du patient. Cela permet de réduire les risques et donc d'améliorer le pronostic à long terme de nos thérapeutiques. De même, après la réalisation de travaux prothétiques, l'instauration d'un suivi thérapeutique par des visites de contrôle régulières est le seul garant de la réussite du traitement à long terme. Il permet, grâce à une réévaluation permanente, un diagnostic précoce, une prévention et une interception par d'éventuels ajustements de toute récidive ou évolution défavorable pouvant conduire à un échec de la thérapeutique.

L'omnipraticien se trouve, pour chaque patient, quotidiennement remis en question face à la difficulté du choix décisionnel thérapeutique, en particulier face aux critères occlusaux.

L'approche analytique et la démarche décisionnelle proposées permettent, devant la complexité de certaines situations cliniques, d'éliminer le doute dans l'esprit du praticien et de retenir les choix thérapeutiques et les techniques les plus adéquats pour le bien-être du patient.

La prise en compte des facteurs de réhabilitation occlusale majeurs évoqués précédemment permet d'espérer un pronostic favorable et une parfaite intégration occlusale et neuro-musculo-articulaire des traitements prothétiques à long terme.

La démarche thérapeutique exposée permet au praticien de répondre, pour le cas considéré, aux questions concernant l'occlusion et ainsi de choisir les moyens et les techniques d'enregistrement les plus appropriés.

Remerciements au Docteur Geneviève Georges pour son aide et au laboratoire A. Costecalde pour les réalisations prothétiques.

Bibliographie

• 1 Valentin C. Du plan au programme de traitement : méthodologie et stratégie. Réalités Cliniques 1995;6:7-23.
• 2 Labille P, Juillard J, Taillandier C, Strub V, D'agrosa JM. L'incertain en pratique dentaire : la démarche de prise de décision. Réalités Cliniques 1995;6:107-128.
• 3 Öwall B, Käyser AF, Carlsson GE. Prothèse dentaire. Principes et stratégies thérapeutiques. Paris : Masson, 1998.
• 4 Stallart H, Stuart CE. What kind of occlusion should recuspeed teeth be given? Dent Lin North Am 1963;7:591-606.
• 5 Kornfeld M. Mouth rehabilitation: clinical and laboratory procedures. Saint-Louis: Mosby, 1974.
• 6 Celenza F, Nasedkin S. Occlusion, the state of art. Chicago: Quintessence, 1978.
• 7 Lundeen HC, Gibbs CH. Advances in occlusion. Boston: John Wright PSG, 1982.
• 8 Slavicek R. Les principes de l'occlusion. Rev Orthoped Dentofac 1983;17:449-460.
• 9 Ramjford SP, Ash MM. Occlusion. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Co, 1983.
• 10 Ash MM, Ramjford SP. Manuel d'oclusion pratique. Paris : Masson, 1984.
• 11 Dowek D. Utilisation d'un articulateur. Pourquoi, quand, comment ? Réalités Cliniques 1993;4:135-152.
• 12 Orthlieb JD, Laplanche O, Preckel EB. La fonction occlusale et ses dysfonctionnements. Réalités Cliniques 1996;7:131-146.
• 13 Turlay C. Situations occlusales préprothétiques: pourquoi et comment intervenir ? Cah Prothèse 2000;112:7-23.
• 14 Kohault JC. Occlusion en prothèse et réalité clinique quotidienne Théorie, pratique clinique et bon sens simplicité et précision. Cah Prothèse 2000;112:51-61.
• 15 Berteretche MV, Decloquement C. Empreinte totale ou empreinte sectorielle en prothèse conjointe. Cah Prothèse 1997;100:25-35.
• 16 Picton D. Distortion of the jaws during biting. Arch Oral Biol 1962;7:573-580.
• 17 Goodkind RJ, Heringlake CB. Mandibular flexure in opening and closing movements. J Prosthet Dent 1973;30:134-138.
• 18 Gates GN, Nicholls JI. Evaluation of mandibular arch width change. J Prosthet Dent 1981;46: 385-392.
• 19 Parfitt GJ. Measurement of the physiological mobility of individual teeth in an axial direction. J Dent Res 1960;39:608-618.
• 20 Picton D. A study of normal tooth mobility and the changes with periodontal disease. Dent Prac 1962;22:167-173.
• 21 Schillingburg HT, Hobo S, Whitsett LD. Bases fondamentales de prothèse fixée. 3^e éd. Paris : Éditions CdP, 1998.
• 22 Siebert G. Recent results concerning physiological tooth movement and anterior guidance. J Oral Rehabil 1981;8:479-493.
• 23 Bugugnani R. Les empreintes en prothèse conjointe. Paris : Éditions CdP, 1979:315-326.
• 24 Covo L. Précision et stabilité comparative de trois systèmes de dies amovibles. Cah Prothèse 1987;57:159-170.
• 25 Petitean Y, Schittly J. Les empreintes en prothèse fixée. Paris : Éditions CdP, 1994:65-76.
• 26 Hooknaert A. Quelle empreinte pour quelle situation clinique de prothèse fixée ? Synergie Prothétique 1999;1:37-55.
• 27 Trevelo A, Dubreuil J. Les empreintes sectorielles en occlusion ou avec « mordu différé ». Réalités Cliniques 1993;4:509-517.
• 28 Glickman I, Haddad AW, Mehta N, Roeber FW, Clark ER. Comparaison télémétrique de restaurations en relation centrée et occlusion habituelle. Cah Prothèse 1976;13:41-54.
• 29 Valentin CM, Morin F. L'intercuspidation maximale : examen clinique, caractères de l'intercuspidation maximale. Cah Prothèse 1982;38: 101-116.
• 30 Romerowski J, Bresson G. Du choix des relations mandibulo-maxillaires en prothèse. Cah Prothèse 1987;59:33-48.
• 31 Sarfati E, Radiguet J. Les schémas occlusaux en prothèse fixée. Indications, contre-indications, réalisations. Cah Prothèse 1997;100:37-50.
• 32 Unger F, Hoornaert A. Les méthodes d'enregistrement de la relation centrée. Compte rendu de la 14^e Journée du Collège national d'occluso-dontologie, 14-15 mars 1997. Paris : CNO, 1997: 51-56.
• 33 Valentin CM, Morin F. L'intercuspidation maximale : dénombrement des contacts, évaluation des Vichay's Wafers. Cah Prothèse 1982;38:119-130.
• 34 Valentin CM, Yakhou O. Reconstruction du guide antérieur par des artifices de prothèse conjointe. Réalités Cliniques 1993;4:163-176.
• 35 Schuyler CM. An evaluation of incisal guidance and its importance in restorative dentistry. J Prosthet Dent 1959;3:374-385.
• 36 Schuyler CM. The function and importance of incisal guidance in oral rehabilitation. J Prosthet Dent 1963;13:1011.
• 37 Valentin CM. Le guidage antérieur : dysfonctions et parafonctions. Diagnostic différentiel. Cah Prothèse 1982;39:81-105.
• 38 Toubol JP, Michel JF. Critères de choix : fonction de groupe ou protection canine en prothèse fixée. Compte rendu de la 3^e Journée du Collège national d'occlusodontologie, 14-15 mars 1986. Reims : CNO, 1986:12-22.
• 39 Valentin CM. L'arc incisif de l'adulte : ses fonctions et ses relations. J Edgewise 1985;11:7-34.
• 40 Valentin CM. Appréciation du guidage antérieur en denture naturelle. Compte rendu de la 3^e Journée du Collège national d'occlusodontologie, 14-15 mars 1986. Reims : CNO, 1986:63-85.
• 41 Valentin CM, Serviere F, Boulos J. Le guidage antérieur en denture naturelle. Compte rendu de la 3^e Journée du Collège national d'occlusodontologie, 14-15 mars 1986. Reims : CNO, 1986:131-140.
• 42 Dawson PE. Evaluation, diagnosis and treatment of occlusal problems. 2nd ed. St Louis: Mosby Co, 1989:274-297.
• 43 D'Amico A. Application of the concept of the functional relation of the canine teeth. J South Calif Dent Ass 1959; 27:39-58.
• 44 Thornton LJ. Anterior guidance: group function/canine guidance. A literature review. J Prosthet Dent 1990;64:479-482.
• 45 Morin F. Enregistrement et reproduction du guidage antérieur. Compte rendu de la 3^e Journée du Collège national d'occlusodontologie, 14-15 mars 1986. Reims : CNO, 1986:45-53.
• 46 Hobo S. Twintables techniques for occlusal rehabilitation. Part I: Mechanism of anterior guidance. J Prosthet Dent 1991;66:299-303.
• 47 Beyron HL. Occlusal change in adult dentitions. J Am Dental Assoc 1954;48:674-682.
• 48 Christensen FT. The effects of changes in incisal guide angle on cusp angulation. J Prosthet Dent 1971;26:93-98.
• 49 Christensen FT. The effects of changes in incisal guide angle on cusp angulation. J Prosthet Dent 1987;57:345-353.
• 50 McHorris WH. The importance of anterior teeth. J Gnathology 1982;1:19-36.
• 51 Hobo S. Twintables techniques for occlusal rehabilitation. Part II: Clinical procedures. J Prosthet Dent 1991;66:471-477.
• 52 Kubein-Meesenburg D, Naegerl H, Meyer G, Buecking W. Individual reconstruction of palatal concavities. J Prosthet Dent 1988;60:662-672.
• 53 Michielin M, Damiani MG, Orthlieb JD, Simon J. Analyse statistique des interrelations fonctionnelles entre guide antérieur et déterminant postérieur. Cah Prothèse 1990;70:52-65.
• 54 Nairn RI. Maxillo-mandibular relations and aspects of occlusion J Prosthet Dent 1974;31:361-368.
• 55 Feuillerat C, Simon J, Orthlieb JD. Morphologie fonctionnelle des incisives maxillaires. Cah Prothèse 1988;63:82-92.
• 56 Sabek M, Trevelo A. Alternative procedure for reconstructing anterior guidance using an auto-polymerising resin pattern. J Prosthet Dent 1996;76: 550-553.
• 57 Sabek M. La protection mutuelle. Genèse et évolution de l'occlusion thérapeutique. Cah Prothèse 1996;94:26-42.
• 58 Thiry J, Charpentier J. L'utilisation de l'arc facial : une affaire de spécialiste ? Rev Belg Med Dent 1990;45:53-63.
• 59 Liger F. Coïncidence ou non-coïncidence de l'axe charnière ou de la relation centrée. Thèse Sciences Odontologiques, Paris, 1982.
• 60 Marguelles-Bonnet R, Yung JP. Pratique de l'analyse occlusale et de l'équilibration. Paris : Éditons CdP, 1984.
• 61 Orthlieb JD, Brocard D, Schittly J, Manière Ezvan A. Occlusodontie pratique. Paris : Éditions CdP, 2000.