Esthétique et blanchiment des dents dépulpées

Blanchiment et esthétique du secteur antérieur correspondent à un sujet souvent abordé par des articles pertinents qui mettent en évidence la difficulté des choix thérapeutiques. Le blanchiment est bien une « thérapeutique » qui doit être menée par des chirurgiens-dentistes et non par des instituts de beauté. Cela est encore plus vrai pour le blanchiment des dents dépulpées qui fait appel à des spécialités comme l'endodontie, la parodontie et la dentisterie restauratrice.

Une succession de gestes précis est nécessaire à la réalisation d'un blanchiment de dent dépulpée. Certains sont communs à toutes les techniques, notamment au niveau de la préparation initiale, d'autres diffèrent en raison même de la méthode. Après avoir utilisé plusieurs d'entre elles, nous sommes revenus à une technique simple qui donne d'excellents résultats avec un minimum de risques. Celle-ci est décrite à l'aide d'un certain nombre de cas cliniques qui sont analysés :

- les dyschromies des dents dépulpées sont la conséquence de troubles carieux ou traumatiques qui conduisent au traitement endodontique ;

- comment expliquer ces dyschromies ? Comment expliquer la possibilité de les atténuer ou de les faire disparaître ? Comment expliquer la récidive ?

- la résorption cervicale externe est le risque majeur du traitement de blanchiment par voie interne. Comment l'éviter ?

- le délabrement coronaire de la dent dépulpée est le critère décisif du choix de la thérapeutique esthétique lié à la question: blanchiment ou restauration coronaire prothétique ?

À ces différentes questions, il est souhaitable d'apporter des réponses claires.

Pour ce faire, nous avons fait appel aux connaissances fondamentales et à l'expérience clinique de trois enseignants de la faculté de Chirurgie dentaire de Toulouse et avons recueilli leur avis sur l'ensemble des cas présentés.

Ces informations conduisent à des attitudes thérapeutiques bien codifiées.

Principes fondamentaux

Après avoir pris connaissance de l'étiologie des dyschromies, du mécanisme chimique qui permet de les « atténuer » et du risque inhérent à la méthode, il faut prendre une décision thérapeutique. De très nombreux cas cliniques peuvent être traités par blanchiment. Une seule certitude apparaît : un éclaircissement sera toujours obtenu mais :

- de quelle importance ?

- comment l'obtenir : par voie interne, par voie externe ou par les deux combinées ?

- par un traitement extemporané, ambulatoire ou par les deux combinés ?

- avec quel principe actif ?

- quelle pourrait être la durée du traitement ?

- le résultat acquis peut-il être maintenu ?

- en résumé, l'indication de blanchiment est-elle bien posée ?

Les appréciations formulées par un histologiste, un endodontiste et un spécialiste en prothèse fixée, tous trois maîtrisant les techniques de blanchiment, semblent très enrichissantes pour cet article qui se veut synthétique.

L'avis du Pr Gérard Brunel (sciences biologiques)

Comment expliquer les dyschromies ?

La couleur d'une dent est la perception par l'œil d'une interaction entre la lumière et cette dent [¹]. Lorsqu'une dent est éclairée, elle soustrait de la lumière incidente certaines radiations (celles qui sont transmises et absorbées) pour n'en restituer que certaines autres, celles qui sont réfléchies. Ainsi, une dent fortement chargée en pigments rouges réfléchit de façon préférentielle les radiations dont la longueur d'onde est proche du rouge et tend à retrancher les autres radiations de la lumière incidente.

• Quel est le principe du blanchiment ?

Les principes actifs utilisés dans les techniques de blanchiment ont la propriété de libérer de l'oxygène et donc d'assurer l'oxydation des pigments colorés, ce qui se traduit par l'atténuation de la dyschromie. La stabilité du résultat dépend de la stabilité dans le temps de cette oxydation qui, elle, est liée à la quantité d'oxygène libéré mais aussi à la nature du pigment, à sa prévalence et à sa position au sein de la dent.

• Les pigments colorés sont-ils toujours en cause ?

À côté des dyschromies produites par la fixation primaire ou acquise de pigments colorés, il faut mentionner celles qui admettent une origine structurale, à partir d'un trouble du métabolisme phosphocalcique en particulier. Ce trouble peut concerner aussi bien la fraction matricielle organique du tissu dur que la minéralisation de cette matrice [²]. Il se traduit par des anomalies cristallines susceptibles elles aussi de modifier plus ou moins l'interaction lumière/dents et, à terme, de produire des dyschromies plus ou moins marquées et plus ou moins étendues.

• Peut-on toujours utiliser une technique de blanchiment ?

Il découle de ce qui précède que, s'il est logique d'envisager la correction d'une dyschromie à partir de l'oxydation d'un pigment coloré, c'est un procédé qui n'a plus sa justification quand la dyschromie admet pour étiologie initiale une anomalie structurale. Même dans le cas d'une fixation de pigments colorés, la technique de blanchiment a ses limites.

L'avis du Pr Paul Calas (odontologie conservatrice, endodontie)

• La résorption cervicale externe est le risque majeur du traitement de blanchiment. Quelle est son origine ?

Des résorptions cervicales peuvent apparaître après des traitements de blanchiment par voie interne. Si ces phénomènes sont plus fréquemment observés dans les cas de thermo-blanchiment, certains auteurs les ont également décrits à la suite de traitements ambulatoires. Ces lésions sont provoquées par l'agent de blanchiment. Par l'intermédiaire des tubuli, il va gagner le ligament et provoquer une inflammation. Quand le cément est absent à la surface radiculaire, le risque de résorption est plus grand.

• Comment éviter ces résorptions cervicales externes ?

Pour éviter l'apparition de telles pathologies, il est possible d'utiliser un agent de blanchiment moins agressif ; c'est le cas quand on associe le perborate de sodium non pas avec du peroxyde mais avec simplement de l'eau comme l'a préconisé Spasser [³]. L'efficacité de cette association a été depuis prouvée notamment par Kaneko et al. [⁴].

Il est aussi nécessaire d'éviter la diffusion de l'agent de blanchiment vers le parodonte. La première des précautions à prendre est de s'assurer de l'étanchéité de l'obturation canalaire. Toute pénétration dans l'endodonte peut mettre en contact l'agent de blanchiment avec le milieu extérieur par l'intermédiaire du foramen apical ou de canaux accessoires. Cette obturation doit être étanche et doit intéresser la totalité du réseau canalaire radiculaire. Actuellement, ce sont les obturations à la gutta foulée qui répondent le mieux à ces critères.

Au niveau corono-radiculaire, pour éviter une diffusion dans les tubuli, il convient de renforcer l'étanchéité de l'obturation à l'entrée du canal. La gutta est retirée sur une épaisseur de 2 mm au-delà de la jonction amélo-cémentaire (JAC) et remplacée par du ciment [⁵]. Ce sont les ciments oxyde de zinc-eugénol qui sont les matériaux le plus couramment employés. D'autres matériaux ont été également recommandés ; c'est notamment le cas du Cavit^® [⁶].

La mise en place de ciment requiert beaucoup d'attention de la part de l'opérateur. Il convient de bien le condenser avec un fouloir fin pour le faire adhérer aux parois dentinaires. Il faut aussi veiller à ce qu'il protège les entrées des tubuli en regard de la JAC sans pour autant combler la cavité coronaire. Enfin, il est préférable d'attendre quelques jours, c'est-à-dire la prise complète de l'obturation canalaire et du ciment, avant de placer l'agent de blanchiment dans la cavité coronaire.

L'avis du Dr Serge Armand (prothèse fixée)

Le blanchiment est-il un traitement esthétique définitif ?

Il n'existe pas de traitement en odontologie que l'on puisse qualifier de « définitif » ; à titre indicatif, la durée de vie d'une reconstitution corono-périphérique de type couronne a été statistiquement évaluée à 8,6 ans.

On ne peut donc considérer le blanchiment sur dents dépulpées comme un traitement définitif ; il s'agit plutôt d'une solution thérapeutique transitoire du fait du risque de récidive, et ce, dans l'attente d'une réhabilitation prothétique conventionnelle. Toutefois, l'intérêt du blanchiment est de différer ce type de reconstitution qui nécessite une mutilation importante de la dent support.

À quel niveau de délabrement coronaire le blanchiment n'est-il plus une bonne indication ?

Le degré de délabrement coronaire ne peut être le seul paramètre fixant l'indication du traitement par blanchiment ; d'autres facteurs sont à prendre en compte dont, de façon non exhaustive :

- le support parodontal ;

- les dents adjacentes ;

- l'étiologie de la dyschromie ;

- le schéma occlusal ;

- le niveau du collet et son alignement.

Pour fixer tout de même les idées, on peut admettre que le traitement par blanchiment est indiqué lorsque la perte de substance coronaire est uniquement due aux nécessités d'un bon accès endodontique et ne s'ajoute pas à un délabrement pré-existant (fracture ou carie).

Traitement - Analyse des cas cliniques et des résultats

Tout traitement de blanchiment est précédé d'une préparation initiale qui est décrite dans le chapitre sur la méthodologie.

Cas cliniques

Ces cas cliniques peuvent-ils être traités par blanchiment de manière durable ? Les réponses des trois praticiens consultés sont résumées dans le ^{tableau I}.

Cas A (^{fig. 1})

Cas B (^{fig. 3a} et ^3b)

Cas C (^{fig. 5})

Cas D (^{fig. 7a} et ^7b)

Cas E (^{fig. 9a} et ^9b)

Cas F (^{fig. 11})

• A. Ce patient de 24 ans présente une dyschromie de l'ensemble de la couronne de 12. Celle-ci est consécutive au traitement endodontique nécessité par un traumatisme avec symptomatologie douloureuse. L'obturation à l'amalgame de la cavité d'accès palatin accentue la couleur sombre. Traitement : ambulatoire avec un mélange de perborate de sodium et d'eau. Le résultat acquis en deux séances est bon. Le surtraitement constaté retardera les méfaits de la récidive (^{fig. 1} et ²).

• B. Ce patient de 30 ans présente une dyschromie brune et grise de la couronne de 13. L'origine de celle-ci est identique à celle du cas A. Le traitement ambulatoire est fait cette fois avec le mélange Starbrite-Pred^® (peroxyde d'hydrogène à 110 vol. et perborate de sodium en granulés). Le résultat obtenu en trois semaines est bon (^{fig. 3a}, ^3b et ⁴).

• C. Cette patiente de 55 ans présente une coloration très ancienne (15 ans). Ce cas est extrêmement difficile et nécessite 6 semaines de traitement ambulatoire avec le mélange Starbrite^® associé à un traitement extemporané par voie interne et externe au peroxyde de carbamide à 35 % Quickstart^® de Denmat. L'amélioration de la couleur est certaine mais le résultat ne peut être considéré comme bon (^{fig. 5} et ⁶).

• D. Ce patient de 51 ans a reçu à 14 ans un choc sous le menton ayant entraîné une perte verticale d'un pan vestibulaire de 31 avec exposition pulpaire ; une pulpotomie a été faite. Ce patient est venu consulter pour la première fois à l'âge de 28 ans. Le contrôle radio montre une atteinte péri-apicale. Le traitement endodontique est réalisé et la cicatrisation obtenue. L'aspect esthétique ne préoccupe le patient qu'à 51 ans. La coloration brune de la dent et de la restauration s'est installée lentement. Un blanchiment ambulatoire par voie interne avec le mélange perborate de sodium et eau est entrepris. Le résultat obtenu après 3 semaines est conforté par la restauration composite. Le résultat est bon (^{fig. 7a}, ^7b et ⁸).

• E. Ce patient de 27 ans présente une coloration de 31 et 41 dont l'origine est endodontique. Le défaut d'herméticité des obturations coronaires aggrave la dyschromie. Le blanchiment ambulatoire avec perborate de sodium et eau est fait en 4 semaines. Le résultat final après restauration par composites est bon (^{fig. 9a}, ^9b et ¹⁰).

• F. Ce patient de 47 ans a reçu un choc frontal sur 11, 20 ans auparavant. La fracture de l'angle et du bord libre entraîne des signes cliniques qui s'estompent rapidement. Aucun traitement n'est entrepris à cette époque. Un changement de la couleur de la dent, 18 ans après le traumatisme, alerte le patient. La dent nécrosée fait l'objet d'un traitement endodontique. Dès lors, la coloration devient progressivement très brune. Cette incisive centrale présente donc une perte de substance importante ; elle est, de plus, en vestibulo-position par rapport aux dents adjacentes. Le traitement est prothétique : la reconstitution corono-périphérique est la seule pouvant répondre à l'ensemble des inconvénients esthétiques et fonctionnels posés par cette dent (^{fig. 11}).

Discussion

L'analyse du ^{tableau I} et des propos de nos confrères met en évidence les réserves émises par tous quant au résultat d'un traitement par blanchiment. Chacun reconnaît l'intérêt de son utilisation comme thérapeutique d'attente, voire comme thérapeutique complémentaire, mais relate le caractère transitoire de ses effets en raison de la récidive.

Tous les cas cliniques, excepté le cas F, ont été traités par blanchiment. Les avis de nos consultants ont été formulés sans connaissance des résultats et sans concertation.

• L'unanimité du choix de traitement se fait sur les cas A, D et F.

• Le cas B est assez voisin de A avec, toutefois, une caractéristique déterminante mise en évidence par S. Armand. Il s'agit du rôle fonctionnel primordial joué par la canine maxillaire. Si celle-ci assure une désocclusion en latéralité, le volume de la perte de substance devient prépondérant dans la décision thérapeutique.

• Le cas C est un échec. En effet, il faut considérer qu'un résultat est admis comme « bon » lorsque la teinte obtenue est en harmonie avec celle des dents adjacentes pulpées. Pour le cas C, l'indication est prothétique.

• Les cas D et E concernent des incisives mandibulaires, et trois possibilités de traitement existent: blanchiment et composite ; facette pelliculaire après ou sans blanchiment ; restauration corono-périphérique.

Pour le cas D, la première solution a été choisie. Si l'on tient compte de la récidive et de l'instabilité de la restauration à vocation esthétique dans le temps, le résultat très satisfaisant dans l'immédiat pourrait être contesté à moyen terme. La solution de la facette pelliculaire après blanchiment est un bon compromis du fait de la stabilité de la restauration coronaire. La restauration corono-périphérique doit être retardée si le risque de fracture, lié à la perte de substance, est écarté.

Pour le cas E, blanchiment et obturation au composite ont été réalisés.

L'âge du patient (27 ans) est un élément déterminant dans ce choix. La perte de substance, surtout pour 31, est volumineuse. La restauration corono-périphérique, qui semble la meilleure indication, nécessiterait une mutilation totale de la couronne dentaire et la réalisation d'un inlay-core. S'agissant d'incisives mandibulaires, les risques de fragilisation de la racine dentaire sont considérables. Il est préférable de différer cette thérapeutique le plus possible.

Pour nuancer l'avis de S. Armand concernant la perte de substance, on peut admettre que celle-ci correspond à la cavité d'accès endodontique en plus d'une lésion carieuse de faible volume. Les cas D et E dépassent ces critères. Le blanchiment a été entrepris à la demande de patients avertis mais désireux de retarder l'échéance de la « mutilation prothétique ».

Le constat que nous pouvons faire est que, pour D et E, des composites étaient en place depuis de nombreuses années. Le blanchiment n'entache en rien la solidité de la dent et, de plus, en remplaçant un composite défectueux par un composite esthétique mais surtout adhérent, celle-ci s'en trouve renforcée.

Traitement de la récidive

La récidive intervient toujours. Son apparition est liée à de nombreux facteurs comme l'indiquent les propos de G. Brunel. Comment peut-on la maîtriser ?

Refaire un traitement par voie interne n'est pas aisé dans la mesure où, lors de la réalisation de l'obturation définitive, un mordançage total et une couche hybride ont été effectués sur les parois internes de la cavité. Les tubuli dentinaires oblitérés par les adhésifs ne permettent plus le passage du principe actif de blanchiment. Déposer cette couche hybride semble aléatoire et de nature à fragiliser les parois résiduelles de la dent. La seule raison qui pourrait justifier cette reprise de traitement serait que la première méthode utilisée ne soit pas conforme à celle qui semble la plus efficace.

Le meilleur moyen pour pérenniser les résultats acquis consiste à contrôler ceux-ci à moyen terme. Aux premiers signes de récidive, un traitement par voie externe à l'aide d'une gouttière en polyvinyl souple et de peroxyde de carbamide à 10 ou 15 % sera entrepris, répété à distance si nécessaire.

Selon G. Brunel, la stabilité du résultat est liée à la durée de l'oxydation et à la quantité d'oxygène libéré. Cela se vérifie par la plus grande efficacité du traitement ambulatoire à l'aide d'un principe actif (le perborate de sodium) qui relargue de l'oxygène naissant d'une séance à l'autre.

G et H sont deux cas de récidive.

Pour le cas G, récidive légère (après 18 mois) d'un blanchiment ambulatoire interne réalisé avec le mélange Starbrite^®. Le traitement par voie externe à l'aide d'une gouttière et de peroxyde de carbamide à 10 % (Opalescence^®, Bisico) permet de retrouver le niveau du résultat précédemment acquis (^{fig. 12}, ¹³, ¹⁴ et ¹⁵).

Pour le cas H, récidive après 6 mois d'un blanchiment extemporané interne et externe avec du peroxyde d'hydrogène à 110 volumes, en suspension (Xtra^®, Bisico). Selon la patiente, la dyschromie, bien que très atténuée, persiste légèrement après traitement. La libération d'oxygène naissant est faible dans la durée et en quantité en extemporané. Ce n'est pas le produit qui est responsable de la précocité de la récidive mais la méthode. Le traitement par voie externe avec une gouttière est cette fois un échec. Il conviendra de faire un blanchiment par voie interne en ambulatoire (^{fig. 16} et ¹⁷).

Résorption cervicale externe

Les auteurs sont unanimes pour mettre en garde les praticiens contre l'utilisation du peroxyde d'hydrogène quelle qu'en soit sa concentration. Les informations fournies par P. Calas sur l'étanchéité du réseau canalaire et la nature du principe actif utilisé confortent ces convictions.

Méthodologie

Préparation initiale

• Radiographies et photographies sont prises comme témoin.

• Après examen du patient et traitement de l'environnement dentaire et parodontal de la dent intéressée, la première étape est menée.

• Celle-ci consiste à contrôler l'herméticité du traitement canalaire et éventuellement à le reprendre.

• La cavité coronaire est nettoyée. Tous les résidus d'obturation au composite ou à l'amalgame sont déposés. Les zones dentinaires très colorées sont éliminées sans affaiblir les parois, garantes de la solidité de la dent.

• Une encoche est faite dans la partie la plus coronaire du canal à l'aide d'une fraise boule (1 mm de diamètre) à long mandrin. Cette encoche se situe en deçà de la limite amélo-cémentaire. Un bouchon d'IRM vient ensuite la combler.

• La cavité coronaire est traitée avec de l'acide ortho-phosphorique à 37 % et de l'hypochlorite de sodium de manière à provoquer une légère déminéralisation et à libérer l'entrée des tubuli dentinaires de tout contenu organique.

• Cette préparation initiale est commune à toutes les techniques de blanchiment par voie interne.

Méthode utilisée

La méthode utilisée est ambulatoire, par voie interne, à l'aide du mélange de perborate de sodium et d'eau distillée. L'efficacité est liée à la préparation cavitaire et à l'herméticité des pansements ambulatoires. Le perborate libère de l'oxygène naissant en milieu clos. Le pansement est fait avec de l'IRM qui est appliqué après un nettoyage soigneux de la partie interne périphérique de la cavité.

Le premier contrôle est effectué à une semaine. Généralement, une grande partie de l'amélioration est alors acquise. Les séances sont renouvelées jusqu'à l'obtention du résultat souhaité.

Lorsque celui-ci est atteint, la cavité est traitée de nouveau à l'acide orthophosphorique et à l'hypochlorite de sodium. Un mordançage total interne et périphérique est réalisé. Le composite définitif de teinte adaptée est fait suivant les critères d'adhésion optimum.

Que penser des différents traitements ?

• Traitement ambulatoire par voie interne avec d'autres principes actifs Les principaux sont ceux qui comportent du peroxyde d'hydrogène mais diffèrent en raison de sa concentration. C'est ainsi que le mélange placé dans la cavité peut être du peroxyde d'hydrogène soit à 30 vol., soit à 110 vol., associé au perborate de sodium. Ces mélanges sont très actifs mais plus dangereux, le peroxyde d'hydrogène étant responsable de l'apparition de résorption cervicale externe (RCE).

• Traitement extemporané par voie interne

Dans cette technique, c'est le peroxyde d'hydrogène à 110 vol. chauffé qui est utilisé. La méthode est efficace mais le risque est augmenté par l'application de la chaleur. L'utilisation récente de peroxyde de carbamide à des concentrations de 35 % (Quickstart^® de Denmat) minore sérieusement le risque de RCE et favorise de manière évidente le blanchiment. Ce produit peut du reste être utilisé en extemporané par voie interne et externe.

• Traitement ambulatoire par voie externe

Celui-ci fait appel à l'utilisation d'une gouttière en polyvinyl souple et à l'application de peroxyde de carbamide à des concentrations diverses, 10 ou 15 %, voire plus. L'efficacité est moins grande. Les résultats sont insuffisants et moins durables. Cette application peut être réservée au traitement d'une récidive peu importante. L'indication majeure de la méthode est le traitement des dents pulpées dyschromiées qui s'avère, dans ce cas, très positif si l'étiologie correspond à l'épaississement dentinaire, au vieillissement et à l'évolution vers des teintes jaune-brun [⁷].

• Traitement ambulatoire au perborate de sodium + eau distillée associé au traitement extemporané au peroxyde de carbamide à 35 % Quick-start^®.

Cette association semble un bon compromis. En effet, le peroxyde de carbamide accélère le blanchiment et le perborate de sodium en ambulatoire permet un résultat plus durable en retardant l'importance et l'apparition de la récidive. Cette méthode est celle que nous pratiquons le plus souvent.

Conclusion

La décision thérapeutique est le résultat d'une réflexion qui tient compte de l'attente du patient certes, mais surtout des connaissances fondamentales et pratiques et du sens clinique du praticien.

Le blanchiment de dents dépulpées est un traitement de choix lorsque :

- la dyschromie d'origine nécrotico-hémorragique est récente ;

- la perte de substance est de faible étendue.

Il peut être considéré comme une « thérapeutique d'attente » qui n'interdit pas la restauration corono-périphérique, réalisable à tout moment. Les traitements qui donnent les résultats les plus durables sont ceux réalisés par voie interne en ambulatoire. La récidive, à notre avis inévitable, peut intervenir tardivement. Si elle est maîtrisée, les résultats de cette « thérapeutique d'attente » peuvent être maintenus durant de nombreuses années.

Remerciements à Serge Armand, Gérard Brunel et Paul Calas pour la spontanéité, la gentillesse et la compétence avec lesquelles ils ont répondu à notre demande. La rigueur et l'excellence qui les caractérisent tous les trois tant dans leur enseignement et leur pratique de l'art dentaire sont une source très enrichissante.

bibliographie

• 1 Fleury P, Imbert C. Couleur. Encylopedia Universalis 1990;6: 676-682.
• 2 Triller M, Sommermater J, Clergeau-Gueri-thault S. Fluor et prévention de la carie dentaire. Paris : Masson, 1992.
• 3 Spasser HF. A simple bleaching technique using sodium perborate. N Y State Dent J 1961;27:332-334.
• 4 Kaneko J, Inoue S, Kawakami S, Sano H. Bleaching effect of sodium percarbonate on discolored pulpless teetle in vitro. J Endodont 2000;26(1): 25-28.
• 5 Rotstein I, Zysking D, Lewinstein I, Bamberger N. Effect of different protective base materials on hydrogen peroxide leakage during intracoronal bleaching in vitro. J Endodont 1992;18(3): 114-117.
• 6 Smith JJ, Cunningham CJ, Montgomery S. Cervical canal leakage after internal bleaching procedures. J Endodont 1992;18(10):476-481.
• 7 Colin L. Apports du blanchiment dans les traitements esthétiques. Cah Prothèse 1999;108:23-35.