Résection mandibulaire interruptrice de type terminal

Les cancers des voies aéro-digestives supérieures (VADS) représentent une entité nosologique en raison de leurs symptomatologies voisines, de leurs modalités d'extension et des facteurs épidémiologiques connus (intoxication mixte alcoolo-tabagique, mauvaise hygiène bucco-dentaire).

Le traitement est rarement univoque: il est représenté, le plus souvent, par une association radiothérapie-chirurgie avec, dans certains cas, une chimiothérapie. La chirurgie carcinologique est mutilante en raison de ses conséquences esthétiques, psychologiques et physiques. Parmi ces interventions, la bucco-pharyngectomie transmandibulaire (résection mandibulaire interruptrice de type terminal) est très invalidante. Elle est indiquée, essentiellement, dans les lésions siégeant dans la loge amygdalienne, sur le trigone rétromolaire, la commissure intermaxillaire. Elle provoque une latérodéviation dont les conséquences sont graves pour la relation inter-arcades. C'est pourquoi la réhabilitation prothétique doit être envisagée rapidement de façon à limiter les conséquences fonctionnelles de l'intervention ainsi que les suites de la radiothérapie (phénomènes de sclérose).

Ces patients ne sont pas exclusivement réservés à une pratique hospitalière ; cela est vraisemblablement dû aux traitements ambulatoires et à l'espérance de vie croissante.

Examen préprothétique

Lors de l'examen général du patient, on note en particulier l'importance de la latérodéviation et l'amplitude des mouvements (^{fig. 1}). L'examen endo-buccal apprécie les limites chirurgicales, la situation des brides cicatricielles ainsi que la mobilité linguale (^{fig. 2}).

Étape prothétique

Toutes les étapes prothétiques préliminaires sont réalisées : empreinte primaire non compressive et réalisation d'un porte-empreinte individuel. L'empreinte secondaire maxillaire classique avec enregistrement des bords fonctionnels est réalisée pour assurer une parfaite stabilité (^{fig. 3}). L'empreinte secondaire mandibulaire est limitée aux crêtes en évitant tout appui sur la zone chirurgicale (^{fig. 4}). Un soin particulier doit être apporté lors de l'enregistrement des bords fonctionnels pour éviter toute compression ou extension susceptible d'entraîner des blessures, surtout dans le cas de radiothérapie.

L'enregistrement des rapports inter-maxillaires est effectué en deux étapes.

La position mandibulaire est déterminée tout d'abord en fonction des étages de la face (dimension verticale) et de la latérodéviation. Le praticien guide la fermeture pour limiter le déplacement latéral et l'enfoncement vertical du côté malade (absence de butée condylienne) (^{fig. 5}). La réalisation des maquettes en cire respecte les critères esthétiques et fonctionnels (^{fig. 6}).

Une deuxième étape d'enregistrement consiste à réaliser un bourrelet de stabilisation en cire sur l'extrados au niveau de la région rétro-incisive de la maquette en cire (^{fig. 7}). La nouvelle position mandibulaire est enregistrée sur ce bourrelet stabilisateur (^{fig. 8}).

On vérifie à ce stade que cette position est favorable ; une déviation plus importante entraîne une position postérieure du bourrelet qui peut atteindre le milieu de la voûte palatine. Cette position trop postérieure entraîne une gêne fonctionnelle importante (^{fig. 9}).

L'étendue de la base mandibulaire est limitée aux crêtes restantes (^{fig. 10}).

La prothèse est terminée en fonction de ces nouvelles données cliniques (^{fig. 11}, ¹² et ¹³).

Vérifications

Lors de la pose, la parfaite intégrité et la stabilité des prothèses en bouche sont vérifiées (on note, lors des mouvements d'ouverture, la latérodéviation du coté malade) (^{fig. 14}).

Lors du mouvement de fermeture, le blocage en occlusion par le bourrelet de stabilisation limitant la latérodéviation est contrôlé (^{fig. 15}).

Conclusion

La difficulté majeure dans la réalisation de ce type de prothèse réside dans l'enregistrement de la relation inter-maxillaire. En effet, la mandibule semble subir un mouvement de bascule qui s'accentue lors de la fermeture.

Pour améliorer le pronostic, il est important d'agir rapidement, que le patient effectue une rééducation fonctionnelle afin de limiter la latérodéviation. Dans le cas de réalisation prothétique tardive avec une forte déviation mandibulaire, l'hémi-arcade mandibulaire s'incruste complètement dans l'arcade maxillaire. Le bourrelet stabilisateur, localisé au milieu de la voûte palatine, entraîne alors une gêne fonctionnelle importante conduisant à un pronostic réservé quant à l'adaptation de la prothèse.

La réalisation de la prothèse est vécue par les patients comme un traitement de réhabilitation et non comme un traitement curatif. Cet apport psychologique important améliore la relation et la coopération des patients lors des étapes prothétiques.