Prothèses amovibles de recouvrement sur implants

La réalisation d'une prothèse amovible supra-implantaire réclame une réflexion très rigoureuse au stade de l'étude et de l'analyse préchirurgicale et préprothétique. Si les taux de succès à la mandibule sont similaires à ceux des prothèses fixées sur implants, la résorption centripète au maxillaire rend leur indication plus difficile. En effet, des études ont montré leurs taux de succès moins élevés liés à la qualité et à la quantité de l'os de soutien. L'impossibilité de poser un nombre suffisant d'implants pour une prothèse fixée peut en représenter une indication. La qualité et le volume des tissus mous de soutien sont également des critères importants. Au maxillaire, il est indispensable d'appréhender, au même titre que pour les bridges sur implants, le volume et l'orientation des composants prothétiques afin d'optimiser le résultat final.

En règle générale, les différentes phases de chirurgie sont les mêmes que celles mises en œuvre pour les prothèses transvissées de type « pilotis ». La différence de comportement des structures concernées est à prendre en compte comme en prothèse partielle amovible. C'est l'enregistrement de la différence de comportement tissulaire qui a motivé le présent article pour ces prothèses muco-implanto-portées. Dans ce cadre, il est indiqué d'utiliser en général quatre implants au maxillaire et deux implants dans la région symphysaire à la mandibule, cette disposition à la mandibule permettant le mouvement de rotation distal de la prothèse.

Cet article comporte tout d'abord un rappel bibliographique pour définir les indications et les contre-indications, la classification et le mode de fonctionnement des prothèses amovibles supra-implantaires. Ensuite, deux cas cliniques sont détaillés pour illustrer les différentes étapes nécessaires à leur élaboration. C'est à ce stade qu'une technique de prise d'empreinte originale directe ou différée est proposée, tenant compte du parallélisme des implants pour enregistrer la différence de comportement des tissus et des éléments de soutien. L'un des avantages de cette technique est de permettre, sur le même moulage de travail, la réalisation de la barre supra-implantaire, dans certains cas, et la mise en place des cavaliers lors de la phase de polymérisation de la résine, ce qui élimine beaucoup d'inconvénients. Seules les formes de prothèses de recouvrement sur barres de conjonction sont abordées.

Généralités

Principaux rappels bibliographiques

• L'état du site receveur, la technique chirurgicale et les conditions de mise en charge après l'implantation doivent faire l'objet d'un contrôle systématique. Pour Albrektsson et al. [¹], il faut impérativement évaluer les résultats à partir de chaque implant selon les critères suivants : stabilité de l'implant, absence de radio transparence, perte osseuse éventuelle inférieure à 0,2 mm après la première année, absence de signes et symptômes persistants.

• Du point de vue biomécanique, d'après Rangert et al. [²], l'ancrage bicortical est l'objectif recherché au maxillaire car il procure une plus grande stabilité primaire et la résistance à la flexion.

• Johns et al. [³], à partir de 133 patients traités à l'aide de 117 implants maxillaires et 343 implants mandibulaires, indiquent un taux de succès à la mandibule comparable à celui de la prothèse fixée. Les résultats étaient moins bons au maxillaire : 32 ont été mobilisés et 27 non inclus. Les réactions muqueuses étaient aussi plus défavorables.

• Jemt et al. [⁴] ont relevé des complications au maxillaire dont les implants mobiles ont causé un nombre élevé d'échecs complets du traitement par « overdentures » : 16 % d'entre eux ont été déposés. D'autres problèmes sont inhérents à l'état de la muqueuse péri-implantaire et à des fractures dues à la fatigue de la résine acrylique et des cavaliers de rétention.

• Hutton et al. [⁵] décrivent 11 échecs d'« overdentures » dont 27,6 % au maxillaire, soit neuf fois plus qu'à la mandibule. D'une manière générale, les résultats sont moins couronnés de succès que ceux de la prothèse fixée. Les sujets à haut risque présentent une quantité osseuse de type E et une qualité de type 4.

• Une étude comparative entre barres, boutons-pressions et aimants de Naert et al. [⁶] montre que le niveau d'os reste statistiquement équivalent.

• Jemt [⁷] a testé, sur une patiente âgée de 62 ans ayant reçu 6 implants au maxillaire, successivement une prothèse fixée puis une prothèse de type « overdenture » sur barre de conjonction. Les résultats montrent que les forces compression/tension sont plus basses en prothèse fixée qu'en prothèse de type « overdenture ». Mais il existe des mouvements de torsion plus importants dès la mise en charge.

• Une nouvelle forme de prothèse de recouvrement a été décrite ultérieurement avec barre de conjonction fraisée munie d'attachements et d'un châssis métallique parfaitement rigide et adapté à cette première structure. Mais il s'agit d'une prothèse implantoportée [⁸].

• En ce qui concerne les implants Screw-Vent^® utilisés pour la réalisation d'un des cas cliniques présentés, il existe une étude comparative entre ces implants et les implants Brånemark^® (Nobel Biocare).

• De Bruyn et al. [⁹] utilisent d'abord le système Screw-Vent^® puis, un peu plus tard, le système Brånemark^®. Ensuite, ils comparent ces systèmes sur une certaine période de mise en fonction. Les seuls échecs constatés concernent les implants maxillaires courts (7 à 10 mm). Il n'y a aucun échec à la mandibule.

• Les résultats sont similaires pour Khayat [¹⁰]. Les complications mécaniques semblent peu nombreuses.

• D'après Mc Glumphy et al. [¹¹], la résistance à la fracture des piliers Screw-Vent^® semble légèrement supérieure. Le rôle de fusible dévolu à la vis prothétique évite la fracture plus grave de la vis de pilier qui ne se produit pas dans cette étude.

Classification et mode de fonctionnement des différents types de PASI Pour le traitement de l'édentement

Pour le traitement de l'édentement complet, plusieurs situations sont envisageables [¹²]. Ainsi, on distingue :

- la prothèse fixée transvissée sur les implants, mais qui peut être déposée par le praticien ;

- la prothèse fixée amovible. Il s'agit d'une prothèse de recouvrement sur implants dont la liaison est réalisée par une barre fraisée et divers systèmes de rétention. Ce type de prothèse amovible peut être déposé par le patient ;

- la prothèse de recouvrement conventionnelle. Elle nécessite, en général, l'emploi de deux implants à la mandibule et de quatre implants au maxillaire. Il s'agit d'une prothèse totale mucoportée stabilisée par des implants. C'est ce type de prothèse qui fait l'objet d'une étude dans cet article.

Le comportement visco-élastique de la muqueuse doit être pris en compte non seulement lors des étapes de réalisation prothétique mais aussi au stade de la connexion implant/prothèse.

Pour certains auteurs [¹³], il s'agit d'une prothèse implanto-muco-portée où la sustentation serait partagée. D'autres décrivent une prothèse au comportement identique à celui d'une prothèse conventionnelle et dans lequel le système de connexion n'est actif que lors des mouvements d'insertion et de désinsertion de la prothèse [⁴, ¹⁴]. Globalement, deux situations cliniques sont envisageables :

- un nombre limité d'implants est utilisé afin d'améliorer la stabilisation (en général deux à la mandibule). Dans ce cas de prothèse de recouvrement, on emploie deux types de rétention sous forme de barres ou d'attachements axiaux (boutons-pressions) ;

- un plus grand nombre d'implants (répartis en situation antérieure sur l'arcade et caractérisés par une certaine qualité osseuse) ou des dimensions plus importantes indique une prothèse amovible d'appuis à la fois implantaire et muqueux. Ces solutions prothétiques trouvent notamment leurs indications au maxillaire, lorsque la pose d'implants dans les zones postérieures est impossible, ou bien si la répartition des implants ne permet pas la réalisation d'une prothèse fixée.

Indications des prothèses amovibles supra-implantaires (PASI)

• Conditions anatomiques défavorables à la chirurgie préimplantaire et à la mise en place d'un nombre suffisant d'implants ou d'implants longs.

• Prophylaxie difficile liée à l'âge élevé du patient.

• Nécessité de réaliser un surcontour prothétique indispensable au soutien de la lèvre.

• Problèmes phonétiques au maxillaire.

• Stabilisation d'une prothèse amovible totale dont l'équilibre demeure fragile, surtout à la mandibule.

• Coût financier moins élevé que celui des solutions fixées.

Contre-indications des PASI

• Refus du port d'une prothèse amovible.

• Conditions anatomiques favorables à la mise en place d'un nombre suffisant d'implants (qualité et quantité osseuses).

• Conditions anatomiques favorables à la chirurgie préimplantaire.

• Certains cas de résorption extrêmes.

Pour la réalisation d'une prothèse stabilisée par barre de conjonction, des empreintes anatomo-fonctionnelles sont indispensables. Elles mettent en œuvre la pression digitale ou occlusale et l'emploi d'un matériau à empreinte adapté. Elles tiennent compte du parallélisme ou non des implants. Elles sont « simultanées ou différées » pour satisfaire à tous ces critères. Cette technique est décrite dans le chapitre suivant.

Séquences de réalisation d'une prothèse amovible muco-implanto-portée

Quel que soit le type de prothèse, la rigueur dans l'alternance des phases cliniques et de laboratoire est un facteur qu'il faut impérativement et parfaitement gérer pour optimiser le résultat final [¹⁵].

Étude préliminaire (étude préchirurgicale et préprothétique)

Les montages directeurs permettent la réalisation des guides d'imagerie radiologiques et chirurgicaux. L'analyse des rapports des clés vestibulaires de ces montages directeurs avec la crête permet d'évaluer les volumes disponibles pour les différents composants prothétiques, ainsi que les orientations chirurgicales lors de la phase de mise en place des implants. Le décalage antéro-postérieur, l'analyse des plans cutanés et de profil, la position de la ligne du sourire par rapport à la crête sont autant de facteurs qui orientent la conception. En général, il est -conseillé d'utiliser deux implants à la mandibule, quatre au maxillaire, la mise en place de trois implants à la mandibule risquant de créer un polygone de sustentation dans lequel l'implant médian travaille en traction alors que les deux distaux sont en compression. Actuellement, des techniques chirurgicales préimplantaires peuvent modifier ces situations au profit de prothèses fixées. Ces procédures font partie des rares à ne pas nécessiter obligatoirement l'utilisation des guides chirurgicaux pour des chirurgiens très avertis.

Considérations chirurgicales

Deux phases chirurgicales se succèdent : la première est la phase de mise en place des implants, la seconde la phase d'activation ou de chirurgie mucogingivale. En ce qui concerne la première phase, il est important de rappeler qu'il est préférable d'utiliser de nos jours des implants autotaraudants qui assurent une meilleure stabilité primaire. Les attachements axiaux ne sont indiqués que lorsque les implants sont parallèles ou si la forme du segment édenté entre ces implants ne permet pas la réalisation d'une barre rectiligne. Le manque de parallélisme engendre un phénomène rapide d'usure ou nécessite l'utilisation de systèmes de rattrapage du parallélisme peu conseillés. Ce parallélisme est plus aisé à obtenir dans les cas mandibulaires utilisant deux implants. Cette phase ne nécessite pas de contingences esthétiques particulières, mais il est important de supprimer tout excès osseux entre ces implants qui serait ultérieurement gênant pour la réalisation de la barre. À ce stade, il faut déjà penser à la situation de la barre ou de l'ensemble des barres en continuité dans les cas maxillaires. En revanche, cette phase implique la mise en œuvre d'une temporisation totalement contrôlée passant par l'abandon de l'appareil transitoire durant quelques jours, puis par une succession de rebasages à l'aide de résines souples et, enfin, par un dernier rebasage en résine dure.

En général, six mois plus tard intervient la deuxième phase de chirurgie, c'est-à-dire la phase d'activation ou de mise en place des piliers de cicatrisation dont l'aménagement des espaces est à prévoir dans l'intrados de la prothèse transitoire.

Des études cliniques [³, ⁴, ¹⁶] montrent que la réponse tissulaire au port d'une prothèse amovible supra-implantaire correspond à une hyperplasie gingivale localisée à la connexion, plus fréquente au maxillaire qu'à la mandibule. Pour d'autres auteurs [³, ¹⁷], le comportement des tissus péri-implantaires sous une PASI ne dépend pas de la présence ou non de gencive attachée. Pour continuer la réalisation prothétique, il est préférable de passer par des éléments transgingivaux ou prothétiques protégeant la gencive péri-implantaire. Mais si, malheureusement, la hauteur ou l'encombrement dans le sens antéro-postérieur ne permet pas leur utilisation, il faut avoir recours à un relais direct dans les implants. Il s'agit de barres ancrées dans les implants ou d'attachements inversés [¹⁷].

Techniques « d'empreintes globales dites simultanées et différées » du cadre rigide et de la surface d'appui muqueuse

Remarques préalables : la sustentation de ces prothèses étant assurée par la fibromuqueuse, il s'agit d'obtenir à ce stade une empreinte fonctionnelle dans les conditions biologiques et physiologiques avec un matériau à empreinte adapté à ce type d'édentement. La présence d'éléments implantaires antérieurs engendre un axe de rotation. Une barre réalisée dans la région symphysaire doit en tenir compte. Idéalement, elle doit être rectiligne et perpendiculaire à l'axe des crêtes latérales, car c'est la seule disposition qui permette ce mouvement. Ainsi, la sustentation est assurée par l'appui muqueux, ce qui diminue la sollicitation au niveau des deux implants et de la barre qui ne participent qu'à la stabilisation et à la rétention [¹⁸].

Le but est d'obtenir un moulage de travail sur lequel peuvent être réalisées, d'une part, la barre d'ancrage et, d'autre part, la polymérisation de la résine en incluant à ce stade les cavaliers relatifs aux conditions citées précédemment. Mais cette technique peut varier en fonction du parallélisme des implants. Ainsi, deux protocoles peuvent être envisagés :

- le plus simple est caractéristique de conditions cliniques où les implants sont parallèles. En général, il s'agit de deux implants en position symphysaire ;

- le second, plus complexe, correspond à des conditions cliniques présentant un nombre d'implants plus élevé et surtout des implants divergents, situations anatomiques très souvent rencontrées au maxillaire. Pour la réalisation de la barre, il est possible, en fonction du système implanto-prothétique et surtout de la forme des transferts de prise d'empreinte, d'utiliser les transferts de piliers mais aussi, dans certains cas où le serrage dynamo-métrique n'est pas utilisé, les transferts d'implants. Pour faciliter la compréhension de ces différentes prises d'empreinte, deux cas cliniques sur barres servent d'exemple.

Implants parallèles (cas clinique n° 1)

Il s'agit d'une réhabilitation mandibulaire sur deux implants de type Brånemark^® en position symphysaire (^{fig. 1} et ²). Il faut rappeler qu'il est possible, en fonction des conditions anatomo-physiologiques et de l'espace disponible prothétique, de renforcer ce type de prothèse par l'apport d'une armature métallique. C'est la solution adoptée pour la réalisation de ce cas clinique.

• Prise d'empreinte primaire et réalisation d'un PEI nécessaire à la mise en œuvre de cette technique (^{fig. 3}).

• Prise « d'empreinte terminale dite simultanée » et réalisation du maître-modèle. Elle peut être réalisée sous pression occlusale ou digitale. Mais il faut impérativement qu'à l'issue de l'enregistrement des surfaces d'appui muqueuses, les transferts de piliers soient solidarisés au PEI (^{fig. 4}). La rigueur de cet enregistrement est primordiale, car il doit permettre aussi de positionner les cavaliers de rétention au laboratoire lors de la phase de polymérisation de la résine. Il est déconseillé de les inclure à l'aveugle, en situation clinique : risque de positionnement erroné et de fusée de résine dans les contre-dépouilles.

• Élaboration et essai clinique des montages directeurs et confection de la barre : après enregistrement des rapports maxillo-mandibulaires et montage des moulages de travail en articulateur, il est indispensable de mettre en œuvre des montages directeurs qui permettront de choisir l'emplacement et l'orientation de la barre. Cette dernière peut être réalisée de plusieurs façons : soit à partir de préformes calcinables coulées en métal précieux, soit à partir d'une barre en métal précieux découpée puis soudée aux cylindres également en alliage précieux des composants prothétiques. Cette barre est en général de 2 mm de section, et les cavaliers utilisés sont aussi en alliage précieux (^{fig. 5} et ⁶). Actuellement, il est possible de réaliser l'ensemble entièrement en titane.

Implants divergents (cas clinique n° 2)

La finalité est d'obtenir ce même moulage de travail, mais le protocole est légèrement différent. Un cas clinique maxillaire traité par quatre implants de type Screw-Vent^®, une barre et une overdenture ancrée par des cavaliers permet d'illustrer cette situation (^{fig. 7}).

• Prise d'empreinte préliminaire et réalisation du PEI qui permet d'élaborer l'empreinte à l'aide d'un matériau adapté (^{fig. 8}).

• Prise d'empreinte terminale pour la réalisation de la barre. Cette empreinte peut être élaborée aussi bien à partir des transferts de piliers qu'à partir des transferts d'implants. Cela dépend en grande partie de la forme de ces transferts, mais aussi du système employé. Dans ce cas, il a été jugé préférable, en raison de leurs longueurs, d'utiliser des transferts d'implants vissés. Cela signifie que les piliers prothétiques ont été démontés à ce stade. Le matériau de prise d'empreintes choisi est un polyéther qui se caractérise par une grande dureté, un excellent état de surface et une remarquable stabilité dimensionnelle (^{fig. 9} et ¹⁰). Le plâtre pourrait satisfaire à ce genre de situation, mais les contre-dépouilles souvent rencontrées dans les cas maxillaires contre-indiquent son utilisation. Il faut aussi mentionner que la barre ne peut être confectionnée qu'après montage des moulages sur articulateur et réalisation des clés vestibulaires obtenues à partir des montages directeurs. Elle est dans ce cas coulée en alliage de type précieux à partir d'éléments calcinables (^{fig. 11} et ¹²).

• Prise « d'empreinte terminale dite différée ». Après avoir réalisé un PEI et des extensions verticales de la barre au travers desquelles passent les vis de serrage (^{fig. 13}), le PEI est réglé et le joint périphérique est mis en œuvre, l'empreinte fonctionnelle est prise sous pression digitale avec un matériau de type thiocol ou d'Impression-paste et la barre est solidarisée au PEI avec de la résine chémopolymérisable après la prise du matériau (^{fig. 14} et ¹⁵). Ainsi, le moulage de travail permet d'effectuer la finition de la barre et de polymériser la prothèse amovible dans les mêmes conditions (^{fig. 16}).

Remarque : la suite des étapes cliniques et de laboratoire est commune aux deux situations cliniques. À ce stade, le moulage de travail issu d'une empreinte fonctionnelle est muni d'emblée de la barre d'ancrage.

• Enregistrement des rapports maxillo-mandibulaires et montage sur articulateur semi-adaptable : la base d'occlusion doit être stable et rigide. Pour déterminer les dimensions verticales et les relations intermaxillaires, on doit obtenir des rapports précis et harmonieux aussi bien dans le sens frontal que sagittal. Le type d'occlusion recommandé en général par les auteurs est l'occlusion intégralement équilibrée. Dans le cas clinique n° 1, une armature métallique de renfort est indiquée, elle est réalisée à ce stade, puis essayée en situation clinique (^{fig. 17}).

• Réalisation de la fausse gencive, du montage des dents artificielles, et essai en situation clinique (^{fig. 18}). Les critères de choix de la forme, de la teinte et du montage des dents sont identiques à ceux de la prothèse totale. Mais il est très important d'évaluer le soutien de la lèvre et, surtout, de palier d'éventuels problèmes phonétiques liés à l'encombrement des composants prothétiques. Mais cela peut déjà être appréhendé lors de la temporisation.

• Mise en place des cavaliers et polymérisation de la résine [¹⁹, ²⁰]. Le type de polymérisation dépend uniquement des habitudes et connaissances du laboratoire de prothèse. En général, cette étape se réalise à partir d'une réplique en plâtre dur sur laquelle sont placés les cavaliers (^{fig. 19} et ²⁰).

• Cas clinique n° 2 : la chronologie des étapes cliniques et de laboratoire est identique à celle du cas clinique n° 1 (^{fig. 21}, ²², ²³ et ²⁴). Une fois terminée et équilibrée, la prothèse doit être placée en situation clinique. Mais, comme pour toutes les situations supra-implantaires, il faut pratiquer dans le temps des contrôles radiologiques systématiques, vérifier le serrage des vis en or, les rapports d'occlusion, l'état de la fibro-muqueuse, de la muqueuse péri-implantaire, les rapports de cette prothèse avec les surfaces d'appui. Tous ces composants anatomiques et prothétiques doivent être soumis à d'importantes et rigoureuses manœuvres de prophylaxie et de maintenance [²¹, ²²]. Il est indispensable d'instruire et de soumettre le patient à des règles de motivation et d'hygiène systématiques.

Conclusion

La mise en œuvre d'une prothèse totale stabilisée par des implants répond toujours à la nécessité de maîtriser parfaitement tout le traitement. Les objectifs cliniques doivent être à la fois chirurgicaux et prothétiques. L'implant ne doit absolument pas être une finalité : il doit seulement être considéré comme un élément à gérer et à intégrer à la construction globale de la prothèse. Il semble logique de concevoir ce type de prothèse non comme une solution d'apparente facilité, mais comme une solution raisonnée. La présence d'une barre d'ancrage améliore considérablement l'équilibre d'une prothèse amovible, la fonction et l'efficacité masticatoires. La difficulté de réalisation est principalement liée à l'enregistrement de la différence de comportement des surfaces d'appui ostéomuqueuses et des implants ostéo-intégrés. Le type d'empreinte anatomo-fonctionnelle proposé répond à tous ces objectifs.

Remerciements à M. Raymond Tarrisse pour la réalisation des travaux prothétiques.

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