Prothèses totales amovibles de recouvrement sur implants

Depuis longtemps, une des préoccupations des implantologistes est de stabiliser et de retenir les prothèses totales mandibulaires par des implants endo-osseux insérés dans la région symphysaire [¹, ²].

Actuellement, en pratique courante, les cas cliniques les plus défavorables confirment des difficultés de restauration prothétique des arcades mandibulaires édentées, avec une absence de frange linguale, une tonicité de l'orbiculaire et la nécessité de son soutien pour pallier le déficit esthétique inhérent à la perte des dents [³-⁵]. En effet, l'os mandibulaire est fortement résorbé par la mise en place de prothèses complètes amovibles instables. Au fil des années, celles-ci deviennent difficilement acceptables par les patients, voire impossibles à supporter du fait de leur mobilité. Leur port en devient douloureux malgré la rigueur de mise en œuvre dans leur réalisation. Outre la difficulté rencontrée dans le domaine mécanique, la restauration avec un souci d'esthétique dans le soutien de la sangle musculaire et, en particulier, de l'orbiculaire devient impossible sans compromettre davantage la stabilité de la prothèse. Un compromis devient alors indispensable entre fonction et esthétique [⁵-⁷].

Les classes II squelettiques sévères posent elles aussi un problème majeur en matière d'obtention de la stabilisation des prothèses en raison de la difficulté d'obtenir une occlusion équilibrée, facteur indissociable de la stabilité des prothèses totales amovibles [⁵-¹⁰]. Une étude préalable des moulages montés en situation spatiale dans une relation interarcades reproductible est une étape indispensable liée à tout traitement de l'édentation qu'elle oriente vers des implants ou vers un concept de prothèses conventionnelles. Si le concept d'occlusion intégralement équilibrée est indiscutable pour le maintien de la stabilité primaire de la prothèse, l'équilibre occlusal au cours de la mastication n'a plus d'effet sur l'instabilité de la prothèse lors de la fonction [¹, ¹⁰-¹²].

Les problèmes rencontrés au maxillaire, sans les sous-estimer, sont plus rares, et le désir de vouloir, par la pose d'un petit nombre d'implants, réduire l'encombrement prothétique est une erreur sur le plan purement mécanique. La rétention de la prothèse totale maxillaire est surtout en relation avec la surface de recouvrement. Pour des raisons anatomiques, de densité osseuse et d'histologie du support ostéo-muqueux, un nombre plus important d'implants est préférable, voire indispensable, pour donner au patient un plus grand confort en réduisant le volume de la prothèse [¹, ², ⁵, ¹⁰, ¹²].

L'indication des implants ostéointégrés est indiscutable dans le cas de mandibules édentées et atrophiées. De nos jours, si les étapes chirurgicales sont bien établies et bien codifiées en fonction du volume osseux utilisable, de la densité de l'os considéré et de la mise en charge différée ou immédiate, les moyens de rétention ou de jonction prothèse/implant n'ont pas évolué et, bien souvent, vont à l'encontre, sur le plan biomécanique, de tous les paramètres à prendre en considération pour ne pas obtenir une perte de l'ostéointégration au fil des années [⁵-⁸].

Pour des raisons anatomiques ou financières, le praticien est amené à réaliser des prothèses amovibles stabilisées par un nombre restreint d'implants. Mais malgré tout, elles doivent permettre de dissiper les contraintes exercées sur la prothèse et, par voie de conséquence, sur les implants.

Le but de cet article est de décrire une proposition de rétention des prothèses amovibles sur implants par l'utilisation d'un silicone comme moyen de stabilisation.

Système de rétention des prothèses de recouvrement

Les différents attachements proposés doivent supprimer l'instabilité des prothèses due aux mouvements incontrôlables rencontrés lors des fonctions essentielles (déglutition, phonation…) ou des réflexes incontrôlés. Si le facteur rétention est primordial, ces attachements doivent dissiper, atténuer, voire amortir le stress des forces occlusales avec les répercussions sur l'implant et leurs conséquences sur l'os environnant, et cela d'autant plus que la densité osseuse du site est faible.

De nombreux systèmes de rétention pour prothèse à recouvrement sont à la disposition des praticiens et sont proposés soit par des firmes commercialisant des implants, soit par des firmes dentaires. La question qui mérite d'être posée est de savoir si ces différents moyens de liaison sont adaptés à toutes les situations anatomiques ou bien réservés à des cas cliniques autorisant un espace prothétique important. Les différents types de liaisons peuvent être classés en deux groupes bien distincts :

- ceux inclus dans la prothèse pour cliper un système reliant deux ou plusieurs implants [², ³, ⁵] ;

- ceux inclus dans la prothèse mais assurant une connexion individuelle sur des implants unitaires [¹, ³, ⁵].

Ces systèmes peuvent également être classés en plusieurs groupes en fonction de leur résilience, donc du stress transmis aux implants.

Systèmes sans résilience

Ce sont les barres de friction forte, dites doubles barres. Cela équivaut à une prothèse fixée sur le plan de la mécanique. Il est à noter que si une barre de type Ackermann est réalisée, plus le nombre d'implants augmente, plus la résilience diminue et plus la prothèse amovible souhaitée peut évoluer vers une prothèse fixée [²-⁴, ¹³].

Systèmes avec résilience partielle

La résilience peut être partielle ou totale selon les possibilités de mouvement de la prothèse dans les différentes directions de l'espace :

- la barre de Dolder, dans sa conception de rétention à parois parallèles permettant seulement un mouvement vertical, n'est pas particulièrement recommandée en prothèse sur implants [¹, ⁷, ⁸]. En effet, dans les prothèses à recouvrement, une liberté limitée de mouvements sous des charges fonctionnelles est indispensable, d'où la conception des barres ovoïdes ;

- la barre d'Ackerman, à profil rond, permet un mouvement vertical et une rotation. Les deux systèmes de barres nécessitent la mise en place de cavaliers ou de clips assurant la rétention. Ceux-ci doivent être posés avec un espaceur pour permettre la mise en place de la prothèse avant que le cavalier ne clipe complètement la barre. La conception classique de la barre est représentée par une section régulière, ronde, placée en ligne droite entre les implants. Classiquement, les barres courbes sont peu recommandées pour ne pas déformer les attachements proposés par les firmes, mais aussi pour des raisons biomécaniques, afin d'éviter un couple de torsion sur la barre et, donc, sur les implants.

Les systèmes de rétention sont fournis avec un espaceur qui est utilisé pendant l'élaboration de la prothèse. Celui-ci est retiré après la polymérisation, et l'espace libre ainsi créé doit permettre un mouvement perpendiculaire de mise en place de la prothèse avant le contact complet du cavalier et de la barre. Des difficultés peuvent être rencontrées dans la réalisation des barres antérieures surtout si celles-ci sont opposées à des dents naturelles ou à une prothèse fixée. En effet, il est souhaitable, pour une prothèse à recouvrement, de réaliser un guide antérieur le plus court possible ainsi qu'une absence de contact dentaire à partir des canines en situation de relation dite centrée garantissant l'absence de contraintes excessives antérieures sur la prothèse et sur les implants. En outre, la hauteur de la barre imposée par les connecteurs peut être un facteur de fracture pour la prothèse. Sur le plan de la maintenance, un espacement entre la muqueuse et la barre est nécessaire, mais il peut être soit trop important, entraînant ainsi une hauteur du système rendant difficile la mise en place des dents prothétiques, soit insuffisant, induisant alors un phénomène de diapneusies, avec réaction inflammatoire de la muqueuse sous-jacente.

Systèmes avec résilience totale

Les attachements boules de type O-Ring permettent un mouvement dans les trois plans de l'espace. Sur le plan théorique, c'est l'attachement qui semble le plus séduisant. Ce système est constitué de deux parties : une boule métallique (en or ou en titane) vissée ou soudée sur le pilier, et un anneau élastique (anneaux de couleurs différentes en fonction de la rétention souhaitée). Ces deux parties s'emboîtent pour réaliser une connexion de la prothèse et de l'implant. Ce système d'attachement est réservé aux implants unitaires ou bien soudés sur une barre en nombre variable si l'on dispose d'un espace prothétique dans le sens vertical suffisant. L'attachement O-Ring nécessite un changement fréquent au fauteuil des anneaux en silicone.

Entretien des connexions implants-prothèse

Pour les barres de conjonction, il faut vérifier le vissage de la barre et l'activation ou le changement des cavaliers ou clips de rétention. Il faut contrôler le maintien de l'espacement prévu entre la barre et les cavaliers. Sa disparition, qui arrive bien souvent très rapidement, amène des surcharges pouvant se traduire par la fracture des cavaliers, de la barre, de la base en résine, des vis implantaires, voire de l'implant lui-même.

Pour les attachements axiaux, la maintenance peut s'avérer plus astreignante qu'avec les barres : vérification du vissage et des connexions, changement des dispositifs de rétention mâles ou femelles.

Proposition d'un nouveau système de connexion

Au travers de tous les systèmes énumérés, il apparaît que le système idéal doit pouvoir proposer :

- un amortissement des stress et une résilience dans les trois plans de l'espace telle que la propose le O-Ring ;

- un contact intime de l'intrados prothétique avec la muqueuse pour éviter les réactions inflammatoires et permettre toutefois le nettoyage des piliers et le passage sous la barre des systèmes de prophylaxie (brossettes interdentaires) ;

- une réduction de l'encombrement pour ne pas pénaliser l'artifice prothétique sur le plan esthétique et fonctionnel ;

- un coût raisonnable dans sa conception initiale mais aussi au moment de la maintenance lorsque les altérations imposent la réfection du système.

En fonction de ce cahier des charges, il est possible de proposer un système, inspiré du O-Ring, qui ne soit pas pénalisé par le nombre d'implants. Il permet une liaison implants-prothèse au moyen d'un matériau souple possédant une mémoire élastique, un vieillissement acceptable (d'au moins 2 ans) et ne subissant pas les agressions du milieu buccal. Ce matériau établit une liaison de rétention avec une barre de connexion et des connecteurs non standardisés, dont la forme est étudiée au laboratoire de prothèse en fonction du cas clinique.

Forme de contour des piliers et de la barre

Par l'intermédiaire de gaines calcinables, vissées sur les répliques des implants, troistypes de piliers sont réalisés pour obtenir des rétentions d'importances différentes et une hauteur adaptée à l'espace prothétique disponible (^{fig. 1}, ² et ³). La forme de la barre est également étudiée en fonction de la rétention souhaitée et de l'aisance à l'insertion et à la désinsertion voulue (^{fig. 4}).

En coupe, la barre présente une forme ovoïde dans le sens de la hauteur (^{fig. 5}). Elle se situe à distance de la muqueuse pour faciliter le nettoyage au moyen de brossettes interdentaires. Si la partie la plus étroite de la barre est à l'opposé de la muqueuse, l'insertion de la prothèse est facilitée par une ouverture accrue des berges en silicone. La rétention est accentuée par la partie la plus large de la base se situant à proximité de la muqueuse (^{fig. 6}).

Avantage d'une liaison prothèse-implants en matériau souple

La liaison implants-prothèse de recouvrement est assurée par un matériau inclus dans l'intrados prothétique (^{fig. 7} et ⁸) ; il doit être souple, avec une mémoire élastique et laisser une liberté importante au niveau clinique. Le laboratoire peut alors quantifier le degré de rétention et plus ou moins faciliter l'insertion et la désinsertion prothétique. La présence de matériau souple sous la barre lorsque la prothèse est stabilisée évite la formation des diapneusies gingivales qui ne manquent pas de se former avec les différents systèmes de barres proposés actuellement (^{fig. 7} et ⁹).

Molloplast B^®

Le Molloplast B^® (Dental Emco - Dexter) est un matériau de rebasage à base de silicone qui reste identique et qui durcit à chaud. Il contient du polydiméthylsiloxane avec des matières auxiliaires. Pour sa mise en œuvre, l'empreinte secondaire anatomo-fonctionnelle de la surface d'appui mandibulaire est réalisée au stade des vis de cicatrisation implantaire (^{fig. 10} et ¹¹). À partir de cette empreinte, un porte-empreinte individuel reproduisant les contours de la future prothèse est réalisé. L'intrados de ce porte-empreinte est modifié uniquement au niveau de l'émergence des implants, de façon à réaliser avec les transferts d'implants une technique dite pick-up ou pop-up (^{fig. 12} et ¹³). La barre et les piliers implantaires étant réalisés selon les principes précédemment décrits (^{fig. 14}), un espaceur englobant tout le système implantaire est établi sur le maître modèle (^{fig. 15}). Cette étape s'effectue au moyen de deuxplaques de Bio-plast^® (Scheu Dental), de 1,5 à 2 mm d'épaisseur, qui sont embouties sur le maître modèle. L'espacement en périphérie est d'environ 2,5 mm alors qu'en occlusal, il est de 1,5 à 2 mm. (^{fig. 15}). La prothèse réalisée sur ces plaques d'espacement subit ensuite une procédure normale avec une mise en moufle, un bourrage de résine sur l'ensemble modèle-espaceur. Après une prépolymérisation de la résine à 50°C pendant 1 heure, l'espaceur est retiré du moufle. Une petite quantité de résine chémopolymérisante est insérée sous la barre pour éviter, au moment de la mise en place du silicone, d'englober tout l'espace à cet endroit, ce qui empêche la désinsertion de la prothèse du moufle après la cuisson. Le Molloplast^® (Dental Emco - Dexter) est à ce moment inséré sous pression (^{fig. 16} et ¹⁷). Il est à noter qu'une liaison chimique silicone-résine n'est pas directement réalisable dans tous les cas. Cependant, si la mise en contact de ces matériaux s'effectue alors que la résine de la base prothétique n'a pas terminé son cycle de polymérisation et, surtout, qu'un primaire de liaison (Primo-adhésif^®, Dental Emco - Dexter) est utilisé, alors les deux matériaux ont une adhérence chimique des plus intéressante. La mise sous presse est maintenue environ 30 minutes. Le moufle subit alors une cuisson à 100 °C pendant 2 heures, avec une descente en température lente et progressive (^{fig. 18}, ¹⁹, ²⁰, ²¹ et ²²).

Discussion

Ce système de liaison par utilisation d'un silicone dans l'intrados de la prothèse bénéficie aujourd'hui d'un recul clinique de plus de 10 ans (^{fig. 23}, ²⁴, ²⁵ et ²⁶). Il répond parfaitement aux différents objectifs fixés sur les plans de la rétention prothétique et de l'absorption des stress de mastication comme sur l'absence d'inflammation gingivale. Les patients sont revus tous les 6 mois pour un contrôle occlusal et implantaire.

La flore bactérienne de l'édenté, bien spécifique, n'est pas problématique vis-à-vis des implants ou du silicone. En revanche, chez un patient âgé totalement édenté, le problème majeur demeure Candida albicans. Lors d'une contamination par cette bactérie, il est conseillé l'utilisation de Triflucan^® 50 mg (Pfizer) ou Fungizone^® (Squibb) comme complément au nettoyage des prothèses.

La durée d'élasticité du Mollo-plast B^® étant de 2 années environ, la réfection totale de ce système de rétention s'effectue très facilement, par une procédure similaire à un rebasage classique. Au cours de cette réfection, où le patient est privé de sa prothèse d'usage pendant 48 heures, l'utilisation de la prothèse transitoire initiale peut s'avérer utile d'un point de vue relationnel. Cette prothèse est rebasée par une résine à prise retardée (de type Hydrocast^®, Viscogel^® ou Soft liner^®) sur les connecteurs et la barre (^{fig. 27}, ²⁸, ²⁹ et ³⁰).

Conclusion

Par ce procédé simple et peu onéreux, utilisant un silicone comme moyen de liaison entre les implants et la prothèse, non seulement la rétention d'une prothèse amovible totale mais également le confort des patients peuvent être grandement augmentés dans le cas d'une édentation mandibulaire.

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