Économie tissulaire et traitement implantaire

Les travaux de Brånemark et al. sur l'ostéointégration, publiés à la fin des années 70 [¹], ont révolutionné le traitement prothétique des édentements. Le but initial était de rendre aux patients complètement édentés une fonction équivalente à celle d'un patient denté par l'intermédiaire d'une prothèse fixe de 10 à 12 dents, supportée par 4 à 6 fixtures ostéointégrées [²]. Au cours du temps, la mise en place d'implants pour supporter des prothèses a fait apparaître de nouveaux avantages, en particulier au niveau des dents bordant l'édentement qui ne sont plus impliquées dans la restauration prothétique, mais également au niveau de la conservation du capital osseux maintenu par les implants, voire par la régénération de l'os dans les secteurs mandibulaires fortement résorbés. Ce sont ces effets collatéraux du traitement implantaire qui seront développés dans cet article.

Économie de tissu dentaire

L'un des avantages de la réhabilitation prothétique d'un édentement par un traitement implantaire réside dans la conservation de l'intégrité des dents à proximité de l'édentement. En prothèse fixée conventionnelle, les préparations coronaires périphériques entraînent une mutilation importante et irréversible des dents piliers de bridge. Peu d'études ont évalué, pour ce type de prothèse, le devenir de ces dents supports de bridges à 10, 15 ou 20 ans. Celles qui existent révèlent à 10 ans entre 91 et 93 % de succès [³, ⁴] ; à 15 ans, entre 68 [⁵] et 75 % [⁶] de succès et enfin à 20 ans, 65 % [⁷] de succès. Le recours à une prothèse collée minimise la destruction de tissu dentaire de façon significative avec des préparations de type onlay [⁸, ⁹] et de manière radicale par des ailettes de type bridge Maryland [¹⁰-¹⁵]. Quelques publications [¹⁶-²²] ont étudié le suivi à 10 ans et plus des bridges collés, avec un taux de survie qui varie entre 60 et 80 % sur cette période. La plupart des auteurs [¹⁶, ²⁰-²²] insistent sur la réversibilité du traitement et le faible taux de caries observé sur les dents piliers (4 % à 11 ans) [²⁰], soulignant l'intérêt de ces restaurations collées dont l'effet pathogène dans le temps est exceptionnellement faible.

Il reste évident que la mise en place d'un implant pour restaurer un édentement est le seul traitement prothétique qui n'altère en aucune façon le tissu dentaire. À long terme, l'intégrité d'une dent paraît être le meilleur garant de sa longévité [²³, ²⁴] (^{fig. 1}, ², ³, ⁴, ⁵, ⁶, ⁷, ⁸ et ⁹). De nombreuses publications à 10 ans [²⁵-³⁵] et 15 ans [³⁶-⁴²] sont disponibles pour les traitements implantaires, avec des taux de succès de l'ordre de 90 % sur la période considérée. Pratiquement tous les cas d'édentements, toutes les situations cliniques ont été étudiés, et ces références scientifiques permettent de considérer la réhabilitation d'un édentement par une prothèse implanto-portée comme une alternative à la prothèse conventionnelle.

Notre expérience personnelle, qui ne se situe pas dans un protocole d'étude universitaire strictement contrôlé, a montré qu'une prothèse conventionnelle à appui dentaire est souvent satisfaisante à 10 ans, rarement à 20 ans et ne dépasse qu'exceptionnellement les 30 ans de fonction. Hormis le problème esthétique, qui condamne de nombreuses restaurations prothétiques au bout d'une dizaine d'années, l'affaiblissement ou la fracture d'une dent support de bridge sont souvent la cause de la nécessité du renouvellement de la prothèse et de son extension. L'expansion iatrogénique d'un édentement, illustrée par le cas clinique présenté (^{fig. 10}, ¹¹, ¹², ¹³, ¹⁴, ¹⁵ et ¹⁶), est malheureusement plus fréquente qu'on ne le croit. Elle devrait être la raison principale du choix d'une prothèse implanto-portée pour traiter un édentement [¹⁸] lorsque les dents collatérales sont intactes.

Économie de tissu osseux

La mise en place d'un implant limite la résorption osseuse. Une étude, publiée par Naert et al. [⁴³], sur le devenir des implants enfouis pendant une période de plus de 10 ans a montré que la perte osseuse autour des implants enfouis est inférieure à celle des implants collatéraux mis en fonction. Cette étude, bien que menée sur un nombre limité de cas, est intéressante sur le plan de l'indication du devenir à moyen terme (10 ans) d'un implant non fonctionnel. Elle permet de soutenir, à défaut de valider, l'hypothèse que la mise en place d'implants « en réserve » est une stratégie de traitement qui peut permettre de conserver l'os disponible. En effet, lors de l'extraction d'une racine perdue dans un site stratégique où le volume osseux est limité, on peut envisager de placer un implant « dormant » qui sera utilisé plusieurs années plus tard sans crainte de résorption et donc sans nécessité de reconstruction osseuse. Ainsi, il paraît judicieux lors de la perte d'un élément dentaire de placer un implant dans le site d'extraction lorsqu'un traitement prothétique implantaire est envisagé à terme par le patient (^{fig. 17}, ¹⁸, ¹⁹ et ²⁰). L'implant posé selon une technique immédiate, précoce ou différée, selon la situation clinique et les convictions personnelles de l'équipe thérapeutique, va profiter d'un volume osseux intact et le maintenir dans le temps. Cette attitude peut éviter de recourir, quelques années plus tard, à des greffes osseuses, coûteuses en temps et en argent, dans les zones sensibles comme les secteurs postérieurs maxillaires et mandibulaires. Lorsque l'on connaît la différence de comportement sur le long terme entre des implants courts de moins de 10 mm et ceux de plus de 10 mm [²⁵, ²⁷, ³¹, ⁴⁴], on comprend l'importance de pouvoir conserver 1 ou 2 mm de largeur de crête ou 2 ou 3 mm de hauteur d'os au-dessus d'un sinus. Cette attitude thérapeutique ne doit évidemment s'envisager que chez les patients souhaitant éviter le port d'une prothèse amovible et doit donc entraîner immédiatement, chez le praticien amené à réaliser une extraction, une réflexion sur les souhaits à long terme de son patient. Ce dernier éclairé sur les différentes possibilités thérapeutiques doit comprendre l'intérêt d'un choix précoce du type de réhabilitation auquel il aspire dans le futur : fixe ou amovible. Les praticiens doivent de leur côté comprendre qu'il n'y a pas de bon ou de mauvais choix, mais qu'il faut simplement respecter celui du patient et établir un plan de traitement cohérent à long terme.

Il faut également souligner les diverses observations [⁴⁵-⁵⁰] qui mettent en évidence l'intérêt de la réhabilitation de l'édentement complet mandibulaire par une prothèse fixe supportée par des implants symphysaires. En présence d'un maxillaire fortement résorbé, ces différentes études montrent un accroissement du volume osseux latéral mandibulaire, vraisemblablement provoqué par le retour à une fonction masticatrice normale en conformité avec la loi de Wolff. Cette augmentation osseuse se produit pendant la première année de fonction et se maintient dans le temps, contrairement à ce que l'on observe lors du port d'une prothèse amovible complète qui s'accompagne dans le temps d'une résorption osseuse plus ou moins rapide, mais inéluctable.

Conclusion

Si dans les années 80, le développement des prothèses implanto-portées avait pour but essentiel de permettre la restauration d'un édentement par une prothèse fixée pour restituer aux patients une fonction optimale, on sait aujourd'hui que le rôle des implants ne se limite pas au seul bénéfice fonctionnel. En présence de dents intactes bordant l'édentement, la prothèse implanto-portée ménage l'intégrité de ces dents, ce qui, sur le long terme, est un avantage indéniable en faveur de ce type de prothèse par rapport à la prothèse fixée conventionnelle à appui dentaire. Les implants participent également au maintien du capital osseux des maxillaires. On observe une perte osseuse moyenne inférieure à 1 mm autour des implants après 15 ans de port d'une prothèse fixe restaurant un édentement complet [³⁹]. Elle est de 2,2 mm autour des implants après 15 ans de port d'une prothèse restaurant un édentement partiel [⁴²]. Cette perte à 15 ans est bien moindre que la réduction de volume osseux observée lors de la résorption physiologique de l'alvéole un an après l'extraction d'une racine dentaire (environ les deux tiers de la hauteur de l'os alvéolaire). Il semble donc opportun de préserver le volume osseux initial dans un site stratégique par la mise en place, dans les 2 mois qui suivent l'extraction, d'un implant « dormant », si le patient envisage à terme une restauration implanto-portée. Enfin, l'accroissement et le maintien du volume osseux latéral mandibulaire, obtenu lors de la réhabilitation d'un édentement complet par un bridge implanto-porté sur des implants symphysaires, doivent remettre en question le concept traditionnel des prothèses amovibles complètes qui s'accompagne sur le long terme d'une résorption osseuse inéluctable, accentuant ainsi le handicap fonctionnel du patient.

bibliographie

• 1 Brånemark PI, Hansson BO, Adell R, BreineU, Lindström J, Hallen O, Ohman A. Osseointegrated implants in the treatment of edentulous jaw. Experience from a 10 year period. Scand J Plast Reconstr Surg 1977;111(Suppl 16):1-132.
• 2 Brånemark PI, Zarb HA, Albrektsson T. Tissue-integrated prostheses. Osseointegration in clinical dentistry. Chicago: Quintessence, 1985. (Trad. française de J. Bunni et F. Renouard: Prothèses ostéointégrées. L'ostéointégration en dentisterie clinique. Paris : Éditions CdP, 1989).
• 3 Karlsson S. A clinical evaluation of fixed bridges, 10 years following insertion. J Oral Rehab 1986;13:423-432.
• 4 Walton TR. A ten-year longitudinal study of fixed prosthodontics: 1. Protocol and patient profile. Int J Prosth 1997;10: 325-331.
• 5 Valderhaug J. A 15-year clinical evaluation of fixed prosthodontics. Acta Odontol Scand1991,49: 35-40.
• 6 Sundh B, Ödman P. A study of fixed prosthodontics performed at a university clinic 18 years after insertion. Int J Prosth 1997;10: 513-519.
• 7 Lindquist E, Karlsson S. Success rate and failures for fixed partial dentures after 20 years of service: Part 1. Int J Prosth 1998;11:133-138.
• 8 Tramba P, Dot D, Girot G. Les différentes conceptions des bridges collés. Analyse et recul clinique. Inform Dent 1989; 37:3467-3476.
• 9 Girot G. Bridges et attelles collées: un bilan. Réalités Cliniques 1994; 5: 491-516.
• 10 Livatidis GJ. Resin bonded cast restorations. Clinical study. Int J Perio Rest Dent 1981;1:71-79.
• 11 Livatidis GJ, Thompson VP. Etched castings: an improved retention mechanism for resin-bonded retainers. J Prosthet Dent 1982;47: 52-58.
• 12 Assémat-Tessandier X. La restauration des édentements postérieurs encastrés par la prothèse conjointe collée. Inform Dent 1983;65:2467-2472.
• 13 Simonsen R, Thompson V, Barrack G. Restaurations collées: techniques cliniques et de laboratoire. Paris : Éditions CdP, 1984.
• 14 Barrack G. Restaurations coulées mordancées. Odontologia 1985;6:91-98.
• 15 Assémat-Tessandier X. Modifications des dents supports d'ancrage des bridges collés. Cah Prothèse 1986;54: 47-60.
• 16 Barrack G. The etched-cast restoration. Clinical techniques and long-term results. Quintessence Int 1993;24: 701-713.
• 17 Imberty TA, Eshelman EG. Resin-bonded fixed partial dentures: a review of three decades of progress. J Am Dent Assoc 1996;127:1751-1760.
• 18 Samama Y. Fixed bonded prosthodontics: a 10-year follow-up report. Part II. Clinical assessment. Int J Perio Rest Dent 1996;16:52-59.
• 19 Wood M, Kern M, Thompson VP, Romberg E. Ten-year clinical and microscopic evaluation of resin-bonded restorations. Quintessence Int 1996;27:803-807.
• 20 Probster B, Henrich GM. 11-year follow-up study of resin-bonded fixed partial dentures. Int J Prosth 1997;10:259-268.
• 21 El-Mowafy O, Rubo M.Resin-bonded fixed partial dentures. A literature review with presentation of a novel approach. Int J Prosth 2000;13:460-467.
• 22 Zalkind M, Ever-Hadani P, Hochman N. Resin-bonded fixed partial denture retention: a retrospective 13-year follow-up. J Oral Rehabil 2003;30:971-977.
• 23 Priest GF. Single tooth implants and their role in preserving remaining teeth: a 10 year survival study. Int J Oral Maxillofac Impl 1999;14:181-188.
• 24 Krennmair G, Piehslinger E, Wagner H. Status of teeth adjacent to single-tooth implants. Int J Prosth 2003;16:524-528.
• 25 Brånemark PI, Svensson B, Van Steenberghe D. Ten year survival rates of fixed prostheses on four or six implants ad modum Brånemark in full edentulism. Clin Oral Impl Res 1995;6:227-231.
• 26 Schnitman PA, Wöhrle PS, Rubenstein JE, Da Silva JD, Wang WH. Ten-year results for Brånemark implants immediately-loaded with fixed prostheses at implant placement. Int J Oral Maxillofac Impl 1997;12:495-503.
• 27 Lekholm U, Gunne J, Henry P, Higushi K, Lindén U, Bergström C, Van Steenberghe D. Survival of the Brånemark implant in partially-edentulous jaws: a 10-year prospective multicenter study. Int J Oral Maxillofac Impl 1999;14:639-645.
• 28 Kelter EE, Tolman DE, Eckert SE. Maxillary antral-nasal inlay autogenous bone graft reconstruction of compromised maxilla: a 12 year retrospective study. Int J Oral Maxillofac Impl 1999;14:707-721.
• 29 Naert I, Koutsikakis NG, Duyck J, QuirynenM, Jacobs R, Van Steenberghe D. Biologic outcome of singleimplants restorations as tooth replacement: a long term follow-up study. Clin Impl Dent Rel Res 2000;4:209-217.
• 30 Friberg B, Gröndahl K, Lekholm U, Brånemark PI. Long term follow of severely-atrophic edentulous mandibles reconstructed with short Brånemark implants. Clin Impl Dent Rel Res 2000;4:184-189.
• 31 Bahat O. Brånemark system implants in the posterior maxilla: clinical study of 660 implants followed for 5 to 12 years. Int J Oral Maxillofac Impl 2000;15:646-653.
• 32 Mericske-Stern R, Aerni D, Buser D, Geering AH. Long-term evaluation of non-submerged hollow cylinder implants. Clin Oral Impl Res 2001;12:252-259.
• 33 Wyatt CCL, Zarb GA. Bone level changes proximal to oral implants supporting fixed partial prostheses. Clin Oral Impl Res 2002;13:162-168.
• 34 Leonhardt Å, Gröndahl K, Bergström C, Lekholm U. Long-term follow-up of osseointegrated titanium implants using clinical, radiographic and microbiological parameters. Clin Oral Impl Res 2002;13:127-131.
• 35 Ferrigno N, Lauretti M, Fanali S, GrippaudoG. A long-term follow-up study of non-submerged ITI implants in the treatment of totally-edentulous jaws. Part 1: ten-year life-table analysis of a prospective multicenter study with 1286 implants. Clin Oral Impl Res 2002;13:260-273.
• 36 Adell R, Lekholm U, Rockler B, BrånemarkPI. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981;10:387-416.
• 37 Ivanoff CJ, Gröndahl K, Bergström C, Lekholm U, Brånemark PI. Influence of bicortical or monocortical anchorage on maxillary implant stability: a 15-year retrospective study of Brånemark system implants. Int J Oral Maxillofac Impl 2000;15:103-110.
• 38 Hosny M, Duyck J, Van Steenberghe D, Naert I. Within-subject comparison between connected and nonconnected tooth-to-implant fixed partial prostheses: up to 14-year follow-up study. Int J Prosth 2000;13:340-346.
• 39 Carlsson GE, Lindquist LW, Jemt T. Long-term marginal periimplant bone loss in edentulous patients. Int J Prosth 2000;13:295-302.
• 40 Naert I, Duyck J, Hosny M, Van Steenberghe D. Freestanding and tooth-implant connected prostheses in the treatment of partially edentulous patients. Part I: an up to 15 years clinical evaluation. Clin Oral Impl Res 2001;12:237-244.
• 41 Naert I, Duyck J, Hosny M, Quirynen M, Van Steenberghe D. Freestanding and tooth-implant connected prostheses in the treatment of partially-edentulous patients. Part II: an up to 15 years radiographic evaluation. Clin Oral Impl Res 2001;12:245-251.
• 42 Naert I, Duyck J, Hosny M, Jacobs R, Quirynen M, Van Steenberghe D. Evaluation of factors influencing the marginal bone stability around implants in the treatment of partial edentulism. Clin Impl Dent Rel Res 2001;1:30-38.
• 43 Naert I, Gizani S, Van Steenberghe D. Bone behavior around sleeping and non-sleeping implants retaining a mandibular hinging overdenture. Clinical Oral Implants Res 1999;10:149-154.
• 44 Jemt T, Lekholm U. Oral implant treatment in posterior partially-edentulous jaws: a 5-year follow-up report. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:635-640.
• 45 Oikarinen VJ, Sirila HS. Reparative bone growth in an extremely-atrophied edentulous mandibula stimulated by an osseointegrated implant-supported fixed prosthesis. A case report. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:541-544.
• 46 Powers MP, Van Pelt H, Dunbar N. The transmandibular implants: from progressive bone loss to controlled bone growth. J Oral Maxillofac Surg 1994;52:904-910.
• 47 Kwakman JM, Van Waas MA, Hagens M, Voorsmit RA. Bone level changes in patients with transmandibular implants. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:15-18.
• 48 Nakai H, Nilmi A, Ueda M. Osseous proliferation of the mandible after placement of endosseous implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15:419-424.
• 49 Montalbot G, Zerath E, Tulasne JF. Adaptation morphologique de la mandibule à la fonction. Suivi d'un cas clinique. Implant 2002;8:243-248.
• 50 Reddy MS, Geurs NC, Wang IC, Liu P, HsuYT, Jeffcoat RL, Jeffcoat MK. Mandibular growth following implant restoration: does Wolff's law apply to residual ridge resorption? Int J Perio Rest Dent 2002;22:315-321.