Dérangements intracapsulaires de l'ATM

Dans le diagnostic des dérangements intracapsulaires de l'articulation temporo-mandibulaire (ATM), le seul examen clinique n'est pas statistiquement fiable [¹-⁵]. Des examens complémentaires peuvent être utilisés pour l'améliorer. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est généralement considérée comme l'examen de choix pour le diagnostic structurel [⁶-⁹], permettant, par exemple, de préciser le type de désunion condylo-discale qui caractérise un dérangement intracapsulaire [¹⁰]. Tasaki et al. [¹¹] ont validé l'IRM sur des ATM de cadavres frais en montrant que la méthode était précise dans 95 % des cas pour l'analyse de la position du disque et dans 93 % des cas pour celle des structures osseuses. Par ailleurs, en IRM, les études de corrélation inter-observateurs ont montré un accord de 90 % et plus pour l'analyse du complexe condylo-discal [⁸, ¹¹-¹³]. En ce qui concerne les examens fonctionnels, Slavicek [¹⁴] a suggéré que la condylographie (ou axiographie) était un examen fonctionnel fiable. D'autres auteurs ont souligné que l'intérêt d'utiliser des mandibulographes comme technique diagnostique sans prendre en compte la condylographie n'était pas prouvé scientifiquement [¹⁵-¹⁸]. En effet, la validité de la condylographie pour le diagnostic structurel [¹⁹-²⁵] et fonctionnel [²⁶] reste à prouver, même si Orthlieb et al. [²⁷] et Celar et al. [²⁸] ont validé la technique pour la programmation des articulateurs.

La plupart des études de corrélation interobservateurs et intra-observateur ont été réalisées uniquement en imagerie car l'examen clinique et la condylographie n'ont pas été validés [¹⁹-²⁵]. Cependant, Piehslinger et al. [²⁰] rapportent un accord interobservateurs systématique pour la condylographie grâce à une méthode d'analyse standardisée, l'orthopedic functionnal analysis.

L'objectif de la présente étude a été d'évaluer la reproductibilité de trois méthodes diagnostiques - l'examen clinique, la condylographie et l'IRM - dans le diagnostic des désunions condylo-discales de l'ATM. Leur évaluation a été réalisée pour une population comportant à la fois des sujets symptomatiques et asymptomatiques, en étudiant l'accord interobservateurs. L'hypothèse de travail a été que l'examen clinique associé à la condylographie permettait de parvenir à un meilleur accord interobservateurs que celui obtenu quand les deux techniques étaient utilisées seules.

Matériel et méthode

Échantillon

Cinquante-huit sujets symptomatiques ou asymptomatiques ont participé à l'étude. Ils ont été sélectionnés sur une période de 2 ans.

Échantillon asymptomatique

La population asymptomatique a été recrutée parmi des étudiants en odontologie de l'université de la Méditerranée. Une présélection de 50 sujets a été réalisée à partir d'un questionnaire rempli par 240 étudiants. La sélection finale a été réalisée par un examen clinique attentif. Les critères d'exclusion ont été la présence de signes, de symptômes ou d'historique de douleur ou de dysfonctionnement articulaire, l'antécédent de traitement orthodontique ou de traumatisme, la présence d'une coiffe ou de plusieurs restaurations, l'absence d'une dent, l'abrasion dentaire, le guidage antérieur afonctionnel et l'absence de collaboration.

La sélection clinique a été réalisée par un expert, qui a retenu 20 sujets : 9 femmes et 11 hommes de 21 ans d'âge moyen. Chaque sujet a donné son accord écrit, pour participer à l'étude, sans bénéfice thérapeutique mais sans risque médical compte tenu des techniques diagnostiques mises en œuvre.

Échantillon symptomatique

La population symptomatique a été recrutée parmi des patients venus consulter dans le Service d'odontologie de Marseille-Centre, pour des dysfonctionnements de l'appareil manducateur (DAM). Le critère d'exclusion a été l'absence de désunion condylo-discale de l'ATM et le manque de collaboration. La sélection clinique a été réalisée par un expert qui a retenu 38 sujets : 29 femmes et 9 hommes de 26 ans d'âge moyen.

Modèle de référence

Le modèle de référence de la normalité articulaire a été précédemment décrit [²⁹], avec ses caractéristiques cliniques, condylographiques et IRM.

Catégories diagnostiques

Des catégories diagnostiques ont été définies pour le complexe condylo-discal et les structures osseuses.

Complexe condylo-discal

Le complexe condylo-discal a été divisé en deux catégories, normalité et désunion :

- la catégorie normalité, modèle de référence (^{fig. 1} et ^1b) et variant ou subnormalité (^{fig. 2a}, ^2b, ^2c, ^2d et ^2e). Le variant (grade sus-0) a été introduit pour pallier la nature théorique du modèle de référence (grade 0) et, ainsi, la difficulté d'établir un diagnostic clinique et condylographique dans les cas de légères désunions condylo-discales. Le variant est proche du modèle de référence mais présente des signes de légère désunion (^{fig. 2a}, ^2b, ^2c, ^2d et ^2e). À l'examen clinique, le variant présente de légers claquements proches de l'occlusion d'intercuspidie maximale (OIM), claquements non réciproques, observés en palpation intra-auriculaire et uniquement lors d'un des différents types de mouvements mandibulaires. À la condylographie, le variant présente de la laxité, des tracés incursifs et excursifs non superposés et une grande amplitude de mouvement. À l'IRM, le variant présente une désunion partielle (condyle situé sous le bourrelet postérieur du disque) sur une coupe, alors que sur les autres coupes, le complexe condylo-discal est en normoposition ;

- la catégorie désunion, avec réunion (grades I et II) et sans réunion (gradesIII et IV) condylo-discale (^{fig. 3}, ^3b, ^4a, ^4b, ^5a, ^5b, ^6a et ^6b) « bouche ouverte ». Une distinction a été faite entre les désunions partielles (grade I) et totales (grades II, III et IV). Une désunion est partielle quand le condyle est sous le bourrelet postérieur du disque sur au moins deux coupes IRM, bouche fermée. Une désunion est totale quand le disque est derrière le bourrelet postérieur du disque sur au moins deux coupes IRM, bouche fermée.

Ces critères diagnostiques ont été publiés précédemment [²⁹].

Structures osseuses

Les structures osseuses ont été divisées en deux catégories :

- la normalité correspond au modèle de référence ou à de légers remodelages, localisés, sans interruption de corticale comme le soulignent Tasaki et al. [¹¹] et sans sclérose ;

- l'atteinte dégénérative est constituée d'érosion, d'aplatissement sévère, d'ostéophyte ou de sclérose [¹¹, ³⁰, ³¹].

Examen clinique

L'examen clinique a été réalisé indépendamment par 3 experts, pendant la même période.

Condylographie

Les enregistrements condylographiques ont été réalisés, par des spécialistes, pendant la même période que les examens cliniques, à l'aide du programme Cadiax^® (Gamma, Vienne, Autriche) décrit en détail par Laplanche et al. [³²]. Un clutch para-occlusal (n'interférant pas sur l'occlusion) a été utilisé et les mouvements enregistrés ont été l'ouverture-fermeture, la propulsion-rétropulsion et les diductions.

IRM

Les IRM ont été réalisées à la même période que les condylographies, dans le même centre d'imagerie (hôpital Saint-Joseph, Marseille), par le même opérateur. Les caractéristiques de l'appareil et les conditions d'utilisation ont été les suivantes :

- champ magnétique de 0,5 tesla (appareil de Burnett Medray^®, Signa General Electric) ;

- double antenne de surface spécifique (7 cm en réseau phasé) ;

- séquences en écho de gradients, pondérées en T1 ;

- 4 coupes par ATM ;

- 3 coupes dans le plan sagittal oblique : 1 en OIM, 1 avec un ouvre-bouche, 1 en demi-ouverture et 1 en ouverture maximale ;

- 1 coupe coronale oblique en OIM, orthogonale aux précédentes.

Protocole d'étude

L'expertise clinique, condylographique et IRM a été réalisée par 3 observateurs. Chacun d'eux a interprété chaque examen sans avoir connaissance des résultats des examens précédents ni de ceux des autres observateurs. Puis il a établi un diagnostic en combinant l'examen clinique et la condylographie. Les examens ont été choisis au hasard parmi un ensemble de dossiers appartenant à la fois à des sujets asymptomatiques et symptomatiques.

L'accord interobservateurs a été étudié avec le test de Kappa. Deux intervalles de valeur sont considérés satisfaisants [³¹, ³³] ; ils correspondent à un accord interobservateurs bon (K = 0,61-0,81) ou excellent (K = 0,81-1,00).

Résultats

Accord interobservateurs

Pour l'analyse clinique du complexe condylo-discal (^tabl.I et ^II), tout comme pour l'analyse condylographique (^{tabl. III} et ^IV), le test de Kappa montre un accord interobservateurs modéré dans tous les cas. Pour celle qui associe les résultats de l'examen clinique et condylographique (^{tabl. V} et ^VI), il montre un accord interobservateurs qui va de modéré (dans 2 cas sur 3) à bon.

Pour l'analyse IRM du même complexe (^{tabl. VII} et ^VIII), le test de Kappa montre un accord interobservateurs qui va de bon (dans 1 cas sur3) à excellent et, en ce qui concerne celle des structures osseuses (^{tabl. IX} et ^X), un accord excellent dans tous les cas.

Accord interobservateurs dans le diagnostic des désunions condylo-discales sans réunion « bouche ouverte »

Pour l'analyse clinique du complexe condylo-discal (^{tabl. XI} et ^XII) et pour son analyse condylographique (^{tabl. XIII} et ^XIV), le test de Kappa montre un accord interobservateurs qui va de modéré à bon dans respectivement 2 cas sur 3 et 1 cas sur 3. Pour celle qui associe les résultats de l'examen clinique et condylographique (^{tabl. XV} et ^XVI), cet accord va de bon (dans 2 cas sur 3) à excellent.

Discussion

Échantillon

La population asymptomatique a été sélectionnée sur des critères d'inclusion stricts de manière à accroître les chances d'obtenir des ATM normales. Cela explique son jeune âge, ainsi que celui de la population symptomatique, toutes deux devant être appareillées par âge : elles sont plus jeunes que dans la plupart des études [², ³, ⁵, ¹¹, ¹³, ²⁰, ²², ²³]. Le jeune âge de la population symptomatique peut expliquer la présence d'un fort pourcentage de normalité (de 28,94 à 38,15 %) et de grade I (de 21 à 30,26 %) ainsi que le faible pourcentage de grade II (de 5,26 à 6,58 %) et de grade IV (1,31 %). Cependant, malgré cela, le pourcentage de désunions de stade avancé (34,21 % de grades III et IV) et celui d'atteinte dégénérative (19,77 et 23,68 %) n'ont pas été plus faibles que ceux observés dans les études précédentes.

Ces deux populations n'ont pas été complètement appareillées :

- en ce qui concerne l'âge. L'âge moyen a été de 21 ans pour la population asymptomatique et de 26 ans pour la population symptomatique car celui des sujets venant consulter pour des dérangements intracapsulaires de l'ATM est généralement plus élevé (35 ans en moyenne) ;

- en ce qui concerne le genre. La population asymptomatique a comporté plus de femmes que d'hommes car les premières consultent plus que les seconds pour des dérangements intracapsulaires de l'ATM [¹²]. Dans la population asymptomatique, le pourcentage de femmes et d'hommes a été équivalent mais la prévalence des désunions a été identique pour les deux genres, aussi l'échantillon a-t-il été considéré comme valide.

Protocole d'étude

Les données ont été tirées au sort parmi un ensemble de dossiers appartenant à des sujets asymptomatiques et symptomatiques pour éviter les biais d'interprétation. Cependant, pour l'examen clinique des sujets asymptomatiques, il y a eu un biais d'interprétation : les observateurs étant des enseignants, ils connaissaient les étudiants et, ainsi, avaient tendance à les considérer d'emblée comme faisant partie du groupe asymptomatique, même si certains d'entre eux faisaient partie du groupe symptomatique.

Les observateurs ont été calibrés mais pas suffisamment entraînés. Orsini [³⁴] a souligné l'importance de cette calibration pour la validation des techniques d'imagerie. Elle a aussi suggéré qu'une technique d'imagerie était valide si l'accord interobservateurs ou intra-observateur était correct. Pour cette raison, seul l'accord interobservateurs a été analysé dans la présente étude. Cependant, l'analyse de l'accord intra-observateur aurait été intéressante. En effet, à l'examen clinique et à la condylographie, un des observateurs (le n° 2) obtient de moins bons résultats que les autres et diagnostique plus d'indéterminés.

Résultats

Accord interobservateurs

À l'IRM, l'étude de corrélation a montré un bon accord interobservateurs pour l'analyse du complexe condylo-discal. Ces résultats sont similaires aux 90 % d'accords ou plus rapportés dans de précédentes études [³, ⁴, ⁸, ¹², ¹³]. Le taux d'accords a été excellent (de 97 à 99 %) pour les structures osseuses mais il a été difficile de comparer ces résultats à ceux observés dans d'autres travaux car peu d'études de corrélation ont été réalisées pour l'analyse des structures osseuses. Pour l'IRM, Marguelles-Bonnet etal. [¹³] ont rapporté un bon accord interobservateurs et intra-observateur pour toutes les catégories diagnostiques dont l'arthrose. Pour les radiographies transpharyngiennes et transcrâniennes,

De Leeuw et al. [³¹] ont rapporté un accord interobservateurs faible à modéré mais un bon accord intra-observateur pour les catégories diagnostiques suivantes : interruption de la corticale, ostéophyte et aplatissement.

Concernant l'examen clinique et la condylographie, l'accord interobservateurs a été similaire avec un pourcentage d'accords de 61 à 71 % pour l'examen clinique et de 60 à 68 % pour la condylographie. La combinaison des deux techniques diagnostiques a augmenté l'accord interobservateurs mais, uniquement pour deux d'entre eux, il a été bon (77 %). Pour le diagnostic structurel, la condylographie n'a donc pas augmenté de manière significative la reproductibilité du diagnostic clinique. Cela peut s'expliquer par le fait que la combinaison des deux méthodes diagnostiques a été réalisée en l'absence du patient, ce qui diminue de manière importante la qualité et la quantité d'informations fournies par chacun des deux examens. Il a été difficile de comparer ces résultats à ceux d'autres travaux car peu d'études de corrélation ont été menées pour ces techniques d'examen, la plupart des études ayant été réalisées pour les techniques d'imagerie. Cependant, Piehslinger et al. [²⁰] ont rapporté un accord interobservateurs systématique pour la condylographie grâce à une méthode d'analyse standardisée, l'orthopedic functionnal analysis.

Accord interobservateurs dans le diagnostic des désunions condylo-discales sans réunion « bouche ouverte »

Les résultats de la présente étude ont été meilleurs pour les désunions condylo-discales sans réunion « bouche ouverte ». Pour l'examen clinique, l'accord interobservateurs a été bon entre deux observateurs (le n° 1 et le n° 3). Pour la condylographie, il l'a été à deux reprises (entre les observateurs n° 1 et n° 3, et entre les observateurs n° 2 et n° 3). De plus, pour ce type de désunion, l'examen clinique combiné à la condylographie montre un accord interobservateurs qui va de bon à excellent dans tous les cas, avec un taux d'accords compris entre 91 et 95 %. Ces résultats montrent la fiabilité, en matière de reproductibilité, des critères cliniques et condylographiques utilisés dans cette catégorie diagnostique et l'intérêt de l'utilisation combinée de ces deux techniques d'examen. D'autres études ont rapporté une meilleure fiabilité de l'examen clinique [¹] et de la condylographie [²⁰] pour cette catégorie diagnostique mais elles n'ont pas analysé l'accord interobservateurs. Des études ont également rapporté des résultats différents. Mueller-Leisse et al. [³⁵] ont souligné que les bruits articulaires n'étaient pas caractéristiques des différents types de dérangement intracapsulaire. De Laat et al. [²], Barclay et al. [⁵] et Emshoff et al. [³⁶, ³⁷] ont montré que l'examen clinique ne permettait pas de différencier tous les types de dérangements intracapsulaires. Rozencweig [¹⁹], Parlett et al. [²³] et Ozawa et Tanne [²⁵] ont rapporté la même imprécision pour la condylographie. Dans la présente étude, l'imprécision de l'examen clinique et de la condylographie en ce qui concerne le diagnostic à la fois de normalité et de désunion condylo-discale avec réunion « bouche ouverte » (grades I et II) peut être expliquée par le fort pourcentage de normalité et de désunions partielles (grade I) observées. De 81 à 85 % des désunions avec réunion « bouche ouverte » ont été de grade I et le pourcentage de normalité a été équivalent à celui de grade I. Or, le diagnostic clinique et condylographique des patients de grade I est difficile à poser car les signes de ce dernier sont peu caractéristiques, il est rarement associé à des claquements réciproques [²⁹] et il peut être confondu avec la subnormalité. Ainsi, de nombreux désaccords sur le diagnostic ont été liés au fait que l'examen clinique combiné ou non à la condylographie a fréquemment confondu normalité et grade I. Il serait donc intéressant de refaire l'étude en augmentant le nombre de désunions totales avec réunion « bouche ouverte » (grade II) dont le diagnostic est apriori plus facile à poser que celui du grade I, le grade II étant caractérisé par un claquement réciproque [²⁹].

Pour les désunions condylo-discales sans réunion « bouche ouverte », l'IRM n'est pas la seule technique diagnostique reproductible. Pour ce type de désunions de stade avancé, l'examen clinique associé à la condylographie permet d'accéder à une information structurelle et fonctionnelle reproductible. Il reste à montrer qu'elle est également précise en étudiant la corrélation entre ces examens et l'IRM. Cependant, étant donné que les atteintes dégénératives sont plus fréquemment rencontrées dans les désunions de stade avancé [³, ¹³, ³¹] et que les techniques d'imagerie sont plus précises à la fois pour l'analyse des structures osseuses et pour celle de l'interligne articulaire, l'imagerie peut parfois être plus indiquée.

Conclusion

Les résultats de cette étude ont montré que l'IRM était une technique reproductible pour l'analyse du complexe condylo-discal et des structures osseuses. L'examen clinique et la condylographie, seuls et combinés, n'ont pas donné de résultats reproductibles en matière de diagnostic structurel. Cependant, le jeune âge de la population symptomatique responsable de la présence d'un grand nombre de normalités et de désunions partielles (grade I) explique sans doute ces résultats. En effet, les signes observés dans les grades I étant modérés, la possible confusion entre normalité et grade I a diminué de manière importante la qualité des interprétations.

Seuls le diagnostic de la normalité et celui des désunions condylo-discales avec réunion « bouche ouverte » ont donné de mauvais résultats. Pour les désunions condylo-discales sans réunion « bouche ouverte », l'examen clinique combiné à la condylographie a été une méthode diagnostique reproductible. Ceci est particulièrement intéressant car il est généralement admis que ces désunions sont les plus difficiles à diagnostiquer cliniquement.

Remerciements : ce travail a bénéficié du soutien financier et scientifique du Collège national d'occlusodontologie grâce à la bourse de recherche de l'année 1999 pour l'étude du groupe asymptomatique. Nous remercions les étudiants en odontologie de l'université de la Méditerranée et le Centre d'imagerie de l'hôpital Saint-Joseph.

Note de la rédaction : la compréhension de la méthode diagnostique par condylographie électronique peut être facilitée par la lecture de l'article de Laplanche et al. paru dans le numéro 119 des Cahiers de prothèse (septembre 2002).

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