Liaison entre dents naturelles et implants

Depuis de nombreuses années, la restauration esthétique, parodontale, fonctionnelle et confortable des arcades partiellement édentées a été obtenue par la réalisation de prothèses fixées supportées par des piliers naturels. L'introduction des implants dentaires a reculé les limites d'application de ces modalités thérapeutiques [¹].

Cependant, il existe un certain nombre de situations cliniques où le nombre des dents restantes est insuffisant et où les indications implantaires sont limitées : soit parce que les contraintes anatomiques, diminuant les possibilités implantaires, entraînent une distribution défavorable de ces derniers comme éléments supports, soit parce qu'il y a eu échec implantaire. Il semble alors intéressant de pouvoir associer sous la même restauration des dents naturelles et des implants [²] pour obtenir ainsi une surface portante suffisante et élargir les possibilités de traitement dans ces situations particulières [³].

Ce concept a toujours fait l'objet d'un débat, voire d'une controverse entre les opposants arguant que l'analyse théorique rend impossible la connexion rigide des dents et des implants et les partisans, présentant des statistiques cliniques dont le recul de plus en plus important montre que c'est possible, voire souhaitable dans certaines situations.

Les implants peuvent-ils, ou doivent-ils, être connectés à des dents ? Le cas échéant, quand et comment ?

Telles sont les questions qui continuent à passionner les cliniciens [⁴] et méritent une réflexion approfondie. C'est ce que cet article tente de proposer.

Considérations histophysiologiques

Le ligament parodontal donne aux dents naturelles une certaine mobilité par rapport à l'os environnant. En revanche, l'ostéointégration limite considérablement la capacité d'amortissement d'un implant. Une dent saine a une mobilité physiologique transversale moyenne variant de 56 à 108 µm selon le type de dent et une possibilité d'enfoncement axial de 28 µm [⁵]. La mobilité transversale d'un implant est en moyenne de l'ordre de 25 µm [⁶] et sa mobilité axiale limitée à 5 µm (^{fig. 1}). Ces chiffres ont une valeur indicative intéressante, mais sont des moyennes calculées sur un échantillonnage de dents présentant des caractéristiques différentes. De même pour les implants, le diamètre, la longueur, la forme du corps et la densité osseuse influent certainement sur leur mobilité clinique, car là également, les chiffres publiés marquent des différences importantes.

De plus, l'absence de mécanorécepteurs parodontaux autour de l'implant est de nature à réduire ou perturber les mécanismes proprioceptifs très fins, issus du système nerveux central, qui régulent habituellement les forces appliquées sur les dents [⁷-⁹] et génèrent des réflexes d'évitement en cas d'obstacle alimentaire et/ou d'interférence occlusale [¹⁰].

Conséquences cliniques

Pour certains auteurs comme Sekine et al. [¹¹], la connexion dent/implant engendre un risque potentiel en raison de la mobilité nettement plus réduite des implants et du schéma de déplacement différent des dents (comportement élastique vs visco-élastique). En effet, le déplacement des implants est linéaire par rapport à la charge imposée. Le déplacement des dents, en revanche, manifeste 2 phases :

- une première phase, fonction de la mobilité clinique de la dent, dans laquelle le mouvement est obtenu par l'application de forces réduites ;

- une deuxième phase dans laquelle le déplacement, limité par l'os, est plus linéaire par rapport à la charge, comme pour les implants. Les différences entre les forces nécessaires aux déplacements peuvent être considérables. Il faut appliquer une force de 1 newton pour provoquer le déplacement transversal d'une dent de 50 µm. Pour réaliser ce même déplacement avec un implant, il faut une force 20 fois supérieure [¹⁰]. Pour Komiyama [⁶], lorsqu'on réunit dans un bridge des implants et des dents, ce sont les implants qui supportent la charge ; les dents ne sont, quant à elles, pas fonctionnelles.

Cependant, pour d'autres auteurs comme Gunne et al., la conception et la géométrie prothétique l'emportent sur les différences de caractéristiques entre les dents et les implants, ce qui rend possible leur connexion rigide sous la même restauration [¹², ¹³]. Une donnée essentielle de l'échec ou de la réussite d'un implant est la façon, dont les tensions mécaniques sont transmises à l'implant et à l'os environnant [¹⁴]. Le transfert des charges occlusales du complexe implantaire vers l'os périphérique chargé de les absorber et de les dissiper dépend de plusieurs facteurs : le type de charge (fonctionnelle ou parafonctionnelle), l'orientation, la longueur et le diamètre de l'implant (surface portante), la forme de l'implant (macrostructure), le traitement de surface de l'implant (micro-structure), la qualité ou la quantité de l'os périphérique, enfin la géométrie de la superstructure prothétique (forme, dimension, situation de la surface occlusale).

Réflexion sur la contention

Comme la prothèse sur les dents à support parodontal réduit, la prothèse sur implants doit répondre à un certain nombre d'exigences pour résister aux forces occlusales, mais avec un argument supplémentaire : la maîtrise de la position, de l'orientation, du nombre et de la dimension des implants, donc de leur surface portante [¹⁵].

Les caractéristiques biomécaniques d'un support parodontal sain dépendent du type de parodonte et de la stabilisation ou de l'évolution de la maladie parodontale, lorsqu'elle existe. En dentisterie restauratrice et en implantologie, il a été conseillé d'extraire les dents au pronostic très réservé. L'analyse critique à 10 ans et plus, des travaux comportant ce type de dents, montre que ce sont elles et non les implants qui sont cause d'échec à long terme. Lorsqu'on envisage des restaurations mixtes, il est donc souhaitable de ne pas utiliser des dents fragiles susceptibles de se fracturer ou dont le pronostic parodontal est réservé à moyen terme [¹⁶, ¹⁷], pour autant qu'il soit possible de quantifier ces données.

Le traitement de l'étiologie des parodontites par la suppression des bactéries et de l'inflammation doit précéder, sans aucune exception, le traitement implantaire et prothétique des patients à parodonte réduit [¹⁸]. Un pronostic de conservation favorable et une maintenance parodontale assurée de façon optimale [¹⁹, ²⁰] sont les clés de la conservation des dents naturelles associées ou non aux prothèses implantaires.

De plus, la présence de parafonctions incontrôlées doit imposer le port nocturne d'une gouttière de protection, quel que soit le type de support. Dans ce contexte, le degré de mobilité clinique peut être faible (mobilité 1) ou, au contraire, très important (mobilité 2+). En fonction de la répartition des dents naturelles, une contention rigide plus ou moins étendue peut permettre une diminution notable de la mobilité de l'ensemble [²¹-²⁴].

De plus, si des dents à parodonte réduit sont en nombre insuffisant pour supporter une restauration fixée [²⁵] rétablissant une fonction optimale, le recours à l'implantologie peut permettre de pallier l'insuffisance des dents naturelles.

Dans ces conditions, doit-on se référer aux critères théoriques ou aux paramètres cliniques ?

L'analyse théorique tend à démontrer qu'une force axiale appliquée sur un bridge soutenu par un implant et une dent induit un moment de flexion au niveau de l'implant, lié à la différence d'amortissement axial entre la dent et l'implant. La valeur du moment de flexion dépend du degré de mobilité dentaire, de la flexibilité du bridge, de la distance entre l'implant et la dent naturelle, de l'implant lui-même et des caractéristiques de l'os.

Le point faible de cette analyse théorique et des calculs par éléments finis est que tous les paramètres qui déterminent le comportement du complexe implantaire n'ont probablement pas été pris en compte dans les calculs, en particulier la façon dont les forces sont appliquées réellement durant la fonction :

- axiales pendant la déglutition sur les secteurs cuspidés ;

- postéro-antérieures pendant l'incision sur le secteur maxillaire antérieur ;

- axiales et transversales sur les secteurs postérieurs pendant la mastication.

Les chiffres moyens des mobilités dentaires et implantaires varient considérablement d'un individu à l'autre et chez la même personne d'une dent à l'autre.

Lorsque les dents naturelles présentent une mobilité clinique importante, leur schéma d'amortissement ne correspond plus vraiment à la description qu'en a faite Sekine et al. [¹¹] et l'application de forces légères peut provoquer leur déplacement très important de ces dents. Lorsque de telles dents coexistent avec des prothèses sur implants, leur déplacement, sous la pression des forces développées pendant la fonction, risque de mettre la prothèse implantaire en surocclusion ou en surguidage lors des cycles de mastication et lors de la déglutition. Les bras de levier et les forces développées sur les implants vont alors devenir incontrôlables. La réduction de la mobilité clinique de l'ensemble par contention est souvent le seul moyen d'éviter ce phénomène et de réaliser des réglages occlusaux précis, tout en assurant leur pérennité. Dans ces conditions, l'exécution d'une prothèse fixée de grande portée, englobant les dents naturelles et les implants d'une même arcade, peut donc devenir une indication [²⁶, ²⁷].

En prothèse parodontale et implantaire, la maîtrise des forces axiales et transversales développées pendant la mastication est une clé essentielle du succès à long terme. On a beaucoup affirmé qu'en implantologie seules des forces axiales devaient être appliquées aux restaurations implantaires, mais ce paramètre est incompatible avec la composante frontale dominante des cycles de mastication [²⁸]. Il en résulte que des bras de levier transversaux importants sont appliqués aux prothèses implantaires [²⁹] et/ou parodontales, en particulier pendant les derniers cycles avant la déglutition. Si une contention mixte plus ou moins complète de l'arcade est réalisée, des forces axiales un peu plus importantes seront appliquées aux implants, mais les systèmes implantaires y résistent bien [³⁰]. En revanche, un mauvais contrôle des forces transversales se traduit souvent par une baisse du niveau osseux autour des implants et des dents, pouvant provoquer leur perte et parfois la fracture de composants implantaires peu fiables [³¹].

On comprend donc la nécessité d'une approche globale adaptant le projet implantaire au plan de traitement prothétique en cherchant à obtenir un nombre et une répartition équilibrée stabilisante des implants sous la restauration [¹⁵], en y intégrant les paramètres nécessaires à l'obtention d'une occlusion réellement fonctionnelle.

Discussion

Des expérimentations cliniques de plus en plus nombreuses ont porté sur le comportement dans le temps de restaurations reliant des implants à des dents naturelles avec des résultats contrastés.

Ericsson et al. [³²] ont publié en 1986 une étude comparée des liaisons dents/implants sur 41 implants posés chez 10 patients sur une durée de 6 à 30 mois. L'échantillonnage et la période réduits ne leur ont pas permis de dégager des conclusions statistiquement significatives.

En 1992, Naert et al. [³³] ont publié une étude sur 509 implants de Brånemark chez 146 patients, totalisant 217 bridges, suivis pendant 6 ans. Des connexions rigides ou non rigides ont été utilisées. La perte de 29 implants a été relevée, dont 22 avant et 7 après la mise en charge. Le mode de connexion n'était pour rien dans les échecs. Aucune différence significative sur la perte osseuse marginale annuelle n'a pu être relevée entre les implants à connexion rigide et non rigide (0,7 à 0,9 mm la première année et 0,1 mm les années suivantes). En général, les complications techniques s'expliquaient par les matériaux utilisés. Les auteurs concluent, dès lors, que tant les résultats de l'étude que le critère de simplicité plaident en faveur de la connexion rigide des dents et des implants.

En 1997, dans une étude par bouche partagée, Gunne et al. [¹²] rapportent un taux de survie de 88 % au niveau de la mandibule, chez 23 patients, après une période de 10 ans. Aucune différence n'a été relevée, ni au niveau des implants, ni au niveau de la perte osseuse marginale, entre bridges de type implant/implant ou dent/implant.

De même, Lindhe et al. [³⁴] ont, en 1997, rapporté, pour le maxillaire, le même résultat pour la connexion implant/implant que pour les connexions dents/implants.

En 2000, dans une autre étude sur 14 ans, Hosny etal. [³⁵] n'ont pas non plus trouvé de différences.

Enfin, en 2001, Naert et al. [³⁶] ont comparé 2 groupes de 123 patients sur une durée de 1,5 à 15 ans. Dans le groupe test, 339 implants ont été connectés à 313 dents à l'aide d'une prothèse partielle fixée. Dans le groupe contrôle, 329 implants ont été connectés les uns aux autres. Bien qu'il y ait dans le groupe test 10 implants contre 1 seul dans le groupe contrôle qui aient échoué, une différence statistique significative n'a pu être démontrée. Dans respectivement 3,4 et 8 % des cas, on a constaté une intrusion dentaire et un échec dû au descellement de la couronne sur dent naturelle dans le groupe test. Aucune différence significative de perte osseuse marginale n'a été relevée entre les prothèses dent/implant en connexion non rigide et les prothèses sur implants. En revanche, une différence significative de perte osseuse marginale a été trouvée sur les prothèses rigides comportant une ou plusieurs connexions dent/implant. Le taux de survie cumulé est de 93,6 % pour les connexions dent/implant contre 97,2 % pour les bridges sur implants, après 8,6 et 7,3 ans, qu'il s'agisse du maxillaire ou de la mandibule [³⁶, ³⁷].

De certaines analyses, il ressort que d'importantes contraintes s'installent autour du col de l'implant lorsque celui-ci est connecté de manière rigide à une dent [4, 12, 35, 38]. Pour réduire la concentration des contraintes à ce niveau, des liaisons non rigides ont été utilisées. Cependant, l'ingression du pilier naturel est fréquemment rapportée lorsque la connexion est non rigide [³⁰, ³⁹]. Elle est également rapportée dans quelques cas de connexions rigides où la superstructure prothétique se descelle de la dent support [⁴⁰, ⁴¹].

Le risque d'ingression apparaît donc comme l'inconvénient majeur d'une connexion non rigide [⁴², ⁴³]. Plusieurs hypothèses ont été proposées pour l'expliquer [⁴⁰, ⁴¹] : atrophie par hypofonction, flexion mandibulaire et flexion de la structure du bridge, mémoire élastique endommagée (damaged rebound memory), effet de blocage, dissipation différentielle de l'énergie. Cependant, celle retenant que l'accumulation de plaque dentaire et de résidus alimentaires entre les pièces métalliques provoque l'application de forces orthodontiques axiales légères, responsables de l'ingression des dents, semble la plus vraisemblable.

La majorité de ces études n'ont pas bien différencié la mobilité physiologique faible ou élevée des dents utilisées, de leurs voisines et de leurs antagonistes. De même, le type de concept occlusal et la façon dont il est appliqué ne font pas non plus l'objet d'une relation claire. La prise en compte de ces deux paramètres est de nature à expliquer bien des contradictions apparentes entre certaines études.

Nous savons que le modèle de fonctionnement occlusal appliqué depuis plus d'un siècle ne prend pas bien en compte la cinématique fonctionnelle réelle et les contacts et guidages existant au niveau du secteur antérieur pendant l'incision et entre les dents postérieures pendant la mastication [²⁸]. L'immobilité relative des implants amplifie toutes les interférences parfois masquées en denture naturelle par la mobilité plus importante et réversible des dents sous la charge fonctionnelle.

La maîtrise des mobilités dentaires excessives et l'équilibration pendant la fonction réelle apparaissent dès lors comme des clés incontournables du succès à long terme de la restauration qu'elle soit implantaire ou dento-implantaire.

Lorsque les dents naturelles sont très mobiles, la réalisation de restaurations étendues à toute une arcade est vraisemblablement le meilleur, voire le seul moyen de contrôler la distribution des forces entre dents et implants, de maîtriser la géométrie prothétique et, donc, de minimiser les différences de comportement entre dents et implants sous l'impact des forces occlusales. Si le positionnement des implants et la conception prothétique sont corrects, les inconvénients initialement avancés de la liaison dent/implant (perte osseuse autour des implants, fractures des implants dues à la différence de mobilité entre dents et implants) ne sont pas vérifiés par les études cliniques [¹², ¹³, ³⁸, ⁴⁴].

Dans ces conditions, comment relier les dents naturelles et les implants ?

• En établissant des connexions rigides : la liaison entre les dents et les implants est alors généralement réalisée à l'aide d'une armature rigide, plus rarement par inlays ou clavetage. La rigidité de l'ensemble et son inamovibilité rendent ce type de solution moins flexible [³⁴], mais les bras de levier verticaux et transversaux sont minimisés par la contention. En outre, les mécanorécepteurs parodontaux des dents naturelles permettent une meilleure régulation de l'intensité des forces appliquées [⁸, ⁹, ²¹].

Il est pratiquement toujours souhaitable de réaliser un scellement permanent sur ces prothèses mixtes pour éviter le descellement du ou des piliers dentaires et leur ingression, car comme en prothèse sur dents naturelles c'est généralement le pilier présentant la rétention la moins forte qui se descelle. Enfin, les contacts et guidages dentaires doivent être parfaitement ajustés en occlusion d'intercuspidie maximale et durant l'incision et la mastication. Dans le cas de restaurations étendues à une arcade, la stabilité de l'ensemble permet à cette équilibration fonctionnelle d'être généralement très stable dans le temps.

• En établissant des connexions semi-rigides : la liaison entre dents et implants est réalisée à l'aide d'une glissière ou d'un mécanisme rupteur de force pour permettre au différentiel de mobilité axiale de s'exprimer. Seule la liberté axiale est autorisée et la mobilité transversale est contenue. Cependant, le risque d'ingression des piliers dentaires naturels rend cette solution moins prévisible et plaide en faveur du choix d'une connexion rigide lorsqu'une liaison dent/ implant s'avère nécessaire [⁴⁵]. Le phénomène d'ingression n'est d'ailleurs pas propre aux prothèses dento-implantaires ; il peut également être constaté sous des restaurations sur dents naturelles dans les mêmes types de situations cliniques [²⁸].

Considérations biomécaniques

Les résultats cliniques favorables observés sur un recul dépassant 15 ans nous ont conduits à adopter une approche clinique différente selon le secteur d'arcade concerné et le degré de mobilité des dents présentes. À titre d'exemple, envisageons donc plusieurs situations cliniques.

1^re éventualité

Elle concerne le remplacement d'une seconde prémolaire par un bridge rigide reliant une première molaire maxillaire à un implant première prémolaire.

Mobilité 1

Si la mobilité clinique de la dent support est faible ou normale, la différence de mobilité transversale comparée avec celle de l'implant est très faible, de l'ordre de 20 à 30 µm, soit une valeur proche du seuil de discrimination des plus fines épaisseurs entre les dents. Le moment de flexion appliqué à l'implant est de loin inférieur au moment nécessaire pour provoquer une rupture mécanique de la vis de fixation du pilier [⁴⁶] et l'équilibration des contacts et guidages lors de l'occlusion d'intercuspidie maximale (OIM) et de la mastication compense sans difficulté le différentiel d'amortissement. Dans ce type de situation, que l'implant soit relié à une dent ou indépendant, l'équilibration occlusale est assez facile et prédictive dans ses résultats.

Mobilités 2 et 2+

Si la mobilité clinique de la dent support est importante avec des antagonistes très stables, la différence de mobilité transversale entre la dent et l'implant ne peut être gérée de façon satisfaisante que si la contention est étendue à des dents antérieures pour assurer la stabilité dans les 3 plans de l'espace. Si les dents de l'arcade antagoniste sont également instables, le seul moyen d'équilibrer les forces qui leur sont appliquées est la contention des dents et des implants opposés. Dans ce type de situation, même s'il n'y a aucune liaison avec une dent naturelle, l'équilibre occlusal d'un implant unitaire est difficile à atteindre : si ses antagonistes sont très stables (bridge, implants…), c'est l'implant qui se trouve en surocclusion pendant la fonction en raison du déplacement des dents voisines, augmentant ainsi considérablement le risque de perte osseuse ou de fracture. En revanche, si les antagonistes sont des dents naturelles très mobiles, ce sont elles qui sont en danger (^{fig. 2} et ³).

2^e éventualité

Elle concerne le remplacement, par un implant, d'une incisive maxillaire en occlusion de classe I.

Mobilité 1

Si la mobilité clinique des dents voisines est faible à normale, la différence de mobilité antéro-postérieure comparée à celle de l'implant est importante (supérieure à 80µm). Dans ces conditions, l'obtention de guidages d'incision harmonieux entre les dents adjacentes et l'implant est difficile dans le meilleur des cas. Il faut obtenir sur l'implant des contacts stabilisants légers en OIM et minorer les contacts en incision légère pour qu'ils soient équilibrés en incision sous pression forte (cette situation n'est pas inhabituelle : par exemple lors de la consommation d'un sandwich). Cette méthode protège également les incisives mandibulaires antagonistes de l'implant.

Mobilité 2 et 2+

Si la mobilité clinique des dents adjacentes est importante, lors d'une incision sous pression forte, les incisives voisines de l'implant se déplacent horizontalement de valeurs parfois très largement supérieures à 100 µm pour atteindre des niveaux millimétriques et laisser l'implant (et ses antagonistes) supporter l'essentiel de l'effort d'incision avec un bras de levier très important. Il n'est alors pas surprenant de constater des pertes de niveau osseux péri-implantaires et des fractures, si les composants sont de technologie dépassée [³⁹]. La solution est une contention partielle ou totale du secteur antérieur associée à une équilibration minutieuse de l'incision [²⁸] pour réduire la mobilité de l'ensemble et assurer une meilleure répartition des forces. À défaut, il est préférable de renoncer à l'implant au profit d'un bridge conventionnel. Le déplacement des dents sous la pression occlusale sur les guidages fonctionnels est facile à constater et à évaluer en appliquant légèrement la pulpe de l'index ou du majeur contre les faces vestibulaires des dents concernées. Alors qu'un implant vibre un peu et se déplace à peine, on sent les dents naturelles maxillaires antérieures se déplacer vestibulairement de façon plus ou moins importante lors du glissement d'incision pour revenir à leur position initiale lorsque cesse l'application de la force (^{fig. 4} et ⁵).

3^e éventualité

Elle concerne la réalisation d'une restauration fixée de grande étendue.

Mobilité 1

Si la mobilité clinique des dents restantes et antagonistes est faible à normale, toutes les solutions sont possibles : soit une restauration en plusieurs secteurs, soit une restauration complète rigide, soit une restauration dissociée des implants et des dents naturelles. Un critère de décision déterminant sera la présence ou pas de bras de levier verticaux et horizontaux importants sur la future restauration (^{fig. 6}).

Mobilité 2 et 2+

Si la mobilité clinique des dents restantes et antagonistes est importante, le seul moyen d'améliorer le pronostic de ces dents et de pouvoir faire une équilibration occlusale pérenne est de réaliser une restauration complète rigide englobant les dents et les implants. Dans cette hypothèse, le positionnement des implants sous la restauration devra faire l'objet d'une réflexion préalable afin de les poser selon un plan triangulaire ou polygonal dans la recherche d'un équilibre autostabilisant et/ou autosustentateur des implants (^{fig. 7a}, ^7b et ^7c).

Stratégies cliniques

Dans ce contexte, 3 stratégies cliniques ont été proposées :

• soit les implants sont insérés pour compléter le nombre de points d'appui sans se substituer aux dents mobiles qu'elles soulagent des contraintes occlusales. Genon et Genon-Romagna [¹⁹, ²⁰] notent un bilan très favorable de cette approche stabilisante après 6 ans de recul ;

• soit un nombre plus important d'implants est posé entre les dents à parodonte affaibli de telle sorte que la biomécanique se rapproche ou s'identifie à celle d'une reconstruction sur implants, les dents jouant le rôle de pontics vivants (rôle autosustentateur des implants) [²⁷].

Nous pratiquons ces 2 approches depuis plus de 15 ans avec satisfaction. Bien que les proportions exactes n'aient pas été comptabilisées, les taux de succès publiés à 5 et 8 ans en 1992 et 1996 [¹⁷, ⁴⁴] prenaient déjà en compte un nombre très important de liaisons rigides dents/implants sur des restaurations partielles et complètes.

• Dans tous les cas, l'ajustement occlusal des restaurations mixtes de grande étendue dont la mobilité est très limitée par la contention doit faire l'objet d'un soin particulier. Des guidages de mastication équilibrés, mais réduits doivent être établis en respectant une liberté fonctionnelle suffisante. Il faut éviter que la prothèse ne transmette à l'os sous-jacent des charges occlusales excessives et/ou incontrôlées pendant la fonction de nutrition.

Présentation d'un cas clinique

Le patient, âgé de 65 ans, présentait initialement 1 édentement maxillaire bilatéral avec 4 incisives et 1 canine résiduelles et une édentation de toutes les molaires mandibulaires, sauf 1 qui était en indication d'avulsion. Il présentait également une abrasion importante des dents antérieures, associée à une perte de la dimension verticale d'occlusion (DVO) (^{fig. 8}).

Le maxillaire a été préalablement réhabilité par une restauration fixée complète dento-implantaire sur 4 dents et 7 implants (^{fig. 9}) permettant un contrôle optimal des forces d`incision antérieures et de mastication postérieures.

À la mandibule, 4 implants Swiss Plus^® (Zimmer Dental) coniques vissés (de 15 mm avec un diamètre de 4,8 et 3,7 mm) non enfouis sont posés dans les secteurs édentés en un seul temps opératoire (^{fig. 10} et ¹¹).

Des implants cylindriques vissés conventionnels avaient été utilisés au maxillaire dans l'os de bonne densité, tandis que des implants cylindriques impactés recouverts d'hydroxyapatite avaient été utilisés dans l'os de faible densité [¹³, ¹⁷] et dans les sites où une élévation sinusienne légère avait été réalisée par voie crestale. L'alternative à ce choix aurait été la pose d'implants coniques à stabilité améliorée par la conicité et un système de spires plus développé. Les implants Swiss Plus^® coniques utilisés ensuite à la mandibule n'étaient pas encore disponibles lors de la réhabilitation maxillaire.

La surface portante implantaire insuffisante du secteur latéral gauche maxillaire a déterminé le choix d'une restauration maxillaire monobloc, associant implants et dents naturelles et reliée à l'implant tubérositaire gauche par une barre de conjonction. Ce choix a permis une stabilisation transversale des secteurs latéraux et antéro-postérieure du secteur antérieur. En occlusion de classe I, la contention stabilise non seulement la restauration maxillaire, mais également les dents de l'arcade mandibulaire, inscrites à l'intérieur de l'arcade maxillaire.

Les dents mandibulaires antérieures ont été préparées et maintenues pulpées.

Cette restauration complète associant maxillaire et mandibule a permis une augmentation modérée de la dimension verticale d'occlusion.

Des connexions rigides dent/implant ont été réalisées dans les secteurs latéraux mandibulaires de façon à faire bénéficier les implants et leurs antagonistes de la proprioception desmodontale des dents naturelles [⁸, ⁹, ⁴⁸] et de son effet régulateur de forces, mais le secteur antérieur de canine à canine a été dissocié des bridges dento-implantaires postérieurs (^fig.12), car, d'une part, la surface portante implantaire postérieure était suffisante et, d'autre part, les dents mandibulaires, très stables, n'ont été recouvertes que pour compenser les abrasions de leur bord libre et modifier la DVO. De plus, lors de l'incision, les forces appliquées aux incisives mandibulaires sont centripètes et bien contenues par la forme de l'arcade.

Dans ce cas où des restaurations céramo-métalliques implantaires sont antagonistes, l'équilibration occlusale des contacts de déglutition et de mastication prend une importance particulière du fait de l'immobilité de l'ensemble (^{fig. 13}).

De même, pour les guidages fonctionnels dont l'équilibre et l'harmonie doivent être obtenus en simulant la mastication (^fig.14) et l'incision (^fig.15) sur du papier marqueur.

Conclusion

Les recommandations initiales en implantologie refusaient les connexions des implants avec les dents naturelles, en avançant que :

- la différence de mobilité augmentait les risques de perte de hauteur osseuse et de fracture des implants ;

- les taux de succès étaient plus élevés sur les restaurations uniquement implantaires.

Cependant, la prise en compte de l'équilibre des arcades lors de la fonction réelle, de l'existence de contraintes anatomiques incontournables ou d'aléas thérapeutiques comme l'échec d'un implant peut indiquer l'implication dans la restauration de dents naturelles voisines.

De multiples restrictions initiales à l'implantologie ont été transgressées avec succès pour valider, grâce aux résultats cliniques favorables, de nouvelles indications implantaires. La connexion des dents et des implants a été et est toujours l'objet d'un grand nombre d'expérimentations. De nombreuses études concordent dans leurs résultats favorables. Cependant, certains chiffres diffèrent parfois. Il nous semble que les expérimentations réalisées dans des conditions souvent très différentes ont peut-être parfois mal pris en compte :

- les différences de mobilité, parfois très importantes, entre les dents elles-mêmes et les différents patients ;

- la distribution des forces pendant la fonction réelle, en restant dans le cadre d'un modèle occlusal simplifié trop géométrique.

Une réflexion s'impose logiquement sur :

- la mobilité physiologique des dents

naturelles restantes ;

- le nombre et la position des implants ;

- la nécessité de réaliser des réglages occlusaux rendant les faces occlusales des restaurations atraumatiques pendant la fonction, tant pour protéger l'os et les composants prothétiques que pour permettre l'application de cette solution thérapeutique en toute sécurité de façon pérenne.

La réalisation de constructions rigides dents/implants oblige à une stabilisation parfaitement contrôlée de la prothèse. La fixation par scellement permanent est indispensable, car en cas de scellement temporaire, le différentiel d'amortissement entre dents et implants conduit généralement au descellement des appuis naturels et à leur ingression secondaire par pompage ou poinçonnement. Il est impératif d'utiliser des dents dont le pronostic est favorable, des composants implantaires de résistance mécanique optimale, insensibles au dévissage et de réaliser une équilibration occlusale prenant en compte la fonction réelle.

Si toutes ces propositions sont retenues et prises en compte par l'expérimentation clinique, les conditions d'une validation consensuelle des liaisons rigides entre les dents naturelles et les implants nous paraîtraient alors réunies.

Remerciements au laboratoire D. Proux.

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