Occlusodontie
Olivier Hüe * Marie-Violaine Berteretche **
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MCU-PH
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MCU-PH
Université Paris 7 Denis Diderot
5, rue Garancière
75006 Paris
En prothèse amovible complète, il existe 3 schémas occlusaux : la protection canine, l'occlusion monoplan, l'occlusion intégralement équilibrée. Cette dernière, la plus utilisée, présente 3 types d'organisation: l'occlusion intégralement équilibrée généralisée, l'occlusion intégralement équilibrée non généralisée, l'occlusion à impact lingual, exposée par Gysi dès 1927. Après une période de relatif oubli, cette organisation occlusale fut réactualisée par Gerber en Europe, par Pound, Murrell et autres auteurs aux États-Unis. Elle représente une réponse thérapeutique à nombre de situations cliniques délicates. En effet, elle permet :
- de résoudre les problèmes posés par des relations squelettiques telles que les classe II div. I ;
- de surmonter les difficultés liées à l'incoordination musculaire qu'elle qu'en soit l'origine ;
- d'établir une occlusion stable et sûre pour des patients non autonomes où le contrôle de l'occlusion est difficile, voire impossible.
In complete denture, 3 occlusal schemes exist: anterior guidance, monoplane occlusion, integral balance. This last one is the most used in complete denture. It presents 3 occlusal organisations: the full balance occlusion, the partial balance occlusion, and the lingualized occlusion which was proposed by Gysi in 1927. More recently, the lingualized occlusal scheme was used again and developped by Gerber in Europe, Pound Murrel and some others authors in the USA. This occlusal scheme allows to resolve many unfavorable clinical situations:
- the malrelationship like a classe II div. I;
- uncoordinated masticatory muscles;
- the occlusion of frail or functionally-dependent ederly patients.
En prothèse amovible complète, trois types de schémas occlusaux sont décrits: l'occlusion en protection canine, l'occlusion monoplan, l'occlusion intégralement équilibrée [1]. En France, les deux premiers schémas sont rarement employés, voire quasi jamais. En revanche, aux États-Unis, l'occlusion monoplan 1 est enseignée dans 13 % des universités de manière exclusive et utilisée par nombre de praticiens [2-4].
Cependant, l'occlusion intégralement équilibrée demeure le schéma occlusal le plus répandu. Schéma occlusal type, il se décline sous trois formes :
- l'occlusion intégralement équilibrée généralisée, décrite par Gysi (vers 1920) et Hanau (vers 1926). Ce schéma occlusal a été ensuite repris par de très nombreux auteurs [5, 6] ;
- l'occlusion intégralement équilibrée non généralisée proposée par Ackermann et Strack [7, 8] ;
- l'occlusion intégralement équilibrée à impact lingual, exposée par Gysi dès 1927, ensuite reprise par Sears en 1930 puis, par Payne [9-11].
Après une période de relatif oubli, ce schéma fut réactualisé en Europe par Gerber et outre-Atlantique par Pound et Murrell, Becker etal., etplus récemment par Lauciello, Winkler, Massad et Connelly, Lang [12-17].
Pourquoi ce regain d'intérêt ? Cet article se propose de répondre à cette question.
L'occlusion à impact lingual répond aux trois objectifs suivants :
- contribuer à la stabilité prothétique ;
- réduire les contraintes fonctionnelles transmises au niveau muqueux, et indirectement au niveau osseux [18] ;
- préserver le volume dévolu à la langue.
Trois paramètres doivent être respectés pour l'établir :
- la situation des contacts ;
- la position des dents vis-à-vis de la « crête » ;
- la réduction de la hauteur cuspidienne.
L'occlusion lingualée se caractérise par l'établissement de contacts occlusaux uniquement entre les cuspides palatines des dents maxillaires et les zones de réceptions antagonistes (fig. 1a). En revanche, contrairement au montage de Gysi ou de Hanau, les cuspides vestibulaires mandibulaires n'entrent pas en contact avec les structures dentaires maxillaires (fig. 1b). Cette répartition des contacts occlusaux oriente lingualement les charges occlusales.
Pour Sears, la réponse à cette recherche de la stabilité était la suivante : « La situation idéale serait celle d'une seule dent située au centre de gravité de la prothèse mandibulaire. » Mais, il ne manquait pas de préciser : « Naturellement, c'est une position idéale, mais purement théorique » (fig. 2) [19].
Sur le plan pratique, selon Sears, les zones de réception mandibulaire doivent se situer lingualement par rapport au sommet de la crête (fig. 3a, 3b et 3c). Cette approche purement géométrique est en partie contestée par Gerber, qui préfère une approche plus physiologique en privilégiant l'espace dévolu à la langue selon le principe « de l'équilibre autonome et sectoriel » [12].
Ce principe implique :
- un montage statique, dans le cadre de l'espace laissé disponible par la fonction linguale et jugale;
- une disposition adéquate des cuspides linguales et palatines qui permet, sous la pression du bol alimentaire, d'orienter et de répartir lingualement les contraintes occlusales.
La réduction, voire la disparition des cuspides mandibulaires, diminue ou fait disparaître les couples de renversement générés par les versants cuspidiens lors des mouvements excentrés (fig. 4). Les forces transmises aux niveaux muqueux et osseux sont amoindries que ce soit en présence d'une prothèse complète classique ou d'une prothèse à complément de rétention radiculaire ou implantaire.
En dehors du choix des dimensions et de la teinte, la réalisation d'un schéma occlusal à impact lingual impose au praticien de choisir la morphologie occlusale et le matériau des dents prothétiques.
Deux grands groupes de dents sont à la disposition du praticien, pour réaliser une occlusion à impact lingual: les dents adaptées par meulage et les dents spécialement conçues.
Pound utilise des dents du type Pilkington-Turner® dont l'angulation cuspidienne est de 33°. L'inclinaison des versants cuspidiens mandibulaires est secondairement amoindrie par meulage. En revanche, les cuspides palatines demeurent « pointues » assurant, selon l'auteur, une efficacité masticatoire parfaite. Becker choisit des dents à 33° au maxillaire et 20° à la mandibule.
Dans ces deux cas, les relations occlusales s'établissent selon des relations cuspides-fosses entre les cuspides palatines et les fosses ou fossettes mandibulaires.
Ces dents sont nombreuses. De morphologie occlusale très différente, elles répondent toutes aux objectifs de l'occlusion à impact lingual.
• Dents de Sears®
Conçues vers 1938, ces dents prothétiques sont très caractéristiques. Séparées par un sillon intercuspidien marqué, les surfaces occlusales sont planes. Les contacts occlusaux s'établissent entre les surfaces occlusales linguales des dents maxillaires et mandibulaires. En revanche, les cuspides vestibulaires maxillaires et mandibulaires fortement entaillées par des sillons secondaires n'entrent pas en contact (fig. 5).
• Lingual bladed teeth® ou dents de Levin
Ces dents prothétiques se caractérisent par la présence d'une structure métallique en forme de croix au niveau des cuspides palatines de la deuxième prémolaire et des deux molaires maxillaires. L'angulation « cuspidienne » de ces structures métalliques s'élève à 30° environ [20] (fig. 6).
• Condyloform®
Ces dents sont parfaitement adaptées au concept occlusal développé par Gerber et Steinhardt, en particulier la position haute, centrée du processus condylien au sein de sa fosse glénoïde dite position « Zénith » [21].
En accord avec ce concept, les cuspides palatines de forme très sphéroïdale se placent dans les fosses de réception antagonistes et se déplacent dans celles-ci comme des microcondyles dans de microfosses glénoïdes (fig. 7).
• Dents cuspidées
Les dents postérieures maxillaires présentent des cuspides palatines dont l'angulation est de 35° environ. On trouve dans cette catégorie les dents prothétiques SR Ortholingual® (Ivoclar-Vivadent) et Lingualized integration® (Myerson) (fig. 8a, 8b, 8c et 8d). La hauteur des cuspides vestibulaires se réduit progressivement pour créer les courbes de compensation sagittale et frontale.
Les dents mandibulaires possèdent des cuspides dont l'inclinaison des versants n'excède pas 15°. Ces versants sont séparés par une gouttière inter-cuspidienne peu profonde et surtout sans aucun réel relief. Ceci permet aux cuspides maxillaires de se placer, sans aucune difficulté, dans le sens antéro-postérieur, au fond de cette gouttière, mais sans s'y bloquer.
• Dents non cuspidées
Ces dents maxillaires et mandibulaires présentent des sommets cuspidiens vestibulaires et linguaux plats, reproduisant des dents abrasées (SR Orthoplane®, Ivoclar-Vivadent). Mais des sillons principaux et secondaires entaillent les versants cuspidiens et les crêtes marginales, facilitant l'échappement du bol alimentaire. La gouttière intercuspidienne est quasiment virtuelle et évite ainsi que les cuspides palatines antagonistes n'y plongent et ne s'y bloquent (fig. 9a et 9b).
Le matériau des dents prothétiques a une incidence directe sur la pérennité de la restauration prothétique et sur la transmission des forces occlusales aux tissus sous-jacents.
Si la porcelaine demeure le matériau de choix, son utilisation se réduit inexorablement au bénéfice (mais doit-on parler de bénéfice ?) des dents « résines ».
En effet, les dents prothétiques en polyméthyl-métacrylate (PMMA) s'usent, entraînant une perte de calage occlusal et une réduction de la dimension verticale d'occlusion.
Cependant, les caractéristiques mécaniques des résines se sont considérablement améliorées grâce à l'incorporation de charges au sein du réseau de PMMA ou à des procédés de polymérisation différents tels que le DCL® d'Ivoclar-Vivadent, ou l'INPEN® de De Trey [22, 23] (tabl. I).
La transmission des forces aux structures sous-jacentes dépend des deux paramètres suivants:
• Le frottement entre les dents antagonistes génère des forces horizontales absorbées par les structures ostéomuqueuses sous-jacentes. Les coefficients de friction varient selon les matériaux utilisés [24]. Le coefficient le plus favorable est généré par l'association dent-porcelaine contre dent-résine suivie par le couple résine-résine. En revanche, le coefficient de frottement entre des dents en porcelaine est bien supérieur (tabl. II). Cependant, ces données, établies par Koran et al., ont été déterminées avec des dents prothétiques composées de PMMA et non des résines « actuelles ».
• Les capacités d'amortissement ou d'absorption des matériaux aux chocs occlusaux ont une incidence directe sur les forces transmises aux structures de soutien, et particulièrement au niveau des implants pour les prothèses à complément de rétention implantaire.
En effet, si en prothèse fixée, les implants ostéointégrés, par leur contact direct avec les structures osseuses, transmettent directement les forces occlusales, celles-ci, même amoindries, sont elles aussi transmises avec des prothèses complètes à complément de rétention.
L'utilisation de matériaux « absorbant » les contraintes tels que la résine a été proposée. Cette conception est en partie confirmée par les travaux de Skalak, Soumeire et al. ainsi que Gracis et al. [25-27]. Pour Gracis et ses collaborateurs, l'utilisation de la résine réduit de 50 % l'impact du choc par rapport à la céramique. En revanche, selon les études de Cibirka et al., il n'existe aucune différence d'amortissement, mesurée au niveau osseux, entre les restaurations prothétiques en or, en résine ou en porcelaine [28].
Le choix demeure donc difficile. Les défauts et les qualités des dents en résine classique ou en porcelaine sont parfaitement connus et vérifiés. Les propriétés mécaniques des nouvelles résines semblent satisfaisantes, mais seule leur utilisation in vivo pourra à long terme conforter ou infirmer leurs indications.
Quatre formes de montage répondent au principe de l'occlusion à impact lingual. Ces montages obéissent à des règles et séquences particulières ainsi qu'à des règles de corrections occlusales très spécifiques.
Il répond à un objectif essentiel : assurer la stabilité de la prothèse mandibulaire.
Les dents prothétiques sont montées par couple, la dent mandibulaire étant toujours mise en place en premier, en accord avec le profil sagittal de la crête, mais sans aucune courbe frontale (Courbe de Wilson). Au niveau des premières prémolaires mandibulaires, le contact s'effectue entre la cuspide vestibulaire des prémolaires mandibulaires et la fossette marginale distale des premières prémolaires maxillaires. Pour les trois dernières dents postérieures, le contact est toujours établi entre les cuspides palatines et les fossettes distales et les fosses des dents mandibulaires. En revanche, il n'existe aucun contact entre les cuspides vestibulaires mandibulaires et les fosses antagonistes de réception (fig. 7c et 10).
Les dents maxillaires sont montées en premier [29]. Les cuspides palatines sont au contact du plan occlusal ; les cuspides vestibulaires s'élèvent progressivement de manière à créer les courbes de compensation frontale et sagittale. Après montage des dents maxillaires, les dents mandibulaires sont mises en place selon le principe suivant: « Pour établir une occlusion lingualée, les dents mandibulaires sont montées en légère surocclusion, puis dans un deuxième temps le meulage sélectif permet d'obtenir l'occlusion de relation centrée, à la bonne dimension verticale. »
Une augmentation de la dimension verticale d'occlusion de 2 mm au niveau de la tige incisive est donc créée. La première molaire mandibulaire est mise en place. Les autres dents mandibulaires sont ensuite positionnées selon les séquences habituelles, mais en utilisant toujours le même principe d'augmentation de la dimension verticale d'occlusion. Puis, après polymérisation, les corrections occlusales sont réalisées aux dépens des versants internes des cuspides mandibulaires pour améliorer les contacts occlusaux. Ces corrections sont effectuées jusqu'à ce que la tige incisive entre à nouveau en contact avec le plateau incisif.
Les dents postérieures mandibulaires sont montées en premier. Dans le sens transversal, elles respectent l'aire de Pound. Dans le sens frontal, les cuspides vestibulaires et linguales sont au même niveau. Il n'y a donc pas de courbe de Wilson. Dans le sens sagittal, les cuspides vestibulaires des prémolaires sont au même niveau ; les cuspides vestibulaires des molaires s'élèvent pour créer la courbe de Spee. Les dents maxillaires sont ensuite mises en place, seuls les sommets cuspidiens maxillaires entrent en contact avec la gouttière mandibulaire (fig. 11a, 11b et 11c).
Il est cependant tout à fait possible de réaliser ce montage selon les mêmes séquences que celles utilisées dans le montage de Pound. Mais, en aucun cas, il n'est préconisé d'augmenter la dimension verticale d'occlusion.
Les séquences de montage sont identiques à celles utilisées pour le montage des SR Ortholingual®. Cependant, l'utilisation des dents SR Orthoplane® impose de créer une courbe de compensation antéro-postérieure, qu'elle soit définie par l'utilisation d'une calotte de montage ou arbitrairement (fig. 12a et 12b). Cette remarque a pour but d'éliminer l'occlusion monoplan telle qu'elle fut décrite par De Van et Jones, car dans ce schéma occlusal, il n'existe aucune courbe de compensation.
Sa réalisation est identique à celle des deux précédents montages. Elle dérive de l'association dents SR Orthoplane® à la mandibule et dents SR Ortholingual® au maxillaire. Les cuspides palatines entrent en occlusion avec la gouttière intercuspidienne des dents antagonistes (fig. 13a, 13b et 13c).
Elles s'imposent pour corriger les imprécisions occlusales liées au montage, mais également les imprécisions induites par les différentes phases de la polymérisation. Les corrections occlusales se déroulent lors de la phase de l'insertion prothétique, mais jamais à la sortie du moufle [1]. Après enregistrement de la relation centrée et transfert sur articulateur des prothèses, les corrections occlusales sont pratiquées.
Elles obéissent à un principe essentiel : les cuspides palatines ne doivent jamais être retouchées ou remodelées.
Les corrections occlusales portent toujours sur les versants internes des cuspides mandibulaires, éventuellement sur les versants externes des cuspides vestibulaires mandibulaires (fig. 14a).
Au niveau des dents antérieures, les corrections obéissent aux règles habituelles ; au niveau des dents postérieures, les corrections portent sur les versants mésiaux internes des cuspides mandibulaires (fig. 14b).
Les corrections portent sur les versants distaux internes des cuspides mandibulaires. Ces corrections sont malheureusement peu connues, donc peu utilisées. On ne peut que le regretter, car elles participent directement à l'harmonie et l'équilibre des relations occlusales dans le cadre de l'occlusion à impact lingual. Ce type de correction en rétropulsion a été proposé par Gerber dont l'articulateur Condylator® (Rotec) autorise ce mouvement de rétropulsion. Cette possibilité se retrouve sur les articulateurs Dentatus® et Stratos 200® [16].
Les corrections portent toujours sur les versants internes des cuspides linguales mandibulaires, éventuellement sur les versants externes des cuspides vestibulaires mandibulaires (fig. 14c).
Les corrections portent toujours sur les versants internes des cuspides vestibulaires des dents mandibulaires (fig. 14c).
Ces corrections sont d'une part réalisées à l'aide de pointes diamantées, montées sur turbine, et d'autre part doivent garder ou réduire l'angulation cuspidienne des dents mandibulaires. Gerber préconise des pointes diamantées boules qui « élargissent » les fosses de réception.
Si certains auteurs comme Lang proposent d'effectuer les corrections occlusales des mouvements excentrés directement dans la cavité buccale, il est cependant préférable de les réaliser sur un articulateur [16]. En revanche, l'inclinaison sagittale des boîtiers condyliens est réduite et l'angle de Bennett augmenté (pente condylienne 25°-angle de Bennett 40°), orientations qui privilégient les composantes horizontales de la cinématique mandibulaire.
Cette technique d'équilibration est rapide et bien plus simple que celle requise pour une occlusion intégralement équilibrée.
L'occlusion à impact lingual est indiquée dans deux types de situation clinique.
1. En présence d'une prothèse complète conventionnelle, si l'occlusion d'intercuspidie maximale est imprécise [1]. Cette imprécision peut résulter des trois paramètres suivants:
• paramètres physiologiques :
- lorsque le cycle de mastication est ouvert ;
- lorsque la salive est peu abondante ;
• paramètres anatomiques :
- lorsque les reliefs ostéomuqueux sont peu marqués, voire absents ;
- lorsque les muqueuses de recouvrement sont peu adhérentes ;
- lorsque la coordination neuromusculaire est imparfaite ;
- lorsque que la distance intercrêtes est importante ;
- lorsque que les relations squelettiques sont du type classe II div. 1 ;
• paramètre « patient » : lorsque les patients sont classés, selon Ettinger, comme fragiles, peu autonomes ou totalement dépendants. Cette situation clinique rend, à long terme, le contrôle de l'occlusion difficile [30, 31].
Toutefois, ces indications ne s'appliquent pas au montage de Pound. En effet, sa réalisation implique l'établissement d'un guide antérieur plus ou moins important, consécutif au montage des dents antérieures selon des critères esthétiques et surtout phonétiques. Son établissement implique que le patient présente une parfaite coordination neuromusculaire, des tissus de la surface d'appui fermes et adhérents, un cycle de mastication fermé.
2. En présence d'une prothèse complète à complément de rétention radiculaire ou implantaire pour réduire les forces appliquées sur les structures rétentives. Mericske-Stern et al. préconisent en particulier l'occlusion lingualée en cas de prothèse complète mandibulaire à complément de rétention implantaire opposée à une prothèse complète maxillaire avec ou sans complément de rétention [32]. Selon eux, ce schéma occlusal assure la stabilisation principale des prothèses face aux pressions fonctionnelles. De plus, il répartit harmonieusement les charges occlusales entre les implants et la surface d'appui muqueuse. De même, l'occlusion lingualée est indiquée en présence d'une prothèse complète maxillaire opposée à une arcade mandibulaire présentant de la prothèse fixée sur implants (fig. 15).
L'analyse ou la comparaison entre les différents types de schéma occlusal sont délicates. Elles portent sur 3 paramètres.
En prothèse amovible complète, en occlusion d'intercuspidie maximale, les pressions transmises par l'occlusion intégralement équilibrée ou l'occlusion lingualée se répartissent au niveau des versants vestibulaires et linguaux des crêtes. Elles sont presque identiques. A contrario, les pressions transmises augmentent lorsque l'on utilise l'occlusion monoplan [33]. Cette répartition des forces doit être comparée à l'incidence des forces de compressions transmises aux structures osseuses, en particulier les surcharges au niveau vestibulaire des crêtes maxillaires qui provoquent des résorptions [34].
Lors des mouvements de mastication, les forces sont concentrées du côté travaillant. Elles sont relativement faibles avec l'occlusion lingualée, un peu plus importantes avec l'occlusion intégralement équilibrée, mais augmentent fortement avec l'occlusion monoplan. De plus, dans le plan frontal, la direction des forces masticatoires dépend non seulement de la position vestibulo-linguale des dents, mais aussi du type de montage choisi [35]. L'occlusion lingualée transmet les forces occlusales dans une direction qui stabilise la prothèse de manière comparable à celle de l'occlusion intégralement équilibrée.
À ces paramètres s'ajoute la largeur de la surface occlusale. Sa réduction diminue les contraintes appliquées sur les surfaces d'appui [36].
L'occlusion à impact lingual répartit et réduit mieux les contraintes occlusales comparativement à l'occlusion intégralement équilibrée et surtout à l'occlusion monoplan.
Lors de la mastication d'aliments tests, l'occlusion monoplan requiert des forces de mastication plus élevées que celles requises pour l'occlusion intégralement équilibrée ou lingualée [37]. De plus, les forces transmises au niveau osseux sont plus importantes avec des dents plates qu'avec des dents cuspidées [38].
En présence d'une prothèse complète mandibulaire à complément de rétention, étude réalisée in vivo, l'efficacité masticatoire est meilleure avec des dents à 33° et une occlusion lingualée qu'avec une occlusion mono-plan [39].
La configuration occlusale et l'angulation cuspidienne des prothèses à complément de rétention implantaire joue un rôle significatif sur la transmission des forces et des contraintes au niveau osseux. Les dents cuspidées sont 50 % plus efficaces que les dents non cuspidées. Enfin, le rapport entre les forces appliquées lors de la mastication et les forces transmises aux surfaces d'appui est le plus favorable avec l'occlusion lingualée (fig. 16).
Ces notions d'efficacité ou de confort lors de la mastication sont des valeurs pour le moins subjectives. Chez les patients totalement édentés, la préférence se porte vers l'occlusion lingualée par rapport à l'occlusion monoplan [40].
De même, en cas de prothèse complète à complément de rétention, les patients préfèrent les dents cuspidées (30°) dans 57,1 % des cas et l'occlusion lingualée dans 42,86 % des cas, mais réfutent les dents plates.
L'occlusion à impact lingual représente une réponse thérapeutique à nombre de situations cliniques délicates. Ce schéma occlusal est en particulier indiqué :
• chez les patients peu autonomes dont le contrôle de l'occlusion est difficile à long terme ;
• chez les patients dont les relations squelettiques sont défavorables telles que les classes II div. 1 ;
• chez les patients dont le degré de précision de l'occlusion d'intercuspidie maximale est faible.
(1) Décrite par De Van [2], puis reprise par Jones [3], l'occlusion monoplan se caractérise par l'utilisation de dents plates organisées sans aucune courbe de compensation.