Optimisation des empreintes dans les cas d'édentements postérieurs mandibulaires

Les surfaces d'appui des prothèses amovibles partielles (PAP) leur confèrent une spécificité liée à la dualité du comportement biomécanique des tissus de soutien. La prise en compte de cette particularité est prépondérante dans les traitements des édentements de classes I et II mandibulaires de Kennedy-Applegate [¹-⁶]. C'est la qualité de la gestion de ce double appui au cours des étapes cliniques qui garantit la pérennité des restaurations prothétiques [⁵-⁷].

La dépressibilité tissulaire doit être évaluée au cours de l'examen clinique au niveau des surfaces d'appui muqueuses comme au niveau des surfaces d'appui dentaires. En cours de traitement, la gestion de cette dualité se fait, pour l'essentiel, au stade des empreintes, pour être finalisée ensuite lors de l'équilibration occlusale.

Le but de l'empreinte est double :

- enregistrer sans déformation les surfaces d'appui dentaires permettant de fabriquer un châssis de prothèse amovible adapté avec précision ;

- procéder à un enregistrement anatomo-fonctionnel des surfaces d'appui muco-osseuses pour mettre en place une PAP non pathogène répondant aux exigences biomécaniques de rétention, sustentation et stabilisation [⁸].

Tous les moyens doivent donc être mis en œuvre pour limiter la déformation des matériaux d'empreinte et optimiser ainsi l'intimité de contact entre le châssis et les surfaces dentaires, et solliciter les tissus de revêtement des crêtes dans des conditions fonctionnelles favorisant l'équilibre entre ostéolyse et ostéogenèse.

Dans ce but, des techniques ont été décrites qui dissocient l'enregistrement des tissus durs de celui des tissus mous [¹, ², ⁷]. Cependant, elles s'intéressent préférentiellement au moulage des surfaces d'appui muqueuses, le châssis prothétique étant supposé parfaitement adapté aux dents restantes.

Ce travail a pour but de proposer une méthodologie visant à optimiser l'adaptation des prothèses aux deux types de tissus de soutien.

Empreinte préliminaire

Comme toute prothèse, la prothèse amovible ne se conçoit qu'à l'issue d'un examen clinique approfondi des tissus de soutien.

L'examen endobuccal, associé à un bilan radiographique, permet, dans un premier temps, d'apprécier l'intégrité tissulaire et la qualité mécanique des dents destinées à assurer la rétention prothétique. Cependant, les mobilités dentaires, comme la présence de récessions parodontales importantes et d'embrasures exagérément ouvertes, constituent des facteurs négatifs de sus-tentation, qui engendrent, de plus, un risque accru de déformations de l'empreinte [⁹]. Il en est de même de dents en malposition, telles que les deuxièmes molaires mandibulaires fréquemment mésio-linguo-versées, ou de procès alvéolaires hypertrophiés engendrant de fortes contre-dépouilles vestibulaires. Au niveau muqueux, les facteurs préjudiciables à la qualité de l'empreinte, car susceptibles de se déplacer, sont : les tissus hyperplasiques inflammatoires peu adhérents à l'os sous-jacent, les freins et insertions musculaires juxtacrestaux, la muqueuse fine et faiblement kératinisée [¹⁰].

Associé à l'examen clinique, un moulage d'étude est indispensable, car il permet, après analyse au paralléliseur, de poser l'indication de prothèses fixées et de mettre en place les différents éléments du châssis prothétique tout en définissant l'étendue des selles.

À l'aide de ces éléments de diagnostic, une mise en condition tissulaire préalable aux empreintes est indiquée par :

- des interventions parodontales sous forme de greffes ou d'exérèse de tissus inflammatoire ;

- le port de prothèses de transition servant de support à des résines à prise retardée [¹¹] associé à un brossage des secteurs édentés qui favorise l'élimination de l'inflammation, la kératinisation des muqueuses et repousse les tissus cellulo-graisseux qui envahissent les vestibules.

Certaines préparations des tissus durs limitent les déformations au stade des empreintes :

- la matérialisation d'un axe d'insertion prothétique (par des surfaces guides et plans guides) qui diminue les convexités linguales et proximales des dents ;

- la réalisation de couronnes fraisées qui corrige, dans une certaine mesure, les malpositions dentaires ;

- la précision de réalisation des préparations dentaires (notamment celles des appuis destinées aux taquets et aux barres coronaires) qui doivent être polies et exemptes d'angles vifs, difficiles à reproduire.

Ce n'est qu'après cette préparation initiale indispensable de la cavité buccale que peut être envisagé le stade des empreintes dont la fidélité de reproduction et le rôle anatomo-fonctionnel ne dépendront plus que de la technique et du matériau.

Empreinte destinée au châssis

Cette empreinte a pour finalité la reproduction fidèle des structures buccales en rapport avec la future prothèse. Pour optimiser la stabilité du châssis prothétique, elle doit s'attacher prioritairement à enregistrer les surfaces en contact direct avec ce dernier (plans et surfaces guides, logements de taquets). Elle doit également reproduire la forme et l'étendue des secteurs édentés.

Des études [⁵, ⁶] ont montré qu'à ce stade, la précision de l'enregistrement est liée au type d'édentement. La présence de secteurs encastrés est un facteur de déformation qui nuit à la qualité d'adaptation des châssis.

De même, le nombre et l'importance des contre-dépouilles autour des dents restantes accroissent le risque de gauchissement de l'empreinte [⁹].

En conséquence, des procédures particulières doivent être mises en œuvre, notamment pour les édentements de classe II division 1 de Kennedy-Applegate associant un édentement encastré avec de fréquentes malpositions.

Tout d'abord, une préparation buccale est indispensable: hormis les préparations amélaires et les fraisages coronaires prévus sur le moulage préliminaire et réalisés en bouche ou au sein de prothèses fixées, une certaine mise de dépouille est nécessaire pour limiter les déformations de l'empreinte [¹²]. En effet, ce type d'empreinte fait fréquemment appel à des matériaux tels que les hydrocolloïdes irréversibles (alginates de classe A) qui présentent une faible résistance au déchirement, liée au dépassement de leur limite élastique [¹³]. Pour y remédier, les zones de contre-dépouille, telles que les embrasures et les intermédiaires de bridge, sont comblées à l'aide de silicones, de cire ou d'un matériau spécifique (^{fig. 1}).

Comme pour toute empreinte, il faut veiller à endiguer l'excès de fluides buccaux préjudiciable à l'étalement du matériau d'empreinte.

La qualité de reproduction des surfaces dentaires supportant le châssis prothétique est liée non seulement au matériau d'empreinte, mais également à la qualité de soutien et de rétention de ce dernier dans le porte-empreinte [¹⁴]. Le matériau le plus fréquemment utilisé est l'alginate, qui présente une précision de reproduction des surfaces de 25 μm.

Néanmoins, pour atteindre une telle qualité de précision, ce matériau doit impérativement :

- être spatulé mécaniquement sous vide par souci d'homogénéiser le mélange [¹⁵] ;

- avoir une épaisseur la plus constante possible (entre 3 et 5 mm), ce qui nécessite la mise en place de butées d'enfoncement dans le porte-empreinte à l'aplomb des dents et le comblement partiel des secteurs édentés (^{fig. 2}) ;

- être soutenu mécaniquement par un porte-empreinte métallique plein, rigide standard (type Rimlock^®), ou bien par un PEI en résine, espacé, non perforé, réalisé au laboratoire ;

- être chargé en une seule fois dans le porte-empreinte pour éviter l'incorporation de bulles préjudiciables à la stabilité volumique [¹⁶-¹⁹].

Les surfaces occlusales et les préparations sont enduites d'alginate. Si l'anatomie buccale présente des zones de contre-dépouille (notamment au niveau rétromolaire), l'alginate peut être injecté avec une seringue de grand diamètre (technique Accudent^®, Candulor). Il est également possible d'avoir recours à un hydrocolloïde réversible par une technique de double mélange. Dans ce cas, la mise de dépouille de l'arcade est primordiale étant donné la faible résistance de ces derniers au déchirement.

Lors de l'insertion, les organes para-prothétiques sont à l'état de repos, la bouche du patient est ouverte au minimum pour limiter la déformation du corps mandibulaire. Les butées d'enfoncement favorisent le centrage du porte-empreinte comme son immobilisation [¹⁴].

Une enduction préalable du porte-empreinte à l'aide d'un adhésif spécifique (Hold Spray^®) permet de limiter les risques de décollement du matériau lors du retrait de l'empreinte.

Après gélification du matériau, la désinsertion du porte-empreinte se fait de façon brève et uniaxiale, la restitution élastique du matériau étant inversement proportionnelle à la durée d'application de la contrainte. Pour cela, le porte-empreinte est soulevé par ses bords pour limiter la déformation et le décollement du matériau, accentués par une traction exercée sur son manche. Des agents tensioactifs comme les fluides siliconés ou le Mercryl-Laurylé peuvent être appliqués sur les préparations dentaires pour faciliter le décollement de l'empreinte de la surface dentaire, diminuant la sollicitation de l'interface matériau/porte-empreinte au moment de la désinsertion, ce qui limite ainsi le gauchissement de l'empreinte [²⁰].

Après contrôle de l'empreinte, celle-ci est rincée à l'eau courante pendant 15 secondes, puis décontaminée par pulvérisation de glutaraldéhyde à 2 % [²¹]. À ces fins, il est également possible d'incorporer de la chlorhexidine à 1 % dans l'eau servant à la préparation de l'alginate [²²].

Cas particulier des prothèses fixées supports de prothèse amovible

Deux options sont proposées pour le scellement: immédiat ou différé. On opte préférentiellement pour un scellement immédiat dans les cas de restaurations unitaires ou peu nombreuses et dispersées sur l'arcade ; le protocole d'empreinte est alors inchangé. Si le scellement est différé, on scelle les prothèses fixées à l'aide de ciment provisoire auquel on ajoute de la vaseline. L'empreinte pour le châssis est réalisée soit à l'alginate, soit à l'aide de polysulfures nécessitant l'utilisation d'un porte-empreinte individuel, soit aux hydrocolloïdes réversibles. Les prothèses fixées sont emportées dans l'empreinte ; leur intrados est alors garni de résine calcinable ou de silicone haute viscosité, réalisant ainsi un nouveau modèle positif unitaire. Cette technique permet la réalisation d'une surcoulée du châssis, augmentant la précision d'adaptation puisque les restaurations prothétiques fixées seront scellées avec le châssis en place.

Le moulage de l'empreinte est réalisé dans les 15 minutes à l'aide d'un plâtre de type IV, normes ADA, pour éviter le phénomène de synérèse. L'empreinte peut, au préalable, être traitée au chlorure de calcium pour améliorer la précision de coulée [²³].

Pour minimiser les échanges hydriques entre l'alginate et le plâtre qui risquent de compromettre la qualité de l'état de surface du moulage, le démoulage a lieu sans délai après la réaction de prise du plâtre [²⁴].

Selon la prescription du praticien qui effectue le tracé, le laboratoire réalise le châssis métallique.

La précision d'adaptation de la prothèse dépend également du respect des différentes phases de laboratoire (constance de température, condition de mise en œuvre du revêtement, modalités de coulée de l'alliage, temps d'immersion dans le bain électrolytique, sablage et finition des bras de crochets). La nature de l'alliage a toujours une forte incidence sur la précision d'adaptation, car malgré les progrès réalisés en métallurgie, les alliages à base cobalt-chrome montrent une moindre coulabilité que les alliages nobles [²⁵, ²⁶].

L'adaptation comme la stabilité du châssis sont contrôlées en bouche. Des griffes de positionnement au niveau antérieur peuvent être ajoutées pour optimiser sa stabilité lors de l'empreinte des secteurs édentés décrite ci-après (^{fig. 3}). Elles seront sectionnées ultérieurement.

Empreinte secondaire dissociée

Le principe de cette technique repose sur la dissociation de l'empreinte des tissus dentaires de celle du revêtement des crêtes, en exploitant le châssis métallique qui sert de support à 1 ou 2 selles porte-empreinte.

Cette empreinte anatomo-fonctionnelle trouve son indication dans les édentements de classes I et II de Kennedy-Applegate mandibulaires qui présentent une surface d'appui muqueuse associée à des éléments anatomiques périphériques déstabilisants.

Contrairement au porte-empreinte individuel global, la selle du châssis utilisée comme porte-empreinte, de par son moindre encombrement, limite le déplacement du fond du vestibule en respectant le jeu fonctionnel des organes paraprothétiques [²⁷].

Selon les concepteurs de la technique, la dissociation des empreintes permet une meilleure répartition des charges en évitant une compression des tissus mous au repos [¹, ²]. À l'origine, elle mettait en œuvre des selles porte-empreinte espacées et un enregistrement des tissus mous à l'aide d'une cire plastique à température buccale (Korecta wax n° 1 et n° 3).

Par la suite, d'autres matériaux ont été utilisés tels que les polysulfures ou les pâtes ZOE, en associant différentes viscosités [²⁷-²⁹].

Technique d'empreinte

Dans un premier temps, une épaisseur de cire de 1,5 mm est interposée sous les selles du châssis. Puis, les selles porte-empreinte en résine sont confectionnées. Leur intrados est donc espacé de la surface d'appui muqueuse et leurs bords sont ajustés à 2 mm du fond du vestibule du modèle. On lui adjoint un bourrelet d'occlusion qui restaure le volume des dents absentes et qui permet l'enregistrement de la relation maxillo-mandibulaire. Après vérification en bouche à l'aide d'un silicone fluide (Fit Checker^® de GC, Pressure Spot Indicator^® de Coltène), les zones de surextension et de compression de la résine sont supprimées (^{fig. 4a}, ^4b et ^5a, ^5b).

L'empreinte des secteurs édentés est réalisée à l'aide de composé thermoplastique (Pâte de Kerr verte^®, Kerr) (^{fig. 6}). Ce matériau présente l'avantage d'être modifiable à l'infini et de préfigurer le volume de la future selle prothétique. Son comportement physique, comparable à celui d'une selle en résine, permet de contrôler la qualité de l'enregistrement. Pour cela, on interpose en bouche un coton salivaire à l'aplomb de la selle et on demande au patient de serrer les dents. On vérifie ainsi la stabilité prothétique en contrôlant l'intimité de contact des taquets occlusaux sur leurs appuis.

Après l'empreinte, le caractère indéformable à la température buccale du matériau thermoplastique permet l'enregistrement des rapports d'occlusion sur le bourrelet dans la même séance (^{fig. 7}, ⁸ et ⁹).

En vue du traitement de l'empreinte des surfaces d'appui muqueuses, les secteurs édentés du modèle primaire sont supprimés en prenant soin de placer le trait de scie en regard de la limite antérieure de l'empreinte. Un espace suffisant entre les bords de l'empreinte et le moulage découpé doit permettre la mise en place de cire basse fusion pour le coffrage. Des alvéoles ou rainures sont réalisés à l'aide d'une fraise au niveau des zones de section du modèle primaire. Elles permettent d'optimiser le lien entre ce dernier et le plâtre coulé pour reproduire les secteurs édentés. Le châssis est repositionné et collé à la cire sur le modèle primaire, puis le coffrage de l'empreinte est effectué (^{fig. 10}).

Le transfert sur articulateur est effectué avant désinsertion du châssis. La prothèse amovible peut ensuite être terminée de façon conventionnelle (^{fig. 11}).

L'emploi de matériau à empreinte de type polysulfure, polysiloxanes ou à base eugénol-oxyde de zinc peut être une alternative à un enregistrement par composé thermoplastique. Néanmoins, ces matériaux exigent l'utilisation d'une selle porte-empreinte ajustée. A contrario des pâtes thermoplastiques, ces matériaux exigent un premier enregistrement exempt de défaut, car non modifiable. Seules deux viscosités peuvent être employées. Dans ce cas, la viscosité la plus basse réalise, secondairement, un lavis d'un matériau de moyenne viscosité qui a été au préalable mis en place sous une selle ajustée stabilisée par pression digitale au niveau des taquets et barres coronaires du châssis (^{fig. 12}).

La contre-indication de ce type d'empreinte dissociée est liée à l'absence de dents cuspidées formant un polygone de sustentation suffisamment étendu pour mettre en place le châssis sur ses appuis sans ambiguïté. Si l'adjonction de griffes de repositionnement au niveau incisif ne permet pas une stabilisation du châssis suffisante, le recours à une empreinte globale anatomo-fonctionnelle est alors indiqué (^{fig. 13}).

Conclusion

Pour que la technique du modèle fractionné minimise le mouvement des selles, la précision d'adaptation du châssis prothétique sur les dents supports est essentielle [⁷, ⁸]. Pour cela, le praticien doit recourir à une préparation des surfaces à enregistrer et s'astreindre à un respect scrupuleux du protocole d'empreinte. La dissociation de l'empreinte des surfaces d'appui dentaire et muqueuse permet d'optimiser la stabilité du châssis [³⁰] et donc de situer avec précision les selles porte-empreinte par rapport aux surfaces édentées et aux organes paraprothétiques. Cette stabilité associée au faible encombrement de ces selles permet un enregistrement anatomo-fonctionnel sans déformation des tissus mous. Cet intérêt est majoré dans les cas d'édentements postérieurs de faible ou moyenne étendue pour lesquels l'utilisation d'un porte-empreinte individuel, dont l'enfoncement est en partie arbitraire, risque, de par son volume, de déplacer les limites anatomiques à enregistrer.

Des techniques de surempreinte [⁴] ou de réfection d'un nouveau modèle global [²⁷] ont été proposées pour pallier le risque de désolidarisation entre le modèle primaire et le châssis lors de la coulée de l'empreinte des secteurs édentés. Cependant, ces techniques peuvent engendrer d'autres sources d'erreurs, telles que :

- bascule du châssis liée à un enfoncement des selles sous la compression du matériau d'empreinte et ce, d'autant plus que le secteur édenté postérieur est étendu ;

- déformation et arrachement de l'alginate au cours de la désinsertion de la surempreinte lorsque le châssis est très rétentif (présence de nombreux crochets ou attachements) ;

- déformation des limites anatomo-fonctionnelles par le porte-empreinte de série nécessaire à la surempreinte difficilement détectable en bouche.

A contrario, il semble plus simple de contrôler en vision directe la qualité d'adaptation et de repositionnement du châssis sur le modèle au cours de la coulée au laboratoire.

Le respect de l'intégrité des surfaces d'appui prothétiques doit également être pris en compte au-delà du stade des empreintes, par une équilibration occlusale mettant en place des contacts punctiformes sur des dents en porcelaine, un schéma occlusal ne sollicitant pas la prothèse amovible partielle lors des mouvements de diduction, une maintenance régulière et une motivation à l'hygiène du patient qui permettront de limiter la fréquence des rebasages.

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