Évaluation de la qualité des prothèses partielles amovibles métalliques réalisées dans la région Rhône-Alpes

Le traitement d'un édentement partiel doit permettre l'intégration d'une prothèse partielle amovible, à base métallique, dans le respect des tissus de soutien, dentaires et ostéo-muqueux, pour rétablir les fonctions masticatrice et phonétique et préserver ou rétablir l'esthétique d'un patient lui permettant ainsi une adaptation psychologique et fonctionnelle aisée à sa nouvelle prothèse. Pour atteindre ces objectifs, la prothèse partielle amovible à châssis métallique (PPAM) doit être biofonctionnelle. Elle doit en outre satisfaire à des exigences de rigidité, de décolletage, de respect de l'intégrité tissulaire, d'équilibre statique et dynamique, d'esthétique, de confort et de biocompatibilité [¹].

C'est au chirurgien-dentiste qu'incombe la responsabilité de la conception de la prothèse, des séquences de réalisation et du suivi de son intégration. Pour cela, il doit réaliser un examen clinique préalable rationnel et rigoureux [², ³], permettant de présenter au patient les différentes solutions prothétiques pouvant répondre à sa situation pour obtenir son consentement éclairé. Lorsque la solution d'un traitement par PPAM a été retenue, les séquences préprothétiques nécessaires à la préparation des dents et des surfaces d'appui de la future PPAM doivent prendre une part importante du plan de traitement.

De par leurs multiples spécificités : amovibilité, appui sur des tissus biologiques très différents, équilibre occlusal complexe, tolérance et biocompatibilité liées à l'emploi concomitant de matériaux différents, les PPAM doivent être conçues selon un choix raisonné, logique et simple, tenant compte des données acquises de la science en ce domaine, pour aboutir à un résultat clinique de qualité.

Pour le régime général de l'Assurance maladie, les actes de PPAM représentaient 5,9 % en volume et 15,5 % des coefficients remboursés de prothèses amovibles en 1992 [⁴]. Par ailleurs, les conditions de prise en charge de la prothèse dentaire amovible par l'Assurance maladie ont été supprimées depuis mars 2003 ¹ et ces actes ne sont plus soumis à la formalité de l'entente préalable.

En région Rhône-Alpes, lors d'analyses individuelles d'activité des chirurgiens-dentistes, de fréquentes anomalies de réalisation des PPAM ont été constatées. Ceci a conduit l'Union régionale des caisses d'assurance maladie Rhône-Alpes (URCAM) à réaliser une étude des pratiques professionnelles ayant pour objectif d'évaluer l'état buccodentaire des patients porteurs d'une PPAM, ainsi que la qualité de conception, de réalisation et d'intégration de ce type de prothèse.

Matériel et méthodes

Populations source et cible

La population source était représentée par les assurés sociaux des trois régimes d'Assurance maladie ², y compris les sections mutualistes de la région Rhône-Alpes. La population cible était constituée par les PPAM, correspondant aux cotations SPR 30 à SPR 80, associées à la cotation SPR 60 dont la date d'exécution a été postérieure au 1^er avril 2003 inclus, pour des bénéficiaires âgés de 18 à 69 ans, inclus et remboursés par un des régimes de l'Assurance maladie entre avril et juin 2003.

Échantillonnage

L'unité statistique était la PPAM, cotée et présentée au remboursement. La méthode d'échantillonnage était un prélèvement d'une série continue de cotations en SPR, telles que précédemment définies, à partir d'une requête informatique. En l'absence d'informations a priori sur la fréquence d'anomalies de qualité de réalisation des PPAM, cette dernière a été choisie égale à p = 0,50. Pour un risque de première espèce de 5 % et une sensibilité de 2 %, la taille minimale de l'échantillon régional était de 2 401 PPAM. Ce nombre a été augmenté de 30 % pour pallier l'absence des bénéficiaires perdus de vue, soit, après arrondi, 3 200 PPAM à évaluer. Cet échantillon régional a été réparti par département proportionnellement à leurs fréquences de consommation en lettre clé « SPR » pour l'année 2002.

La puissance 1-β de cet échantillon a été de 98 %. Il a permis de détecter une différence minimale de 4 % de PPAM incorrectes par rapport aux 50 % initialement choisis.

Les critères d'exclusion ont été constitués par une carence du bénéficiaire à deux convocations successives ou par un bénéficiaire se présentant à la convocation du Service médical sans sa ou ses PPAM.

Référentiel

Le référentiel de qualité concernant la réalisation technique des PPAM et leur intégration buccodentaire a été élaboré à partir de références bibliographiques issues de l'Encyclopédie médico-chirurgicale [², ³, ⁵, ⁶-⁸] et en concertation avec des enseignants du département de prothèse amovible de la Faculté d'odontologie de Lyon.

Pour chacune des 4 classes d'édentement de Kennedy ³, la qualité de la conception de la PPAM a été évaluée à partir de 7 critères (^{fig. 1}, ² et ³) :

1. la connexion principale ;

2. les systèmes de rétention ;

3. les taquets occlusaux ;

4. les logettes d'appui ;

5. les selles prothétiques ;

6. le décolletage péridentaire ;

7. le montage des dents artificielles.

À chacun de ces critères ont été attribués 2 ou 3 niveaux de qualité : A : excellent, B : correct, C : incorrect (^{annexes 1}, ², ³ et ⁴).

L'intégration prothétique a été évaluée à partir de 10 critères :

1. l'équilibre occlusal statique ;

2. l'équilibre occlusal dynamique en diduction ;

3. l'équilibre occlusal dynamique en propulsion ;

4. la stabilisation ;

5. la sustentation ;

6. la rétention ;

7. l'axe d'insertion/désinsertion ;

8. le respect des tissus de soutien ;

9. l'esthétique et la phonation ;

10. la satisfaction du patient à l'utilisation de sa PPAM.

À chacun de ces critères sont aussi attribués 2 ou 3 niveaux de qualité : A : excellent, B : correct, C : incorrect. (^{annexe 5}).

Trois groupes de classement ont été établis :

1. conception (7 critères) ;

2. intégration (10 critères) ;

3. conception et intégration (17 critères).

Dans chacun de ces 3groupes, une PPAM a été classée comme excellente si tous les critères (7 ou 10 ou 17) sont de niveau A. Elle a été classée comme correcte si tous les critères sont de niveau A ou B. Une PPAM a été classée comme incorrecte si au moins 3 critères sont de niveau C.

Pour éviter de multiplier les subdivisions des classes de Kennedy, une PPAM a été classée en fonction de la plus grande zone d'édentement. Autrement dit, une PPAM appartient à la classe I de Kennedy, si elle est caractérisée par un édentement bilatéral postérieur strict ou associé à un édentement intercalaire de plus faible amplitude.

Le recueil des données a été réalisé par 31 chirurgiens-dentistes conseils. Ces derniers ont été formés aux techniques actuelles de conception et d'intégration des PPAM, au cours d'une journée de formation continue. De plus, une journée a été consacrée à harmoniser l'utilisation des critères d'évaluation. Le recueil des données a été réalisé conformément à un guide de saisie utilisé par chaque examinateur.

Traitement des données

Les données ont été saisies de manière anonyme et leur exploitation a été réalisée avec les logiciels Microsoft Excel® 97 et SPSS® version 9.0 pour Windows. La liaison entre les variables qualitatives a été estimée par le test du chi2 de Pearson et les intervalles de confiance ont été calculés avec un risque d'erreur de 5 %.

Résultats

Un total de 2 576 prothèses partielles amovibles métalliques (PPAM) a été étudié. Le délai moyen écoulé entre la date de l'acte mentionnée sur le document de facturation et celle de l'examen clinique était en moyenne de 6,9 ± 0,8 mois. La médiane était à 6,7 mois.

La réalisation de ces prothèses concernait 1 241 chirurgiens-dentistes (1 178 libéraux et 63 salariés de centres de santé ⁴). Le nombre de bénéficiaires de soins examinés était de 2 130 dont 1 082 femmes (50,8 %) et 1 048 hommes (49,2 %). L'âge moyen de ces patients était de 56,5 ± 8,8 ans (min-max : 25 ans-69 ans). La médiane était de 57 ans.

État buccodentaire des bénéficiaires

Avant l'élaboration de la PPAM :

- 62,5 % (60,4 %-64,6 %) des bénéficiaires ont déclaré avoir eu des soins conservateurs et 31,5 % (29,5 %-33,5 %) n'en avoir reçu aucun ; 6,0 % n'ont pas répondu sur ce point ;

- 52,8 % (50,7 %-54,9 %) des bénéficiaires ont déclaré avoir eu un détartrage et 35,9 % (33,9 %-37,9 %) n'en avoir eu aucun ; 11,3 % n'ont pas répondu sur ce point.

L'examen clinique indiquait que :

- 40,2 % (38,1 %-42,3 %) des patients avaient du tartre ;

- 36,7 % (34,7 %-38,7 %) des patients présentaient une inflammation gingivale ;

- 81,2 % (79,5 %-82,9 %) des patients n'avaient aucune dent cariée, 12,2 % (10,8 %-13,6 %) avaient une dent cariée et 6,6 % (5,5 %-7,7 %) au moins 2 dents cariées ;

- 83,8 % (82,2 %-85,4 %) des patients présentaient des prothèses remplaçant toutes les dents absentes, 7,8 % (6,7 %-8,9 %) avaient une dent non remplacée par la prothèse et 8,4 % (7,2 %-9,6 %) au moins 2 dents non remplacées ;

- 15,8 % (14,3 %-17,3 %) des patients présentaient des dents résiduelles indemnes de toutes obturations coronaires. En revanche, 50,0 % (47,9 %-52,1 %) des patients avaient entre 1 et 4 dents restaurées coronairement et 34,2 % (32,2 %-36,2 %) au moins 5 dents obturées ;

- 29,7 % (27,8 %-31,6 %) des patients n'avaient aucune dent, support de crochet, couronnée, 48,4 % (46,3 %-50,5 %) présentaient 1 à 2 dents supports couronnées et 21,9 % (20,1 %-23,7 %) au moins 3 dents supports couronnées.

Prothèses partielles amovibles métalliques

Parmi les PPAM évaluées, 48,6 % (46,7 %-50,5 %) étaient localisées au maxillaire et 51,4 % (49,5 %-53,3 %) à la mandibule. La classe I de Kennedy était la plus fréquente (38,1 %) (^{tabl. I}).

Les fréquences des 4 classes de Kennedy étaient différentes selon la localisation (χ² = 78,4 : ddl = 3 : p ≈ 0). Les PPAM réhabilitant des classes I ou II étaient plus fréquentes à la mandibule (59,8 % [57,9 %-61,7 %] : 52,8 % [50,9 %-54,7 %]) et celles restaurant des classes III ou IV étaient plus fréquentes au maxillaire (55,3 % [53,4 %-57,2 %] : 68,4 % [66,6 %-70,2 %]).

Les PPAM remplaçant 4 à 8 dents absentes représentaient 67,1 % [65,3 %-68,9 %] du total des PPAM (^{tabl. II}).

Qualité de la conception des PPAM

Les taquets occlusaux, les logettes d'appuis et le décolletage péridentaire de l'armature principale étaient les critères de conception des PPAM les plus fréquemment incorrects (absence) : 33,8 %, 27,2 % et 15,3 % (^{tabl. III}).

Les classes I et II présentaient plus fréquemment des critères de qualité incorrects pour :

- les systèmes de rétention : 10,3 % et 11,1 % (χ² = 106,8 : ddl = 6 : p ≈ 0) ;

- les taquets occlusaux : 42,1 % et 34,2 % (χ² = 69,6 : ddl = 3 : p ≈ 0) ;

- les logettes d'appui : 32,9 % et 26,5 % (χ² = 42,4 : ddl = 6 : p ≈ 0) ;

- les selles prothétiques : 8,7 % et 7,8 % (χ² = 26,7 : ddl = 6 : p ≈ 0) ;

- le montage des dents artificielles : 35,1 % et 28,6 % (χ² =13,5 : ddl =3 : p = 0,004).

Les classes I et IV présentaient plus fréquemment des critères de qualité incorrects pour le décolletage péri-dentaire : 15,6 % et 21,5 % (χ² =9,5 : ddl = 3 : p = 0,02).

Qualité de l'intégration buccodentaire des PPAM

En ce qui concerne l'intégration buccodentaire des PPAM, les critères les plus fréquemment incorrects étaient l'équilibre dynamique au cours des mouvements de diduction (20,2 %), la stabilisation (16,1 %) et la sustentation (24,9 %) (^{tabl. IV} et ^V).

Selon la classe de Kennedy, les critères de qualité les plus fréquemment incorrects étaient pour :

- les classes I et IV : la rétention [17,6 % et 20,6 % (χ² = 20,0 : ddl = 3 : p = 0,0002)] ;

- les classes II et IV : l'équilibre dynamique en diduction [22,4 % et 27,5 % (χ² = 14,5 : ddl = 3 : p = 0,002)] et la stabilisation [17,5 % et 22,3 % (χ² = 13,13 : ddl = 3 : p = 0,004)] ;

- les classes III et IV : l'axe d'insertion-désinsertion [3,9 % et 3,2 % (χ² = 24,2 : ddl = 6 : p ≈ 0)] ;

- les classes I, II et IV : la sustentation [32,0 %, 23,5 % et 20,2 % (χ² = 48,8 : ddl = 3 : p ≈ 0)].

Les patients étaient entièrement satisfaits de leur prothèse dans 74 % des cas (^{tabl. V}).

Leur satisfaction variait selon la classe de Kennedy (χ² = 15,4 : ddl = 6 : p = 0,017). Les patients réhabilités pour une classe I ou III étaient plus fréquemment totalement satisfaits (75,9 % : 75,4 %). La fréquence la plus importante de patients insatisfaits était observée dans les cas de classe IV (8,5 %).

Qualité globale des PPAM

Les ^{tableaux VI} , ^VII et ^VIII présentent respectivement les fréquences de qualité de conception, d'intégration et de qualité globale des PPAM selon deux seuils :

- PPAM classée comme incorrecte, si au moins un critère était de niveau C ;

- PPAM classée comme incorrecte, si au moins trois critères étaient de niveau C.

Les résultats indiquaient avec le premier seuil que :

- 35,2 % des PPAM présentaient à la fois une conception et une intégration buccodentaire excellentes ou correctes et 64,8 % étaient incorrectes pour ces deux variables (^{tabl. VIII}).

Avec le second seuil, les résultats étaient :

- 35,2 % des PPAM présentaient à la fois une conception et une intégration

excellentes, 30,4 % des PPAM étaient moyennes pour ces deux variables et 34,4 % étaient incorrectes pour ces deux variables (^{tabl. VIII}).

Au seuil d'au moins 3 critères de niveau C, la qualité globale des PPAM (conception et intégration) variait selon l'âge des patients (p = 0,043), mais pas selon le sexe (p = 0,820).

Les PPAM les plus fréquemment incorrectes étaient présentes chez les patients âgés de plus de 65 ans (41,5 %). De 25 à 64 ans, les PPAM incorrectes variaient de 30,0 à 37,5 %.

La qualité globale des PPAM était aussi différente selon les classes d'édentement de Kennedy (χ² = 37,9 : ddl = 6 : p ≈ 0). La qualité globale des PPAM de classes I ou IV était plus fréquemment incorrecte (40,9 % et 39,3 %) que celle des classes II (36,5 %) ou III (27,1 %).

Discussion

La présente étude régionale avait pour objectif d'évaluer la qualité technique de conception et de réalisation des prothèses partielles amovibles métalliques (PPAM) ainsi que leur qualité d'intégration. Comparativement à d'autres études longitudinales [⁹-¹¹], cette évaluation a été réalisée à court terme après moins d'une année d'utilisation des PPAM. Les 2 576 prothèses évaluées représentent un échantillon très important, offrant une grande puissance statistique. Compte tenu des critères de sélection, d'un tirage aléatoire et d'une répartition proportionnelle par département, cet échantillon est représentatif de la conception et de l'intégration des PPAM actuellement réalisées dans la région Rhône-Alpes.

Les patients étaient âgés en moyenne de 57 ans et comprenaient 50,8 % de femmes et 49,2 % d'hommes. Ces valeurs sont très voisines de celles indiquées par Vanzeveren et al. en 2003, à partir de 254 sujets : 55,8 ans ± 13,0 ans ; 54,3 % de femmes et 45,7 % d'hommes [¹²].

Soins préprothétiques

Si dans l'ensemble les patients avaient eu des soins dentaires préalablement à la pose des PPAM (81,2 % n'avaient aucune dent cariée), seuls 52,8 % ont déclaré avoir eu un détartrage avant l'élaboration de la PPAM. Ce que corroborent les observations des examinateurs avec 40,2 % de patients présentant du tartre et 36,7 % présentant une inflammation gingivale. Après 3 à 6 mois d'utilisation, ces résultats indiquent un manque de préparation préprothétique principalement du parodonte, mais aussi des dents (18,8 % des patients avaient au moins une dent cariée). Or, cette étape pré-prothétique est indispensable pour préparer les dents et les surfaces d'appui à leur rôle de support de PPAM [², ³]. Associée à la motivation du patient, elle débute par un assainissement parodontal basé sur un ou plusieurs détartrages-surfaçages, la suppression des pièges à bactéries comme les obturations ou prothèses fixées débordantes… [²]. Schittly et al. indiquent qu'il est indispensable de traiter les gingivites, les parodontites et les problèmes muco-gingivaux avant toute prise d'empreinte de prothèse fixée ou amovible. L'absence d'inflammation et la stabilité du niveau osseux sont des préalables obligés [¹³].

Les dents supports de crochet n'étaient pas systématiquement couronnées, seuls 48,4 % des patients présentaient 1 à 2 dents couronnées supports de crochet. Dans l'étude de Vanzeveren et al., 57,6 % des dents supports de crochet étaient couronnées et 40,5 % supportaient un crochet alors qu'elles étaient soit intactes, soit restaurées coronairement [¹⁴].

Selon ces auteurs, les principaux motifs pour couronner une dent pilier étaient la présence de carie, l'aspect esthétique de la dent, la perte de rétention, et la correction d'un axe d'insertion. Pour Jardel et Derrien, les indications d'une couronne support de crochet seraient : reconstituer une dent fragile, solidariser plusieurs dents pour améliorer le pronostic parodontal, rétablir des courbes fonctionnelles correctes, corriger l'axe d'une dent, modifier la morphologie d'une dent, créer des surfaces de guidage ou des zones de retrait, servir d'ancrage à des attachements [²].

PPAM

Dans cette étude régionale, les PPAM étaient plus fréquentes à la mandibule (51,4 %). Selon les études [¹¹, ¹², ¹⁵, ¹⁶], ce chiffre varie de 57,0 à 80,0 %. En revanche, à partir des bases de données du National Health and Nutrition Survey (NAANES III), Hummel et al. indiquent que 48,3 % des PPAM (1 303 patients) se situaient à la mandibule [¹⁷].

De nombreuses études indiquent que la classe I de Kennedy-Applegate est la plus fréquente parmi les classes d'édentement : 49,8 % [¹⁵], 56,8 % [¹⁸], 45,0 % [¹⁹]. En région Rhône-Alpes, cette classe d'édentement bilatérale postérieure représente 38,1 % des édentements et elle est plus fréquente à la mandibule. Pour Vanzeveren et al., 82,5 % des classes I et 40,0 % des classes II se situaient à la mandibule [¹²]. De plus, ces auteurs indiquent que le nombre de dents résiduelles sur les arcades était de 6,5 dents en moyenne [¹²]. Dans la présente étude, plus des deux tiers des PPAM évaluées remplaçaient 4 à 8 dents.

Conception intégration des PPAM

Toutes classes d'édentement confondues, les principales anomalies de conception des PPAM étaient dues à une absence de taquets occlusaux (33,8 %) ou de préparation de logettes d'appui occlusal ou cingulaire (27,2 %) ou encore de décolletage de la plaque métallique (15,3 %). L'aménagement des surfaces occlusales des dents supports est souvent indispensable pour que les taquets occlusaux assurent leur fonction de sustentation sans perturber les rapports occlusaux [²]. De même, pour Viguié et al., la parfaite intégration de la prothèse et surtout l'absence de nocivité des crochets ne peuvent être obtenues qu'en réalisant des préparations dentaires (logettes d'appuis occlusaux, surfaces de guidage proximales, création d'une zone de rétention…) [³].

Quant à l'absence observée de dégagement du parodonte marginal, il est nécessaire de rappeler le principe du décolletage de Housset qui prévoit d'éviter systématiquement l'anneau gingival lors du tracé du châssis métallique [³].

Les principales anomalies d'intégration buccodentaire concernaient l'équilibre occlusal dynamique en latéralité avec présence d'interférences travaillantes et/ou non travaillantes (20,2 %) en présence d'une fonction canine ou d'une fonction de groupe unilatérale ainsi qu'un défaut de stabilisation par déplacement ou soulèvement de la PPAM au cours des mouvements mandibulaires (16,1 %). L'absence des logettes d'appui entraînait aussi un défaut de sustentation (24,9 %) plus fréquemment observé sur des PPAM de classes I, II ou IV (32,0 %, 23,5 %, 20,2 %).

Le principal élément de réussite ou d'échec d'une PPAM est sa parfaite intégration occlusale [³]. Schittly et al. proposent d'adopter en propulsion le schéma suivant [¹³] : si le guidage antérieur est assuré par des dents naturelles au parodonte résistant, une fonction de groupe antérieure avec désocclusion des dents cuspidées est établie. En présence d'une prothèse totale antagoniste et en cas de classe IV, des contacts postérieurs équilibrants sont recherchés. En latéralité, le choix du schéma occlusal (fonction canine, fonction de groupe postérieure, occlusion intégralement équilibrée) est guidé par l'importance de l'édentement, la valeur des canines et de leur parodonte, la nature de l'arcade antagoniste [³].

Les PPAM de classe I présentaient principalement des défauts de rétention et de sustentation, celles de classe II des anomalies d'équilibre dynamique en diduction et de sustentation, celles de classe III des difficultés à l'insertion-désinsertion par le patient et celles de classe IV des défauts de rétention, de sustentation, de stabilisation, d'axe d'insertion-désinsertion et d'équilibre dynamique en diduction et en propulsion.

Hummel et al. indiquent que les problèmes de rétention (15,8 % au maxillaire ; 14,9 % à la mandibule) et de sustentation (42,8 % au maxillaire ; 24,1 % à la mandibule) des PPAM représentaient les anomalies les plus fréquentes et principalement au maxillaire [¹⁷].

Or, l'équilibre d'une PPAM est assuré par le respect des principes de la triade de Housset : sustentation, stabilisation et rétention [³]. La sustentation s'oppose à l'enfoncement de la prothèse dans les tissus de soutien en luttant contre les forces axiales de la mastication. Pour ce faire, la PPAM doit s'appuyer sur les faces occlusales du plus grand nombre de dents par les taquets occlusaux. Une PPAM est stable, au repos et lors de sa fonction, si elle ne présente aucun mouvement de translation horizontale, sagittale, vestibulo-linguale ou de rotation [³]. Cette qualité dépend du schéma occlusal choisi, de l'équilibration occluso-prothétique, du respect des règles de montage des dents prothétiques et du recouvrement le plus large possible des crêtes [³].

La rétention s'oppose à la désinsertion spontanée de la PPAM. Elle peut être optimale grâce à la parfaite adaptation de la PPAM aux structures anatomiques supports, en présence de crêtes hautes et larges et essentiellement par les moyens de rétention (crochets et attachements).

Dans cette étude régionale, 74,0 % des patients étaient entièrement satisfaits de leur prothèse, seuls 5,0 % des patients étaient totalement insatisfaits. Ces derniers étaient plus fréquents lorsqu'ils portaient une PPAM de classe IV (8,5 %).

Utilisant une échelle analogique de 1 à 10, Vanzeveren et al. indiquent un degré moyen de satisfaction des patients de 8,9 ± 1,3 pour les porteurs d'une PPAM maxillaire et de 8,9 ± 1,4 pour les porteurs d'une PPAM mandibulaire [¹²]. Lechner indique aussi que 80 % des patients porteurs d'une PPAM étaient satisfaits de leur prothèse [²⁰].

En 1998, une évaluation réalisée par Frank et al. montrait qu'un patient porteur de deux PPAM maxillaire et mandibulaire était 3,1 fois plus insatisfait de ses prothèses qu'un patient avec une PPAM opposée à des dents naturelles ou à une prothèse complète. De même, un patient portant une PPAM pour la première fois était 2 fois plus insatisfait qu'un patient expérimenté en matière de PPAM. Les patients âgés de moins de 60 ans étaient 2 fois plus insatisfaits de leur PPAM que les patients plus âgés [²¹].

Qualité globale des PPAM

Si au moins 1 des 17 critères de qualité était incorrect, alors 64,8 % des PPAM évaluées présentaient au moins un défaut de qualité. Ce chiffre est à rapprocher du résultat rapporté par Hummel et al. chez 1 303 porteurs de PPAM : 64,3 % des PPAM présentaient au moins un défaut (intégrité, usure excessive des dents postérieures, présence d'un matériau de rebasage, stabilité ou rétention) [¹⁷].

En augmentant le seuil de sélection à la présence d'au moins 3 des 17 critères incorrects, 34,4 % des PPAM évaluées dans la région présentaient des anomalies de conception et d'intégration après moins d'un an d'utilisation.

Hummel et al. considèrent qu'une des principales causes des défauts de qualité rencontrés serait due à la diminution du temps consacré à l'enseignement de la prothèse amovible aux États-Unis. Ils considèrent aussi que l'avènement de matériaux plus performants, faciles à mettre en œuvre et de techniques de fabrication simplifiées devraient aussi permettre à tout chirurgien-dentiste de réaliser des PPAM stables et fonctionnelles. Ils insistent sur la nécessité pour le praticien et le patient d'un suivi d'intégration de la prothèse, de son contrôle et de son remplacement dès que cela est nécessaire [¹⁷].

Dans un éditorial des Cahiers de prothèse en 2003, Schittly cite les défauts qu'il a constatés sur les PPAM dans sa pratique clinique en France, tels qu'une intégration occlusale défectueuse avec absence de rétablissement de courbes fonctionnelles correctes des PPAM, une usure des dents en résine avec apparition de troubles occlusaux, une absence de préparation des structures d'appui conduisant à une instabilité ou une dégradation de la prothèse [²²].

Dans leur étude, Hummel etal. considèrent que, compte tenu de l'accroissement du nombre des patients âgés au cours du temps, nombreux seront ceux qui nécessiteront une PPAM. Ils émettent notamment l'hypothèse que les défauts présentés par les PPAM évaluées contribueraient à augmenter le nombre des prothèses totales des patients âgés. Les désagréments rencontrés avec cette nature de prothèse sont significatifs et vont continuer dans l'avenir si une amélioration de leur qualité n'intervient pas rapidement [¹⁷].

Or, Davis et al. indiquent que 45,0 % des patients édentés ressentaient que cet état avait un impact majeur sur leur vie et aboutissait à une perte de confiance en soi et de capacité à entreprendre des activités quotidiennes et à une difficulté à accepter les modifications du visage [²³]. Pour Trulsson et al., l'édentement partiel était lié chez les 18 patients interviewés à un sentiment de honte et de culpabilité [²⁴]. Porter des PPAM demande en permanence un ajustement émotionnel et fonctionnel [²⁵]. Les patients craignent de perdre leur prothèse. Ils évitent de manger et de boire avec d'autres personnes et évitent de rire de manière incontrôlée. Ils doivent contrôler en permanence leur prothèse et ces restrictions affectent négativement l'image qu'ils ont d'eux [²⁴].

Conclusion

Cette étude réalisée dans la région Rhône-Alpes a fourni des renseignements précieux sur les traitements par prothèse partielle amovible à partir d'un référentiel de qualité. Elle pourrait être complétée par d'autres études prenant en compte des critères d'évaluation portant, par exemple, sur le comportement à moyen et long termes des structures d'appui, sur les techniques mises en œuvre : type d'empreinte, utilisation d'un articulateur…

L'ensemble des résultats indique avec force que « la prothèse partielle amovible métallique est plus que jamais une discipline d'avenir » [²²] qui, au quotidien, nécessite de la part des praticiens de concevoir et d'assurer une intégration buccodentaire des PPAM par un choix raisonné leur permettant de rétablir les plans de guidage, de créer des logettes d'appui pour les futurs appuis occlusaux et d'assurer un équilibre occlusal. Ceci requiert le développement de programmes de formation universitaire initiale et continue des chirurgiens-dentistes en cette matière pour que soient délivrées aux patients, bénéficiaires de l'Assurance maladie, des PPAM techniquement plus fiables et biofonctionnelles.

Remerciements : Les représentants du groupe projet remercient le personnel administratif des caisses et des services médicaux et les chirurgiens-dentistes conseils de la région Rhône-Alpes (Régime général, Mutualité sociale agricole, Assurance maladie des professions indépendantes, Caisse nationale SNCF) pour leur participation au recueil des données.

(1) Arrêté du 11 mars 2003 modifiant la nomenclature générale des actes professionnels.

(2) Régime général, mutualité sociale agricole, professions indépendantes.

(3) Classes d'édentements de Kennedy : édentation bilatérale postérieure (classe I), édentation unilatérale postérieure (classe II), édentation intercalaire (classe III), édentation antérieure (classe IV).

(4) La requête informatique n'a permis que le recueil du numéro FINESS des centres de santé dentaire, sans pouvoir individualiser le praticien traitant. Le calcul a donc été réalisé sur la base d'un chirurgien-dentiste par centre.

bibliographie

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