Procera software® et Nobel Guide®

En préambule, Daniel van Steenberghe rappelle les excellents résultats obtenus avec les implants chargés après mise en nourrice, notamment dans la zone symphysaire : 99 % de taux de survie à 15 ans pour les bridges fixés [¹] et 97,2 % à 12ans pour les overdentures sur 2 implants [²].Cependant,

d'un point de vue anatomique et chirurgical, cette zone antérieure mandibulaire n'est pas exempte de risques. Selon une étude de Quirynen et al. [³], il existe une inclinaison linguale dans 1/3 des cas ; dans 2 % des cas, on retrouve une concavité linguale et donc un risque d'effraction de l'artère linguale.

Sur le plan nerveux, le pédicule mandibulaire présente un trajet en forme de crosse dans la zone prémolaire et le canal incisif est plus large si les dents sont présentes ou extraites depuis peu de temps. Un foramen lingual a été observé dans la zone médiane de la mandibule pour environ 90 % des patients. Il est, dans 60 % des cas, au-dessus des apophyses géniennes. Les risques de lésions nerveuses ou vasculaires ne sont donc pas négligeables et les conséquences toujours graves.

Une revue de littérature publiée dans le Journal of Periodontology [⁴] énumère une liste de 14 patients ayant subi une trachéotomie, morts ou intubés à cause d'hémorragies du plancher de la bouche bien qu'un lambeau muco-périosté ait été élevé en lingual lors de la pose des implants. L'utilisation de la technique sans lambeau (flapless) sans une bonne imagerie transversale risque d'induire de graves problèmes.

Dans la zone postérieure de la mandibule, le risque est connu. Il entraîne souvent des implants trop courts. Une imagerie de qualité est toujours indispensable.

Mise en charge immédiate

En 1965, le Pr Brånemark a traité le premier patient avec les implants qu'il avait développés. Un schéma des temps de cicatrisation (0 à 12 mois), de remodelage osseux (stable à 18 mois) et de l'établissement d'un équilibre dynamique a été décrit.

Ce concept initial est depuis quelque temps remis en question avec des mises en charge de plus en plus rapides des implants ; retardée (1 à 2 mois : 1 temps chirurgical), rapide (moins de 10 jours : Procera^®) ou immédiate (en 1 à 2 jours : Brånemark Novum^® ou Teeth in an Hour^®).

La stabilité primaire de l'implant est indispensable au succès du traitement. La présence de micromouvements de plus de 100 microns entraîne une encapsulation fibreuse et, par conséquent, l'échec.

L'analyse préopératoire de la densité osseuse est primordiale. La masse osseuse maximale se situe vers 30-40 ans et 10 % du squelette se renouvelle tous les ans. Si un problème est suspecté, deux examens sont possibles :

- un DEXA (Dual Energy Xray Absorption) ;

- un scanner quantitatif avec témoin standard.

Le professeur Van Steenberghe préconise un bilan osseux :

• pour tous les patients de plus de 65 ans ;

• pour les femmes ménopausées avant 45 ans ;

• en cas de traitement corticoïdes (> 7,5 mg/j) ;

• pour les patients immobilisés ;

• en cas d'anorexie ;

• en cas de fractures spontanées.

Pour l'ostéoporose, on distingue 2 types d'ostéoporose primaire. Le type I concerne essentiellement les femmes (6/1) entre 55 et 75 ans pour lesquelles la perte osseuse concerne surtout l'os spongieux. Dans ce cas, un appui bicortical peut être envisagé. Le type II est observé chez des individus de 70 ans et plus, davantage chez la femme (2/1). La perte osseuse est spongieuse et corticale. En cas d'ostéoporose, il est possible de donner 1 gramme de chlorure de calcium (CaCl ) 2 à 3 fois par jour pendant 2 à 2 4 mois.

Le protocole Brånemark Novum^® a fait l'objet d'une étude par l'équipe du Pr Van Steenberghe dont les résultats sur les 50 premiers patients consécutifs ont été publiés. Ils ont obtenu 93 % de succès à 1 an et 90 % de succès « seulement » à 5 ans. Depuis, ils ont pratiquement abandonné ce concept de traitement immédiat [⁵].

Nobel Guide^® : principe de la technique

En revanche, le service a développé l'utilisation des systèmes, commercialisés actuellement sous les noms de Nobel Guide^® et Teeth-in-an-Hour^® : une réplique parfaite de la prothèse existante bien adaptée ou un guide d'imagerie préfigurant la future prothèse est réalisés. Des repères en gutta percha (au minimum six de 1 mm × 1 mm) sont insérés dans le guide sur des plans différents. Une clé de repositionnement occlusal est réalisée pour permettre au patient d'être bien calé pendant l'examen scanner. Celui-ci comporte deux étapes. La première consiste en l'enregistrement des informations avec le patient, le guide d'imagerie et la clé occlusale. La seconde radiographie porte uniquement sur le guide d'imagerie. Seules les données brutes des deux enregistrements au format DICOM sont nécessaires. Ensuite, le logiciel Procera software planning^® va permettre de superposer les informations obtenues par les 2 scanners et ainsi de planifier la mise en place des implants à la fois en fonction des contraintes anatomiques, mais aussi en fonction des impératifs prothétiques (^{fig. 1}).

La transmission des informations de la planification thérapeutique à une unité de fabrication permet la réalisation d'un guide chirurgical de forage. Celui-ci permet la pose des implants beaucoup plus rapidement (sans lambeau), dans des conditions de sécurité optimales. Ce guide chirurgical sert aussi à la réalisation d'un modèle de travail parfait qui reproduit les futures positions des implants en bouche. Ce modèle peut donc servir à la confection d'une prothèse qui sera insérée le jour de la pose des implants. C'est le concept Teeth-in-an-Hour^® couplé à NobelGuide^® (^{fig. 2a}, ^2b et ³).

Les avantages sont importants à la fois pour le praticien et pour le patient :

- diminution de moitié du temps global nécessaire au traitement ;

- diminution importante des suites opératoires ;

- meilleure coopération entre parodontiste ou stomatologue et dentiste.

Il est entendu que les indications pour le Nobel Guide^® sont plus nombreuses que pour le Teeth-in-an-Hour^®. En effet, des facteurs systémiques ou locaux peuvent rendre la mise en charge immédiate aléatoire.

bibliographie

• 1 Lindquist LW, Carlsson GE, Jemt T. A prospective 15-year follow-up study of mandibular fixed prostheses supported by osseointegrated implants. Clinical results and marginal bone loss. Clin Oral Implants Res 1996;7(4):329-336.
• 2 Van Steenberghe D, Quirynen M, Naert I, Maffei G, Jacobs R. Marginal bone loss around implants retaining hinging mandibular overdentures, at 4-, 8- and 12-years follow-up. J Clin Periodontol 2001;28(7):628-633.
• 3 Quirynen M, Mraiwa N, van Steenberghe D, Jacobs R. Morphology and dimensions of the mandibular jaw bone in the interforaminal region in patients requiring implants in the distal areas. Clin Oral Implants Res 2003;14(3):280-285.
• 4 Kalpidis CD, Setayesh RM. Hemorrhaging associated with endosseous implant placement in the anterior mandible : a review of the literature. J Periodontol 2004;75(5):631-645.
• 5 van Steenberghe D, Molly L, Jacobs R, Van-dekerckhove B, Quirynen M, Naert I. The immediate rehabilitation by means of a ready-made final fixed prosthesis in the edentulous mandible : a 1-year follow-up study on 50 consecutive patients. Clin Oral Implants Res 2004;15(3):360-365.