Coiffes galvaniques et prothèse immédiate sur implants

Le succès d'une thérapie implanto-prothétique dépend des facteurs biologiques, mécaniques, esthétiques et fonctionnels. Ces facteurs doivent être pris en considération dès l'élaboration du plan de traitement. Une collaboration étroite entre le chirurgien, le prothésiste, et naturellement le patient est nécessaire pour réaliser des réhabilitations cliniquement performantes et permettre la rationalisation et la simplification des phases cliniques [¹]. La prothèse immédiate rendue passive présente 2 difficultés cliniques qui peuvent être résolues grâce à l'utilisation d'un système simple et efficace [²]. De nombreuses études ont évalué les pourcentages de succès à long terme de prothèses immédiates et de prothèses différées et ont montré qu'il n'y a pas de différences statistiquement significatives entre les 2 techniques, à condition que certains paramètres cliniques soient respectés tels que :

- la stabilité primaire des implants (torque d'au moins 35 Ncm) ;

- la qualité et le volume d'os adéquat ;

- une valeur suffisante de l'ISQ (Implant Stability Quotient) ;

- une absence presque totale de micromouvements implantaires (max. : 100 mm) [³,⁴⁵].

La possibilité de pouvoir mettre en charge immédiatement les implants permet de réduire le nombre de séances et l'inconfort psychologique du patient, surtout pour les réhabilitations des zones esthétiques [⁶].

Selon Cochran et al., dans une réhabilitation immédiate, les éléments provisoires ne doivent pas avoir de contacts dynamiques, les porte-à-faux doivent être limités et, si possible, ces éléments provisoires doivent être solidarisés. Ils soulignent en outre que comme pour les prothèses permanentes, les prothèses provisoires immédiates doivent présenter une adaptation marginale correcte et doivent être passives pour éviter les échecs mécaniques [³].

Rendre l'armature passive est un objectif fondamental important puisque, en réduisant les stress à l'interface implanto-prothétique, on va limiter les risques de rupture mécanique [⁷]. Différentes méthodes peuvent être utilisées pour rendre passive une suprastructure métallique : séparation et soudure [⁸, ⁹], soudure au laser [¹⁰, ¹¹], technologies CAD-CAM [¹²], couronnes primaires en or et infrastructure [², ¹³].

L'utilisation de coiffes galvaniques (AGC : Auro Galvan Crown, Zetalabor, Italie), interposées entre le pilier implantaire et la suprastructure, permet à la fois de rendre l'armature passive et d'obtenir une adaptation marginale précise [^13,14,^,1516-¹⁷]. Cliniquement, la fixation de la structure métallique aux coiffes est assurée par un ciment composite. Les tests in vitro ont montré que la liaison est extrêmement résistante et ne présente pas de point de faiblesse pour l'intégralité du système [¹⁸].

Le recours aux coiffes dès la phase provisoire représente une solution qui offre des avantages évidents en termes de précision marginale puisque les coiffes galvaniques seront les mêmes que celles employées pour la prothèse définitive.

Cet article décrit une réhabilitation immédiate sur implants, rendue passive en phase provisoire et permanente au moyen de coiffes galvaniques.

Présentation du cas

Un homme de 68 ans en bonne santé est venu consulter pour une douleur à la pression au niveau du secteur maxillaire gauche. L'examen clinique a révélé une mobilité et un descellement du bridge sur 23 et 25 ainsi qu'une absence de dent dans le secteur molaire. Le pilier distal du bridge présentait un parodonte réduit, une absence de corticale vestibulaire et une mobilité de degré II. L'examen radiographique a mis en évidence d'importants problèmes parodontaux de tous les piliers et une carie très étendue sur la canine (fig. ¹). Le patient, refusant les solutions prothétiques amovibles, a, de plus, exprimé le désir de réduire au minimum le nombre d'interventions chirurgicales et la durée du traitement. Après avoir effectué un examen approfondi du cas, l'avulsion de 23 et 25 a été proposée suivie d'une réhabilitation immédiate sur implants (implants postextractionnels et bridge provisoire immédiat).

Plan de traitement

Phase chirurgicale

Les implants seront situés au niveau des 23, 25 et 26. Le site de 25 a été exclu à cause d'un volume osseux insuffisant. L'anesthésie a été effectuée et le bridge démonté. Un lambeau d'épaisseur totale a été décollé ; 23 et 25 ont été extraites. Les sites implantaires ont été préparés à l'aide des forets calibrés. Le forage au niveau de la 23 a été réalisé en direction légèrement palatine pour conserver au maximum la corticale vestibulaire. Au niveau de 24 et 26, les sites alvéolaires ont été préparés avec des fraises rondes (1,4 mm de diamètre) et des fraises pilotes (à partir de 2,2 mm de diamètre). La préparation des sites a été finalisée par des ostéotomes. Ont été utilisés dans ce cas des implants Straumann de 4,1 mm de diamètre et 12 mm de longueur au niveau de 23 et 24, de 4,1 mm de diamètre et 10 mm de longueur au niveau de la 26 (fig. ²). Les 3 implants ont été vissés avec une force de 35 Ncm pour en assurer la stabilité primaire. Pendant les phases de préparation alvéolaire et de l'insertion des implants, les sites chirurgicaux ont été abondamment irrigués avec une solution physiologique pour éviter la surchauffe de l'os.

Le lambeau a été suturé avec un fil de soie 3.0. Une empreinte de précision a été immédiatement réalisée avec des transferts (Snap-on®, Straumann) (fig. ³) et un polyéther monophase. Avant que le patient quitte le cabinet, les vis de cicatrisation ont été mises en place et les instructions postopératoires données au patient.

Phase prothétique postchirurgicale : le provisoire

L'empreinte a été immédiatement délivrée au laboratoire pour la préparation de 3 coiffes galvaniques sur des piliers fraisés à 0° (fig. ⁴). Les coiffes galvaniques au laboratoire s'effectuent avec un appareil spécial : le AGC micro machine® (Goldbad, Allemagne). La technique de galvanisation dure 12 heures et permet d'appliquer une couche d'or de 0,2 mm directement sur la face externe des piliers (fig. ⁵). Ces coiffes galvanoformées, d'une dureté Vickers de 150 (environ 50 après cuisson), composées de 99,9 % d'or fin, se révèlent, par rapport aux coulées en alliages nobles, comme tout à fait homogènes et exemptes de porosités par retrait métallique pendant la solidification.

Les coiffes galvaniques ont été insérées sur le moulage de travail (fig. ⁶)et le prothésiste a réalisé un bridge provisoire de 4 éléments (fig. ⁷).

Le lendemain, les vis de cicatrisation ont été enlevées et les piliers fraisés à 0° ont été vissés sur les implants en utilisant une clé dynamométrique. L'adaptation et la friction des coiffes galvaniques ont été ensuite vérifiées. Puis, le bridge provisoire a été solidarisé aux coiffes directement en bouche par simple rebasage (fig. ⁸). La rétention de la prothèse était garantie exclusivement par la friction entre la surface métallique du pilier et celle de la coiffe galvanique. L'absence de ciment a permis au clinicien une dépose facile et simple et évité la présence d'excès de ciment pouvant perturber la cicatrisation des tissus mous péri-implantaires. Le bridge provisoire a contribué à la guérison des tissus mous et façonné le feston gingival (fig. ⁹).

Phase prothétique définitive : le bridge céramo-métallique

Au bout de 4 mois, les tissus étaient prêts pour la réalisation de la prothèse permanente (fig. ¹⁰). Les coiffes galvaniques ont été extraites du bridge provisoire par chauffage au moyen d'une flamme. L'utilisation des mêmes coiffes a permis de simplifier les phases cliniques. À ce stade, il a suffi de prendre une empreinte de situation, sans effectuer une nouvelle empreinte de précision, ce qui s'est traduit par une économie de temps et de matériels. Sur le moulage issu de cette empreinte, le prothésiste a préparé le bridge céramo-métallique de 4 éléments. La fermeture marginale de l'armature a été assurée par les coiffes galvaniques qui, elles-mêmes, étaient parfaitement adaptées aux piliers implantaires.

Scellement

Le scellement a été divisé en 2 parties : une première dans laquelle les coiffes galvaniques ont été scellées à la prothèse définitive et une seconde dans laquelle la nouvelle structure (coiffes galvaniques et bridge céramo-métallique) a été scellée sur les piliers implantaires. Pour le scellement de la structure prothétique aux coiffes galvaniques, un ciment composite à activation chimique (Nimetic Cem®, 3M Espe) a été utilisé (fig. ¹¹).

En raison de la friction importante entre les 2 parties métalliques (piliers et coiffes galvaniques), un ciment provisoire a été utilisé pour la fixation du complexe coiffes/bridge (Freegenol Temporary Pack®, GC). La prothèse peut ainsi être descellée si nécessaire, par exemple dans les cas de fracture de la céramique, de la perte de dents adjacentes ou d'un implant (fig. ¹² et ¹³).

Conclusion

La réalisation d'une réhabilitation implanto-prothétique du secteur esthétique nécessite des solutions simples et ergonomiques. Elle doit impliquer les différents opérateurs d'une façon synergique. Le recours à la prothèse immédiate (dans les 48 heures après la pose des implants) permet le rétablissement rapide de l'intégrité morpho-fonctionnelle des arcades dentaires [5].

L'emploi des coiffes galvaniques dès la phase provisoire présente une solution très efficace avec un standard qualitatif élevé tant au niveau de la fermeture marginale qu'au niveau de la passivité de la prothèse. Les principaux avantages des pièces galvanoformées sont la biocompatibilité élevée, la précision, l'esthétique et les coûts de fabrication modérés. Cette solution permet d'éviter la présence de ciment au niveau des tissus mous en cours de cicatrisation et permet la réutilisation des coiffes pour réaliser l'armature définitive.

La prothèse passivée par des coiffes galvaniques est une technique aujourd'hui utilisée dans la pratique clinique implanto-prothétique qui peut représenter une alternative aux procédés de CFAO [², ¹³]. Le recours à un ciment composite à haute tenue entre coiffes et armure en association avec un ciment provisoire entre piliers et coiffes semble offrir des avantages évidents, liés à la possibilité de déposer la prothèse tout en garantissant une résistance mécanique suffisante.

Remerciements au Dr Cyril Chambaz pour sa collaboration.

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