Dimension et forme des dents antérieures en prothèse complète

Le patient totalement édenté exprime un besoin croissant de prise en compte de critères esthétiques. Ce besoin est formulé comme motif principal de consultation ou associé à une demande fonctionnelle. Déjà en 1973, une enquête épidémiologique américaine [¹] citée par Bourassa, montre l'importance de la denture dans la perception du visage. Plus récemment, selon Newton [²], l'aspect des dents influence la première impression établie entre deux individus et, pour Goldstein [³], « modifier un sourire peut changer une vie ». Comme l'écrit Bourassa en 1998 [¹], « le beau, c'est se percevoir comme tel et comprendre que l'entourage vous juge de cette façon ». En raison des implications psychologiques et des conséquences sur le comportement de l'individu, la demande esthétique entre dans le domaine très particulier de l'image de soi.

De ce fait, d'après Waliszewski [⁴], le succès esthétique de la thérapeutique prothétique est un élément déterminant de l'amélioration du confort et de la fonction. L'absence de documents pré-extractionnels (moulages, photographies...) est un écueil, le praticien est conduit à confronter ses connaissances et son sens de l'esthétique à la demande du patient, pour d'abord comprendre puis répondre aux aspirations de celui-ci [⁵, ⁶, ⁷et ⁸]. Plusieurs théories ont été émises pour apporter des propositions facilitant le choix des dents.

Principes « empiriques »

C'est en 1884 que White [⁹] a introduit le premier concept esthétique lié au choix des dents prothétiques, en s'inspirant de la « théorie des humeurs » d'Hippocrate. Les facteurs pris en compte sont le tempérament, le sexe et l'âge. Pour chaque tempérament, il propose une classification tenant compte de l'harmonie entre la forme, la dimension et la teinte des dents. Pour exemple, les caractéristiques du tempérament « nerveux » sont : visage ovale, dents longues aux contours aigus, de couleur grise et translucides. L'arcade est uniformément courbe, associée à un palais ogival.

Plus tard, Williams (1914) [¹⁰,¹¹] réfute cette théorie et, à partir d'une série d'observations de crânes secs, propose une nouvelle classification pour la forme des dents. Trois classes principales, carré (classe I), triangulaire (classe II), ovoïde (classe III), sont ensuite déclinées par combinaisons. Nelson (1922) [¹²] ajoutera un troisième élément à mettre en relation avec la forme de l'incisive centrale et celle du visage, c'est la forme de l'arcade maxillaire. Cette théorie est codifiée sous le nom de « triade de Nelson ». En 1936, Wright [⁸] confirme les propos de Williams et trouve 64 % de similitude entre la forme du visage et celle de l'incisive centrale maxillaire (fig. ¹).

Cependant, de nombreuses études menées a posteriori ne valident pas ces théories [⁸,¹³]. Pour Stein, cité par Krajicek [¹⁴], « la relation entre la forme de l'incisive centrale maxillaire et celle du visage est plutôt l'exception que la règle ». De plus, il semble que l'agencement des dents sur l'arcade soit un facteur plus influent sur l'esthétique que la forme des dents elle-même [¹⁴,¹⁵] (fig. ^2a.

Les années 50 voient la naissance de la dentogénique codifiée par Frush et Fisher, qui constitue une avancée majeure pour l'esthétique en prothèse complète [⁴,⁸]. Les facteurs pris en compte sont le sexe (S), la personnalité (P) et l'âge (A), identifiés sous la dénomination de « facteurs SPA ». En schématisant, ce concept conduit à proposer des dents ovoïdes pour les femmes et des dents carrées pour les hommes. Le sourire peut être modulé en fonction de l'âge du patient. En effet, des meulages sélectifs réalisés sur les dents prothétiques choisies simulent l'abrasion des bords libres des incisives. De même, l'aspect de la fausse gencive peut être adapté pour simuler des récessions gingivales. L'agencement des dents, lors du montage, est également pris en compte pour appuyer ces trois facteurs et participe pleinement à l'animation du sourire : chevauchements, situation des bords libres des incisives... [⁷,⁸] (fig. ³).

Pour le choix de la dimension, les règles encore utilisées aujourd'hui sont issues de travaux anthropométriques qui tentent de trouver des corrélations entre des indices faciaux et la dimension des dents antérieures maxillaires.

Concernant les dimensions de l'incisive centrale [¹⁷] (fig. ⁴) :

• d'après Berry (1903), la largeur de l'incisive centrale vaut 1/16 de la distance bizygomatique (DB), et sa hauteur est égale à la hauteur de la face (ophryon-gnathion ou OG) divisée par un facteur 20 ;

• d'après Lee (1964) la largeur de l'incisive centrale est égale à la distance séparant les ailes du nez divisée par 4 (LN/4) [¹⁸].

Concernant la largeur du bloc incisivo-canin :

• pour Lee [¹⁸], les pointes canines doivent se trouver à l'aplomb des tangentes abaissées depuis les ailes du nez.

Ces hypothèses contradictoires et anciennes incitent, à travers cet article, à répondre aux 2 questions suivantes : ces théories sont-elles encore valides pour le choix des dents en prothèse complète ? Quelles sont les données actuelles qui permettraient d'orienter le choix des dents antérieures ?

Données actuelles

La recherche bibliographique a été effectuée en interrogeant les bases de données PubMed (États-Unis) et Bibliodent (France), limitant l'antériorité des demandes à l'année 1995. Une bibliographie ascendante a été réalisée, le cas échéant. En complément, de récents ouvrages de prothèse complète [⁵,⁷] et, plus globalement, de l'esthétique en odontologie [²⁰,²¹] ont également été consultés.

Au total, 14 études [¹⁷, ^{22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33}-³⁴] ont été retenues. Elles ont un objectif commun : la recherche de corrélations entre la face et les dents antérieures maxillaires chez des sujets dentés.

Les résultats de l'analyse bibliographique nous ont conduits à traiter, d'une part, la validité de la théorie de la dentogénique et de la règle de Williams et, d'autre part, la validité des règles de choix de la dimension des dents.

Validités de la théorie de la dentogénique et la règle de Williams

Les méthodologies des différentes études convergent (c'est-à-dire l'analyse numérique du visage chez des sujets dentés), sauf pour les études de Gnagne et al. [²²] et de Ibrahimagic et al. [²³]. Des experts doivent reconnaître le genre masculin ou féminin des sujets par observation de leurs dents maxillaires supérieures [²⁴, ²⁵et ²⁶]. La proportion de sujets correctement identifiés varie entre 53 et 59 % suivant les examinateurs. Les règles de la dentogénique rapportées à des sujets dentés ne sont donc pas confirmées : des formes carrées sont retrouvées chez les femmes en proportion non négligeable et des formes ovoïdes chez les hommes [²⁴, ²⁵et ²⁶]. Ces résultats vont à l'encontre de la théorie de Frush et Fisher.

De même, les publications actuelles ne confirment pas la règle de Williams, même si la typologie de base des dents reste inchangée (carré, ovoïde, triangulaire) [^{20 -23}愦灭;gt;,²⁷]. Elle se trouve vérifiée uniquement chez 22 à 51 % des sujets suivant les études. Herbout et Postaire [²⁸] trouvent jusqu'à 17,75 % (± 6,64) de non-recouvrement du visage par la forme de l'incisive centrale ramenée à la même échelle. Pour Wolfart et al. [²⁶], « la règle de Williams et celle de la dentogénique ne doivent pas être utilisées, car elles donneront des résultats insatisfaisants ». Seule une étude récente [²⁹] trouve une bonne correspondance entre la forme de l'incisive centrale et celle de la face (ophryon-gnathion).

La triade de Nelson, elle, n'est vérifiée que dans 31 % des cas [²⁴] et, pour Sellen [²⁵], elle est insuffisante pour être exploitée en pratique.

Validité des règles de choix de la dimension des dents (tabl. 2)

Dimension de l'incisive centrale : la largeur de l'incisive centrale peut être déterminée par DB/14 chez 84 à 88 % des hommes. Chez les femmes, les résultats sont moins probants. La règle de Lee (LN/4) est vérifiée chez 76 % des hommes et 65 % des femmes [¹⁷]. Il semble donc que les hommes aient des dents antérieures plus larges que celles des femmes [²³,²⁹]. Aussi, un nouvel indice facial est-il proposé dans la littérature : la distance inter-canthus interne (DIC) (fig. ⁴). Cette distance est égale à la largeur des 4 incisives maxillaires [³¹] et peut donc être utilisée comme aide complémentaire. Pour certains auteurs, le choix de la largeur de l'incisive centrale est plus délicat que le choix de la hauteur [¹⁵,³¹]. Pour mesurer ces indices faciaux et faciliter le choix du praticien, de nouveaux instruments sont proposés : l'Alameter® (Candulor) (fig. ^5a), disponible sur le site : www.candulor.de et le FormSelector® (Ivoclar-Vivadent) (fig. ^5b). Ils viennent s'ajouter aux instruments déjà disponibles (Règle de Wavrin, True-Byte®, Dentsply-De Trey...) [⁵,⁷] (fig. ^5c.

La hauteur de l'incisive centrale est égale à OG/12,5 pour les hommes et OG/12 pour les femmes avec des pourcentages respectivement de 77 à 90 %, significativement élevés [¹⁷].

Largeur du bloc incisivo-canin : la règle de Lee concernant la LN en rapport avec la situation des pointes canines n'est pas encore confirmée puisque les résultats sont contradictoires [¹⁷,³²]. Chez les Européens, elle entraînerait des dents étroites [^{5 -7},¹⁷]. Il est nécessaire d'ajouter plus de 1 cm à la valeur mesurée de cet indice facial (LN) pour se rapprocher des résultats issus des sujets dentés [⁵,⁶]. Pour Rignon-Bret [⁷], les pointes canines se situent sur la médiane entre les ailes du nez et la pupille.

Ainsi, des résultats contradictoires sont encore rencontrés entre les différentes études. Ils sont attribués :

• à la stratégie de sélection des sujets (l'étude de Lindemann et al. a inclus des sujets de 18 à 74 ans [²⁹], celle de Al-Wazzan [³¹] des sujets de 19 à 55 ans) ;

• aux variations ethniques ;

• au nombre de sujets, puisqu'il diffère considérablement suivant les enquêtes.

Aucune étude en population générale n'a été réalisée encore. De plus, ces études sont réalisées chez des sujets jeunes, pourvus de leurs dents naturelles, sans anomalies. L'extrapolation des données chez les sujets édentés doit tenir compte de l'effet du vieillissement.

Que faire alors ? Quelques recommandations

Concernant le choix de la forme : en fait, depuis Devan (1955) et Krajicek (1969), nous savons que la forme des dents n'a pas un impact majeur sur l'esthétique, mais ce résultat demeure contesté [⁵]. C'est le montage, l'agencement des dents qui influence le plus l'aspect esthétique et détermine le caractère harmonieux du sourire [²¹] (fig. ^6a. Pour Devan [¹⁵], l'utilisation de formes combinées donne satisfaction dans la majorité des cas (carré ovoïde ou carré triangulaire par exemple).

Concernant la dimension des dents : compte tenu des données contradictoires, il est souhaitable d'utiliser plusieurs indices faciaux pour déterminer la dimension de l'incisive centrale (Scandrett, 1982) [³¹,³⁴] ou du groupe incisivo-canin. La largeur des dents a un impact important sur l'esthétique [¹⁵,³¹], c'est pourquoi il est nécessaire d'effectuer plusieurs mesures (LN, DIC) avant de se reporter aux cartes de formes. Celles-ci proposent plusieurs largeurs pour les incisives centrales en fonction de la forme souhaitée. En cas de problème d'espace, il est possible de créer « des illusions de dimension » : arrondir les angles interincisifs pour compenser des dents larges, rapprocher les lignes de transition vers le centre de la dent et aplatir sa face vestibulaire pour donner une illusion de dent longue [²⁰].

Pour faciliter cette étape, la démarche du choix des dents doit être rationnelle. Nous conseillons la méthode proposée par Rignon-Bret [⁷] : après l'enregistrement du rapport maxillomandibulaire, les repères esthétiques sont tracés sur le bourrelet maxillaire (ligne inter-incisive, lignes haute et basse du sourire, pointes canines). Ensuite, LN/4 est mesurée pour déduire la largeur de l'incisive centrale. Sa hauteur est déterminée entre la ligne haute du sourire et le bord libre du bourrelet. La mesure de la DIC constitue une aide complémentaire pour la largeur des 4 incisives. La distance entre les pointes canines est lue sur le bourrelet. Ces mesures sont reportées sur la carte de formes pour trouver le jeu de dents qui assure la meilleure harmonie (fig. ^7a. Le choix de la teinte, en accord avec le patient, finalise cette étape (fig. ⁸).

L'attention accordée au montage des dents reste toujours d'actualité. Malgré l'influence croissante des médias, qui présentent comme modèle un sourire aux dents blanches et bien alignées [⁵,¹⁴], les auteurs préconisent de créer de légers chevauchements tels que l'ont recommandé Frush et Fisher, afin de ressortir le caractère féminin ou masculin du sourire, ainsi que le facteur « personnalité » [⁷,¹⁵]. Jameson [¹⁶] propose que le praticien réalise lui-même le montage des 2 incisives centrales maxillaires, de façon à impliquer le patient dans la décision et favoriser sa coopération dans la relation thérapeutique. La validation de l'essai esthétique par le patient est essentielle puisqu'il existe une différence significative entre la perception esthétique du patient et celle du praticien [⁵,³⁷].

Et chaque fois que cela est possible, le praticien doit évoquer la possibilité de réaliser un maquillage des dents artificielles, de la fausse gencive [⁷,¹⁹] et de simuler le vieillissement par l'usure des dents prothétiques [³⁹], afin de créer « l'illusion du naturel » [⁷,¹⁴] (fig. ^9a.

Conclusion

À l'heure de la dentisterie fondée sur la preuve, force est de constater que de nombreuses théories s'avèrent approximatives ou inexactes. Il n'en demeure pas moins que l'harmonie dentofaciale est présentée par tous les auteurs comme l'objectif à atteindre pour réussir l'intégration esthétique des prothèses. Ce qui est défini comme beau est éminemment subjectif et fonction des époques, des cultures ; c'est pourquoi « l'évaluation finale, celle qui compte, reviendra toujours et nécessairement au patient » [¹].

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