Prothèse amovible partielle ou prothèse fixée sur implants ?

Les solutions prothétiques aux problèmes posés par le traitement des édentements sectoriels, très souvent nombreuses pour une situation clinique donnée, sont le résultat d’une étude désormais conduite selon un protocole bien codifié. Elle prend en compte en priorité la demande spontanée ou réfléchie du patient, et le questionnaire médical, qui renseigne sur son état de santé et oriente l’observation clinique. Les examens exobuccal et buccodentaire demandent un complément d’imagerie sommaire ou, au contraire, étendu pour guider les investigations préprothétiques.

La synthèse des données recueillies donne au praticien la possibilité de proposer les solutions thérapeutiques qu’il estime les mieux adaptées au cas clinique. Le patient ainsi informé peut donner son accord, son consentement éclairé pour entreprendre les différentes séquences du traitement.

Pour répondre à ces exigences d’information, le praticien doit être en mesure de donner les différentes options prothétiques correspondant à ce qu’on qualifie de « dernières données acquises de la science » et, de ce fait, être capable de les appliquer ou à défaut de déléguer certains volets du plan de traitement à une équipe soignante plus à même d’aborder certaines thérapeutiques.

L’erreur pour un praticien consisterait à ne proposer au patient que des traitements pour lesquels il est le plus performant ou pour lesquels il a été formé de façon « exclusive ». Au cours d’une carrière pouvant s’étendre sur une quarantaine d’années, le chirurgien-dentiste doit s’adapter aux avancées technologiques, aux progrès scientifiques, à l’apparition de nouvelles thérapeutiques. Si bien qu’un patient pris en charge au début de son exercice serait le plus souvent traité de façon différente quelques décennies plus tard.

Le but de cet article est d’approfondir cette réflexion appliquée à l’indication d’une prothèse amovible partielle pouvant être remise en cause par la possibilité de réaliser une prothèse fixée sur implants pour une patiente suivie durant 30 ans au sein d’un cabinet d’exercice libéral.

Présentation du cas clinique

Cette patiente, âgée de 28 ans, employée de bureau, en bonne santé, est venue consulter en 1978 pour résoudre un problème esthétique, lié à l’agénésie touchant les incisives latérales, aggravé par des canines temporaires mobiles et douloureuses, qui ne pouvaient être conservées (^fig. 1).

La demande prioritaire était de pouvoir, dès que possible, « sourire normalement ». Une prothèse amovible provisoire a été très vite réalisée, insérée à la suite de l’extraction des 2 canines temporaires. À l’issue de l’intégration occlusale et psychologique de cette prothèse transitoire obtenue en quelques jours, la démarche diagnostique a pu être entreprise.

Examen clinique

L’examen de la face n’a révélé aucune asymétrie ou toute autre anomalie pouvant perturber un traitement quel qu’il soit.

L’ouverture et la fermeture buccale s’effectuaient normalement, sans déviation. Les ATM ne présentaient aucun dysfonctionnement.

L’examen dento-parodontal a mis en évidence la présence de quelques obturations à l’amalgame dont certaines à renouveler. Toutes les dents étaient pulpées excepté 16 et 36 présentant de volumineux amalgames avec perte de contact proximal et traitement endodontique à reprendre (^fig. 2).

• Le niveau d’hygiène était correct et l’état parodontal normal.

• Les secteurs édentés présentaient peu de résorption verticale. Une légère perte osseuse vestibulaire a imposé l’indication de fausses gencives, plus épaisses côté droit.

• L’examen de l’occlusion a révélé :

– une occlusion d’intercuspidie maximale (OIM) stable confondue avec l’occlusion de relation centrée (ORC). Les premières prémolaires étaient en rotation axiale de 1/3 pour 14 et 1/4 pour 24 (^fig. 3) ;

– un guidage de la mandibule en propulsion pris en charge par les 2 incisives maxillaires avec un recouvrement d’environ 2 mm ;

– des diductions droite et gauche de type fonction de groupe, étendues jusqu’aux premières molaires.

Les dents prothétiques de la prothèse transitoire s’intégraient sans interférences aux guidages entre dents naturelles.

Les objectifs, après synthèse de ces données, ont consisté à proposer à la patiente une ou plusieurs solutions pour restaurer les deux secteurs édentés et répondre à la demande concernant l’esthétique du sourire.

Solutions thérapeutiques initiales

Dans les années 70, les seules expressions cliniques pour le traitement de ce type d’édentement consistaient à réaliser des prothèses fixées sur dents naturelles ou bien, comme seule alternative, une prothèse amovible métallique.

Indépendamment de la solution choisie, des couronnes unitaires étaient à prévoir sur 16 et 36 après retraitement endodontique.

Prothèse fixée

Les incisives et les prémolaires étant indemnes, des ancrages sur dents pulpées s’imposaient. Une difficulté est apparue d’emblée : la rotation des 2 premières prémolaires qui compliquaient la gestion esthétique et fonctionnelle des intermédiaires de bridge : l’espace disponible sur la courbe de l’arcade était un peu plus important à droite qu’à gauche et pour inscrire les dents prothétiques dans le schéma d’une fonction de groupe, les bords occlusaux devaient se situer en position très vestibulée.

Quels moyens d’ancrage pouvaient être proposés ?

– couronnes céramo-métalliques comme piliers de 2 bridges 11-14 et 21-24, soit 8 éléments céramo-métalliques ;

– ancrages partiels de type onlay pour les prémolaires et attelles à tenons dentinaires pour les incisives et 4 éléments céramo-métalliques pour les intermédiaires, la rotation des prémolaires compliquant la gestion de la visibilité du métal. Pour augmenter la résistance biomécanique, il n’était pas exclu d’intégrer les 15 et 25 à la construction (^fig. 4 et ⁴).

Prothèse amovible

Une prothèse partielle amovible avec châssis métallique pouvait également être proposée : ancrage par crochets sur 26 et sur la couronne aménagée de 16. Après préparation des appuis sur les dents cuspidées : barres coronaires et appuis occlusaux, barre cingulaire sur les 2 incisives. L’armature sous forme de plaque palatine correspondrait à la conception généralement préconisée à cette époque pour une prothèse rigide [¹] et confirmée actuellement par la majorité des auteurs [²-⁴] (^fig. 5).

Présentation des différentes options prothétiques

Il faut noter que compte tenu de l’OIM équilibrée de la patiente et la facilité d’analyse des guidages mandibulaires, il n’a pas été nécessaire de transférer les moulages sur articulateur pour cette phase diagnostique. Les avantages et inconvénients des solutions décrites ci-dessus ont été présentés à la patiente.

Bridge céramo-métallique

C’est une prothèse fixée qui, pour le confort et l’esthétique, doit donner satisfaction. Elle présente toutefois un certain nombre de points qui sont à évoquer :

• nécessité de préparer au minimum 4 dents saines ;

• réalisation demandant des moyens techniques de qualité :

– les préparations des dents imposent la reconstruction de l’ensemble du guidage antérieur : nécessité d’utiliser un articulateur semi-adaptable et d’enregistrer toutes les références utiles avant de procéder aux préparations ;

– gestion préalable, esthétique et fonctionnelle à l’aide d’une prothèse fixée transitoire ;

– investissement financier important pour 8 éléments céramo-métalliques, s’ajoutant aux 2 restaurations unitaires sur molaires ;

– risque d’agression pulpaire.

Bridge avec ancrages partiels

Il présente les mêmes avantages que le précédent concernant l’esthétique et le confort, inhérents à toute prothèse fixée. Quelques inconvénients toutefois :

– forte probabilité de perte de translucidité des dents préparées, liée à la présence de métal sur les faces palatines et particulièrement pour les incisives d’épaisseur réduite ;

– mêmes exigences que précédemment concernant la réalisation de prothèses respectant l’esthétique et la fonction ;

– difficulté supplémentaire pour des préparations exigeant un parallélisme rigoureux des parois verticales et des tenons dentinaires ;

– coût élevé ;

– risque d’agression pulpaire.

Prothèse amovible partielle métallique

Cette solution présente l’avantage de ne pas porter atteinte à l’intégrité de l’ensemble des dents de l’arcade. Elle est d’exécution plus simple et plus rapide, car les déterminants de l’occlusion ne sont pas affectés. Les appuis répartis sur l’ensemble de l’arcade et l’OIM stable des dents naturelles garantissent des conditions d’équilibre fonctionnel optimales.

La gestion de l’esthétique est favorisée par la possibilité de mettre en place une fausse gencive qui facilite le montage de dents prothétiques respectant les axes vestibulaires et la ligne des collets.

Le coût du traitement est modique comparé à celui des prothèses fixées.

L’inconvénient majeur est le caractère amovible de la prothèse et le risque de troubles phonétiques liés à la présence des éléments métalliques dans l’environnement lingual.

Prise de décision et plan de traitement

Décision thérapeutique

Ainsi informée, la patiente a pu évaluer les avantages et inconvénients de chacune des options proposées. Son choix s’est porté sur le traitement par prothèse amovible avec les arguments suivants : « Outre l’investissement financier qu’il m’est impossible d’assumer actuellement, c’est surtout la préparation de mes dents saines que je refuse psychologiquement. De plus, le traitement par prothèse amovible n’exclut pas d’adopter une solution par prothèse fixée dans les années à venir, si je ne supporte plus ce type de prothèse. »

Plan de traitement

Après retraitements endodontiques et réfection de quelques obturations, la réalisation de couronnes métalliques en alliage semi-précieux a été conduite sans difficulté. Pour la 16, un passage pour le bras de crochet en distal a été prévu ainsi qu’une zone de retrait mésio-vestibulaire. Sur les autres dents cuspidées, des appuis ont été préparés sur les faces occlusales pour l’intégration de taquets occlusaux. Le recouvrement limité des 2 incisives autorise la mise en place d’une barre cingulaire, sans interférence.

Une empreinte à l’alginate avec porte-empreinte individuel a permis la réalisation du châssis métallique (^fig. 6).

Le montage des dents, l’approche esthétique et fonctionnelle n’ont pas révélé de difficultés. Après insertion de la prothèse et recherche de l’OIM initiale des dents naturelles par suppression de toute interférence prothétique, la patiente s’est montrée satisfaite du traitement (^fig. 7 et ⁷).

Évolution au cours des 30 années de suivi

Pour le suivi prothétique, cette patiente a eu un comportement exemplaire, car durant ces 30 années écoulées depuis le début du traitement, elle n’a jamais manqué une consultation de contrôle annuelle.

Comportement de la PAP et des structures d’appui

Les examens effectués chaque année ont abouti à un entretien parodontal de routine, une vérification de l’OIM avec et sans prothèse et à un dépistage radiographique bi-annuel rétro-coronaire (^fig. 8 et ⁸).

Aucune trace inflammatoire, aucune résorption des crêtes n’a été constatée en regard des appuis prothétiques (^fig. 9 et ⁹).

En 1996, en raison de la dyscoloration de la résine de base et de l’usure vestibulaire des dents, leur remplacement a été effectué sur le châssis existant. La patiente ayant conservé sa prothèse transitoire initiale, le travail, en coordination avec le laboratoire, n’a pas posé de problème particulier : choix de nouvelles dents, essai du montage et polymérisation.

En 2006, la patiente a été prise en charge par la seconde génération de praticiens au sein du cabinet dentaire et c’est à cette occasion que l’évocation d’un traitement implantaire a recueilli plus d’intérêt que lors des précédentes consultations où elle était restée au stade de l’information.

Une étude de la faisabilité de prothèses fixées sur implant, de la durée du traitement et de son coût a donc été entreprise.

Étude clinique pour envisager un traitement implantaire

Dans un premier temps, il n’a pas été jugé nécessaire d’effectuer un bilan d’imagerie, excepté une série de photographies numériques sous différents angles, avec et sans PAP.

La palpation des crêtes confirme la présence d’un volume osseux suffisant mais avec toutefois une lyse horizontale vestibulaire qui avait justifié la présence d’une fausse gencive. Une vue de face PAP en place met en évidence la situation vestibulaire des collets des dents prothétiques pour harmoniser les axes et les courbes du sourire. Pour rester dans le cadre d’une fonction de groupe, un recouvrement de 1 mm environ par les cuspides guides vestibulaires est indispensable. Cette nécessité de position vestibulaire des dents prothétiques est confirmée par une vue occlusale PAP en place (^fig. 10).

L’observation de cette même incidence occlusale de prise de vue, mais cette fois sans prothèse amovible est encore plus riche d’enseignement :

– les prémolaires en rotation, et notamment la 14, empiètent sur l’espace dévolu à la pose des implants. Une simulation sur ordinateur à l’aide de pastilles de 3,75 mm, correspondant au diamètre d’implants standard, mises en place à l’aplomb des crêtes aboutit au constat de l’impossibilité d’adopter cette option prothétique sans intervenir sur les prémolaires : un traitement d’orthodontie se révèle indispensable… pour ménager un volume osseux suffisant entre les implants et entre implants et dents collatérales [⁵] (^fig. 11 et ¹¹).

La durée du traitement peut être évaluée à 6 mois avec mise en place sur un fil rectangulaire de dents prothétiques avec brackets pour gérer au mieux l’esthétique durant le traitement. La simulation numérique du traitement orthodontique terminé permet de juger de l’espace disponible sur un plan horizontal.

C’est à ce stade que le projet orthodontique, chirurgical et prothétique a été soumis à la patiente qui, une nouvelle fois, n’a pas souhaité entreprendre un traitement qu’elle juge très lourd et dépassant ses possibilités d’investissement financier. Le fait de vivre sans problème particulier l’amovibilité de sa prothèse depuis près de 30 ans contribue à tempérer sa motivation pour opter vers une prothèse fixée.

Discussion

Il faut noter que pour recueillir les informations suffisantes pour donner à la patiente la nature, la durée, le coût approximatif des traitements nécessaires à la réalisation d’une prothèse sur implants, la prescription d’examens d’imagerie médicale n’a pas été jugée indispensable. Une exposition aux rayons ionisants a ainsi été épargnée à la patiente.

En revanche, une réponse positive de sa part aurait conduit le praticien à faire des investigations complémentaires comme un examen tomodensitométrique (scanner) avec guide d’imagerie, celui-ci pouvant faire appel à des dents radio-opaques pour préfigurer l’orientation des axes des implants dans le plan frontal.

Pour ce cas clinique, où la courbe de l’arcade doit être élargie pour optimiser l’harmonie du sourire et pour intégrer les prothèses dans une fonction de groupe, la situation des axes des implants et de leur émergence revêt la plus grande importance. Un aménagement chirurgical des tissus mous péri-implantaires serait certainement à envisager pour donner aux papilles un aspect naturel, associé à une prothèse transitoire fixée sur implants modifiable par adjonction ou suppression de résine pour obtenir la maturation et la stabilité tissulaire souhaitée [⁶] (^fig. 12).

Après traitement orthodontique de la rotation des prémolaires, il n’est pas exclu de pouvoir envisager la pose de seulement 2 implants (> 13 mm) au niveau des canines avec des incisives latérales en extension mésiale dans la mesure où les contraintes occlusales pourraient être limitées.

Seule une étude prospective complémentaire associant moulages sur articulateur et scanner permettrait de confirmer cette hypothèse.

Il convient de souligner enfin que la pratique de la prothèse sur implant, qui doit désormais faire partie de l’enseignement initial et continu du chirurgien-dentiste, influence le mode d’appréhension de la perte des dents [⁷].

Conclusion

L’historique « odontologique » sur 30 années de la patiente présentée ci-dessus est l’occasion de se livrer à un certain nombre de réflexions :

– le terrain psychologique, dento-parodontal, occlusal présenté par cette patiente était très favorable, optimisé encore par l’habitude adoptée d’effectuer des contrôles réguliers systématiques ;

– le pronostic d’un traitement par PAP rigide et stable est équivalent à celui d’une prothèse fixée avec toutefois une restriction : le vieillissement des matériaux acryliques, qu’il est cependant aisé de renouveler ;

– l’indication de prothèse fixée sur dents naturelles implique le plus souvent une importante atteinte à leur intégrité tissulaire ;

– même si elle constitue actuellement une option incontournable, très fréquemment l’indication d’une prothèse fixée sur implant, en particulier lorsque l’esthétique est concernée, ne constitue pas une solution de facilité. L’analyse de ce cas clinique en est l’illustration.

En conclusion, les propositions thérapeutiques, simples ou complexes, doivent impérativement correspondre au type de patient concerné : son psychisme, son état de santé général et buccodentaire, sa situation socio-économique sont autant de facteurs intervenant sur les choix effectués. Un traitement par prothèse amovible partielle peut encore actuellement constituer la solution la mieux adaptée aux problèmes posés par un cas clinique donné.

Pour le traitement du cas présenté qui peut apparaître d’une grande banalité, le praticien peut néanmoins puiser sa satisfaction dans l’application du principe médical universel « primum non nocere ».

bibliographie

• 1 Borel JC, Schittly J, Exbrayat J. Manuel de prothèse partielle amovible. Paris : Masson, 1983.
• 2 Buch D, Batarec E, Begin M, Renault P. Prothèse partielle amovible au quotidien. Collection « Guide clinique ». Rueil-Malmaison : Éditions CDP, 1996.
• 3 Begin M. La prothèse partielle amovible : conception et tracé des châssis. Collection « Réussir ». Paris : Quintessence international, 2004.
• 4 Schittly J, Schittly E. Prothèse amovible partielle : clinique et laboratoire. Collection « JPIO ». Rueil-Malmaison : Éditions CdP, 2006.
• 5 Renouard F, Rangert B. Facteurs de risque et traitements implantaires : évolution clinique et approche rationnelle. Paris : Quintessence International, 1999.
• 6 Schittly J, Russe P, Hafian H. Formes cliniques, rôles et réalisation des prothèses transitoires en implantologie. Cah Prothèse 2007;140:59-70.
• 7 Maeda Y, Imaishi K. Impact of osseointegrated implants on the selection of treatment options in relation to tooth extraction : comparison between 1995 and 2005. Int J Prosthodont 2007;20(4):402-404.