Refaire totalement ou réadapter des prothèses complètes bimaxillaires ?

La plupart des études épidémiologiques aboutissent à une simple et même conclusion : il existe des besoins en soins buccodentaires importants chez les patients âgés, besoins qui vont croître en raison de l’évolution démographique et de l’augmentation de l’espérance de vie [¹].

Cependant, face à ces besoins, les doléances des patients restent faibles [²], car ils semblent s’adapter à une denture réduite et à des capacités masticatoires amoindries [³]. Pour le patient, cette indifférence aux problèmes buccodentaires s’inscrit en effet dans une réduction « normale » des possibilités fonctionnelles liée au vieillissement général et aboutit à une sorte de résignation. Ainsi, des problèmes buccodentaires nécessitant un traitement, n’ont pas été signalés par les patients, car assimilés à un simple inconfort. Une discordance réelle est ainsi souvent présente entre les doléances du patient et la nécessité d’un traitement buccodentaire. Ce phénomène est d’autant plus marqué dans le suivi des réhabilitations prothétiques que les patients conservent leurs dents naturelles de plus en plus longtemps et que les patients porteurs de prothèses amovibles sont le plus souvent très âgés. Cette situation se traduit par des répercussions sur l’état de santé : l’acceptation d’une réduction des capacités masticatoires entraîne une adaptation et un choix d’alimentation qui peuvent conduire à un déséquilibre nutritionnel, avec une alimentation pauvre en fibres et trop riche en hydrates de carbone néfaste pour des patients dont l’état de santé générale est parfois précaire [⁴].

Avec l’âge, la prévalence de maladies systémiques chroniques s’accroît et peut retentir sur la santé de la cavité buccale [⁵]. Notons toutefois que chez les patients en bonne santé, il existe aussi des modifications des fonctions orales. Ainsi, la prévalence des altérations des fonctions linguale, labiales, des altérations de la mastication ou de la déglutition est directement corrélée à l’âge du sujet [⁶]. Enfin, la coordination neuromusculaire indispensable à la manducation peut être altérée.

Parallèlement, au niveau de la cavité buccale du patient édenté, les structures anatomiques évoluent, évolution marquée par un processus de résorption continue des arcades se traduisant par l’apparition d’une instabilité prothétique croissante associée à un défaut de rétention prothétique, particulièrement à la mandibule. Cependant, comme nous l’avons évoqué précédemment, le patient s’est « adapté » à ces modifications progressives. Aussi, ses plaintes sont mineures comparativement au bilan réalisé après un examen clinique complet. Elles émanent le plus souvent des patients habitués à venir consulter régulièrement. Or, les patients les plus âgés, pour la plupart « isolés », consultent peu, et plus l’édentement est ancien plus le patient est entraîné à fonctionner avec une prothèse amovible mal adaptée. Une étude confrontant l’avis de praticiens et de patients révèle que 84 % des prothèses mandibulaires devraient être restaurées selon l’avis du praticien ; dans 10 % des cas seulement, les patients trouvaient leur prothèse inadaptée [⁷].

Lorsqu’un patient vient consulter pour refaire ses prothèses amovibles complètes (PAC), il est donc essentiel de cerner ses motivations. Les doléances, le plus souvent fonctionnelles, ne doivent cependant pas masquer celles liées à l’esthétique ou plutôt une demande esthétique vis-à-vis de la future prothèse [⁸]. Avant tout nouveau traitement, il est très important également de mesurer le défi que représente pour un patient âgé le remplacement de sa PAC. Le paramètre affectif intervient pour une grande part dans l’acceptation de ces prothèses. Différentes études ont montré l’incidence de la personnalité du patient, de son comportement dans sa tolérance vis-à-vis des nouvelles prothèses [⁹, ¹⁰], l’âge n’apparaissant pas ici comme significativement lié au succès de la réhabilitation prothétique.

L’amélioration clinique apportée par le renouvellement des prothèses doit enfin être pondérée par la satisfaction du patient. Diverses études ont ainsi montré que si dans les 3 mois suivant le traitement, la satisfaction du patient était liée aux qualités techniques de la prothèse ; à long terme, cette corrélation n’était plus significative [¹¹, ¹²]. En fait, les phénomènes d’adaptabilité des mécanismes neuromusculaires et le seuil de confort individuel conditionnent le degré de satisfaction du patient.

Par conséquent, au vu des différents points traités précédemment, refaire ou réadapter les prothèses existantes doit être une question abordée d’emblée face à la demande de renouvellement des prothèses d’un patient très âgé. En effet, la réalisation de nouvelles prothèses risque de se traduire par des modifications importantes du volume prothétique, des paramètres occlusaux, de l’esthétique, autant d’éléments que le patient n’est peut-être pas prêt à assimiler ou dont les capacités d’adaptation ne permettront pas l’intégration [¹³, ¹⁴]. A contrario, l’amélioration d’une prothèse existante par des techniques de mise en condition tissulaire précédant la réfection totale de la base prothétique peut ne pas entraîner de changements si marqués. Cependant, dans ce dernier cas, des exigences techniques doivent guider cette réalisation. Une illustration de cette réflexion est présentée lors de la prise en charge d’un cas clinique pour lequel la décision thérapeutique a conduit à une option différente selon l’arcade traitée.

Présentation d’un cas

Une patiente, âgée de 90 ans, totalement édentée, est venue consulter en raison de difficultés croissantes à mastiquer, liées à l’instabilité de la prothèse mandibulaire.

Examen clinique

État général

Accompagnée par sa fille, la patiente était en fauteuil roulant et ne pouvait plus se déplacer seule. Elle devait par ailleurs être « portée » pour être installée dans le fauteuil dentaire et permettre la réalisation des soins dans des conditions optimales. Elle ne parvenait plus à maintenir une posture « droite » et des coussins ont été mis en place pour lui soutenir le dos ( ^fig. 1 ). Malgré son autonomie « physique » réduite, elle a cependant répondu, elle-même, au questionnaire médical, rapportant ses doléances prothétiques. Elle s’est révélée « assez bavarde », ce en dépit d’assoupissements passagers. Elle présentait un diabète équilibré et elle était asthmatique.

Examen clinique exobuccal

À l’examen exobuccal, la patiente présentait un visage symétrique avec un équilibre relatif des 3 étages de la face malgré un étage inférieur caractérisé par un sillon naso-génien très marqué et une absence de soutien des commissures labiales par les prothèses existantes ( ^fig. 2 ). La dimension verticale d’occlusion semblait, par ailleurs, diminuée : lorsque la patiente serrait les dents, on notait une hauteur de l’étage inférieur de la face réduite par rapport à l’étage moyen avec une projection des lèvres accentuée.

La tonicité musculaire était faible, l’examen des articulations temporo-mandibulaires n’a révélé aucune symptomatologie ni gêne fonctionnelle.

Examen clinique endobuccal

Au maxillaire, la résorption était généralisée, mais la crête présentait encore des parois relativement parallèles. La voûte palatine était ovoïde, les tubérosités peu marquées.

À la mandibule, un degré de résorption avancée a été noté avec une crête basse et arrondie (classe V d’Atwood). Les insertions musculaires étaient peu marquées et la langue volumineuse était en position basse. La muqueuse buccale de couleur rose reflétait une muqueuse saine. La présence de salive était réduite, il s’agissait d’une salive aqueuse.

Examen des prothèses

Au maxillaire

La prothèse englobait les éléments anatomiques utiles à la rétention et à la stabilisation prothétique (la voûte palatine, les crêtes, les tubérosités, les fossettes palatines), mais à cause de la résorption, la prothèse était relativement instable et de ce fait, un défaut de rétention pouvait être mis en évidence. Le joint périphérique n’était pas « actif », car les limites prothétiques étaient imprécises ( ^fig. 3 ).

À la mandibule

La prothèse présentait au contraire une surface d’appui très réduite par -rapport aux limites « idéales » espérées en prothèse complète. Les trigones n’étaient pas recouverts et les limites périphériques de la prothèse peu précises étaient insuffisantes ( ^fig. 4 ). Cette prothèse se caractérisait non seulement par un manque de rétention mais aussi par une instabilité importante.

En termes d’occlusion

L’occlusion était « déterminée » par les seules dents prothétiques en résine qui présentaient des surfaces d’usure marquées révélatrices d’une adaptation de l’occlusion : les dents postérieures maxillaires et mandibulaires gauches montraient des surfaces occlusales abrasées avec une disparition de la morphologie, contrairement au côté droit, où la morphologie était encore nette ( ^fig. 5 et ⁵ ). La fonction masticatoire devait ainsi être unilatérale à gauche. Cependant, lorsque les prothèses étaient affrontées à la main, il était possible de retrouver un calage occlusal relativement stable, avec la présence d’un espace au niveau des 2^e prémolaires et 1^res molaires évoquant un montage d’Ackerman avec vide d’articulé. L’orientation du plan d’occlusion était satisfaisante et répondait aux critères anatomiques définis, mais son niveau était situé quelques millimètres en dessous du niveau optimal, cette variation répondant à l’usure des dents prothétiques et à l’origine de la légère sous-évaluation de la DVO. Le couloir prothétique défini par le montage des dents répondait également aux exigences classiques de l’équilibre en prothèse complète.

En termes d’hygiène

L’hygiène des prothèses était satisfaisante, sans dépôt de tartre ou de plaque dentaire. En revanche, la coloration de la résine correspondait à l’âge des prothèses (17 ans).

Propositions thérapeutiques

L’âge et les handicaps de la patiente ont influencé les choix thérapeutiques retenus, de même que les caractéristiques techniques des prothèses existantes.

Au maxillaire

En dépit de l’abrasion des dents prothétiques et en raison de la « stabilité » de l’occlusion et de l’étendue satisfaisante de la prothèse vis-à-vis de la surface d’appui, une mise en condition tissulaire a été envisagée.

L’objectif principal de cette approche est de réadapter l’intrados de la prothèse existante sous-étendue au niveau des limites prothétiques [¹⁵]. Une résine plastique à prise retardée a été utilisée (Hydrocast(®), Kay-see Dental) pour permettre un modelage précis des bords de la prothèse. Le nombre des rendez-vous nécessaires au traitement du maxillaire a ainsi été réduit et les transformations limitées du volume et de l’encombrement prothétique ont permis une adaptation plus simple pour la patiente à cette « nouvelle » prothèse maxillaire.

À la mandibule

Le défaut important de recouvrement de la surface d’appui contre-indique la réalisation d’une mise en condition tissulaire qui ne permettrait pas de récupérer une étendue satisfaisante de la prothèse vis-à-vis des surfaces d’appui disponibles. Mais, refaire intégralement la prothèse impliquait des rendez-vous trop nombreux au vu du manque d’autonomie de la patiente, mais aussi un changement trop important des contours prothétiques périphériques et occlusaux. Une solution originale a donc été envisagée combinant la réalisation d’une empreinte secondaire et d’une récupération partielle de la prothèse existante.

L’objectif principal était d’obtenir une surface d’appui prothétique garantissant la stabilité et la rétention de la prothèse pour permettre le rétablissement de la fonction masticatoire, sans rompre pour autant l’équilibre des organes paraprothétiques vis-à-vis de l’espace occupé par la prothèse mandibulaire existante.

Réalisation clinique

1^re séance

Le premier rendez-vous a été consacré à la préparation de la prothèse maxillaire et à la première séance de mise en condition tissulaire. Les surextensions prothétiques, longueur ou volume des bords, révélées par -l’utilisation de silicone de faible viscosité (Fitt Checker, GC(®)) ont été corrigées.

La prothèse a été considérée en quelque sorte comme un porte-empreinte individuel, ses limites ne devaient plus interférer avec le jeu des organes paraprothétiques. L’intrados et les bords ont été dépolis à l’aide d’une pointe montée, puis dégraissés avec du chloroforme ou de l’éther. La résine plastique à prise retardée a alors été préparée selon les proportions recommandées, puis placée dans l’intrados prothétique. L’ensemble a été inséré dans la cavité buccale et la patiente a été guidée vers l’intercuspidie maximale, d’où l’importance d’avoir préalablement contrôlé la stabilité de l’occlusion avec les anciennes prothèses. Il a alors été demandé à la patiente de faire des mouvements avec les joues et les lèvres de façon à modeler les bords vestibulaires de la prothèse. Après le temps de gélification du matériau, la prothèse a été retirée de la cavité buccale et examinée. Au niveau des bords, on a contrôlé leur aspect épais et arrondi ; on n’a, dans ce cas, fait aucune retouche supplémentaire, le matériau recouvrant uniformément l’ensemble des bords.

2^e séance

Lors du 2^e rendez-vous, la patiente a rapporté une nette amélioration de la rétention de la prothèse maxillaire, mais il persistait encore une relative instabilité lors de la mastication. Un frein latéral insuffisamment dégagé et une surépaisseur dans la région antérieure ont été mis en évidence : la prothèse a été déchargée localement et un peu d’Hydrocast(®) (Kay-see Dental) a été déposé pour permettre un enregistrement précis du jeu fonctionnel de la zone de réflexion muqueuse ( ^fig. 6 ).

Cette séance étant plus rapide, l’empreinte préliminaire mandibulaire à l’alginate a été réalisée.

3^e séance

La patiente est revenue tout à fait satisfaite. La prothèse maxillaire a alors été adressée au laboratoire de prothèse pour effectuer une réfection complète de la base prothétique ( ^fig. 7 ). La patiente est repartie avec la réplique exacte de la prothèse existante avant le début de la mise en condition tissulaire. La réplique a été fabriquée au laboratoire de prothèse après empreinte au silicone de la prothèse dans le Duplicator(®) (Lang Dental mfg), boîte articulée permettant de confectionner ensuite la réplique [¹⁶].

L’empreinte secondaire mandibulaire a été prise ( ^fig. 8 ). Comparativement à l’ancienne prothèse, la surface d’appui de la future prothèse mandibulaire ainsi obtenue était largement « augmentée » ( ^fig. 9 ).

4^e séance

La prothèse maxillaire après réfection complète de la base prothétique a été insérée dans la cavité buccale. La stabilité, la rétention ont été classiquement contrôlées ; l’absence de douleurs à la pression en occlusion maximale sur des cotons salivaires a également été confirmée ainsi que l’occlusion d’intercuspidie maximale ( ^fig. 10 ). La patiente a quitté le cabinet dentaire avec cette nouvelle prothèse complète maxillaire.

Parallèlement à cette séance clinique, au laboratoire, une empreinte de la prothèse maxillaire a été réalisée et transférée sur articulateur grâce à une table de montage, l’utilisation d’un arc facial n’étant pas recommandée en raison du handicap de cette patiente. Sur le modèle secondaire mandibulaire, une maquette en cire a été préparée comportant un bourrelet.

Dans cette même séance clinique, l’occlusion a ainsi été enregistrée et le modèle mandibulaire transféré sur articulateur ( ^fig. 11 ). La patiente est alors repartie avec une réplique de la prothèse mandibulaire (obtenue comme au maxillaire). La prothèse initiale a été conservée pour permettre de préparer la « barrette » de dents prothétiques qui a ensuite été montée en occlusion avec l’arcade antagoniste grâce à la relative stabilité de l’occlusion ( ^fig. 12 , ¹² et ¹² ). Puis, elle a été polymérisée.

5^e séance

Cette séance a été dédiée à l’insertion de la prothèse mandibulaire. La prothèse a immédiatement montré une bonne stabilité et une rétention indirecte accrue. De même, la langue et les lèvres se sont replacées sans gêne autour de cette nouvelle prothèse ( ^fig. 13 et ¹³ ). À nouveau, des contrôles de l’absence de douleurs à la pression sur la surface d’appui et de la stabilité de l’occlusion ont été réalisés.

Dernier contrôle

La patiente revue 6 jours après était satisfaite, elle ne se plaignait que d’une légère irritation à la face interne des joues correspondant à une convexité trop marquée de l’extrados prothétique mandibulaire, facilement corrigée ( ^fig. 14 ).

Conclusion

Grâce à cette démarche thérapeutique originale, 5 séances cliniques ont suffi pour traiter cette patiente. Trois séances ont été nécessaires pour réaliser la mise en condition tissulaire au maxillaire et 2 séances supplémentaires pour terminer la réalisation d’une « nouvelle » prothèse mandibulaire, combinant la réalisation classique de l’empreinte secondaire et un montage récupérant la « barrette » de dents prothétiques sur l’ancienne prothèse.

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