La fausse gencive en prothèse amovible

La réalisation des bases prothétiques en résine (polyméthylmétacrylate) a fortement contribué à améliorer les prothèses amovibles sur le plan esthétique, ce matériau ayant avantageusement remplacé les bases en vulcanite (^fig. 1). En effet, dès 1947, Merrill Swenson dans son ouvrage de prothèse complète soulignait l’importance de : « the form of wax surfaces around the teeth should, for aesthetic reasons, imitate the form of the tissues around the natural teeth » [¹].

Plus tard, en 1962, R. Lee décrivit soigneusement les caractéristiques morphologiques des gencives prothétiques [²]. Enfin, J. Besford [³], E. Pound [⁴], H. Kelkel et S. Palla [⁵] ont présenté, en détail, des techniques de maquillage des gencives artificielles.

Pourquoi rétablir les caractéristiques gingivales ?

Le sourire est un élément essentiel de l’attractivité du visage, attractivité qui serait directement liée au développement de la personnalité, contribuant ainsi à l’interactivité sociale. L’attractivité du visage et la présence du sourire sont donc fortement corrélées. De plus, ce dernier, qui participe de manière majeure à la communication non verbale, traduit toutes les émotions telles que la joie, l’inquiétude, le bonheur, etc. Cette attractivité du sourire résulte du « cadre », ou plus allégoriquement :

– de la scène offerte par les lèvres ;

– des acteurs que sont la position des dents, leur couleur, leur forme, leurs dimensions ;

– du décor créé par l’apparition plus ou moins importante de la muqueuse gingivale et de ses caractéristiques colorimétriques et morphologiques.

L’ensemble de ces composants doit former une entité harmonieuse, où « ordre et symétrie » dominent, mais selon des critères susceptibles de varier au gré des époques, des civilisations, et du jugement personnel du praticien.

Visibilité gingivale

Longtemps, la non-visibilité de la muqueuse gingivale a été considérée comme la situation clinique la plus parfaite. Une certaine évolution de ce principe semble apparaître. En effet, la visibilité de 2 à 3 mm est devenue esthétiquement acceptable. En revanche, au-delà, elle demeure inesthétique [⁶].

Chez les patients dentés, cette visibilité gingivale dépend du niveau de la ligne du sourire. Une ligne du sourire basse ne laisse apparaître que les bords libres, une ligne du sourire moyenne met en évidence les dents, mais une ligne du sourire haute s’accompagne de la visibilité gingivale [⁷].

Chez les patients dentés jeunes, dans 45 % des cas, cette visibilité peut s’étendre jusqu’aux prémolaires ; elle est plus importante chez les femmes [⁸]. Mais on doit noter qu’avec l’âge, la visibilité de la muqueuse diminue de manière significative [⁹]. De même, cette visibilité est directement corrélée aux origines ethniques. Elle est très importante chez les Américains noirs et presque inexistante chez les Asiatiques [¹⁰]. Ceci est à mettre en relation avec le type de lèvres [¹¹].

L’amplitude des déplacements de la lèvre lors des fonctions, dont le sourire, est donc très variable. Chez le patient totalement édenté, elle peut être estimée visuellement lors de l’examen clinique ou déterminée de manière plus précise à l’aide d’un labiomètre ou « Papillameter® » (^fig. 2).

Si l’amplitude des déplacements labiaux est susceptible d’entraîner l’exposition de la « future gencive prothétique », deux attitudes thérapeutiques s’offrent au praticien qui peut soit choisir des dents prothétiques plus longues, soit prévoir le maquillage de la gencive artificielle (^fig. 3).

Caractéristiques colorimétriques

Chez les caucasiens, les muqueuses saines présentent de petites variations autour de la teinte rosée. Chez les patients noirs, la teinte de la muqueuse gingivale est identique à celle des patients caucasiens, mais la saturation est augmentée et la luminosité est moins élevée. À cela s’ajoutent des zones pigmentées brun foncé, plus ou moins marquées. Celles-ci sont dues aux mélanocytes situés dans la couche squameuse de l’épithélium de la muqueuse attachée alors qu’il n’existe pas de pigment dans la muqueuse libre [¹², ¹³].

Caractéristiques morphologiques

Dans 40 % des cas, la gencive attachée présente un piqueté, aspect dit en peau d’orange. Dans ce cas, le plus souvent, la muqueuse est épaisse, associée à des dents carrées. À l’opposé, la muqueuse attachée peut être lisse, fine, associée le plus souvent à des dents longues, triangulaires.

Matériaux

Les résines des bases prothétiques sont le plus souvent de couleur rose. Cette couleur est obtenue par l’incorporation de toutes petites billes teintées dans la poudre de base. De la même manière, la présence de microfibres rouges en nylon participe à la simulation des capillaires sanguins. Cependant, la plupart de ces matériaux sont essentiellement destinés à la reproduction ou la simulation des muqueuses des patients caucasiens.

Les études comparatives entre la couleur des muqueuses et les couleurs des bases prothétiques montrent que peu de produits commerciaux présentent une teinte proche de celle des muqueuses [¹⁴, ¹⁵]. De plus, les caractéristiques colorimétriques des résines de base varient d’un fabricant à l’autre, offrant des résines relativement transparentes ou opaques, rose clair ou rose dense, de teinte uniforme ou caractérisée à l’aide de veinules. Face aux différents problèmes posés par la reproduction des caractéristiques colorimétriques spécifiques des muqueuses gingivales, deux grandes familles de matériaux sont susceptibles de modifier tout ou partiellement la coloration des résines des bases.

Poudres de PMMA

Les poudres de PMMA destinées au maquillage des bases prothétiques présentent de nombreuses teintes s’étendant du blanc au noir en passant par différents camaïeux de roses (Aesthetic Color® de Candulor et Enigma® de Schottlander) (^fig. 4 et ⁵). Elles sont mélangées avec un liquide thermopolymérisable, ce qui assure sa parfaite incorporation lors de la pressée avec la résine de base, puis lors de la thermopolymérisation.

Résines composites

Elles ont été développées plus récemment. Du type résine micro-chargée photopolymérisable telle que le Gradia Gum® (GC), l’Adoro® (Ivoclar-Vivadent), elles sont mises en place, puis photopolymérisées au laboratoire dans une enceinte spécifique avec ou sans élévation de température (^fig. 6). Ces composites présentent de nombreuses teintes et des viscosités différentes (^fig. 7).

Techniques

En fonction des conditions cliniques, il convient tout d’abord de choisir la couleur de la résine de base la mieux adaptée, puis de la modifier soit de manière globale soit localisée.

Choix de la couleur de base de la résine

Le choix des teintes des résines des bases est malheureusement réduit surtout en Europe. En cas de situation clinique délicate, il convient de choisir une résine dont les caractéristiques colorimétriques (teinte, saturation, translucidité) sont les mieux adaptées. Certains fabricants fournissent des teintiers qui facilitent ce choix (^fig. 8, ⁹ et ¹⁰).

Modification générale de la teinte de base

La reproduction des teintes spécifiques nécessite la modification dans sa globalité de la couleur initialement choisie. Elle se réalise par adjonction directe de pigments colorés dans la poudre de polymère ou dans le liquide de monomère (^fig. 11 et ¹²). Pour le laboratoire, la difficulté réside dans l’établissement de la quantité de pigments qui doit être ajoutée pour obtenir les résultats recherchés. Ceci impose que le laboratoire se soit créé au préalable des teintiers personnels avec des rapports poudre de bases-colorants parfaitement définis.

Colorations localisées

Préalables

L’évaluation des caractéristiques de la muqueuse gingivale comme les teintes et le degré de saturation, la texture et les reliefs est le préalable indispensable à toute tentative de reproduction. Cette évaluation porte sur la muqueuse de l’arcade concernée en cas de prothèse immédiate ou sur l’arcade antagoniste en cas de prothèse unimaxillaire. En revanche, en l’absence de documents précis, le laboratoire doit s’inspirer des données classiques ou mieux de banques de données recueillies préalablement par photographies.

Pour transmettre ces informations, il est possible de choisir la teinte de base, puis d’établir une cartographie de ses variations ainsi que les caractéristiques morphologiques telles que les reliefs, la texture [¹⁶].

L’utilisation de teintiers gingivaux, associée à des relevés topographiques, à la prise de clichés photographiques avec, de préférence, un témoin d’étalonnage sont autant de procédés proposés pour transmettre ces données au laboratoire. En revanche, les techniques numériques destinées à définir la teinte des dents naturelles semblent peu adaptées à l’analyse des teintes de la muqueuse gingivale. En conséquence, la reproduction devra, essentiellement, faire appel au sens artistique du prothésiste de laboratoire [¹⁷].

Techniques

Trois procédés sont commercialisés pour réaliser ce type de maquillage localisé. L’un se déroule avant la polymérisation, les deux autres après la polymérisation.

• Maquillage avant la polymérisation

La maquette prothétique est mise en moufle en utilisant de préférence un silicone de laboratoire (Flexistone® bleu ou vert, Zeta Labor®) pour recouvrir l’extrados prothétique. Après élimination de la cire (ébouillantage) et mise en place d’un isolant (vernis ou séparateur), le maquillage peut débuter.

Les poudres correspondant aux teintes choisies sont déposées dans une « palette » semblable à celle utilisée pour les poudres de céramique, puis du monomère thermopolymérisable est ajouté jusqu’à obtenir un mélange crémeux (^fig. 13, ¹⁴ et ¹⁵). Les différents mélanges des teintes sélectionnées sont déposés avec précision aux endroits choisis : clair au niveau des collets et plus rosé au niveau des papilles [⁴, ¹⁸].

Cependant, il est important de citer Earl Pound : « La difficulté majeure de cette technique réside dans le fait que les colorants sont placés dans le moufle d’une manière inversée et que le résultat final ne sera découvert qu’après la polymérisation et l’ouverture du moufle. » À cette difficulté de mise en place inversée s’ajoute celle provoquée par l’ajout de la résine de base. Les techniques injectées (Ivocap®-Micro-ondes de GC® et Success injection system de Dentsply®) n’entraînent que peu ou pas de modifications des stratifications obtenues, contrairement aux techniques pressées qui sont susceptibles de provoquer des déplacements des résines de maquillage. De plus, cela exige de la part du laboratoire une finition parfaite des maquettes avant la mise en moufle pour éviter tout risque de destruction partielle du maquillage lors des phases de finition. En revanche, le résultat obtenu est très stable dans le temps (^fig. 16).

• Maquillage après la polymérisation

Il est possible de caractériser la fausse gencive après la mise en moufle soit avec des colorants de surface, soit à l’aide de composite.

Maquillage par « peinture »

Il a été très diffusé par John Besford (1984) qui utilisait des maquillants déposés au pinceau (Minute Stain®, G. Taub) à la surface des dents et de la base prothétique. Il s’agissait d’un maquillage superficiel, de faible épaisseur dont la pérennité était limitée. Il n’en demeure pas moins vrai que dans les mains expertes de ce praticien les résultats étaient remarquables, mais relativement éphémères.

Maquillage à l’aide de composite

Après polymérisation et finition des prothèses, la partie vestibulaire de l’extrados est amincie, puis des composites de teintes différentes sont appliqués. La texture, les reliefs gingivaux, le choix et la répartition des teintes sont déterminés en fonction des données transmises au laboratoire.

Réalisation pratique (GC GRADIA®)

1^er temps

Après finition et polissage, l’extrados prothétique est réduit sur une épaisseur de 1 mm au maximum. Cette épaisseur est largement suffisante dans la mesure où le composite utilisé est très opaque. Cette réduction s’étend, dans le sens transversal, entre les 2 premières ou deuxièmes prémolaires et, dans le sens vertical, de 2 à 4 mm du bord prothétique jusqu’aux collets et les papilles qui sont inclus dans cette réduction. Les bords sont nets à 90° sans aucun biseau (^fig. 17).

2^e temps

La surface ainsi dégagée est éventuellement sablée (80 à 100 µm 10 s). Un primer est alors déposé au pinceau, puis polymérisé 30 secondes dans une « enceinte » adaptée. Le temps de polymérisation et les primers dépendent des marques utilisées (^fig. 18 et ¹⁹).

3^e temps

Le maquillage se déroule, le plus souvent, en quatre temps. La mise en place débute au niveau des bords prothétiques pour se diriger vers les collets.

Les masses de composites colorés sont déposées à la spatule, puis modelées au pinceau pour leur donner des formes en adéquation avec la morphologie des remparts alvéolaires (^fig. 20 et ²¹). Chaque apport de masse est polymérisé pendant 30 secondes dans l’enceinte de polymérisation. Les différentes masses sont apposées de manière à créer un « fondu enchaîné » pour éviter la création de zone de transition marquée (^fig. 22, ²³ et ²⁴). Il est possible de mélanger certaines masses pour mieux reproduire les teintes désirées. Cependant, ces mélanges doivent se faire en accord avec les données techniques du fabricant afin de conserver les caractéristiques physiques du matériau. Lorsque les volumes, les formes, les teintes recherchés sont obtenus, une couche de Gel (Air Barrier) est déposée au pinceau sur l’ensemble de la surface du composite, puis la prothèse est placée dans l’enceinte pendant 3 min. Après polymérisation, le gel est éliminé avec de l’eau.

4^e temps

Le polissage est certainement le point délicat des composites. Le polissage initial à l’aide de ponces et de brosses à soie noire, suivi de brossettes blanches associées à du blanc d’Espagne ou de pâtes à polir plus spécifiques (Dialux® – ou pâte diamantée), semble donner des résultats satisfaisants et stables (^fig. 25). De même, l’utilisation de pointes de silicone procure un état de surface satisfaisant.

Pour obtenir un état de surface parfait, certains fabricants proposent un vernis à déposer à la surface du composite préalablement poli, puis photopolymérisé.

Analyse critique

Si le comportement des PMMA est parfaitement connu, l’utilisation prothétique de ces types de composite est relativement moins documentée. Plusieurs problèmes se posent.

Hygiène

Le polissage a pour but essentiel de réduire les risques d’adhérence de plaque dentaire et de la création du biofilm sur les différentes parties des extrados prothétiques [¹⁹]. Pour cela, le degré de polissage doit tendre vers une rugosité ne dépassant pas 0,2 µm qui est le seuil de rétention de la plaque dentaire [¹⁹]. Au-delà de ce seuil, le niveau de colonisation bactérienne s’accroît de manière très importante.

Pour la résine, la technique de polissage classique au tour à polir donne les meilleurs résultats [²⁰]. Cependant, la rugosité obtenue est fonction des matériaux utilisés pour ce polissage, variant de 0,03 µm ± 0,003 à 0,50 µm pour la ponce [²¹].

Pour le composite, la rugosité finale varie selon les techniques de polissage proposées, mais aussi selon le degré de conversion qui est fonction de la température de polymérisation [²², ²³]. La rugosité minimale obtenue est d’environ 0,1 µm.

Usure

Le brossage, technique indispensable au maintien de l’hygiène de la base prothétique, provoque une usure plus ou moins significative de la résine et du composite. Le mécanisme de l’usure clinique des restaurations prothétiques est très complexe, car il met en jeu 3 composants (14, 24).

Composants 1 : la résine et le composite

• Résine

La résistance à l’abrasion des résines thermopolymérisables est supérieure à celle des résines chémopolymérisables. En revanche, les différents procédés de thermopolymérisation n’offrent pas de différences significatives quant à la résistance à l’usure des différentes résines utilisées [²⁵].

• Composite

Le comportement à l’usure des composites est variable selon les produits utilisés. Certains produits deviennent plus lisses alors que d’autres deviennent plus rugueux [²⁶].

Composant 2 : le dentifrice

Le pouvoir abrasif des dentifrices est fonction de leur composition. Les dentifrices contenant de la silice ou du carbonate de calcium seraient moins abrasifs que ceux qui contiennent du bicarbonate de sodium, en particulier sur les composites [²⁷, ²⁸].

Composant 3 : la brosse à dents

Ce troisième composant est le plus souvent lié au dentifrice utilisé. Aucune étude à ce jour n’a été réalisée sur l’incidence du type de brosse sur l’abrasion des composants prothétiques [²⁹, ³⁰].

Mais plus que l’usure macroscopique, c’est l’augmentation de la rugosité que l’usure microscopique est susceptible de créer qui favorisera la création et l’adhésion du biofilm [³¹, ³²].

Évolution de l’interface

Cette interface est soumise à des variations thermiques et des contraintes mécaniques, conditions susceptibles d’entraîner la dégradation de la liaison résine/composite. Actuellement, aucune étude ou donnée ne permet d’évaluer la longévité et la fiabilité de cette interface.

En revanche, les fractures médianes des prothèses maxillaires sont relativement fréquentes en raison même des contraintes auxquelles elles sont soumises [³³]. En cas de maquillage, quelle peut être l’incidence du composite sur la rigidité de la base prothétique ?

Les modules de flexion sont très proches mais à l’opposé, les modules de résistance à la flexion présentent d’importantes différences (^{tableau I}).

Réparation

La fracture d’une prothèse amovible demeure un incident malheureusement fréquent. Dans cette éventualité, la réparation, même si elle n’offre pas de difficulté théorique, présente une difficulté pratique certaine. Ceci résulte de la mixité des matériaux (PMMA-composite) et de la diffusion restreinte de ces composites au sein des laboratoires de prothèse.

Changement de teinte

On doit prendre en compte l’influence de boissons colorantes telles que le thé, le café mais aussi l’incidence des produits d’hygiène, en particulier l’influence de la chlorexidine contenue dans les bains de bouche sur les teintes initiales. L’ensemble des résines PMMA présentent une stabilité des teintes très satisfaisantes [³⁴]. La résistance à la coloration des composites réalisés au laboratoire est identique [³⁵-³⁸].

Conclusion

Le maquillage des extrados prothétiques est une technique qui, bien qu’ancienne, contribue à répondre aux exigences esthétiques affirmées ou dissimulées de nos patients. Cependant, la difficulté de réalisation des maquillages à l’envers, le peu de fiabilité des maquillages par peinture ont retardé ou freiné la diffusion de ces techniques de maquillage.

En revanche, l’utilisation des composites microchargés offre au laboratoire la possibilité de répondre de manière plus simple, plus pratique, plus fiable aux souhaits des patients et des praticiens (^fig. 26 et ²⁷).

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