Reconstitutions corono-radiculaires ?

Pendant de nombreuses années, la reconstitution corono-radiculaire (RCR) d’une dent dépulpée a fait l’objet d’un acte stéréotypé quels que soient son délabrement, sa position sur l’arcade, et son environnement occlusal et/ou parodontal. Pendant des décennies, une RCR a en effet été considérée comme une reconstitution intéressant à la fois les portions coronaire et radiculaire de la dent. Cette reconstitution complexe devait s’adresser à des ancrages radiculaires et/ou dentinaires pour assurer sa rétention [¹].

Puis est apparue la période d’une décision réfléchie, intégrant les paramètres permettant d’aboutir au choix, établi à partir d’un arbre décisionnel mûrement réfléchi, d’une RCR coulée ou foulée, avec des ancrages métalliques ou fibrés, parfois même sans ancrage radiculaire [²].

Quelles sont en fait les améliorations qu’a connues l’odontologie pour passer d’un acte standardisé (avec une pièce métallique coulée) à des séquences cliniques réalisées en un seul temps, et faisant appel à des ancrages fibrés associés à des matériaux de reconstitution insérés en phase plastique ? Ces évolutions sont nombreuses, mais peuvent se résumer en 5 points essentiels :

1. une meilleure connaissance des propriétés biomécaniques de la dent dépulpée et des zones à risque de fracture : région cervicale, racines mésiales des molaires mandibulaires et vestibulaires des molaires maxillaires [³] ;

2. une amélioration notable des propriétés mécaniques et des valeurs d’adhérence des ciments de scellement, permettant de s’affranchir d’une forme cylindrique, voire cylindro-conique des ancrages radiculaires autrefois rendue nécessaire pour assurer le maximum de rétention [⁴] ;

3. un développement de l’adhésion aux tissus dentaires et une amélioration des propriétés des biomatériaux de reconstitution. L’adhésion, au niveau coronaire, de matériaux composites à l’aide de systèmes adhésifs est devenue un acte courant de notre pratique, dans le cas de reconstitution de dents pulpées. Le collage au niveau radiculaire commence à présenter des résultats similaires à ceux obtenus au niveau coronaire ;

4. une meilleure connaissance des risques d’échec : âge, sexe, situation (arcade, dent antérieure ou postérieure), type de restauration (unitaire ou plurale) et type d’ancrage (anatomique ou calibré) [⁵] ;

5. toutes les études cliniques récentes intéressant ce type de reconstitutions et/ou méta-analyses effectuées à partir de celles-ci prouvent que le facteur le plus important est le délabrement initial de la dent, bien avant le type de biomatériaux utilisé [⁶, ⁷].

Compte tenu de ces nouvelles approches, la définition d’une RCR peut être revisitée. Considérant les buts et fonctions d’une telle reconstitution, celle-ci devrait permettre le rétablissement du volume coronaire manquant, en cherchant à préserver un maximum de substance dentaire, avec un biomatériau possédant une résistance mécanique adaptée aux contraintes et ayant une possibilité de liaison avec la structure dentaire résiduelle. Tout ce système devant cependant autoriser une éventuelle réintervention au niveau canalaire, comme pour un retraitement endodontique, par exemple.

Dans le cas de persistance de parois dentaires résiduelles, une RCR peut être effectuée à l’aide d’ancrages radiculaires fibrés. Souvent constitués de fibres dites « haute performance », ces ancrages présentent des propriétés mécaniques qu’il faut bien comprendre pour les utiliser au mieux en fonction de la direction de la contrainte. Toutes les séquences de mise en œuvre de ces ancrages et de ces matériaux sont très délicates. Elles nécessitent une grande rigueur opératoire et un grand respect des protocoles de collage tant au niveau de la partie radiculaire, pour l’ancrage que de la partie coronaire en ce qui concerne le matériau composite de reconstitution.

Comportement biomécanique de la dent dépulpée

Pendant longtemps, nombre d’idées reçues ont été véhiculées sur le comportement d’une dent dépulpée : la dent dépulpée est mécaniquement plus fragile, elle devrait être couronnée et la majorité nécessiterait un recours à l’ancrage radiculaire... En fait, la dentine d’une dent dépulpée est-elle mécaniquement différente de la dentine d’une dent pulpée ?

La diminution de la teneur d’eau dans la dentine dépulpée serait de l’ordre de 9 %, pondérée par le facteur temps. En effet, après 12 semaines, la différence en teneur d’eau diminue [⁸]. La perte d’humidité des dents dépulpées ne semble pas modifier le comportement du collage.

La dent dépulpée est surtout caractérisée par des modifications survenant aux niveaux physiologique et structurel.

Avant même sa dépulpation, cette dent a souvent subi une transformation anatomique conséquente : disparition d’une grande partie de l’émail et de la dentine coronaire générant une fragilisation par perte de structure, pouvant représenter une diminution de 66 % de ses propriétés mécaniques en cas de disparition des deux crêtes marginales [⁹]. Cette dent subit ensuite d’autres mutilations lors du traitement endodontique, puis de la préparation pour la RCR : perte de la clé de voûte que représente le plafond de la chambre pulpaire, perte de structure dentinaire lors de la préparation endodontique, puis du logement canalaire. L’élimination du parenchyme pulpaire supprime la source de nutrition et d’hydratation et crée un espace pulpaire figé, ayant perdu sa barrière physique passive, générant une perte d’immunité. La diffusion de fluides persiste au niveau des tubuli dentinaires qui deviennent déshabités et la pénétration bactérienne est facilitée par l’absence de pression. La dentine devient un squelette minéral traversé d’un réseau tubulaire, dont la densité diminue en direction apicale.

L’émail et le cément sont moins concernés par ces transformations et conservent leur rôle de barrière semi-perméable. Enfin tout retraitement endodontique, non seulement augmente la mutilation, mais accroît la fragilité (stress mécanique de la désobturation, reprise de préparation, obturation).

Le passé physiologique et pathologique de la dent doit également être pris en compte, car il existe des différences d’élasticité entre une dentine jeune hydratée et une dentine âgée sclérotique.

La dent dépulpée doit simplement être considérée comme un organe qui reste sur l’arcade, mais avec des fonctions diminuées. La déshydratation de la dentine des dents dépulpées est minime, la modification mécanique liée aux transformations physiologiques non significative et l’émail peut rester une protection efficace. C’est essentiellement le volume de la perte de substance dû à la pathologie qui est un facteur prépondérant dans le comportement biomécanique de cette dent. La conservation de parois et la préservation des tissus coronaires résiduels n’en trouvent que plus de justifications.

Différents types de tenons fibrés

Apparus à la fin des années 1980, tout en fêtant leur 20^e anniversaire, les tenons fibrés s’imposent comme un réel moyen d’ancrage en alternance aux tenons métalliques préfabriqués ou coulés. Il existe maintenant une multitude de tenons fibrés que l’on peut classer selon deux critères : l’un basé sur la forme et l’autre sur la composition chimique.

Forme du tenon

La forme du tenon a varié au fil du temps pour améliorer son adaptation par rapport aux tissus dentinaires. La morphologie cylindrique du tenon a laissé place à un nouveau design : cylindro-conique, et depuis environ 5 ans, certains tenons présentent une double conicité (par exemple, les tenons DT pour double « taper »). Ces derniers ont un évasement de 2 % au niveau apical, et un évasement variable au niveau cervical (fonction du diamètre) qui permettent un ajustement précis aux parois radiculaires après le passage des instruments endodontiques adéquats pour l’économie tissulaire.

Composition chimique

En alternative à la rigidité trop importante des tenons métalliques, les tenons fibrés ont été élaborés avec de nouveaux matériaux. Cette nouvelle composition chimique influe sur les propriétés mécaniques qui répondent davantage aux exigences des chirurgiens-dentistes. Ces tenons sont composés à la fois de fibres (différentes selon les tenons sélectionnés) et de matrices diverses.

Les fibres

Les fibres proposées étaient initialement des fibres de carbone ou graphite qui tendent à présent à être remplacées par des fibres de verre ou de quartz.

• Fibres de verre

Les fibres de verre sont un mélange de silice et d’autres composants dans des proportions variables. Leur utilisation en odontologie repose sur des propriétés mécaniques adaptées.

Dans certains cas, elles peuvent être enrichies en zircone.

• Fibres de quartz

Les fibres de quartz, de grande pureté, sont constituées de 99 % de silice SiO₂. Les tenons composés de ces fibres sont plus onéreux que les précédents et ils sont aussi plus résistants (^tabl. I).

Pour mémoire, il existe également des fibres de polyéthylène de haut poids moléculaire et des fibres Aramid (ou Kevlar). Respectivement, l’usage clinique des premières est limité en raison d’un problème d’adhérence entre les fibres et la matrice et les secondes ne sont plus utilisées car elles présentent une mauvaise propriété de polissage [¹⁰].

Les matrices organiques des tenons

Elles peuvent être de différentes natures :

– résine époxyde ;

– polyester de vinyle (polyaddition de résines époxydes sur de l’acide insaturé acrylique ou méthacrylique) ;

– uréthane diméthacrylate (UDMA) : pas de noyau aromatique, c’est une molécule aliphatique linéaire moins fragile sous la contrainte.

Chaque matrice a ses propres propriétés (résistance à la fatigue, comportement sous température élevée, propriétés adhésives...) conférant à chaque tenon ses caractéristiques.

Le taux d’échecs des reconstitutions corono-radiculaires fibrées est plus lié à des décollements qu’à des fractures radiculaires [²⁴]. Ainsi, pour améliorer la liaison entre la dentine radiculaire et les tenons, les recherches se portent vers les traitements de surface de ces derniers : le sablage contrôlé a été proposé [²⁵], actuellement c’est la silanisation de la surface des tenons qui retient l’attention et est sujet de discussion. Certains auteurs démontrent l’efficacité des liaisons SiO₂ pour un meilleur collage aux surfaces dentinaires [²⁶, ²⁷] ; d’autres stipulent que l’utilisation du silane n’a pas de résultat significatif sur leur collage à la dentine radiculaire [¹¹].

Contraintes

Reconstitutions corono-radiculaires fibrées et tissus dentaires, qu’en est-il des contraintes ?

Généralités sur les propriétés mécaniques des matériaux

Lorsque l’indication d’une RCR est posée, il s’agit de bien évaluer le rapport bénéfice/risque. En effet, la préparation du logement radiculaire et le tenon servant d’ancrage engendrent une fragilisation de la structure radiculaire. De plus, cette reconstitution pouvant entrer dans le cadre d’un point d’ancrage prothétique tel que bridge, support de prothèse partielle, les contraintes masticatoires vont générer sur ces reconstitutions corono-radiculaires des forces obliques sur les dents antérieures (fonction de guidage) et plus ou moins axiales sur les dents postérieures. Il est donc extrêmement important de prendre en compte les propriétés mécaniques des éléments en présence et notamment les modules d’élasticité, en traction, en flexion et en cisaillement. Les paramètres des tenons non fibrés sont présentés à titre comparatif dans le ^{tableau I}.

L’opérateur doit être guidé dans le choix des matériaux pour obtenir une meilleure répartition des contraintes et éviter tout risque de fracture. Pour cela, les propriétés mécaniques des tenons et des matériaux d’assemblage doivent être les plus proches de celles des tissus dentaires. Elles dépendent du diamètre de chaque tenon [¹⁰] ainsi que de la quantité de fibres déterminée par le fabricant au sein du tenon [¹⁰]. Malgré l’influence de ces facteurs, ce tableau donne une assez bonne indication des matériaux à privilégier ou à éviter.

Les fibres équitendues, noyées dans une matrice résineuse, confèrent au tenon un caractère anisotropique : lors de contraintes appliquées selon un axe de 30°, le module d’élasticité de ces tenons se rapproche de celui de la dentine, contrairement aux tenons métalliques qui sont isotropes.

Notons que les valeurs présentées dans ce tableau sont celles utilisées en modélisation [¹⁷]. Les résultats d’études d’analyses par éléments finis démontrent que l’utilisation de tenons fibrés, par une meilleure absorption et distribution des contraintes, diminue le risque de fracture radiculaire, la déplace en zone cervicale si elle intervient, par rapport aux tenons métalliques où la fracture plus systématique se situe en zone apicale [¹⁹, ²⁸].

Pour être précis [²⁹], rappelons quelques notions.

Module d’Young E

Le module d’Young E, homogène à une contrainte (Pa), est le rapport entre la contrainte et la déformation :

Il permet de déterminer la rigidité de l’échantillon en traction longitudinale (^fig. 1).

Module de cisaillement G

Le module de cisaillement G intervient dans la caractérisation des déformations causées par les efforts de cisaillement : forces qui s’exercent parallèlement à la surface du matériau. Dans le cas d’un milieu isotrope, il est relié au module d’élasticité et au coefficient de Poisson (ν) par l’expression :

Module en flexion

Le module en flexion d’un matériau définit la flexibilité de l’échantillon : plus sa valeur est importante, plus le matériau est rigide ; des valeurs plus faibles indiquent en revanche davantage de flexibilité [²⁰].

Contrainte à la rupture

La contrainte à la rupture en flexion ou en traction détermine la résistance du matériau à la fracture (selon les essais). Une importante valeur de cette contrainte indique que le matériau est résistant à la fracture ; de faibles valeurs indiquent donc le contraire [²⁰].

Choix de la méthode de reconstitution

Critères cliniques

Le choix du mode de reconstitution est fonction de nombreux paramètres cliniques [², ³⁰, ³¹]. Les principales indications de reconstitutions corono-radiculaires fibrées sont les suivantes :

– quantité de substance résiduelle coronaire avec un minimum de 2, 3, ou 4 parois ;

– possibilité de maintenir une étanchéité cervicale peropératoire : la limite RCR-limite cervicale est donc supérieure à 2 mm ;

– forces mécaniques : de préférence axiales (donc plutôt sur dents cuspidées) ;

– anatomie radiculaire compatible avec les systèmes normalisés (canaux de section circulaire, alésage possible entre 1 et 2 mm) ;

– anatomie coronaire offrant un volume important ;

– exigences prothétiques avec la possibilité de réaliser des formes simples, réalisables en technique directe en bouche ;

– possibilité d’une éventuelle réintervention canalaire.

Critères esthétiques

Plus translucides que les reconstitutions corono-radiculaires coulées, sans effet de corrosion avec les effets de dyschromie que l’on connaît, les tenons fibrés sont particulièrement indiqués si une prothèse tout céramique est utilisée.

Autre critère

Gain de temps.

Applications cliniques

Les protocoles proposés doivent tendre vers la facilité d’utilisation et de mise en œuvre. Le protocole de collage repose sur la technique de mordançage à l’acide orthophosphorique à 37 %, sur l’application d’un adhésif dual et d’un composite dual à la fois pour l’assemblage du tenon à la dentine radiculaire et pour la reconstitution coronaire. Utiliser les mêmes produits pour les deux étages permet une gestion plus rationnelle de l’acte au niveau de la rapidité, du ratio « coût-efficacité » sans nuire à sa qualité. C’est la définition de la technique en un temps : collage du tenon, insertion du matériau composite de restauration, polymérisation et mise en forme du matériau, c’est celle que nous exposerons dans les cas cliniques présentés ci-après.

Ces exemples cliniques sont réalisés avec les tenons DT Light Post SL®. Distribués par Dentsply, ils sont constitués de 60 % de fibres de quartz enrobées dans une matrice résineuse de type epoxy. Ils constituent une évolution des tenons DT Light Post® (^fig. 2) par l’application industrielle (dépôt physique en phase vapeur) d’une couche de silicate suivie de l’application d’un silane (^fig. 3). Comme évoqué précédemment, le silane est un agent connu pour améliorer le collage aux surfaces de verre et de quartz.

L’adhésif utilisé est le XP Bond® avec son activateur, le composite de restauration est le Core flow® (Dentsply).

À titre d’exemple, quelques cas cliniques sont présentés : cas n° 1 (^fig. 4 et ⁵), cas n° 2 (^fig. 6, ⁷, ⁸, ⁹, ¹⁰, ¹¹, ¹², ¹³, ¹⁴, ¹⁵, ¹⁶ et ¹⁷), cas n° 3 (^fig. 18, ¹⁹, ²⁰, ²¹, ²², ²³ et ²⁴).

Conclusion

La mise en place d’une RCR doit répondre principalement à l’exigence d’éviter toute fracture du tissu dentaire. Pour cela, il est préférable d’utiliser des tenons (passifs) « flottants », c’est-à-dire noyés au sein d’une résine composite de collage, les tenons « actifs » étant désormais obsolètes.

Concernant les tenons, ceux au comportement anisotrope (tenons fibrés) permettent d’obtenir un module d’élasticité variable selon l’orientation des forces et, par conséquent, une meilleure répartition des contraintes et donc un taux de fracture radiculaire diminué par rapport aux inlays core.

Le module d’élasticité des tenons fibrés (quartz et verre) est proche de celui de la dentine (comparé aux tenons métalliques) et leur déformation élastique, une fois la contrainte dissipée, reste élevée. Ceci engendre moins de contraintes en regard des parois dentinaires.

Concernant le matériau d’assemblage, le plus adapté est le composite de collage qui, comparé aux ciments de verre ionomère ou au ciment phosphate de zinc, a le module d’élasticité le plus proche de celui de la dentine et la meilleure valeur de rétention malgré sa mise en place sensible, très « opérateur-dépendante ».

Certains auteurs [³⁰] stipulent que l’utilisation d’un composite de collage fluide donne de meilleurs résultats sur l’adhésion des tenons aux parois dentinaires comparés aux composites hybrides.

La technique en un temps, qui utilise le même matériau pour coller aux parois radiculaires et confectionner la partie coronaire, permet d’obtenir une homogénéité des interfaces en rapport et d’optimiser la qualité de l’assemblage [¹⁰].

Remerciements à Madame Suzanne Jacomet (Mines-Paristech).

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