13/03/2019

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La CFAO au service de la prothèse amovible complète supra-implantaire

Le recours à la conception-fabrication assistées par ordinateur (CFAO) est largement décrit en prothèse fixe dento ou implanto-portée. Cette technologie autorise la fabrication de pièces prothétiques de grande précision, et ce de manière reproductible.

Frédéric Chamieh | DUCPIP, EFP Université Paris VII-Diderot, Hôpital Rothschild (AP-HP)
Olivier Fromentin | DUCPIP, DUCICP Université Paris VII-Diderot, Hôpital Rothschild (AP-HP)
Patrick Cougny | Laboratoire Edentech, Herblay
Pedro Fragata | Laboratoire Edentech, Herblay


PAC : de la mise en œuvre traditionnelle à la CFAO

L'édentement total est un problème de santé publique en raison du vieillissement de la population dans les pays industrialisés et de la mauvaise qualité des soins bucco-dentaires dans les pays en développement. La population édentée augmente et la prévalence varie entre 15 et 78% en Europe, selon le rapport du Comité scientifique de la Fédération dentaire mondiale en 2010.

En 2013, l'édentement est devenu la 24e cause de handicap avec laquelle un individu vit le plus longtemps. Depuis le consensus de McGill en 2002, la prothèse complète mandibulaire stabilisée par 2 implants symphysaires constitue un traitement de choix pour la restauration des édentés totaux. L'association de la rétention et de la stabilité apportée par ces prothèses complètes supra-implantaires permet d'améliorer la qualité de vie des individus, comparée à la prothèse complète conventionnelle.

La stabilité et la rétention de ces prothèses amovibles sont liées aux attachements implantaires mais aussi à l'adaptation précise de l'intrados de la base prothétique sur la muqueuse orale. Les procédés traditionnels de fabrication des prothèses amovibles complètes par pressée et cuisson d'une résine méthacrylique entraînent des variations dimensionnelles, dues à la contraction de polymérisation d'environ 0,45 à 0,90% en volume. Ceci se traduit par une déformation de la base prothétique altérant la précision de la situation des dents artificielles qui y sont agrégées ainsi que l'efficacité du joint périphérique. De plus, des contraintes internes apparaissent dans le matériau polymérisé, responsables des complications mécaniques fréquemment rapportées avec ce type de prothèse. Enfin, la diffusion de monomères résiduels non polymérisés pourrait être responsable de stomatites prothétiques ou d'autres lésions des muqueuses.

Pour s'affranchir de certains des inconvénients de la mise en œuvre traditionnelle, la CFAO (conception et fabrication assistées par ordinateur) a été introduite pour la première fois dans la fabrication de prothèses amovibles complètes par Beaumont en 1989, mais les moyens technologiques de l'époque ont rapidement limité son développement.

Récemment, des publications ont décrit les protocoles de conception et fabrication de prothèses complètes assistées par ordinateur proposés par différentes sociétés [AvaDent digital dentures (Global Dental Science LLC, Scottsdale, Ariz, États-Unis), Wieland Digital Denture-Ivoclar Vivadent (Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein), Dentca CAD/CAM system (Dentca Inc., Los Angeles, États-Unis) ou Baltic Denture System (BDS; Merz Dental GmbH, Allemagne)], afin de limiter le nombre de rendez-vous (de 2 à 4), ce qui constituerait un avantage en termes de durée du traitement pour une population édentée souvent très âgée et peu autonome



Ces systèmes proposent un usinage de la base prothétique à partir de blocs de résine acrylique qui ont été préalablement polymérisés sous des conditions de température et de pression élevées. En effet, Murakami et al., en 2013, ont montré que les résines PMMA fabriquées sous haute pression et haute température présentaient une ténacité ou une résistance à la propagation des fissures plus importante que les résines thermodurcissables et ont conclu que la polymérisation à haute pression permettait la confection de plaque base en PMMA avec une résistance à la rupture améliorée.

Dans ces chaînes de CFAO développées pour concevoir et fabriquer des prothèses amovibles en résine acrylique, la première étape réside dans l'enregistrement des surfaces muqueuses et du rapport intermaxillaire. Ceci est réalisé en une séance à l'aide de dispositifs spécifiques ou, plus classiquement, en deux séries d'empreintes associées à un enregistrement de la relation inter-maxillaire (RIM). Dans les protocoles récemment proposés avec ces dispositifs, le choix de la forme des dents artificielles est réalisé à l'aide de calques essayés cliniquement en fonction de plusieurs repères anatomiques classiques (ligne de sourire, ligne médiane, situation des ailes du nez). L'utilisation de calques ou d'ébauches de forme de dents artificielles s'avère souvent décevante dans le choix et la pré-visualisation du rendu esthétique obtenu avec la prothèse terminée.

À ce titre, certains logiciels permettent de compléter les données cliniques associées au flux numérique afin de faciliter cette étape. Ainsi, le logiciel Vita Assist ToothConfigurator® (Vita) permet une analyse esthétique virtuelle à partir d'une photographie du visage du patient. Le choix de la forme et de la teinte des futures dents prothétiques issues d'une bibliothèque de données peut être ainsi orienté et permet au patient de visualiser plus fidèlement le résultat final. Les caractéristiques des dents prothétiques ainsi déterminées seront implémentées dans le logiciel de CAO utilisé lors de la conception prothétique.

Une fois la conception réalisée, le volume prothétique est déterminé, permettant dans une étape ultérieure la planification implantaire, non pas uniquement en fonction des données anatomiques révélées par l'étude scanner mais également en fonction de ce volume prothétique conçu virtuellement.

Ainsi, dès ce stade, le positionnement des implants et le choix du système d'attachement par rapport à l'espace prothétique constituent un point clé de la réussite thérapeutique en prothèse amovible complète supra-implantaire.

La planification assistée par ordinateur puis la chirurgie implantaire facilitée par l'utilisation d'un guide issu de cette étude virtuelle permettent une mise en place des implants en fonction des caractéristiques prothétiques et anatomiques avec des marges d'erreurs par rapport à la position planifiée relativement faibles et toujours plus limitées que celles mesurées lors de chirurgies implantaires non guidées « à main levée ».

Lorsque l'espace prothétique est suffisant, un système de rétention sous forme d'une barre de conjonction associée à des cavaliers de rétention permet d'améliorer efficacement l'équilibre prothétique et augmente ainsi le confort du patient traité. Les barres de conjonction usinées en alliage de titane permettent la réduction de certaines complications mécaniques à type de fracture rapportées dans la littérature lors de l'association de PACSI à des barres coulées ou soudées en alliages précieux ou non.

La CFAO devient un outil de choix pour la conception digitale de la barre en fonction de l'espace prothétique et de la situation de chaque dent artificielle agrégée sur la résine de la base ainsi que de la position des implants déterminée au préalable avec un logiciel de planification.

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