La prothèse complète immédiate d’usage : réalisation temps par temps

Nombreuses sont les situations cliniques où les extractions dentaires sont inévitables, aboutissant à l’édentation complète. Le passage brutal de l’édentation partielle à l’édentation totale ­devient alors une tâche délicate. Le praticien, devant le défi esthétique et fonctionnel qui lui est lancé, se doit de trouver les moyens et les solutions adéquats pour répondre au mieux et raisonnablement aux exigences de ses patients. La vie sociale actuelle et les progrès thérapeutiques font que c’est un devoir pour lui d’assurer une gestion rationnelle et efficace de ce passage. La restauration de l’esthétique, de la fonction ainsi que le confort psychologique du patient constituent les objectifs thérapeutiques essentiels à atteindre sans interruption de ceux-ci, et ce grâce à la prothèse immédiate [¹, ²].

Lorsque la solution implantaire immédiate, que ce soit par prothèse fixée implantoportée ou par prothèse amovible implantoretenue, ne peut être envisagée, la prothèse complète immédiate d’usage (PCIU) reste une thérapeutique de choix sous réserve de respecter scrupuleusement une démarche raisonnée et rigoureuse. Ce type de prothèse se propose de remplacer les dents le jour de leur extraction et de compenser la réduction osseuse réalisée conjointement avec les avulsions dentaires [³]. Elle ne doit être confondue ni avec une prothèse de transition, sur laquelle les dents prothétiques sont ajoutées au fur et à mesure des avulsions ou de la chute des dents restantes, ni avec une prothèse temporaire, également insérée après les extractions dentaires mais de conception différente. Certes, toutes deux visent à répondre à une urgence esthétique et fonctionnelle et à permettre une adaptation progressive, mais elles restent temporaires. Elles nécessitent, à plus ou moins court terme, le recours à une restauration prothétique complète d’usage [⁴-⁶].

L’élaboration de la prothèse complète immédiate d’usage obéit à un protocole clinique rigoureux et à des impératifs bien spécifiques que nous allons décrire et illustrer temps par temps dans cet article.

Intérêts et avantages de la PCIU

Lorsque les dents restantes ne peuvent être conservées même sous forme de racines sous-prothétiques, une prothèse complète immédiate d’usage peut être envisagée en l’absence de toute contre-indication d’ordre général, local ou psychologique [⁷]. Ce type de prothèse permet :

• de préserver, voire d’améliorer, l’esthétique dentaire et faciale du patient, en lui évitant le réel handicap de l’édentation durant la période de l’élaboration prothétique [⁸, ⁹] ;

• de conserver les fonctions masticatoires et phonétiques en lui évitant la longue période de rééducation qui suit l’édentement non appareillé [³] ;

• de guider et d’améliorer la cicatrisation. Après extraction des dents restantes, l’insertion immédiate de la prothèse induit précocement des stimuli fonctionnels responsables de la formation d’une fibromuqueuse adhérente [³, ⁸, ¹⁰] ;

• de minimiser et de guider la résorption osseuse. La prothèse, une fois en place, favorise l’organisation rationnelle des trabécules de néoformation osseuse dans les régions édentées et leur orientation dans l’axe des forces appliquées après avulsion [¹¹] ;

• d’économiser le temps et d’assurer plus de confort au patient.

Problématique de la restauration prothétique par PCIU

Lors de la réalisation de la prothèse complète immédiate d’usage, le praticien se trouve confronté à certaines difficultés en rapport avec [⁶, ⁹, ¹²] :

• la prise d’empreinte, qui doit répondre impérativement au principe de ne pas extraire prématurément les dents (dents mobiles, diastèmes, contre-dépouilles) ;

• l’enregistrement du joint périphérique antérieur malgré la présence des dents souvent en malposition ;

• l’enregistrement du rapport maxillo-mandibulaire qui doit tenir compte des problèmes de dualité tissulaire et de la mobilité des dents qui devront être extraites ;

• la prévision du volume et de la taille de la crête après extraction ;

• l’évaluation du rendu esthétique qui ne peut se faire convenablement sans effectuer l’essayage des dents antérieures en bouche.

Face à cette problématique, il est du devoir du praticien de respecter certains « paramètres clés de réussite » ci-après cités et de mener scrupuleusement toutes les étapes cliniques et de laboratoire pour éviter toute source d’échec qui pourrait être lourde de conséquences.

Gages de réussite

Le succès à court et à long terme de cette thérapeutique exige de la part du praticien :

• une bonne exploitation des données cliniques et des documents préextractionels, qui sont d’une valeur non négligeable en ce qui concerne la forme, l’agencement dentaire ainsi que la morphologie de la fausse gencive, ce qui donne les moyens de repro­duire fidèlement l’esthétique existante, voire de l’améliorer en l’extrapolant d’une manière fiable à partir des références cliniques indiscutables [⁶] ;

• l’avulsion des dents postérieures, afin de favoriser le remodelage osseux à ce niveau et d’avoir, après cicatrisation, des surfaces d’appui postérieures stables garantissant la précision des enregistrements ultérieurs des rapports maxillo-mandibulaires [⁶, ¹⁰] ;

• un choix raisonné du matériau et de la technique d’empreinte en fonction de la situation clinique (degré de mobilité des dents, présence de diastèmes et d’éventuelles zones de contre-dépouille) [¹²] ;

• la maîtrise de la technique d’empreinte, qui doit exploiter au maximum les facteurs de sustentation, de stabilisation et de rétention [⁶] ;

• le traitement de l’arcade antagoniste, qui permet de rétablir un plan prothétique idéal suivant les règles de la prothèse complète conventionnelle [¹³, ¹⁴] ;

• la maîtrise du paramètre occlusal, et ce par [¹⁴] :

– un rapport maxillo-mandibulaire précisément déterminé et itératif, surveillé dans les trois plans de l’espace,

– un montage et une équilibration respectant les références de la biomécanique et de l’esthétique ;

• la maîtrise de la phase chirurgicale, qui ne peut être acquise que par [⁶] :

– des avulsions dentaires atraumatiques préservant, autant que possible, le capital osseux,

– une régularisation de la crête dirigée par un guide chirurgical (réplique exacte de la prothèse) [¹⁵] ;

• enfin, une maintenance rigoureuse permettant de préserver la stabilité de la prothèse à court, moyen et long termes [⁶, ¹²].

Présentation du cas

M. A. H, âgé de 55 ans, en bon état de santé général, est venu consulter pour une restauration prothétique esthétique et fonctionnelle. L’historique de la situation bucco-dentaire a révélé l’extraction de plusieurs dents à cause de caries et de parodontopathies. L’examen clinique exobuccal n’a révélé aucune particularité notoire ni à l’inspection ni à la palpation.

L’examen endobuccal (^fig. 1 à ³) a montré une hygiène bucco-dentaire moyenne.

Au niveau de l’arcade maxillaire :

• on notait l’absence des 18, 16, 15, 14, 22, 23, 24, 25, 26, 27 et 28 ;

• la 17 était atteinte d’une carie et égressée ;

• les 13, 12, 11 et 21 présentaient des caries, des récessions et une mobilité de degré 2 à 3 ;

• les muqueuses étaient saines et les crêtes maxillaires étaient moyennement résorbées et revêtues d’une fibromuqueuse ferme et adhérente aux tissus sous-jacents.

Au niveau de l’arcade mandibulaire :

• on notait l’absence des 38, 36, 35, 45, 46 et 48 ;

• la 47 était à l’état de racine ;

• la 37 était mésio-versée et égressée ;

• des récessions apparaissaient au niveau des 37, 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43 et 44 ;

• il existait un décalage du point interincisif du côté gauche par rapport au plan sagittal médian (^fig. 4) ;

• du tartre était présent au niveau du bloc incisivo-canin mandibulaire ;

• les dents mandibulaires étaient légèrement égressées et les crêtes résorbées.

L’analyse des moulages d’étude sur articulateur (^fig. 5 et ⁶) a permis d’objectiver une égression du bloc incisivo-canin mandibulaire, une hauteur occluso-prothétique utilisable suffisante et un décalage interarcade défavorable. Les clichés rétroalvéolaires (^fig. 7 à ¹³) ont révélé, d’une part, une lyse osseuse généralisée atteignant approximativement les trois quarts de la longueur radiculaire de toutes les dents maxillaires ainsi que la moitié radiculaire des dents mandibulaires et, d’autre part, l’existence de lésions périapicales au niveau des 12 et 11.

Diagnostic

Le recueil des données issues de l’anamnèse et des examens cliniques et complémentaires a mis en évidence un édentement de classe II mod. 1 de Kennedy-Applegate maxillaire et mandibulaire non compensé.

Décision thérapeutique

Compte tenu de l’exigence esthétique du patient, de ses moyens financiers et de la sévérité des lésions parodontales constatées au maxillaire, une prothèse complète immédiate d’usage est envisagée. À la mandibule, il est décidé de réaliser une prothèse amovible partielle métallique remplaçant 5 dents.

Phases de réalisation prothétique

Phase préprothétique

Assainissement parodontal et extraction des dents postérieures (classe I de Kennedy-Applegate maxillaire)

Des séances de détartrage et de surfaçage radiculaire ont été nécessaires pour stabiliser la parodontite et sensibiliser le patient au contrôle de la plaque bactérienne. Il a ensuite été procédé à l’extraction des 17 et 47. Après cicatrisation, les empreintes primaires ont été prises à l’alginate à l’aide de porte-empreintes de série non perforés (type Rimlock). Le tracé prospectif de la prothèse amovible mandibulaire a été réalisé après analyse au paralléliseur.

Traitement de l’arcade antagoniste (aménagements occlusaux) (fig. 14)

Après analyse des modèles d’étude sur articulateur et réalisation du montage directeur, des meulages amélaires des dents mandibulaires égressées ont été effectués, suivis d’un polissage minutieux et de l’application d’un vernis fluoré.

Phase prothétique proprement dite

Empreinte secondaire

Un porte-empreinte individuel démontable (^fig. 15) a été élaboré en résine. Il est espacé en regard du secteur denté et comporte des bourrelets préfigurant les arcades dentaires. La portion en regard des dents antérieures a été sectionnée afin de devenir démontable, l’intérêt étant de pouvoir démouler l’empreinte après sa coulée sans fracturer les dents [⁴, ⁶, ¹⁶].

Le porte-empreinte individuel a été réglé et ajusté en bouche en éliminant toute interférence. Les joints au niveau postérieur ainsi qu’au niveau des secteurs édentés latéraux ont été enregistrés à l’aide de la pâte thermoplastique de Kerr® de la même manière qu’en prothèse complète classique. Un joint souple antérieur a été réalisé à l’aide d’un polyéther de type Impregum®. L’élasticité de ce dernier a permis de mieux contourner les contre-dépouilles dues à la présence des dents antérieures en malposition. Le surfaçage a été réalisé avec de la pâte d’oxyde de zinc (Impression Past®, SS White) au niveau des secteurs édentés et avec un polysulfure de faible viscosité (Permlastic light®, Kerr) en regard des dents (^fig. 16 et ¹⁷).

Enregistrement du rapport maxillo-mandibulaire

Sur les modèles secondaires, ont été confectionnés :

• au maxillaire, une maquette d’occlusion en résine stabilisée sur modèle à l’aide de la pâte d’oxyde de zinc ;

• à la mandibule, un châssis métallique muni de selles en résine surmontées de bourrelets d’occlusion (stents).

La maquette d’occlusion maxillaire a été réglée en bouche parallèlement à la ligne bipupillaire et au plan de Camper à l’aide d’une règle de Fox, qui ne devait en aucun cas prendre appui sur les dents résiduelles. Le modèle a été transféré sur articulateur grâce à l’arc facial. La dimension verticale d’occlusion optimale a été déterminée à ce stade. Elle correspond généralement à une dimension verticale dite d’enregistrement située entre la dimension verticale de repos et la dimension verticale du patient avec ses dents restantes [³, ¹¹, ¹⁷]. Le rapport maxillo-mandibulaire a été enregistré en évitant tout contact dento-dentaire pour replacer le patient en relation centrée, puis le modèle mandibulaire a été transféré sur articulateur.

Montage des dents et essayage fonctionnel (fig. 18)

Les dents postérieures ont été montées sur articulateur selon un schéma occluso-prothétique garantissant la stabilité de la prothèse complète puis elles ont été essayées en bouche pour vérifier la teinte et contrôler le rapport maxillo-mandibulaire. À ce stade, l’esthétique ne peut pas être validée par le patient car les dents antérieures sont encore en place.

Afin de sauvegarder la position des dents naturelles avant leur extraction, deux clés en silicone ont été fabriquées [¹⁸] : une clé mordu et une clé vestibulaire (^fig. 19 et ²⁰) qui ont permis, d’une part, d’améliorer la forme et la référence du positionnement précis des dents naturelles (notamment le point interincisif, la situation du plan d’occlusion antérieure et la position de l’incisive centrale) et, d’autre part, de matérialiser les modifications à apporter aux reliefs de la crête antérieure ^(fig. 21).

Rectification du modèle secondaire maxillaire [19, 20]

Les dents à extraire ont été supprimées du modèle en tenant compte de la perte osseuse due à la maladie parodontale. Cette perte osseuse a été mesurée grâce à une sonde parodontale et reportée sur le plâtre, ce qui a permis d’évaluer la perte du volume inhérente à l’avulsion. Les balcons osseux ont été secondairement rectifiés.

Montage des dents antérieures

Le montage des dents antérieures a été réalisé en s’aidant des références fournies par les clés (mordu et vestibulaire) (^fig. 22 et ²³).

Polymérisation et réalisation du guide chirurgical

Après polymérisation des prothèses, un guide – chirurgical réplique exacte de la prothèse maxillaire ^(fig. 24) – a été confectionné en résine transparente, ce qui a permis d’affiner les corrections chirurgicales en validant par l’occlusion prothétique la mise en place parfaite de la prothèse [⁹].

Phase chirurgicale

L’extraction des dents maxillaires (^fig. 25) a été conduite prudemment tout en préservant la table osseuse externe. Les septums interalvéolaires ont été réséqués et l’os a été régularisé en fonction du guide chirurgical (^fig. 26) : toute zone anormalement comprimée, se traduisant par un blanchiment de la fibro­muqueuse, a été rectifiée jusqu’à l’obtention d’une pression régulière et uniforme sur les tissus d’appui et d’une bonne rétention prothétique.

Insertion de la prothèse (fig. 27)

Lors de l’insertion des prothèses, 2 rouleaux de coton ont été interposés entre les arcades en demandant au patient de serrer les dents pendant 10 minutes, ce qui a permis de chasser une partie de l’œdème et d’asseoir bien à fond les prothèses sur leurs surfaces d’appui. L’occlusion a été ensuite vérifiée pour obtenir des contacts occlusaux uniformément répartis.

Phase postprothétique

Il a été précisé au patient qu’il ne devait pas retirer sa prothèse pendant 48 heures car, sinon, toute réinsertion ultérieure serait difficile. Passé ce délai, la prothèse a été contrôlée afin d’en vérifier la bonne adaptation et d’affiner les contacts occlusaux (^fig. 28 à ³⁰). Des visites de contrôle ont été planifiées toutes les semaines pendant le premier mois puis à 3 et 6 mois pour vérifier l’état bucco-dentaire et surveiller l’équilibre prothétique et tissulaire [³, ²¹, ²²] (^fig. 31).

Conclusion

La prothèse complète immédiate d’usage ainsi conçue, associant une élaboration prothétique précise et correcte à une technique chirurgicale rigoureuse et simple, permet d’assurer dans les meilleures conditions le passage de l’édentement partiel à l’édentement total (^fig. 32). La maintenance reste le garant de la longévité des résultats obtenus.

Bibliographie

• [1] Phoenix RD, Fleigel JD. Cast modification for immediate complete dentures : traditional and contemporary considerations with an introduction of spatial modeling. J Prosthet Dent 2008;100:399-405.
• [2] Smith RA. Immediate complete dentures – a starting point. J Am Dent Assoc 1973;87:641-645.
• [3] Viennot S, Moyencourt C, Millet C, Buch D. Réhabilitation esthétique et fonctionnelle par prothèse complète immédiate : étapes cliniques. Cah Prothèse 2004;126:9-18.
• [4] Berteretche MV, Hüe O. Prothèse complète immédiate. Encycl Med Chir (Elsevier SAS, Paris) Odontologie 2005 ; 23-325-K-10.
• [5] Heartwell CM, Salisbury FW. Immediate complete denture : an evaluation. J Prosthet Dent 1965;15:615-624.
• [6] Hüe O, Berteretche MV. Prothèse complète. Réalité clinique – solutions thérapeutiques. Paris : Quintessence, 2004.
• [7] Berteretche MV, Hüe O. La prothèse complète immédiate : une entité clinique, mais différentes approches. Cah Prothèse 1998;104:89-101.
• [8] Rignon-Bret JM, Rignon-Bret C. Traitement d’un cas de dysharmonie occlusale par prothèses immédiates amovibles. Alternatives 1999;3:9-17.
• [9] Herbout B, Postaire M. Prothèse complète immédiate d’usage. Actualisation de la technique. Cah Prothèse 2000;111:55-65.
• [10] Dales B, Daas M, Rignon-Bret JM. Restauration par prothèse amovible complète immédiate unimaxillaire d’usage. Méthodologie pour une situation clinique fréquente. Clinic 2005;26:243-258.
• [11] Rignon-Bret JM. La détermination du rapport intermaxillaire en prothèse complète immédiate (1re partie). Cas d’une arcade antagoniste entièrement dentée. Inf Dent 1989;31:2703-2714.
• [12] Rignon-Bret C, Rignon-Bret JM. Prothèse immédiate d’usage. In : Prothèse amovible complète, prothèse immédiate, prothèse supra-radiculaire et implantaire. Rueil-Malmaison : CdP, 2002:135-166.
• [13] Rignon-Bret JM. Traitement d’un cas d’édentement total unimaxillaire. Cah Prothèse 1991;76:­96-105.
• [14] Buchard P. La prothèse immédiate : principe généraux. Cah Prothèse 1978;24:45-59.
• [15] Raux D. Guide chirurgical. Porte-empreinte en prothèse complète immédiate. Prothèse dentaire 1994;7:7-14.
• [16] Pompignoli M, Postaire M, Raux D. Clinical succes in immediate complete dentures. An ­alternative approach. Hanover Park : Quintessence International, 2008.
• [17] Rignon-Bret JM. La détermination du rapport intermaxillaire en prothèse complète immédiate (2^e partie). Inf Dent 1989;36:3367-3378.
• [18] Jouveneaux C, Montal S, Bousquet P, Gonin P, Broussal JM. Passage de l’édentement partiel à l’édentement total : traitement chirurgical et prothétique. Cah Prothèse 2004;127:9-15.
• [19] Rignon-Bret JM, Martineau C. Prothèse complète immédiate. La rectification du modèle, l’étape chirurgicale et la pose de la prothèse. Inf Dent 1990;7:489-497.
• [20] Herbout B, Bertrand C, Depuis V. Prothèse complète immédiate d’usage : un cas clinique. Clinic 1997;9:525-529.
• [21] Schoendorff R, Jeanin C. Prothèse immediate. Encycl Med Chir (Elsevier SAS) Odontologie 1998;23-325-K-10:1-10.
• [22] Pompignoli M, Raux D, Doukhan JY. Prothèse complète. Clinique et laboratoire. Rueil-Malmaison : éditions CdP, 2011.