Remplacement d'une molaire par transplantation : une alternative à l'implantologie encore d'actualité ?

Avec des taux de succès au bout de 7 ans de 94,3 %, l'implantologie est une technique fiable et reproductible. Néanmoins, le taux de succès au bout de 6 ans de molaires immatures transplantées atteint 91 % ^[-] et même 95,5 % pour le suivi pendant 2 ans de 44 molaires dont 37 immatures ^[]. En ce qui concerne les transplantations de dents matures (apex fermés), les résultats donnent en moyenne 82 % de succès pour le suivi pendant 4 à 6 ans d'une centaine de transplants ^{[, ,} ].

La technique décrite dans ce travail traite uniquement de l'autotransplantation de dent de sagesse sur le site alvéolaire d'une première ou d'une deuxième molaire venant d'être extraite. Dans ce travail, les techniques d'extraction-implantation immédiate ne sont pas traitées. En effet ces techniques, très peu décrites dans les secteurs molaires, sont difficiles à appliquer sur les dents pluriradiculées. La technique d'implantation « de référence » est la seule technique comparative utilisée dans cet article (attente d'une cicatrisation de 2 à 6 mois après l'avulsion de la molaire et avant son remplacement par la pose d'un implant).

PRINCIPE

La recrudescence des lésions carieuses profondes sur les premières molaires nécessitant leur avulsion, en particulier chez le jeune adulte, relance l'intérêt de l'autotransplantation des dents de sagesse. Les conditions socio-économiques peuvent aussi représenter un argument important par rapport au coût d'une restauration prothético-implantaire. Mais le principal avantage de cette technique est de redonner la fonction dans un laps de temps réduit.

L'autotransplantation d'une dent de sagesse incluse, semi-incluse ou sur l'arcade à la place d'une molaire ne pouvant être conservée est une technique éprouvée. Elle est moins documentée que l'autotransplantation des prémolaires ou des incisives, dont les études donnent des taux de réussite significativement élevés : 95 et 98 % de succès sur 370 prémolaires matures et immatures suivies pendant 10 années ^[].

Afin de pouvoir proposer cette solution thérapeutique, les dents de sagesse doivent naturellement être présentes. L'avulsion systématique d'ailleurs controversée des 4 dents de sagesse incluses mérite réflexion. Dans certaines situations contre-indiquant la pose d'un implant, leur avulsion peut s'apparenter à une perte de chance en raison de l'impossibilité de remplacer une molaire condamnée à l'avulsion par l'une d'elles (^fig. 1 à ⁵).

La transplantation dentaire est rarement un acte isolé et doit s'inscrire dans un plan de traitement global. Cette décision doit être prise en accord avec le chirurgien-dentiste, l'orthodontiste et le patient qui vont déterminer le but de la chirurgie ainsi que le moment propice pour potentialiser les chances de réussite. En effet, chez le jeune adolescent, une temporisation par maintien de la molaire ne pouvant être conservée à court et moyen termes permettra d'attendre l'édification des deux tiers de la dent de sagesse à transplanter. Le succès à long terme sera alors optimisé. Chez l'adolescent, l'autotransplantation présente un triple avantage :

– il est possible d'intervenir rapidement sans attendre la fin de la croissance, contrairement à un traitement implantaire ;

– la greffe évite la résorption de l'os alvéolaire ;

– enfin, il est possible de préserver la pulpe de la dent greffée lorsque l'édification radiculaire n'est pas terminée (^fig. 6 à ⁸).

Des connaissances pluridisciplinaires de chirurgie orale, d'orthodontie, de parodontologie et d'endodontie sont requises afin de bien poser l'indication et de garantir le succès de l'intervention. Pas aussi reproductible que la pose d'un implant, sa réussite est conditionnée par l'avulsion atraumatique de la dent de sagesse et de la molaire à remplacer. La programmation des avulsions doit être bien réfléchie afin de garantir l'intégrité du parodonte. Le respect du protocole endodontique et de la maintenance parodontale pendant les semaines qui suivent le geste opératoire est aussi primordial. La sélection du patient revêt une importance capitale pour la réussite de l'autotransplantation dentaire. Celui-ci doit être en bonne santé, être capable de comprendre les consignes postopératoires et devra respecter les visites de contrôle. Il doit également avoir un bon niveau d'hygiène.

Kristersson ^[] énumère un protocole simple et suivi dans les études afin d'optimiser le taux de succès des autotransplantations :

– temps extra-alvéolaire du greffon minime ;

– technique opératoire le plus atraumatique possible ;

– traitement endocanalaire systématique des dents matures à partir du 14^e jour après l'opération ;

– contention par suture.

La proposition du plan de traitement doit inclure toutes les solutions possibles. Face à une molaire ne pouvant pas être conservée, présentant une volumineuse lésion carieuse, le praticien a alors trois solutions :

– la première est le traitement endodontique de la molaire. Aléatoire à long terme chez un jeune patient, cette solution impose souvent une chirurgie d'aménagement parodontal d'allongement coronaire et/ou une médication temporaire endodontique en cas de lésions péri-apicales ;

– la deuxième option est l'avulsion de la molaire avec restauration implantaire. La pose de l'implant est envisageable chez un patient ayant terminé sa croissance, au minimum 2 mois après l'avulsion. Dans ce cas, un bilan radiologique devra être effectué pour contrôler le volume osseux et choisir la longueur et le diamètre de l'implant ;

– enfin, si la dent sagesse est présente, la troisième option est son autotransplantation à la place de la molaire ne pouvant être conservée après avulsion de cette dernière (^fig. 9 à ¹¹).

INDICATIONS, CONTRE-INDICATIONS RELATIVES

Les indications à l'autotransplantation sont formées par la présence d'une dent de sagesse non tractable par des moyens orthodontiques et la perte prématurée d'une dent permanente due à une lésion carieuse, endodontique ou endo-parodontale, une résorption radiculaire, une parodontite juvénile, un traumatisme dentaire ou une fracture d'origine iatrogène.

Les contre-indications sont semblables à celles inhérentes à l'implantologie.

Elles sont d'ordre médical pour les terrains immunodéprimés interdisant formellement tous les gestes à risque infectieux (risque d'endocardite infectieuse). De façon plus générale, ce geste est à éviter chez les patients atteints d'une cardiopathie ischémique (traités sous anticoagulants), d'une insuffisance rénale, d'une insuffisance hépatique ou d'un diabète.

Au niveau local, le bruxisme, une maladie parodontale et le tabac sont les trois principaux facteurs d'échec ^{[, ]}.

CRITÈRES DE DÉCISION CONCERNANT LE TRANSPLANT

L'évaluation des difficultés opératoires d'avulsion de la dent de sagesse est le premier élément à prendre en compte. Une racine unique et de forme conique permettant une luxation par des mouvements de rotation selon son grand axe constitue la situation la plus favorable ^[]. À l'opposé, la présence de racines multiples et divergentes sur le greffon dentaire rend l'intervention délicate dans sa réalisation et dans la cicatrisation, notamment au niveau de la zone de furcation.

Le greffon est choisi en fonction de son adaptation possible au site receveur. Sa surface occlusale doit se trouver au niveau cervical de la deuxième molaire, afin d'en faciliter l'extraction atraumatique. Les études d'Andreasen ^[] montrent qu'il est préférable de transplanter un greffon dont la longueur radiculaire se situe entre les deux tiers et les trois quarts de la longueur totale dans le cas de la dent de sagesse maxillaire. Dans certaines circonstances ou la molaire qui ne peut être conservée ne peut pas être maintenue pour temporiser pendant la durée d'édification des racines, le transplant peut être transplanté sans racines édifiées. Le cas présenté ici (^fig. 12 à ¹⁹) atteste de la possible édification des racines en 6 années. Le risque d'échec est important par une absence de stabilité primaire du greffon en postopératoire.

Andreasen ^[] a classé le choix des transplants par ordre de préférence. Ainsi :

– si une molaire mandibulaire doit être remplacée, on choisira la troisième molaire mandibulaire du même côté, puis celle du côté opposé en rotation à 180^o, la troisième molaire maxillaire du côté opposé et enfin celle du même côté en rotation à 180^o ;

– si une molaire maxillaire doit être transplantée, on choisira la troisième molaire maxillaire du même côté, puis la troisième molaire maxillaire du côté opposé en rotation de 180^o.

Le second élément à prendre en compte est l'analyse du site receveur. Avant l'intervention, il est essentiel de mesurer à la fois le diamètre de la couronne de la dent de sagesse et l'espace disponible car cela permet de s'assurer que la largeur mésio-distale au niveau de la ligne de plus grand contour est compatible avec l'espace mésio-distal disponible. Il est nécessaire aussi de mesurer la profondeur de l'alvéole et de visualiser les rapports du germe avec les éléments anatomiques nobles.

L'ensemble de ces éléments est à considérer avant de poser l'indication d'une transplantation. En pratique, le praticien est souvent amené à faire des concessions, notamment sur l'utilisation de molaires dont l'édification radiculaire serait déjà terminée.

ÉTAPES DE RÉALISATION

Comme pour toute chirurgie, le consentement éclairé du patient doit être recueilli et, dans le cas des mineurs, il est impératif de recueillir celui des parents ou des tuteurs légaux.

Les risques et possibilités d'échec doivent être clairement énoncés, surtout pour les dents matures où le risque de fracture au moment de l'avulsion ou le risque d'ankylose et/ou de résorption est le plus important (18 %).

BILAN RADIOLOGIQUE

À l'inverse de l'implantologie, l'autotransplantation d'une dent de sagesse pour remplacer une molaire ne nécessite qu'exceptionnellement un examen tomodensitométrique. Dans les cas simples où le transplant se situe à distance du nerf alvéolaire ^[] inférieur à la mandibule, du sinus et de la fosse ptérygo-maxillaire au maxillaire, l'anatomie radiculaire ne présente pas de difficultés (racines convergentes et droites), un orthopantomogramme numérisé de rapport 1/1, des clichés rétroalvéolaires statut long cône et un cliché occlusal suffisent alors. Dès lors que l'on prévoit une difficulté (transplant proche du nerf alvéolaire, du sinus ou de la fosse ptérygo-maxillaire, racines courbes et convergentes, germe incliné), il est préférable de demander un examen tomodensitométrique. Ces techniques tridimensionnelles offrent à l'opérateur une excellente approximation de ce qu'il va rencontrer au cours de l'intervention. En effet, non seulement elles déterminent avec précision les rapports des dents entre elles dans les trois dimensions de l'espace mais aussi la morphologie du transplant, une éventuelle courbure radiculaire, les anomalies ligamentaires, les zones de résorption et l'ankylose ^[].

Une reconstitution tridimensionnelle va permettre d'évaluer le plus précisément possible la morphologie non seulement de l'alvéole mais également de la dent transplantée.

AVULSION ATRAUMATIQUE DU GREFFON

Une technique chirurgicale limitant les traumatismes doit préserver l'os et le support parodontal. Une manipulation minimale du transplant est requise, de manière à protéger la gaine de Hertwig ainsi que le tissu pulpaire, l'idéal étant de conserver intact le sac folliculaire de la dent de sagesse immature.

La durée de la chirurgie et sa difficulté de réalisation (mobilisation par des forces de luxation élevées du transplant, allongement du temps extra-alvéolaire) conditionneront l'avenir du transplant ^{[, ]}.

Si l'alvéolectomie doit être effectuée, le dégagement doit être suffisamment large, la mobilisation douce, en préférant les mouvements de rotation aux mouvements pendulaires risquant d'écraser le desmodonte ^[].

Andreasen précise que quel que soit le type d'extraction, les contacts avec les instruments doivent se faire uniquement au niveau de la couronne, sans prendre appui ni sur le collet ni sur la racine ^[].

Lorsque le transplant est mobilisé, on vérifie la forme de la ou des racines et leur orientation. On peut alors confirmer la faisabilité de la transplantation mais aussi prévoir la forme et le volume du site receveur. Dès lors, il est préférable de laisser le greffon en place dans son alvéole et de passer à l'étape suivante. On évite ainsi la perte de contact avec le milieu naturel, la dessiccation des fibres desmodontales et, surtout, le risque de souillure bactérienne ^{[, ]}.

AVULSION ATRAUMATIQUE DE LA MOLAIRE SUR ARCADE à remplacer

Lors de l'avulsion, la préservation des corticales vestibulaire, palatine et/ou linguale permettra une bonne stabilisation du greffon. L'aménagement de l'alvéole doit se faire en fonction de l'anatomie du greffon. Le septum interradiculaire étant supprimé, l'alvéole peut être élargie et approfondie ^[]. S'il existe une infection apicale au moment de l'extraction, il faut alors la cureter soigneusement, rincer abondamment, surfacer l'alvéole avec une fraise boule et rincer de nouveau à l'eau stérile.

Concernant les traitements des parodontites juvéniles, Borring-Møller et Frandsen ^[] ont montré que la résorption osseuse au niveau du site receveur n'était pas une contre-indication aux autotransplantations dentaires.

MISE EN PLACE DU TRANSPLANT

Lorsque l'on transplante une dent mature ou dont l'édification radiculaire est supérieure aux deux tiers, elle doit être placée dans l'alvéole dans une situation la plus proche possible de celle qui lui est destinée, sans pour autant créer de surcharge occlusale qui entraverait la consolidation. Le repositionnement de la dent dans son alvéole se fait manuellement, par pression digitale légère, de manière atraumatique, en réalignant la dent par rapport aux dents voisines et en évitant le contact direct os/transplant ^[]. Ensuite, les contacts occlusaux avec les dents antagonistes en fermeture buccale sont vérifiés.

On vérifie que le transplant peut être inséré sans forcer. Le cas échéant, il faut le retirer et le remettre dans son alvéole initiale pour parfaire l'aménagement du site receveur, avant de recommencer la mise en place.

Si le transplant est à l'état de germe, il doit être enfoui en position pré-éruptive, en veillant à ce qu'il n'y ait pas de compression de la zone apicale, car la lésion de la gaine de Hertwig compromettrait la poursuite de l'édification radiculaire.

CONTENTION DU GREFFON

On réalise une contention souple en occlusion d'intercuspidie maximale maintenue pendant au minimum 2 semaines ^{[, ]}. Cette contention est le plus souvent réalisée simplement par des sutures croisées coiffant la couronne de la dent greffée et empêchant son extrusion. Si un traitement orthodontique est en cours, la mise en place d'un arc souple en nickel-titane avec collage d'un attachement sur le greffon permet de conserver des micromouvements physiologiques limitant le risque d'ankylose et de résorption.

Si nécessaire, la contention peut être consolidée par un collage au niveau de la couronne avec un plot de composite.

CONSEILS POSTOPÉRATOIRES

Les conseils postopératoires sont ceux d'une avulsion dentaire. L'alimentation doit être de texture molle pendant quelques jours. Une antibiothérapie curative est préconisée selon les recommandations de l'AFSSAPS de 2011. Des antalgiques de niveau 2 accompagnés d'une corticothérapie en cas d'avulsion d'une dent de sagesse incluse sont prescrits. Le maintien d'un bon contrôle de plaque est primordial et sera assuré par une brosse à dent chirurgicale 15/100 et un bain de bouche antiseptique ^[].

SUIVI CLINIQUE ET RADIOLOGIQUE DU GREFFON

Le suivi radiologique du greffon est un élément essentiel du suivi postopératoire immédiat pour prendre en charge une éventuelle infection péri-apicale, puis entre 24 et 36 mois pour le diagnostic d'une résorption. En postopératoire, on effectue une radiographie rétroalvéolaire avec un angulateur. Huit jours après l'intervention, on réalise le premier cliché rétroalvéolaire qui servira de point de repère dans le suivi de l'évolution du transplant.

Les clichés ultérieurs, qui auront lieu au bout de 1 mois, 3 mois et 6 mois puis tous les ans, permettront de contrôler la normalisation de l'os alvéolaire, la restauration de la lamina dura et l'absence de complications telles que la mortification pulpaire ou encore l'infection péri-apicale.

Deux situations doivent être distinguées en fonction de l'état de fermeture apicale du greffon :

– en cas de transplant mature (racines totalement édifiées, apex fermés), le traitement endodontique doit être effectué 2 à 4 semaines après la chirurgie. Une phase de médication temporaire avec un hydroxyde de calcium est mise en place ^{[, ]} ;

– en cas de transplant immature, on surveille radiologiquement tout signe de résorption radiculaire. Au moindre doute, ces résorptions nécessitent un traitement radiculaire à l'hydroxyde de calcium mis en place pendant au moins 1 an. Une surveillance de la densité de l'obturation pendant cette période est instaurée afin de réaliser un éventuel renouvellement pour obtenir une apexification avant le traitement endodontique définitif.

Dans le cas d'une dent immature, on réalise une technique d'apexogenèse. Les contrôles se pratiqueront à la dépose de la contention, puis au bout de 2 mois et, enfin, tous les 6 mois pendant plusieurs années.

Une radiographie rétroalvéolaire faite avec un angulateur permet d'effectuer ces contrôles tout en les comparant avec le premier cliché (^fig. 20 à ³²).

COMPLICATIONS

L'ankylose et la résorption inflammatoire représentent les principales complications du greffon. Elles sont dues à des lésions plus ou moins étendues au sein de la couche la plus profonde du ligament alvéolo-dentaire, mais aussi du cément.

L'ankylose peut intéresser toute la longueur de la racine en cas de non-respect du ligament alvéolo-dentaire au cours de l'avulsion, ou simplement des zones limitées. Cliniquement, la dent présente une consonance particulière à la percussion et perd toute mobilité. Radiologiquement, la résorption est perçue comme une cavité en forme de cuvette située dans la surface radiculaire et l'os adjacent ^[].

Au cours d'une résorption, les ostéoclastes pénètrent au sein de la dentine. La résorption peut être externe ou interne. Dans les deux situations, le traitement consiste à éliminer le tissu de granulation soit par un abord chirurgical externe et mise en place d'un ciment verre ionomère pour une résorption externe, soit par le traitement endocanalaire pour une résorption interne.

Un traitement endocanalaire réalisé au cours du geste chirurgical est susceptible de supprimer d'emblée le risque bactérien d'origine pulpaire. La résorption inflammatoire des dents matures diminue alors nettement mais une ankylose apicale apparaît plus fréquemment.

Cet échec par ankylose et résorption évolue pendant plusieurs années après la pose du transplant. La conservation du tissu osseux et du parodonte permet ensuite la pose d'un implant dans de bonnes conditions.

DISCUSSION

L'évaluation de la balance bénéfice/risque entre la pose d'un implant et la transplantation d'une dent de sagesse pour le remplacement d'une molaire semble en faveur de la transplantation (^Tableau 1).

En effet, en raison de son coût moindre et de sa rapidité de mise en œuvre pour un taux de réussite sensiblement équivalent, l'avantage est au transplant. L'inconvénient principal en défaveur de l'implant est la seconde chirurgie nécessaire après l'avulsion, puisque l'implant sera mis en place entre 2 et 6 mois après celle-ci à la condition que la trame osseuse soit totalement reconstruite.

L'implantologie reste tout de même la technique standard. En effet, la possibilité de réunir l'ensemble des critères à respecter pour la réussite d'une transplantation n'est pas aisée. De plus, le geste sera soumis au caractère aléatoire de la réussite de l'avulsion de la dent de sagesse ainsi que de la bonne préparation du site receveur.

Au niveau des risques et des échecs, c'est match nul. Les risques anatomiques sont moindres pour le transplant par rapport à l'implant. L'alvéole de la dent venant d'être avulsée ne subit normalement que peu de remaniements chirurgicaux si l'indication a été bien posée. En l`occurrence, les risques inhérents à la résorption du transplant, sa nécrose et sa possible infection sont à comparer aux rares échecs biomécaniques (fractures) et infectieux (péri-implantites) de l'implant.

La principale différence tient dans la gestion des échecs. Elle est à l'avantage de la transplantation. En effet, la résorption ou l'ankylose du transplant engage sa durée de vie mais n'empêche pas la possibilité de mise en place d'un implant dans un second temps. À l'inverse, la perte d'un implant par péri-implantite ou sa dépose pour un problème mécanique peut être à l'origine d'une perte osseuse contre-indiquant la tentative de pose d'un autre implant.

Dans le même registre, l'os résiduel après avulsion d'une molaire est à évaluer pour estimer la faisabilité d'un traitement implantaire. En fonction des contraintes anatomiques existant autour de la molaire à avulser, le clinicien averti peut évaluer l'os résiduel qui restera après résorption osseuse à la suite de l'avulsion. Ainsi, une situation anatomique telle qu'une molaire maxillaire antrale ou une molaire mandibulaire dont l'apex est à proximité du nerf dentaire inférieur peut compromettre un traitement implantaire.

Dans le cas d'un risque de communication bucco-sinusienne, le transplant permettra de s'assurer d'une absence de complications en l'utilisant comme « obturateur autologue ». À l'inverse, la perte osseuse irréversible provoquée par l'avulsion de la molaire antrale accompagnée d'une perte de la gencive kératinisée à la suite d'une plastie gingivale compromet la pose d'un implant.

Les principaux critères de décision sont à prendre en compte. Ils sont résumés dans l'arbre décisionnel présenté à la ^Figure 33.

CONCLUSION

Pourtant plébiscité par les patients ^[], le remplacement d'une molaire par l'autotransplantation d'une dent de sagesse demeure sous la dépendance de nombreux facteurs tels que la présence d'un site donneur et la possibilité d'avulser de manière atraumatique la dent à transplanter. La thérapeutique implantaire reste la technique de choix dans le remplacement d'une molaire. Sa principale limite, liée à la proximité des éléments anatomiques, est désormais gérable grâce aux implants courts ou aux greffes osseuses.

De plus, la littérature scientifique rend compte, notamment chez l'adulte, de complications imprévisibles telles que les résorptions radiculaires externes ou encore l'ankylose. Afin de bien poser l'indication, une approche multidisciplinaire associant la chirurgie, l'endodontie, l'orthodontie et la parodontologie doit être menée.

Néanmoins, lorsque les critères sont réunis, les études rendent compte d'un taux de succès comparable à celui de la technique implantaire et à un coût bien moindre.

De ce fait, l'autotransplantation peut être la technique de choix. Elle permet le remplacement de la dent perdue par un germe ou une dent immature en maintenant en quantité et en qualité l'os alvéolaire. La transplantation de germes offre un taux de succès élevé et il est toujours possible, en cas de perte du transplant, de prévoir la pose d'un implant.

Il semble donc judicieux, plutôt que de confronter les deux techniques, de les penser en termes de complémentarité.

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Arnaud Lafon
MCU-PH
Centre de soins d'enseignement et de recherche dentaire des hospices civils de Lyon
Faculté d'odontologie
Université Claude-Bernard Lyon I

Angélique Bertoni
AHU
Service de Chirurgie orale
Centre de soins d'enseignement et de recherche dentaire des hospices civils de Lyon

Aline Desoutter
AHU
Service de Chirurgie orale
Centre de soins d'enseignement et de recherche dentaire des hospices civils de Lyon

Sophie Veyre
MCU-PH
Centre de soins d'enseignement et de recherche dentaire des hospices civils de Lyon
Faculté d'odontologie
Université Claude-Bernard Lyon I

Thomas Fortin
MCU-PH
Centre de soins d'enseignement et de recherche dentaire des hospices civils de Lyon
Faculté d'odontologie
Université Claude-Bernard Lyon I

Jean-Pierre Fusari
MCU-PH
Centre de soins d'enseignement et de recherche dentaire des hospices civils de Lyon
Faculté d'odontologie
Université Claude-Bernard Lyon I

Stéphane Viennot
MCU-PH
Centre de soins d'enseignement et de recherche dentaire des hospices civils de Lyon
Faculté d'odontologie
Université Claude-Bernard Lyon I

Anne-Gaëlle Bodard
MCU-PH
Centre de soins d'enseignement et de recherche dentaire des hospices civils de Lyon
Faculté d'odontologie
Université Claude-Bernard Lyon I

les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.