Critères de choix et utilisation des différents boîtiers et inserts de l'articulateur Quick Master® de Fag

L'usage de plus en plus fréquent des articulateurs semi-adaptables en pratique quotidienne pose, tant au niveau du cabinet dentaire que du laboratoire, le problème de la programmation des boîtiers condyliens. En effet, la reproduction des caractéristiques des déplacements condyliens, que ce soit lors du mouvement de propulsion ou de celui de latéralité, est une des composantes essentielles à la bonne réalisation technique des restaurations prothétiques et à leur parfaite intégration au sein du système manducateur. Tous les articulateurs semi-adaptables de première ou de deuxième génération permettent de reproduire ou de simuler plus ou moins partiellement les déplacements condyliens, dans la mesure où ils sont « programmés ». En revanche, si les objectifs sont communs à tous ces types d'articulateurs, les méthodes de programmation peuvent varier en fonction de l'articulateur choisi, tout particulièrement en fonction de la conception de leur boîtier condylien. L'articulateur Quick Master^® (Fag) (^{fig. 1a} et ^1b) en est un parfait exemple, car il possède trois boîtiers condyliens et sept ailes ou inserts de Bennett différents. La reproduction des mouvements de propulsion et de latéralité par ce modèle impose donc de définir des critères de choix judicieux de ses différents composants.

Mouvement de propulsion et boîtiers condyliens

Le mouvement de propulsion correspond à un déplacement antéro-inférieur symétrique des unités ménisco-condyliennes, le long du versant antérieur de leur fosse glénoïde. Sa trajectoire se caractérise par deux éléments essentiels : la forme (curviligne, rectiligne, sinusoïdale) et l'inclinaison. En fonction des schémas occlusaux choisis, ces éléments ont une incidence plus ou moins importante sur la « hauteur » ou inclinaison des versants cuspidiens et sur l'équilibre prothétique recherché [¹]. Le choix des boîtiers et de leur orientation joue donc un rôle important dans la simulation du mouvement de propulsion sur l'articulateur.

Type de boîtiers

L'articulateur Quick Master^® comporte trois boîtiers condyliens différents (^{fig. 2a}, ^2b et ^2c ). Les boîtiers B1 et B2 présentent une pente condylienne rectiligne dont l'angulation est réglable. Sur le boîtier B2, la face postérieure est transpercée par une vis poussoir dont la manipulation provoque un déplacement antérieur de la sphère condylienne concernée. La face supérieure du boîtier condylien B3 est, quant à elle, convexe. Son rayon de courbure de 10 mm, auquel s'ajoute le rayon de la sphère condylienne, crée une courbure effective de trajectoire de 15 mm (^{fig. 3}). En conséquence, cette courbure accroît de 16° à 1 mm, de 13,5° à 2 mm et de 11° à 3 mm l'angulation condylienne donnée par l'inclinaison du boîtier lui-même (^{fig. 4}).

Choix des boîtiers

Le choix du boîtier parmi les trois décrits s'effectue en fonction des conditions cliniques et du type de thérapeutique envisagée.

Boîtier B1

Cliniquement, ce type de boîtier simple est tout à fait suffisant pour simuler les déplacements condyliens en propulsion dans les situations suivantes : analyse occlusale, restauration prothétique de petite étendue avec des modèles présentant un guide antérieur marqué, un plan occlusal abaissé vers l'arrière. En effet, dans ces conditions cliniques, comme les études de C. Stuart, confirmées par de nombreux autres auteurs [²-⁸], l'avaient initialement démontré, l'influence de la pente condylienne sur la morphologie occlusale est très réduite.

Boîtier B2

Ce boîtier est indiqué dans les trois situations suivantes :

- prothèse complète: la réalisation des différentes phases de l'équilibration occlusale, lors des corrections des mouvements excentrés, requiert des déplacements de l'articulateur à la fois précis, séquentiels et progressifs. Les vis de propulsion répondent à ces exigences et permettent ainsi au praticien de réaliser des corrections occlusales très sûres, grâce à un déplacement « point par point » (^{fig. 5}) [⁹] ;

- gouttière occlusale : ce type de boîtier est aussi indiqué dans le cas où il convient de réaliser une gouttière de propulsion, dite de « recaptation discale ». Cette gouttière impose d'établir une occlusion d'intercuspidie ou occlusion thérapeutique en avant de l'occlusion la plus postérieure. L'amplitude du déplacement condylien antérieur est déterminée par les enregistrements axiographiques qui objectivent le point où l'unité condylodiscale se rétablit (point 2), puis se rompt (point 3). La distance séparant le point 1 du point 3 est reportée sur l'articulateur grâce aux vis de propulsion (^{fig. 6}) [¹⁰, ¹¹] ;

- courbes complexes : les enregistrements graphiques des trajectoires condylo-discales se révèlent parfois être des trajectoires plus ou moins curvilignes, voire sinusoïdales, qui pourront être reproduites de manière progressive avec le boîtier B2 (^{fig. 7}).

Boîtier B3

Il est plus particulièrement destiné aux restaurations prothétiques complexes qui nécessitent de prendre en compte, le plus parfaitement possible, l'influence des déterminants postérieurs sur la morphologie occlusale. Ces conditions correspondent, entre autres, à la réalisation de restaurations prothétiques multiples en l'absence de guide antérieur ou en présence d'une fonction de groupe et lorsque le patient est d'un type morphologique dolichocéphale ou hyperdivergent.

Réglage de l'orientation des boîtiers

Trois méthodes d'orientation sont à notre disposition.

Réglage conventionnel

L'angulation des boîtiers condyliens correspond à des valeurs moyennes utilisées par le praticien sans qu'une quelconque mesure ait été réalisée sur le patient. Lors de la réalisation d'une prothèse fixée de petite étendue, sur l'articulateur, l'angulation de la pente condylienne la plus souvent admise est de 25° [¹²]. Cette sous-évaluation de la pente condylienne réduit l'amplitude du phénomène de Christensen sur l'articulateur. En revanche, au niveau de la cavité buccale, l'amplitude du phénomène est supérieure, éliminant par là même tout risque de contact postérieur en propulsion. En prothèse complète, l'angulation choisie varie entre 35 et 40°. Ces valeurs correspondent aux valeurs habituelles telles qu'elles ont été définies par les études de Posselt et Franzen, Lauritzen, Aull et Hüe [¹³-¹⁶].

Réglage par cires de morsure

Les techniques d'orientation des boîtiers condyliens par cires de morsure sont nombreuses. La plus souvent décrite et utilisée est celle proposée par A. Lauritzen [¹⁴]. Le principe est d'évaluer l'amplitude du phénomène de Christensen en interposant des cires au niveau postérieur, puis de replacer ces dernières sur les modèles montés afin d'orienter les boîtiers. En denture naturelle, de petites bandes de cires Moyco^® sont réchauffées dans un bain-marie à 52°, puis appliquées sur les secteurs postérieurs mandibulaires. Le patient est invité à fermer en propulsion, en respectant les précautions suivantes : l'amplitude du mouvement antérieur doit être de 5 mm au minimum, ce qui amène le plus souvent le patient en position de bout à bout incisif. Mais aucun contact ne doit s'établir entre les bords libres des groupes antérieurs (^{fig. 8a} et ^8b). Ces cires reportées sur les arcades dentaires des modèles permettent de procéder à l'ajustement, sur l'articulateur, des pentes condyliennes. En prothèse complète, la manœuvre est comparable, mais dans ce cas, l'ensemble du bourrelet de la maquette mandibulaire entre en contact avec le bourrelet de la maquette maxillaire.

On doit cependant souligner la faible précision de ce type de manipulation. En effet, depuis Gysi qui, en 1929, écrivait que « la technique des cires de morsure est une méthode douteuse et non réitérable », l'ensemble des auteurs s'est accordé pour estimer que ce type de manipulation offre un faible taux de reproductibilité qui, selon Gross, peut varier de 3 à 6° en fonction du matériau d'enregistrement utilisé et de l'articulateur employé [¹⁷-²⁰].

Réglage par enregistrement graphique

Dans la mesure où le praticien enregistre graphiquement la trajectoire condylienne à l'aide d'un système comme le Quick Axis^® (Fag), la détermination exacte de la pente condylienne est théoriquement simple et sûre (^{fig. 9a}, ^9b et ^9c). Cependant, avec cet appareillage se pose la question de l'incidence de la non-coïncidence entre l'axe charnière réel et la position du stylet d'enregistrement sur la « fiabilité » des trajectoires enregistrées. Mais, les études les plus récentes démontrent que cette approche n'entraîne pas une différence angulaire significative entre les différentes trajectoires enregistrées dans la mesure où la condition suivante est respectée : l'enregistrement doit être réalisé avec des variations minimales de la dimension verticale, c'est-à-dire avec un simple mouvement de propulsion et non d'ouverture [²¹].

Après enregistrement des trajectoires, le praticien trace la corde joignant le point de départ et l'intersection entre la trajectoire et le deuxième arc rouge (arc à 5 mm du point de départ) (^{fig. 10}). La distance entre ces deux points correspond à la longueur de la trajectoire incisive moyenne telle qu'elle a été déterminée par Slavicek [²²]. Le prolongement de la corde jusqu'aux graduations angulaires indique la valeur de la pente condylienne. En fonction de la forme de la trajectoire et des objectifs thérapeutiques, le praticien choisira entre les boîtiers à plafonds plans ou convexes. Si la trajectoire est complexe, le praticien peut déterminer l'angulation de la pente condylienne de manière ponctuelle (^{fig. 7}). Cela impose alors de choisir le boîtier B2, qui possède une vis de propulsion. L'angulation du boîtier condylien est réglée à chaque millimètre de propulsion de la sphère condylienne par cette vis. Cette procédure délicate n'est réellement indiquée qu'en présence d'une trajectoire condylienne tortueuse associée à la recherche et l'établissement d'une occlusion bilatéralement équilibrée.

Mouvement de latéralité et inserts condyliens

Le mouvement de latéralité résulte du déplacement asymétrique, mais simultané, des unités ménisco-condyliennes. Il doit être compris de manière globale, mais analysé de manière individuelle. Il correspond à l'association d'un mouvement de rotation du corps mandibulaire ayant comme centre de rotation le condyle travaillant et d'un mouvement de translation du centre de rotation. On distingue deux mouvements : l'un, de petite amplitude, concerne le condyle dit travaillant ou pivotant et l'autre, de grande amplitude, le condyle non travaillant ou orbitant. L'analyse et la reproduction de ces déplacements conditionnent la direction des sillons occlusaux ainsi que la hauteur des versants cuspidiens [¹].

Côté travaillant

Cinématique mandibulaire

Le déplacement du condyle travaillant correspond au mouvement décrit par Bennett en 1908 [²³]. Depuis, l'analyse de ce mouvement s'est affinée [¹⁵-²⁷]. L'école dite « gnathologique » décrit un mouvement externe avec des composantes supérieure, inférieure, postérieure et antérieure. Cette conception est parfaitement illustrée par la notion du cône de Guichet : cône présentant un angle au sommet de 60° avec une génératrice de 3 mm de long.

Reproduction sur l'articulateur

Sur tous les articulateurs semi-adaptables, la reproduction du déplacement du condyle « travaillant » n'est que partielle et stéréotypée. Elle correspond toujours à un mouvement de translation externe associée à une composante plus ou moins postérieure, avec ou sans composante frontale. En revanche, l'amplitude du déplacement est liée aux caractéristiques du boîtier du condyle non travaillant.

Côté non travaillant

Cinématique mandibulaire

Lors du mouvement de latéralité, le condyle non travaillant effectue un déplacement complexe en bas, en dedans et en avant. La projection de ce déplacement dans le plan para-sagittal correspond à une des deux composantes de l'angle de Fisher. Dans le plan horizontal, la projection de ce mouvement est assimilée de manière restrictive à l'angle de Bennett (^{fig. 11}). Cependant, cet angle ne tient pas compte de l'aspect curviligne du déplacement. En réponse à cette remarque, H. Lundeen propose de décomposer le déplacement condylien en deux segments : le premier correspond au décalage immédiat, initial ou immediate side shift ; le deuxième, au décalage progressif qui présente une angulation moyenne de 7,5° par rapport au plan sagittal [²⁸] (^{fig. 12}).

Reproduction sur l'articulateur

La reproduction du déplacement du condyle non travaillant sur un articulateur semi-adaptable fait appel à des éléments rectilignes et curvilignes :

- éléments rectilignes : le plus souvent, les boîtiers condyliens présentent un « mur interne rectiligne » orientable ou non qui reproduit l'angle de Bennett. D'autres, au contraire, offrent la possibilité de régler le segment du décalage latéral immédiat, l'angle du décalage progressif étant fixé à 7,5°. La trajectoire présente alors deux segments rectilignes ;

- éléments curvilignes : certains articulateurs possèdent des murs internes plus ou moins curvilignes qui assurent un guidage plus régulier du condyle non travaillant.

L'articulateur Quick Master^® possède ces deux systèmes de reproduction : inserts rectilignes et curvilignes. Les inserts rectilignes présentent quatre angulations différentes, 0, 10, 15 et 20°. Les inserts curvilignes, au nombre de trois - C1-C2 et C3 (^{fig. 13}) - donnent une angulation variable au cours du mouvement de latéralité du côté non travaillant (^{fig. 14}, ^{tabl. I}).

Les trajectoires des sphères condyliennes imposées par ces inserts sont très différentes tant du côté travaillant que du côté non travaillant. En effet, le déplacement interne peut varier dans le premier millimètre du déplacement de 0,17 mm pour l'insert rectiligne (angle de 10°), à 1,8 mm pour l'insert curviligne C3. L'amplitude des déplacements condyliens doit être replacée au niveau des faces occlusales dont les largeurs occlusales vestibulo-linguales varient de 2 à 3 mm de part et d'autre des points d'occlusion. Cela met en évidence le rôle des déplacements condyliens dans une zone immédiatement voisine des contacts occlusaux [²⁹].

Choix des inserts : inserts curvilignes ou rectilignes ?

Inserts rectilignes

Leur emploi est extrêmement limité, car ils ne peuvent reproduire les déplacements condyliens autour de l'occlusion de relation centrée. Seuls les inserts 0° ou 5° sont utilisés et cela, dans les trois cas suivants :

- lors de la mise en articulateur du modèle mandibulaire, car cela assure une mise en place très précise des sphères condyliennes dans leurs boîtiers. Les inserts rectilignes avec une forte angulation ou les inserts curvilignes n'assurent pas cette même précision ;

- en prothèse adjointe complète, lors des corrections en propulsion, de manière à reproduire précisément un déplacement antérieur rectiligne ;

- lors de l'étalonnage ou du contrôle de la position de la branche supérieure par rapport à la branche inférieure.

En dehors de ces indications, les inserts rectilignes ne doivent pas être utilisés, en particulier lors du choix de l'angle de Bennett selon la formule de Hanau : angle de Bennett = H/8 +12 (H = pente condylienne). On doit simplement rappeler la réflexion de Bergström, qui écrivait : « En dehors d'être marquée à la face inférieure des articulateurs Hanau, rien ne justifie scientifiquement cette méthode. » [³⁰]

Inserts curvilignes

Pour notre part, l'emploi des inserts curvilignes doit être privilégié pour les raisons préalablement exposées. Le choix de ces inserts peut se réaliser de trois manières.

Choix conventionnel

Comme pour les boîtiers condyliens, le choix des inserts de latéralité peut résulter de données acquises ou de l'habitude. En denture naturelle, l'insert C1 est indiqué en présence d'un schéma occlusal de type protection canine ; l'insert C2 est tout à fait adapté à la réalisation d'une fonction de groupe ; l'insert C3 est indiqué chez les patients bruxomanes.

En prothèse complète, on doit privilégier les inserts curvilignes C2 et C3 qui donnent la plus grande amplitude aux mouvements de latéralité. Ce choix résulte des données obtenues par les études de Colaizzi et al., Gibbs et Lundeen, et Hüe [³¹-³³].

Cires de morsure

L'enregistrement des mouvements de latéralité peut se réaliser à l'aide de cires mordues du type CoprWax^®, Moyco. Les cires sont ensuite replacées sur les modèles préalablement montés en articulateur. Les inserts curvilignes sont choisis en fonction de l'adaptation des cires sur les modèles. Cependant, cette technique qui permet théoriquement de régler simultanément la pente condylienne et l'angle de Bennett n'est pas adaptée à ce type d'articulateur et, de plus, est peu fiable [²⁰].

Quick Axis^®

L'utilisation du Quick Axis^® permet d'évaluer le déplacement du condyle travaillant ou du condyle non travaillant :

- côté travaillant : le dispositif est mis en place et le patient est guidé en relation centrée. Le praticien exerce une légère pression à composante transversale au niveau de l'angle goniaque. La pression doit être légère, en accord avec Klineberg et non forte comme le propose Tupac [³⁴, ³⁵] (^{fig. 15a} et ^15b). Le capteur mesure le décalage latéral immédiat. L'insert sera choisi en fonction des données résumées dans le ^{tableau II} ;

- côté non travaillant: le patient est invité à effectuer un mouvement de latéralité de faible amplitude, 3 mm au niveau condylien, en regard du premier arc rouge. Le capteur mesure le déplacement interne du condyle non travaillant (^{fig. 16}). La valeur lue permet de choisir l'insert curviligne adapté selon le ^{tableau III}.

Réglage des inserts

Dans la mesure où les inserts sont clipsés, il n'existe aucune possibilité de réglage venant en complément du choix même de l'insert.

Conclusion

Les caractéristiques des déterminants postérieurs de l'occlusion, composants essentiels de la cinématique mandibulaire, doivent être reproduites et respectées lors de la construction des différentes restaurations prothétiques. Bien sûr, il convient d'adapter les exigences cliniques aux réalités cliniques. Seule la prise en compte, d'une part, de l'analyse de la situation clinique (position et nombre des restaurations prothétiques fixées scellées ou collées, type de schéma occlusal, type morphologique, présence d'une prothèse adjointe complète) et, d'autre part, des objectifs thérapeutiques, permettra au praticien et au technicien de laboratoire de choisir avec discernement les boîtiers condyliens et les inserts.

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